1. 在宅チーム医療で
薬剤師に期待すること
安曇総合病院精神科
樋端 佑樹
２０１３年８月８日

2. ナラティブ（物語）因果論
病態生理とエビデンス 確率論
（科学的論拠、統計的事実）
医療的介入（投薬など）
QOL（Quality of Life）
医療とは
Do not harm.
EBM
NBM
医倫理
リカバリー
（人薬・時薬）

3. 攻める医療
生命の危機
生命維持

4. 守る医療・支える医療
ADL 緩和
QOL

5. 中井久夫先生
、限られた医療福祉資源を
科学的判断と医倫理に基づ
き適切に配分（トリアー
ジ・レーショニング）する
社会的責務もある。
医師の立場・社会的責務

6. 看護師
医師
ヘルパー
ケースワーカー
リハビリ（PT,OT,ST)
薬剤師
ケアマネージャー
栄養士
臨床心理士
チームアプローチ
(Trans-disciplinary model)
家族
歯科医、DH

7. 精神科病棟での毎朝の多職種カンファレンス

8. 生
物
と
し
て
の
人
生
活
者
と
し
て
の
人
家
族
地
域
社
会
器
官
臓
器
細
胞
環
境
染
色
体
遺
伝
子
分
子
チーム医療における医師の役割は？
リーダー、設計士、脚本、舞台監督、営業
ジョーカー？オールマイティ？
薬剤師の立ち位置は？
他職種が薬剤師に期待することは？

9. つらい症状をとる
原因を除去する
自然治癒力の働きや
すい環境をつくる
リスクを下げる
薬に関するプロフェショナル
生存年数とQOLの積分値を最大化する。

10. インフォームド コンセント
インフォームド・チョイス
シェアード デシジョン メイキング
コンプライアンス
アドヒアランス
治療方針・意思決定の支援
パターナリズム
鎮静 多剤併用
（周囲主体）
当事者のQOL改善や社会復帰支援
（当事者主体）

11. 主作用、メリット
副作用、デメリット
作用、副作用のモニタリング
副作用を早期に発見し最
小化するのを支援
プラセボ効果を最大にする＝精神療法
アセスメント・・ QOL、ADL
（快眠、快食、快便、快重、快動）
プレアボイド
不要になった薬
は中止。
薬剤師が気付くこ
とで重篤化を回避。

12. 処方監査・調剤・服薬支援
処方監査、調剤業務
l 用量用法・禁忌・薬物相互作用のチェック
l 正確で迅速な調剤。安定した薬剤供給。
主治薬剤師としての服薬指導→服薬支援
l 必要かつ十分な情報提供。
l 飲みやすさ（剤型、回数）の工夫。
l 服薬自己管理機能を高める。
（分包、服薬カレンダーなど）
l 薬歴管理、効果、副作用のモニタリング
他職種とのコミュニケーション→どうやって？

13. 製薬メーカーが作っているもの

14. 服薬情報提供書
お薬手帳からの発展。
連絡ノート＋電話、eメール、FAX
将来的には地域電子カルテに。

15. 「こころ」は健全だが、乗りこなしの難しい脳
と体となって苦しんでいると考える。
支援を受けることそれ自体に支援が必要。
表
現
見えないから
想像する。
見える
精神障がいとは？

16. わずかなズレが原因で人間社会の群れか
ら離れて（排除されて）いってしまう。
孤立、自閉、自死、他害・・・。

17. 家族 未来
過去
さり気なく関わり、寄り添いながら
支援の輪をつむいでいく。
医
療
家族
地域社会
専門職
支援者
支援者縁
絆

18. ケース ８０代 女性。
町役場で働いていた２５歳時に同僚と結婚。働
きながら1男1女を育てた。６０歳の時に夫が
癌で他界後は独居。兄妹３人も皆他界した。
もともと社交的で俳句などを趣味としていたが
が、最近は自宅に引きこもりがち。
車で15分くらいのところに息子家族がいるが、
息子は単身赴任で週末のみ戻る生活。嫁が週１
度訪問して身の回りの世話をしている。車で１
時間程度離れた町に住む娘は月1度程度、母を
つれて買い物や温泉入浴施設などにつれていっ
ている。

19. 定期的な通院は無い方。２年前より物忘れが
増え家からあまり出なくなった。自分で頼ん
だ通販の品物を覚えがないと苦情をいうなど
のことがあった。お菓子など甘いものを食べ
ることが増え、風呂にあまり入らなくなった。
本年３月頃、元気がないため家族が病院につ
れていったところ糖尿病と脳梗塞がみつかり
精査加療のために入院となった。しかし混乱
が激しく数日で自宅に退院。認知症が疑われ
たが、通院も拒否するため訪問での診療診療
を開始した。当初は拒否的であったが、慣れ
てくると「ありがたいね。」と喜んで迎えて
くれるようになり、同じ昔話を何度でもした。

20. 冷蔵庫で食品を腐らせたりするなど生活上の困
難は増えたがディサービスやヘルパーの利用は
拒否的であった。世話になっている嫁に対して
暴言や物取られ妄想が増えた。なんとか訪問看
護も関わり服薬管理をはじめたが認知症治療薬、
降圧薬、経口血糖降下薬等の内服は７割くらい
しかできていなかった。8月に看護師が訪問時、
暑い部屋でぐったりしており救急受診。著明な
脱水と尿路感染症をみとめ補液と抗生剤の点滴
で病状は回復した。糖尿病は治療食と内服薬で
コントロール良好となったが、スタッフに依存
的でありリハビリは進まなかった。入院約１ヶ
月でベッド周囲の動作は自立し退院した。

21.
BPSD
妄想、徘徊・・
アルツハイマー型認知症の経過
発症 軽度 中等度 重度 末期 死
Ⅰ．早期診断と早期介入 Ⅱ．適切なフォローアップ Ⅲ．皆が満足できる終末期のケア
（末期）
失見当識（人）、人格変化，
無言・無動，失外套症候群
30
20
10
0
（MCI）
不安
抑うつ
もの忘れ
（初期）
記憶
記銘力障害
失見当識（時間）
（中期） 失見当識（場所），失名詞，着衣失行，
構成失行， 視空間失認，錐体外路障害
経過
MMSE
の点数
認
知
機
能
障
害
軽度
高度
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
認知症老人
日常生活自立度
自立困難
要介護 介護困難・施設入所・在宅・病院
1年
3年
10年
7年
症状が加速しながら進行するから本人
も介護者も慣れない
言葉でのコミュニケーションは困難と
なるが感情はむしろ敏感に。
精神科医療
肺炎など
転倒・骨折
経口摂取困難 看取り
診断 混乱への対応、家族支援 グリーフワーク
健康管理（外来→訪問）
ディケア・ショートスティ
成年後見・権利擁護
ホームヘルプ・看護など
訪問系サービス
一般医療
介護福祉
M
運転
金銭管理
仕事・家事
困難
経口摂取困難・看取り
服薬管理、整容
排泄 困難

22. ルンバじゃないよ。
ペット用給餌器

23. 医師の指示を待つだけでは不十分
（医師が適切な指示をだせないことも。）
在宅訪問の機会はさまざまなパターンで訪れます。

24. 薬剤師に期待すること
• 高度専門教育を受けた専門職として、
地域包括ケアシステムのネットワーク
の中で大いに活躍してほしい。
• アンテナを高くし、フットワーク軽く、
「よろず相談かつ自分の全てを総動
員」のスタンスで患者さんや家族と関
わってほしい。（生活の現場に出前）
• 他職種とコミュニケーションをとり情
報共有してチームワークよく協業して
ほしい。（お互いにいいパスを）