＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
発熱
パート２：問診・診断
原田愛子

2. 問診による発熱へのアプローチ
• 問診が診断に寄与する割合は7割とされる
• 発熱は何らかの随伴症状があることが多いため注意深く問診する
West J Me West J Med.1992 Feb;156:163-165.
内科診断学 第3版 医学書院
経過
いつから,どの程度発熱があるか,熱型はどうか
急性発症か,緩徐に発症か
症状
全身倦怠感,悪寒戦慄など全身症状の有無,程度はどうか
咳,下痢,疼痛といった局所症状があるか
誘因
海外渡航歴,ペット飼育歴,性活動歴,食事など生活歴を確認
周囲の感染流行,インフルエンザや結核の感染者との接触の有無
問診のポイント

3. 患者背景も重要な情報
既往歴
罹患しやすい疾患を想起できる
deviceの有無→カテーテル感染症などを考慮
常用薬 最近の薬剤の変更・抗菌薬使用歴も確認
生活歴
ADL,療養の場→市中感染か院内感染か
職業歴
その他 家族歴,アレルギー歴
問診による発熱へのアプローチ

4. ROS(review of system)で漏れなく！
ROS：全身の各臓器に関して系統的に症状を問診する方法
皮膚・筋骨格 皮疹,掻痒感,関節痛,関節腫脹,朝のこわばり
頭・神経系 頭痛,めまい,複視,筋力低下,しびれ感
眼 充血,視力低下,眼痛
耳鼻咽喉・頸部・口腔 難聴,耳鳴,鼻出血,齲歯,嗄声,咽頭痛,開口障害,甲状腺腫脹
呼吸器 喘鳴,呼吸困難感,咳・喀痰,血痰
心血管系 労作時呼吸苦,胸痛,起坐呼吸
消化器 腹痛,嘔吐,血便,便秘,下痢,腹部膨満
泌尿生殖器 頻尿・多尿,血尿,排尿時痛,性交時痛,帯下の変化
造血系 易出血性
精神 抑うつ,錯乱
日本プライマリ・ケア連合学会誌 2010,vol.33.no.2
問診による発熱へのアプローチ

5. 身体所見による発熱へのアプローチ
“Top to bottom”で全身しっかり診よう！
[頭頸部]
・項部硬直
・結膜：貧血,黄疸
・口腔・咽頭：咽頭発赤,齲歯
・頸部：甲状腺腫,リンパ節腫脹
[胸部]
・呼吸音
・心音
[背部]
・脊椎圧痛
・CVA叩打痛
[腹部]
・触診：圧痛,筋性防御,
反跳痛,腹腔内腫瘤
[四肢]
・浮腫
・リンパ節腫脹
・関節腫脹・圧痛
[皮膚]
・発疹
・点状出血
バイタルサインも忘れず
内科診断学 第3版 医学書院

6. 問診・身体所見のまとめ
81歳男性 2日前からの発熱で受診
【問診】
経過：2日前から38℃台の発熱が持続する
症状：発熱,食欲低下,咳嗽,喀痰の増加
ROS特記所見なし
既往歴：高血圧症
常用薬：アムロジピン5mg
生活歴：ADL自立 妻と2人暮らし
30年前に禁煙 周囲の感染なし
海外渡航歴やペットの接触なし
【身体所見】
E4V5M6 血圧 135/82mmHg 脈拍 96回/分
体温 38.1℃ 呼吸数 21回/分
SpO2 95%(room air)
頭頸部：リンパ節腫脹なし 舌乾燥あり
胸部：右下肺にcoarse crackle聴取
心音整,心雑音なし
腹部,背部,四肢,皮膚に特記所見なし
末梢冷感なし
ADL自立した高齢男性の気道症状を伴う急性の発熱

7. 検査
• 問診や身体所見をもとに検査を検討する
スクリーニング…尿検査や血液検査（血算,CRP）
必要に応じて …血液検査（生化学）,膠原病マーカー提出
画像検査（胸部Xp,CT検査）,内視鏡検査
骨髄検査,関節液検査,髄液検査
感染症を疑った時…培養検査の提出を忘れない
内科診断学 第3版 医学書院

8. パート2
まとめ
• 丁寧な問診が重要,ROSで漏れをなくそう
• 身体所見はTop to bottomで行う
• 問診,身体所見をもとに検査を検討しよう