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1歳女児: 発熱
June 13th 2017
神谷俊輔
(外科コース, PGY1, 沖縄県立中部病院)
現病歴: 1yo 女 発熱
• 4d pta 朝 鼻汁(+) 咳(-) 微熱あり
• 3d pta 夜 39.9℃の発熱あり
• 2d pta 発熱、舌のぶつぶつ、両目の充血、体幹部の発疹、手足の
硬性浮腫出現。嘔吐1回あり
• 1d pta 朝 発熱40℃、前腕の発赤出現
• 0d pta 発熱よくならず、救急再診。精査目的に小児科入院
[Sick contact] 保育園で胃腸炎流行, 兄が風邪
[ROS](+) 鼻汁 嘔吐 不機嫌 [ROS](-) 咳 飲水低下 下痢 睡眠低下
1yo 女: 発熱
• 既往歴
• 出生 32w5d 1860g Apgar
2/6
• 低出生体重でNICU歴あり
• アレルギー(-)
• 喘息(-)
• 手術歴(-)
• 成長発達は正常
• 薬剤歴なし
• 社会歴
• 4人家族 (両親、2歳兄)
• 4月から保育園
身体所見
• BP 78/ mmHg, RR 28/min, BT 37.4℃, HR 137bpm, SpO2 99%
• General: slightly bad tempered
• HEENT – congestion(+), eye discharge(-), strawberry tongue(+), lip redness(+)
• Neck – Lymphadenopathy (-)
• Chest – CTAB, retraction(-)
• Heart – RRR /s murmur
• Abd – polymorphous rash on whole abdomen & back
• Ext – rash on hands & arms, redness of BCG region(+), swelling of BCG (-),
coldness(-), dryness(-), rash & edema on lt small toe, lt big toe, & rt big toe
血液検査
Na 134
K 6.8
Cl 100
Ca 9.5
Mg 2.4
P 4.7
BS 101
CRP 1.42
BUN 8
Cre 0.17
T-Bil 0.4
AST 44
ALT 5
ALP 653
LDH 751
TP 6.9
Alb 4.1
WBC 17.5
Neut 60.7%
Lym 29.9%
Mono 7.9%
Eos 1.4%
Baso 0.1%
RBC 4.72
Hb 12.4
HCT 37.2
Plt 49.7
Assessment
Problem list
# 発熱
# イチゴ舌
# 結膜充血
# 四肢の浮腫・発赤
# 体幹部の発赤
# 嘔吐
Kawasaki disease – diagnostic criteria
• 両眼結膜の充血
• 口腔粘膜の変化
• 口唇・咽頭充血、イチゴ舌
• 四肢の発赤
• 手掌・足背の発赤、手足の浮腫、膜様落屑
• 多形性紅斑
• 頸部リンパ節腫脹
• At least one LN > 1.5cm
5日以上の発熱 + 以下の5つのうち4つ
✓
✓
✓
✓
✗
✗
診断:
不全型川崎病
Clinical time course
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Day 1 3 5 7 9 11 13
BT
IVIG
2g/kg
Aspirin
30mg/kg/day Aspirin 5mg/kg/day
Conjunctivitis
Strawberry tongue
Hands/feet edema
Body rash
Desquamation
Echo:
No CAL
川崎病
• Dr. 川崎富作によって1967年に報告される
• 国内で年5,000件、1歳児がもっとも罹患しやすい
• 無治療では20-25%が冠動脈病変 (Coronary artery lesion = CAL) を
発症 (発熱6-8日後)
• 治療
• アスピリン内服 – 30mg/kg/dayを 2週間, 5mg/kgを2ヶ月
• IVIG – 2g/kg を12時間, 400mg/kg/day を5日
Kawasaki disease – diagnostic criteria
• 両眼結膜の充血
• 口腔粘膜の変化
• 口唇・咽頭充血、イチゴ舌
• 四肢の発赤
• 手掌・足背の発赤、手足の浮腫、膜様落屑
• 多形性紅斑
• 頸部リンパ節腫脹
• At least one LN > 1.5cm
5日以上の発熱 + 以下の5つのうち4つ
不全型川崎病
= 川崎病と思わしいが、定義を満たさない
完全型 vs 不全型川崎病
Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, et al. Epidemiologic features of Kawasaki disease in Japan:
results of the 2009-2010 nationwide survey. J Epidemiol 2012; 22: 216-221.
Complete
18680
79%
4 symptoms, 3512,
15%
3 symptoms, 1175,
5%
2 symptoms
271
1%1 symptom
30
0%
Incomplete
4988
21%
Clinical questions
 不全型川崎病では、どの症状の頻度が高い/低いか?
冠動脈病変の発生頻度は?
 不全型川崎病に対しては、どんな症例に、いつ介入
すべきか?
 当院での川崎病の動向について
Clinical questions
 不全型川崎病では、どの症状の頻度が高い/低いか?
冠動脈病変の発生頻度は?
 不全型川崎病に対しては、どんな症例に、いつ介入
すべきか?
 当院での川崎病の動向について
川崎病での各症候の出現率
発熱 100%
結膜充血 > 90%
口腔粘膜病変 > 90%
体幹部の発赤 90%
四肢の変化 > 90%
リンパ節腫脹 30%
冠動脈病変 20%
関節炎 7.5%
下痢 61%
不機嫌 50%
嘔吐 44%
咳・鼻汁 35%
食欲低下 37%
関節痛 15%
BCG発赤 35%
あらわれる症状の割合
Sx Incomplete KD Complete KD
頸部リンパ節腫脹 10% 50%
体幹の発赤 50% 90%
四肢の硬性浮腫 60% 85%
口腔粘膜病変 90%- 90%-
頸部リンパ節腫脹は意外とあらわれない
逆に、粘膜病変が欠けることはあまりない
不全型川崎病の冠動脈病変
Sudo D, Monobe Y, Yashiro M, et al. Coronary artery lesions of incomplete Kawasaki disease: a nationwide
survey in Japan. Eur J Pediatr 2012; 171: 651-656.
1, 2症状
n = 271
(1.2%)
3 症状
n = 1063
(4.6%)
4 症状
n = 3309
(14.2%)
1-4 症状
n = 4643
(20.0%)
5 or 6 症状
n = 18620 (80.0%)
1ヶ月以内
CAL
41 (15.1%) 98 (9.2%) 469 (14.2%) 608 (13.1%) 1647 (8.8%)
1ヶ月以上
CAL
20 (7.4%) 33 (3.1%) 111 (3.4%) 164 (3.5%) 472 (2.5%)
早期診断
早期治療
↓ CAL
診断遅延
治療遅延
↑ CAL
Complete KD Incomplete KD
乳児の川崎病
• 6ヶ月以下の乳児は、不全型のpresentationを示す
ことが多い
• 6ヶ月以下の乳児の7日以上の発熱を見たら、他の症状がなく
とも川崎病を鑑別にあげなければいけない
• 診断の遅れによって、予後は悪い
Clinical questions
 不完全型川崎病では、どの症状の頻度が高い/低いか?
冠動脈病変の発生頻度は?
 不完全型川崎病に対しては、どんな症例に、いつ介入
すべきか?
 当院での川崎病の動向について
WBC ≥ 15,000/mm3
 Plt ≥ 450,000 after 7th day of fever
 Normocytic normochronic anemia
 Sterile pyuria (WBC > 10/HPF)
 Elevated serum ALT
 Serum Alb ≤ 3 g/dL
AHA guideline
小林スコア (群馬スコア)
• IVIG 抵抗性とCALリスクを予測するスコア (5点以上 でハイリスク)
Threshold Points
Na ≤ 133 2
AST ≥ 100 2
Initiation of
treatment
< 4 days 2
Neutrophil ≥ 80% 2
CRP ≥ 10 1
Plt ≤ 300,000 1
Months of age ≤ 12 1
小林スコア (群馬スコア)
Threshold Points
Na ≤ 133 2
AST ≥ 100 2
Initiation of
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< 4 days 2
Neutrophil ≥ 80% 2
CRP ≥ 10 1
Plt ≤ 300,000 1
Months of age ≤ 12 1
✓
✗
✗
✗
✗
✗
✗
本症例: 1点
(IVIG 抵抗性リスクは低い)
• IVIG 抵抗性とCALリスクを予測するスコア (5点以上 でハイリスク)
小林スコア (群馬スコア)
Threshold Points
Na ≤ 133 2
AST ≥ 100 2
Initiation of
treatment
< 4 days 2
Neutrophil ≥ 80% 2
CRP ≥ 10 1
Plt ≤ 300,000 1
Months of age ≤ 12 1
• IVIG 抵抗性とCALリスクを予測するスコア (5点以上 でハイリスク)
小林スコア (群馬スコア)
Threshold Points
Na ≤ 133 2
AST ≥ 100 2
Initiation of
treatment
< 4 days 2
Neutrophil ≥ 80% 2
CRP ≥ 10 1
Plt ≤ 300,000 1
Months of age ≤ 12 1
• IVIG 抵抗性とCALリスクを予測するスコア (5点以上 でハイリスク)
”ASAP” may not be always good……?
Muta H, Ishii M, Egami K, et al. Early intravenous gamma-globulin treatment for Kawasaki disease:
the nationwide surveys in Japan. J Pediatr 2004; 144:496.
Outcome
Tx ≤ 4日
(n = 4731)
Tx ≥ 5日
(n = 4020)
OR
(95% CI)
Adjusted OR
(95% CI)
IVIG追加 742 (16%) 374 (9%)
1.12
(1.10 - 1.16)
1.12
(1.10 – 1.16)
1ヶ月以内の
CAL
1046 (22%) 838 (21%)
1.01
(0.99 – 1.03)
1.02
(1.00 – 1.04)
1ヶ月以後の
CAL
370 (8%) 283 (7%)
1.02
(1.00 – 1.05)
1.02
(0.99 – 1.05)
4日以内の早期治療 → IVIG抵抗性 (“Refractory” Kawasaki)
本当に、IVIG投与を待つべきか?
• “ … we speculate that some patients diagnosed
earlier in their illness may have had a more severe
form of KD that would increase incidence of IVIG
nonresponse and coronary artery aneurism. “
Kobayashi T, Inoue Y, Takeuchi K, et al. Prediction of intravenous immunoglobulin
unresponsiveness in patients with Kawasaki disease. Circulation 2006; 113:2606.
4病日以内の治療介入 = 病勢の強さを反映
治療は一刻も早く開始されるべき
RAISE study (2012)
Patients with Kobayashi score ≥ 5
IVIG 2g/kg/day x1
ASA 30mg/kg/day
IVIG 2g/kg/day x1
PSL 2mg/kg/day
ASA 30mg/kg/day
Randomization
VS
新しい治療戦略
• RAISE studyによって、 ハイリスク川崎病の新しい治療法が
提唱された
• 川崎病と思わしき患者で、発熱が4日以内なら、小林スコ
アでリスク評価を行う
• ハイリスク患者にはステロイドが有効な可能性がある
Kobayashi T, Saji T, Otani T et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of
coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-
label, blinded-endopoint trial. Lancet 2012 Apr 28;379(9826): 1613-20.
Clinical questions
 不全型川崎病では、どの症状の頻度が高い/低いか?
冠動脈病変の発生頻度は?
 不完全型川崎病に対しては、どんな症例に、いつ介入
すべきか?
 当院での川崎病の動向について
当院では
• 2015年1月1日から2017年5月末日まで、当院で「川崎病」
と診断された児29例
• 完全型9例、不全型20例
• 不全型川崎病が多い
• 地域差、所見の取り方
• 完全型、不全型川崎病の間で治療開始日に有意差はなし
• 完全型5.7日、不全型4.5日 (p=0.08)
症候の出現率
出現率 完全型 (9例) 不全型 (20例)
発熱5日以上 17 (59%) 8 (89%) 9 (45%)
結膜充血 26 (90%) 9 (100%) 17 (85%)
口腔粘膜病変 21 (72%) 9 (100%) 12 (60%)
体幹部の発赤 21 (72%) 7 (78%) 14 (70%)
四肢の変化 18 (62%) 9 (100%) 9 (45%)
リンパ節腫脹 16 (55%) 9 (100%) 7 (35%)
冠動脈病変 4 (14%) 1 (11%) 3 (15%)
CALが出現した症例 (4例)
患者
発熱
day
症候数 IVIG CAL 備考
A 5yo F Day 2 3 - LMT
多関節痛あり、解熱したためウイ
ルス感染と疑われたが、退院翌日
より膜様落屑、CALあり → 南部に
転院
B 1yo M Day 6 3 - LMT
上気道症状あり、解熱したがday 8
に膜様落屑、CALあり → 南部に転
院
C 1yo M Day 5 6 Day 5 MR
Day 7のエコーでMR著名、聴診で
もsystolic murmurあり → 南部に転
院
D 1yo M Day 3 4 Day 4 RCA
Day4のエコーでRCA拡張あり、治
療開始 → 1ヶ月後フォローにてCAL
消失
結語
 不全型川崎病は診断が難しく、治療開始が遅延す
るために冠動脈病変をしばしば合併し予後が悪い。
これは特に1歳以下の患者にあてはまる。
 IVIGは診断後すぐに投与されるべきである。ハイ
リスク患者ではステロイド投与も視野に入れる。
 当院のデータでは、冠動脈病変が出現する症例は
不全型に多いが、治療の遅れにはつながっていない
References
• 小児科レジデントマニュアル第3版 安次嶺馨・我那覇仁
• 川崎病急性期治療のガイドライン (日本循環器学会HP)
• UpToDate
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不全型川崎病 - 症例と考察

Editor's Notes

  1. 救急受診するも、発熱2日目で経過観察となった。帰宅後40℃あり。手足がぱんぱんにはれているのに母が気づいた。伝い歩きやはいはいしかできず、歩けず。就寝後嘔吐し起床。
  2. 70-90/100,000 children, < 4yo
  3. CAL – diagnosis or process
  4. Age, sex, dx, Do echo
  5. 不全も完全型に近いのがおおい
  6. 診断が難しく、治療開始が遅延するために冠動脈病変をしばしば合併 頸部リンパ節腫脹はあらわれにくく、粘膜病変はもっともあらわれやすい。