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乳がんに対する
標準治療と非標準治療
日本医科大学武蔵小杉病院
腫瘍内科
勝俣 範之 nkatsuma@nms.ac.jp
本日の内容
1. 乳がんの標準的抗がん剤治療の実際
2. 正しい情報の見つけ方
3. 抗がん剤Q & A
抗がん剤の誤解
 抗がん剤は効かない
 抗がん剤をやると体がボロボロになる
 抗がん剤をやると仕事もできなくなる
術前後抗がん剤治療のポイント
 標準治療が原則(むやみに抗がん剤の投与
量を減らさない)
 初回から通院治療可能
 副作用対策の重要性
化学療法の入院実施率
(1回以上の入院をカウント)
平成22年度「DPC導入の影響評価に関する調査結果及び評価」厚生労働省資料より
疾患 レジメン 全施設
数
入院実施率 平均在院日
数
卵巣がん TC(カルボプラチン+パクリタキセル) 795 89% 9.7日
卵巣がん ドキシル 795 56% 8.4日
乳がん FEC 1214 41% 7日
乳がん ハーセプチン 1214 50% 5日
乳がん パクリタキセル 1214 39% 7日
膵臓がん ゲムシタビン 1264 91% 26日
大腸がん FOLFOX 1394 77% 8.1日
胃がん CDDP+S1 1399 75% 5.6日
肺がん TC 818 65% 23.6日
抗がん剤投与量(減量)と生命予後
0
5 10 15 20
20
40
60
80
100
0
乳がん患者における術後補助療法(CMF療法)の抗がん剤投与量と生命予後との関連
推奨用量に対する割合
Control
<65%
65–84%
≧85%全
生
存
率
(
%
)
乳房切除後の期間 (年)
0
5 10 15 20
20
40
60
80
100
0
無
再
発
生
存
率
(
%
)
(n=179)
(n=71)
(n=94)
(n=42)
乳房切除後の期間 (年)
Bonadonna G et al. N Engl J Med, 332 : 901-906, 1995
よく見られる非標準治療例
1コース目は、80%の投与量でやり、副作用が軽
ければ2コース目は100%投与量をやる
1コース目入院でやり、2コース目から外来で
好中球減少500以下になるとすぐG-CSFを使う
好中球減少500以下で、次コース減量
白血球が増えてくるまで退院させない
臨床事例 1
 40歳女性 職業:ピアノ教師
T2N1M0, StageIIB乳癌の診断で、2週間前に乳房切除術、腋窩リン
パ節郭清術施行。
病理: 腫瘍径3.5cm, 浸潤性乳管癌, 腋窩リンパ節転移3個, ER陰性,
PgR陰性, HER2陰性, 組織グレード3, Ki-67 80%(トリプルネガティブ・
ハイリスク)であった。
 術後の抗がん剤は何を使いますか?
乳がん術後化学療法の進歩
 第1世代
◦ CMFx6
◦ ACx4
◦ FE50Cx6
 第2世代
– CAFx6
– CEFx6
– FACx6
– FE100Cx6
– ACx4→PTX(q3w)x4
– TCx4  第3世代
◦ TACx6
◦ FE100Cx3→DTXx3
◦ Dose-dense ACx4→PTXx4
◦ ACx4→weekly PTXx12
術後補助化学療法として何を選択しますか?
1. UFT
2. TC(DTX+C) 3週ごと4サイクル
3. AC 3週ごと4サイクル⇨PTX 毎週12サイクル
4. AC 3週ごと4サイクル⇨DTX 3週ごと4サイクル
5. TAC(DTX+AC) x 6サイクル
6. Dose –dense AC 2週ごと4サイクル⇨PTX 2週ごと4サイクル
A:アドリアマイシン、C:サイクロフォスファミド
P:パクリタキセル(タキソール)、DTX:ドセタキセル(タキソテール)
投与量は体表面積あたり
よく使われる乳がん術後化学療法
 AC療法
 ADM 60mg/m2
 CPA 600mg/m2
21日ごと4サイクル
 FE100C療法
 5-FU 500mg/m2
 EPI 100mg/m2
 CPA 500mg/m2
21日ごと6サイクル
 TC療法
 DTX 75mg/m2
 CPA 600mg/m2
21日ごと4サイクル
 AC→weekly PTX療法
 ADM 60mg/m2
 CPA 600mg/m2
21日ごと4サイクル
 PTX 80mg/m2
7日ごと12サイクル
 AC→DTX療法
 ADM 60mg/m2
 CPA 600mg/m2
21日ごと4サイクル
 DTX 100mg/m2
21日ごと4サイクル
ADM: アドリアマイシン、CPA:エンドキサン(シクロフォスファミド)
5-FU:フルオロウラシル、EPI:エピルビシン
DTX:ドセタキセル(タキソテール)、PTX:パクリタキセル(タキソール)
 Dose-dense AC→PTX療法
 ADM 60mg/m2
 CPA 600mg/m2
14日ごと4サイクル
 PTX 175mg/m2
14日ごと4サイク
• Peg G-CSF併用
よく使われる乳がん術後化学療法
(HER2陽性)
 AC→weekly PTX療法
 ADM 60mg/m2
 CPA 600mg/m2
21日ごと4サイクル
 PTX 80mg/m2
7日ごと12サイクル
 トラスツズマブ2mg/kg 7
日ごと
 AC→DTX療法
 ADM 60mg/m2
 CPA 600mg/m2
21日ごと4サイクル
 DTX 100mg/m2
21日ごと4サイクル
 トラスツズマブ2mg/kg
7日ごと
 TCH療法
 カルボプラチン AUC6
 DTX 75mg/m2
21日ごと6サイクル
 トラスツズマブ2mg/kg 7
日ごと
 トラスツズマブ6mg/kg 21
日ごと 1年間
心毒性が少ない
Peg G-CSFとは?
 白血球を増やす薬(顆粒球コロニー刺激因子)
 商品名ジーラスタⓇ
 3週間に1度の皮下注射
 費用:3割負担で35,500円(106,600円)
FEC vs. EC
Lancet. 2015;385(9980):1863-72.
FECはもう要らない!
FEC:5FU/EPI/CPA(600/90/600)
EC: EPI/CPA(90/600)
CREATE-X
Toi M, et al. SABCS 2015. Abstract S1-07.
術後化学療法後のカペシタビンは、生存率
を改善する!
MA.17R試験
術後アロマターゼ阻害剤(レトロゾール)
は10年内服の方が良い!
N Engl J Med. 2016;375(3):209-19
レトロゾール10年
プラセボ(レトロゾール5年)
ラ
ン
ダ
ム
化
割
り
付
け
プラセボ4日間内服
アプレピタント
5HT3拮抗剤
デキサメタゾン
オランザピン 10mg, 4日間内服
アプレピタント
5HT3拮抗剤
デキサメタゾン
N Engl J Med 2016;375:134-42.
吐き気なし
(5日間)
37%
22%
P=0.002
高度催吐性
化学療法
(乳がんの
ACを含む)
380名
高度悪心・嘔吐に対するオランザピン
嘔吐なし
(5日間)
41%
64%
P<0.001
抗がん剤の制吐効果を増強!!
進行・再発がんの抗がん剤のポイント
 生活の質を保つこと、通院治療が原則
 抗がん剤をやりすぎないように
 がんとうまく付き合っていくこと
患者さんの思い
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
がんが再発して、転移したけど、
治すためと思って、楽しみなコン
サートに行くこともキャンセルし
て、抗がん剤を頑張ってやってき
ました。
けれど、抗がん剤の副作用で体
もボロボロになってきました。
「がん」の治療法
 手術 (局所治療)
 放射線治療 (局所治療)
 抗がん剤治療 (全身治療)
 緩和治療 (全身治療)
緩和医療(ケア)とは?
 緩和ケアとは、生命を脅かす疾患患者と家族の、身体的、
心理的、社会的、スピリチュアル(宗教的、哲学的なここ
ろや精神、霊魂、魂)な苦痛を和らげることで、
クオリティオブ・ライフ(QOL)(人生の質、生活
の質)を改善する行為(WHOの定義文2002より)。
緩和ケアの目標は、がん治療の目標と同じ!
「緩和ケア」の概念
時間
手術・放射線治療・抗がん剤治療診断 緩和ケア
手術・放射線治療・抗がん剤治療
緩和ケア
手術・放射線治療・抗がん剤治療
緩和ケア
「生活の質」とは?
 個人個人違います。
 大切にしたいこと、楽しみにしていること
あなたの大切にしたいことを医療者と話し
合いましょう
 家族と普通の生活がしたい
 カラオケが楽しみ
 趣味の楽器演奏を続けたい
 婚約者と結婚式をあげたい
 世界一周旅行に行きたい
 小田和正のコンサートに行きたい
標準治療(最善の治療)はどうやっ
て決まるの?
臨床試験(ランダム化比較試験)
の積み重ね
フ
ォ
ロ
ー
ア
ッ
プ
調
査
データ解析
第Ⅲ相臨床試験:ランダム化比較試験
(RCT)
新治療群
標準治療(対照群・プラセボ)
(標準治療がない場合は無治療)
A
B
ラ
ン
ダ
ム
に
ふ
り
わ
け
る
患者さん 数百~数千名
NEJM 2001
最新治療は標準治療ではない!!
 評価が定まっていない最新治療の例
新規抗がん剤
粒子線・陽子線治療
細胞実験レベルの治療
がんワクチン etc…..
 既に過去に無効と評価されたのにまだやっている
最新治療??の例
○○ワクチン、大量ビタミンC、温熱療法、養子免疫療法(LAK療法)など
ランダム化比較試験 (RCT)の結果による
乳癌手術療法の進歩
拡大乳房切除術 乳房単純全摘術1970s
1980s
1990s
2000s
乳房単純全摘術 乳房温存術
乳房温存術+
センチネルリンパ節生検
VS
VS
VS
乳房温存術+
腋窩リンパ節
乳房温存術+
センチネルリンパ節生検
ランダム化比較試験 (RCT)の結果による
乳がん術後化学療法の進歩
無治療 CMF療法
C: エンドキサン
M: メソトレキセート
F: 5-FU
CMF療法 AC療法 A: アドリアマイシン
C: エンドキサン
AC療法
AC療法
PTX x 4
AC療法
PTX x 4
AC療法
Weekly PTX x 12
AC療法
Weekly PTX x 12
1970s
1980s
1990s
2000s
PTX: パクリタキセル
エビデンスレベル(情報のランク付け)
1 ランダム化比較試験の統合解析
患者数の多いランダム化比較試験 (第三相試験)
2 患者数の少ないランダム化比較試験(第三相試験)
3 第二相試験(比較のない臨床試験)
4 症例報告のまとめ
5 症例報告、臨床経験、体験談、基礎研究(動物実
験を含む)
(米国臨床腫瘍学会ガイドラインより)
高い
低い
信頼性
数百人規模の患者数のランダム比較試験の結果
超音波乳がん治療の150名の報告
○○病院のAC療法の68名の経験
○○がんセンターでこれまで行ったACとCMF療法
の比較。
マウス実験で著明な効果を示した新規分子標的薬
国立がん研究センターの治療方針
がんの民間療法
勝俣の講演
レベル1
レベル 3-4
レベル4
レベル5
これらのエビデンスのレベルは?
レベル5
レベル5
レベル4
レベル5
「がん患者を食い物にするインチキ治療」を
見分けるコツ
1. 保険が効かない高額医療
2. 体験談が載せられている
3. ○○免疫クリニック、最新○○免疫療法
4. 先進医療に指定されていない
5. 奇跡の○○治療、末期がんからの生還
→2つ以上当てはまるとインチキは確実!!
標準治療はどこに書いてある?
 診療ガイドラインを利用する
◦ 医療情報サービス Minds(マインズ)
厚生労働省委託事業:EBM(根拠に基づく医療)
普及推進事業
◦ NCI PDQ日本語版 (財)先端医療振興財団「が
ん情報サイト」
◦ 国立がん研究センターがん対策情報センター
ホームページ
乳がん診療ガイドライン
乳がんに対する標準治療と非標準治療Web用
抗がん剤 Q&A
Q「抗がん剤は効かない」という本を読んで、抗が
ん剤を止めようと思っています。
A 抗がん剤が全ての人に効果がない、ということはあ
りません。抗がん剤の効果は、がんの種類、ステー
ジ、全身状態、個々の患者さんの生活の状況によっ
ても、メリットやデメリットは大きく異なってきま
すのでよく主治医とご相談されることを勧めます。
抗がん剤 Q&A
A 予期性嘔吐(抗がん剤やる前からの吐き気)には、
抗不安剤が有効です。また、オランザピン(ジプレ
キサ)という薬剤の有効性が証明されています。
Q 抗がん剤の吐き気がひどいです。イメンド、アロキ
シ、ステロイドも使っています。何かよい方法はあ
りますか?
抗がん剤 Q&A
A ドセタキセルの爪・皮膚障害の予防に、フ
ローズン・グローブが有効とされています
。しびれの予防にも効果があるようです
Q 抗がん剤(ドセタキセル)で爪がボロボロになって、
膿も出てきました。対処方法はありますか?
抗がん剤 Q&A
Q がんが悪化しないように、玄米を食べ、肉を食
べるのを止めています…
A 玄米や、菜食主義が、がんに対して治療効果が
あることは科学的に全く根拠がありません。
がんに関する Q&A
Q がんに良いサプリメントを試してみたいと思い
ます。
A サプリメントなどには、乳がんなどを悪化する
恐れがあるエストロゲンのような女性ホルモン
が含まれているものがあります。また、抗がん
剤などの作用を弱くさせるものがありますので
注意が必要です。
抗がん剤 Q&A
Q 免疫療法で、抗がん剤の副作用が減り、効果も高ま
り、1回200万円と言われましたが、受けようと思い
ます。
A 免疫療法でそのような効果が証明された治療は存
在しません。効果のある治療でしたら、保険適応
になるのが当然です。弱みにつけこんだ詐欺的な
治療の可能性があるので気をつけましょう。
抗がん剤 Q&A
Q 抗がん剤のあいだは、生もの(野菜・くだも
の・刺身など)を避けるように言われました
A 血液がん以外での抗がん剤治療中は、生もの食
べても影響はありません
抗がん剤 Q&A
Q がんが再発して、抗がん剤を受けていますが、いつまで続け
るのですかと聞いたら、「エンドレス」と答えられました。
体がボロボロになってしまうのが心配なのですが。
A 再発がんの治療目標は、がんとより良く共存して
いくことです。抗がん剤をやりすぎると体がボロ
ボロになることもあります。主治医とよく相談し
て、抗がん剤の減量、場合によっては、休止を相
談しましょう。
がんに関する Q&A
Q 前向きに生きたほうがよいと言われますが、な
かなか前向きになれません。
A 前向きに生きた患者さんが、治療成績が良くなると
の科学的根拠は不明確です。皆が前向きになれるわ
けではありませんし、気にしなくてもよいと思いま
す。
がんに関する Q&A
Q ストレスはがんによくないと思い、仕事もやめ、
なるべく家にこもってじっとしています。
A ストレスが、発がんリスクになるという説は医学的
に否定されています。仕事であっても、運動であっ
ても、やるのはかまいません。
がんに関する Q&A
Q 一日中がんのことばかり考えてしまいます。ど
うしたらよいでしょうか?
A “がん患者”になるのを、やめましょう。
自分を否定しないこと。
そのままの“わたしで大丈夫”。
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がんと上手に付き合うための心得
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51

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