第１５回在宅医学会 in 愛媛にて発表した資料です。認知症の国家戦略の国際比較と、日本の国家戦略であるオレンジプランのこと。そして新しい取り組みである「初期集中支援」について、この半年間実施してみた経験からの課題抽出を行いました。

1. 我が国の認知症高齢者数の推計
万人 2010年推計 65歳以上人口に対する比率 ％
500 470 16.0
410
14.0
400
345 12.8
12.0
300 280 11.3
10.2 10.0
9.5
200 189
156 8.0
7.3
100
6.0 6.0
0 4.0
2000年 2005年 2010年 2015年 2020年 2025年
認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上の高齢者数推計
1

2. 海外の認知症への国家戦略
国名 高齢化率 認知症数 国家戦略名 開始時期
認知症統合ケア
オランダ １５％ ３０万人 ２００４
プログラム（第2期）
プラン・アルツハイマー
フランス １７％ ８０万人 ２００１
2008-2012（第3期）
イギリス １７％ ８２万人 国家認知症戦略 ２００９
日本 ２３％ ３０５万人 なし
オランダ アルツハイマーカフェ オランダ ケアファーム フランス 国立病院老年科病棟
2

3. オランダ・フランス・イギリスの
認知症施策に共通していたこと
• 認知症者と介護者のQOLを維持しながら、
できる限り住み慣れた家での暮らしをサポート
• そのためにも早期診断して、
早めに治療やケアにつないでいく
• 医療費介護費はすでにパンク状態につき、
低コストで良質なケアを考える
• それを実現するのが、多職種チームによる
キュアとケアの包括的な提供
• 認知症への理解のある社会、地域作り
3

4. 認知症施策推進５か年計画
（2013年-2017年 オレンジプラン）
１．標準的な認知症ケアパスの作成・普及
１．標準的な認知症ケアパスの作成・普及
２．早期診断・早期対応
２．早期診断・早期対応
「認知症初期集中支援チーム」の設置
早期診断等を担う医療機関を５００カ所整備 など
認知症初期集中支援チームの設置
３．地域での生活を支える医療サービスの構築
早期診断等を担う医療機関を５００カ所整備 など
「認知症の薬物治療に関するガイドライン」の策定
３．地域での生活を支える医療サービスの構築
精神科病院からの円滑な退院・在宅復帰の支援 など
「認知症の薬物治療に関するガイドライン」の策定
４．地域での生活を支える介護サービスの構築
精神科病院からの円滑な退院・在宅復帰の支援 など
４．地域での生活を支える介護サービスの構築
５．地域での日常生活・家族の支援の強化
５．地域での日常生活・家族の支援の強化
６．若年性認知症施策の強化
６．若年性認知症施策の強化
７．医療・介護サービスを担う人材の育成
７．医療・介護サービスを担う人材の育成
4

5. 認知症ケアの流れを変える
これまで これから
認知症の進行 認知症の初期
危機的状況 早期診断・介入
精神科入院や 自宅での生活を
施設入所へ 出来るだけ長く
さらに悪化 予後の改善 5

6. 初期集中支援について
自宅での支援
認知症早期 調査項目： ６か月後
生活歴・病歴
身体・認知能力
ADL、生活環境
普段の生活
性格・価値観
自宅での 地域ケアマネ
• 医師による早期診断につなげる
生活が継続 に引き継ぐ
• 在宅での具体的ケアの提供と指導
• 看護師、心理士、作業療法士、ＰＳＷなど
で構成された専門チームがご自宅に訪問
• 認知症初期から関わり、記憶が失われる前に、
初期集中支援 本人の情報や意思、どんな生活を送りたいかを聞き取る
多職種チーム
• その方の人生や譲れない価値を調査、記録して
行動心理症状への対応方法をアドバイス
• 地域での生活が続けられるように包括的支援プランを立て
６ヶ月をめどに地域のケアマネや介護者らに引き継ぐ
6

7. 当院での実施内容 初期集中支援
チーム員の構成 • 訪問看護師 4名 （医）プラタナス ナースケア・ステーション所属、訪看業務との兼務）
• 精神科医 1名 （桜新町アーバンクリニック非常勤医）
• 在宅医 2名 （桜新町アーバンクリニック常勤医）
※平成25年度より作業療法士 1名が参加予定
• 地域包括支援センターからの抽出
対象者抽出 • 地域ケアマネージャーからの抽出
• 訪問診療対象者もしくはその家族からの抽出
• 認知症もしくは認知症と疑われる人の家族からの抽出
アセスメント アクションプラン
情報収集 支援の実施
多職種診断会議 の作成
目的： 認知症の人の状態把握や ・教育的支援
認知症診断および介護支援 不足しているケアの抽出を 1.その人の認知症に関する理解
ご本人の意思決定支援 介護・福祉職もアセスメント （認知症の経過の概要、認知機能障害と行動心理症状）
対応職種： しやすいようにKOMI理論 2.認知症に関する薬物療法
看護師、作業療法士、臨床心理士 を採用 3.非薬物療法によるアプローチ
必要時間：初回 1時間（診断） 1.情報共有の徹底 4.介護にあたる際の基本
2時間 X2回（アセスメント） （クラウド型地域連携システム （認知症の人の気持ちの理解、その他）
使用ツール： EIR） 5.現状抽出された問題への対応方法
英国Croydonのアセスメントシート 2.生活上の支障の抽出 6.食事・排泄・入浴などの日常生活活動に支障が
行動観察方式（AOS） （KOMI理論） でてきた際の行動分析チェックシート
KOMIチャート など 3.問題点の分析（行動分析） 7.住居等の環境整備プランの提示
調査項目： 4.提供されるケアの統一 8.各種介護・福祉サービスの活用について
現況（症状）、既往歴および来歴 5.認知症状進行度や
現在の身体状態、薬物・飲酒歴 生活過程の評価 ・本人の権利擁護と意思決定支援
社会的状況、生活習慣 （KOMI理論、Zarit、
学歴、職業歴、趣味や好み 生活支援アンケート） 7
家族構成・関係性、家族歴

8. 現在までの実施状況 2012.10-2013.02 初期集中支援
紹介 認知 かか 専門 介護 認知 診断名 認知症 具体的支援内容
元 症診 りつ 医受 保険 症テ 重症度
断 け医 診歴 導入 スト CDR
Case 1 レビー 住宅改修、本人への教育、意
地域 MMSE
86,M あり ○ ○ ○ 小体型 1 軽度 思決定支援
独居 包括 28
Case 2 アルツ
79,F 診療 MMSE
ハイ 1 軽度 身体疾患の悪化に対して、在
あり ○ ○ ○ 宅医療の導入
独居 所 20 マー型
Case 3 アルツ 介護保険導入、家族教育にて
地域 HDS-R
61,M なし × × × ハイ 3 重度 家族が同居することに
独居 包括 18 マー型
Case 4 MMSE アルツ 介護保険区分変更、介護
地域 ハイ
82,M
包括
なし ○ × ○ 27 1 軽度 サービスの導入、家族教育
マー型
Case 5
地域 MMSE
双極性
非認 精神科担当医への助言、
69,F なし ○ ○ ○ 障害
包括 26 知症 認知症ではなかった
Case 6 MMSE アルツ 家族、老人ホームスタッフへ
在宅 ハイ
87,F
医
あり ○ ○ ○ 14 1 軽度 の教育、在宅医への助言
施設 マー型
8

9. 初期集中支援の課題と問題点 初期集中支援
患者の拾い出し
• 初期認知症の定義が不明
• 地域でどうやって初期認知症を見つけるか
専門チームの人材確保、ツールや教材の統一化
• 認知症ケアに詳しい看護師、作業療法士や精神科ソーシャル
ワーカーの不在
• 診断会議に欠かせない認知症専門医、精神科医の確保
• アセスメントツールやケアプラン作成、家族指導のための
標準的マニュアルの不在
地域包括ケアに関わるスタッフへの研修・教育
• 在宅医、かかりつけ医、看護師、地域包括支援員の
認知症ケアに対する知識不足、教育研修体制の不備
• 地域のケアマネや介護士、家族への効率的な認知症教育
継続的支援、地域リソースの充実
• 初期集中支援以降の継続的な支援体制
• 認知症の方のペースに合わせたデイサービスや
グループホームの不足
9

10. オランダの認知症の統合ケア Geriant
認知症のケースマネジメントを中心に「コーディネートされたケア」を提供
• 初期集中支援に始まり、最期まで切れ目無いサービスを提供
• 中心的役割を果たすのが「ケースマネージャー」。全員が看護師
として認知症ケアの経験を持ち、医療、介護だけで無く、生活支援
も含めた専門的な研修を受けている
• ケースマネージャー１人で70人程度を担当。よって普段ケアする
人たちへの教育が欠かせない。統一した教育マニュアルがある 10

11. フランス認知症国家戦略 44の施策
1. 仕組みの開発・多様化 23. 博士・ポスドクの採用
2. ケアラーの教育システム 24. ケア・教育・研究の３つを両立できる人材の登用
3. ケアラーの健康管理 25. 神経心理学研究と社会学研究
4. 国内全域のMAIA（ワンストップ相談窓口）の設置 26. 革新的研究の支援
5. ケースマネージャーの配置 27. 研究の方法論の開発支援
6. 在宅ケアの強化 28. 画像研究（人体用11.7テスラMRI）
（在宅看護以外の新たな多職種チーム） 29. コホート研究
7. Domotique（ホームオートメーション）の開発 30. 遺伝子研究
8. 告知から最期までのケアの仕組みの作成と適用 31. ネズミキツネザルのゲノム解析
9. 専門職への新しい支払い体系の開発 32. 臨床医に対する臨床疫学教育
10. 認知症情報カードの作成 33. 官民連携
11. 国内全域のメモリーセンターの設置 34. 疫学研究
12. 国内27地方にメモリー資源研究センターを設置 35. 電話相談窓口の設置 Allo France Alzheimer
13. メモリーセンターの強化 36. 国内27地方ごとの計画実施の進捗会議の開催
14 .医原性事故（薬害）の監視 37. 国民への啓発活動
15. 薬物療法の適正使用 38. 倫理を考える場
16. 行動障害に特化したケアユニットを設置 39. 施設処遇に対する法整備
17. 認知症専門認知行動ユニットを設置 40. 自己決定をテーマとした公開討論
18. 若年性認知症の居住施設 41. 研究の情報公開
19. 若年性アルツハイマーのセンター 42. EUの優先課題へ
20. 専門職の開発 43. EUでの研究促進
21. 研究ネットワークの創出 44. 欧州会議の開催（2008年秋）
22. 臨床研究と非薬物療法の評価法改善
11

12. イギリスの認知症国家戦略
＜ 5つの重点課題 ＞
1. メモリーサービスによる初期集中支援
2. 介護施設でのケアの充実
3. 急性期病院での対応改善
4. 抗精神病薬を減らす
5. 家族・介護支援者へのケア
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13. 精神科病床の問題
人口1000人あたりの精神科病床数
認知症の入院患者数の推移
３５万床！
認知症 統合失調症
60,000 220,000
210,000
50,000
200,000
40,000 190,000
180,000
30,000 認知症の入院が
170,000
増えている
20,000 160,000
1996 1999 2002 2005 2008 2011
日本を除く平均在院日数
１８日
２９８日！
⇒精神異常者は病院に閉じ込めておく
という体質が未だに続いている
＊OECD HealthData 2008「2005年診断分類別精神及び行動の障害」 13

14. 厚労省から国の認知症施策の基本方針が発表
「今後の認知症施策の方向性について」
平成24年6月18日
「かつて私たちは認知症を何も分からなくなる病気と考え、
徘徊や大声を出すなどの症状だけに目を向け、認知症の
人の訴えを理解しようとするどころか、多くの場合、認知症
の人を疎んじたり、拘束するなど不当な扱いをしてきた。」
このプロジェクトは「認知症の人は、精神科病院や施設を利
用せざるを得ない」という考え方を改め、認知症になっても
本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい
環境で暮らし続けることができる社会の実現を目指している
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15. 認知症ケアのポイント
住み慣れた自宅や地域での生活を続ける
ことが、症状緩和や予後の改善につながる
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16. 第１５回日本在宅医学会
2013.03.30
東京都世田谷区における
認知症初期集中支援サービス
の構築に向けた取組み
遠矢純一郎１）、片山智栄１）、芝原由美１）、小澤晶子１）、尾山直子１）、
大須賀悠子１）、村上典由１）、北山摂１）、西田美幸１）、上野秀樹２）
医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック１）
社会福祉法人ロザリオの聖母会 海上寮療養所２）
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