Downloaded 20 times
Uploaded byИрина Головач
АНЦА-асоційовані васкуліти: сучасні рекомендації щодо менеджменту
Презентація містить сучасні підходи до лікування та ведення пацієнтів із АНЦА-асоційованими васкулітами: гранульоматозом з поліангіітом, мікроскопічним поліангіїтом, синдромом Чаржа-Строс і PAUCI-гломерулонефритом
More Related Content
Similar to АНЦА-асоційовані васкуліти: сучасні рекомендації щодо менеджменту
АНЦА-асоційовані васкуліти: сучасні рекомендації щодо менеджменту
- 2. AAВ – цеідіопатичний мультисистемний васкуліт , що викликає деструктивне запалення в судинах, головним чином, малого калібру, формуючи клінічно і патогенетично окреслені хвороби:
- 3. АНЦА виявлені методомнепрямої імунофлюоресценції фіксова- них етанолом нейтрофілів Цитоплазматичне забарвлення викликане, головним чином, наявністю антитіл до протеїнази-3 (PR3-ANCA). Перинуклеарне забарвлення викликане, головним чином, наявністю антитіл до мієлопероксидази, еластази тощо (MPO-ANCA) Це гетерогенна група аутоантитіл, що реагує з різними ферментами цитоплазми нейтрофілів, насамперед, з протеїназою-3 і мієлопероксидазою, рідше з іншими нейтрофільними ферментами
- 4. Протеїназа-3 (PR3/cANCA) Мієлоперо- ксидаза (MPO/pANCA) Негативні Гранульоматоз Вегенера (гранульоматоз з поліангіїтом) 70% 25%5% Мікроскопічний поліангіїт 40% 50% 10% Синдром Чарга- Строс 10% 60% 30% PAUCI-імунний гломерулонефрит 20% 70% 10%
- 5. Генетичні фактори • HLAгени • CD226 • PTPN22 • IL-10 • CTAL4 Бактерії • S.aureus • E.coli • K.pneumoniae Фактори довкілля • кремній Ліки • Гідралазин • Міноциклін • Пропілтіоурацил • D-пеніциламін Клітини • Нейтрофіли • В-клітини • Т-клітини Молекули • ANCAs • Комплемент АНЦА- асоційовані васкуліти Min Chen, Cees G. M. Kallenberg. ANCA-associated vasculitides – advances in pathogenesis and treatment. Nature Reviews Rheumatology. – 2010. – Vol. 6: 653-664
- 6. Min Chen, CeesG. M. Kallenberg. ANCA-associated vasculitides – advances in pathogenesis and treatment. Nature Reviews Rheumatology. – 2010. – Vol. 6: 653-664
- 7. ІНФЕКЦІЯ Т-клітини В-клітини Активація моноцитів Активація нейтрофілів АНЦА продукція Вивільнення цитокінів ЕкспресіяАНЦА на поверхні клітин Експресія АНЦА на поверхні клітин Дегрануляція нейтрофілів Вивільнення О2 Апоптоз ПротеолізРекрутинг запальних клітин Формування локалізованих імунних комплексів з вивільненням комплементу Цитотоксичність ЕНДОТЕЛІАЛЬНЕ ПОШКОДЖЕННЯ
- 8. Нейтрофіли Стінка судин АНЦА(анти-нейтрофільні цитоплазматичні антитіла). Транслокація PR3 I MPO з лізосом на мембрану клітин і зв’язування з АНЦА Запалення судинної стінки (васкуліт), викликане стимульованими АНЦА нейтрофілами
- 9. (ревматоїдний артрит, системнийчервоний вовчак, міозит) (ендокардит, ВІЛ) (неспецифічний виразковий коліт > хвороба Крона) (склерозуючий холангіт, аутоімунний гепатит) (гідралазин, міноциклін, D-пеніциламін)
- 10. Первинний васкуліт –pANCA /MPO-ANCA; cANCA/PR3-ANCA (однак, ANCA і васкуліт може зустрічатися при інфекційних процесах, наприклад при ендокардиті) АНЦА-асоційовані васкуліти генетично, фенотипічно і імунологічно різні захворювання (гранульоматоз Вегенера, мікроскопічний поліангіїт, синдром Чарга-Строс) Набувають рис системності при генералізації процесу (розгорнута стадія хвороби)
- 12. Пошкодження вестибулярного нерва Субглотковийстеноз Ендобронхіальний стеноз Отит Міокардит Перикардит Ендокардит АНЦА Anti PR3 >>> MPO Лейкокластичний васкуліт Підшкірні вузли (нодозна еритема) Виразки Гангрена Склерит Епісклерит Дакріоцистит Ретроорбітальна маса Риніт/синусіт Перфорація перетинок Виразки в роті і носі Седлоподібний ніс Вузлики Інфільтрати в легенях Плеврит Гломерулонефрит Міалгії Артрит/артралгії Полінейропатія периферична Лихоманка Схуднення Загальне нездужання Відмінності ГВ від МПА Менінгіт
- 13. 2007 і 2009рекомендації Керівництво клінічних досліджень… при ААВ (Hellmich et al., 2007) Менеджмент …. ААВ (Mukhtyar et al., 2009) 2007 Керівництво щодо менеджменту ААВ (Lapraik et al., 2007) 2011 рекомендації щодо застосування ритуксимабу при ААВ (5 ревматологів, 5 нефрологів, 1 педіатр) (Guerry et al., 2011)
- 14. Принципи індукції ремісіїі підтримання ремісії васкулітів (EULAR/EUVAS) Індукційна терапія Підтримуюча ремісію терапія Довготривале спостереження, актуалізація і оновлення інформації Час до смерті Кумулятивневиживання Ідентифікація Jayne D. Curr. Opin.Rheumatol., 2008: 203-208
- 15. ВТРУЧАННЯ ВИЖИВАННЯ Без глюкокортикоїдів (до1960 р) 50% за 5 міс Глюкокортикоїди 50% за 1 рік Глюкокортикоїди + циклофосфан (з 70-х років ХХ ст.) 80% при 8-річному спостереженні Hoffman G.S. Ann. Intern. Med. - 1992: 116. – P.488
- 16. Ідентифікація діагнозу Категоризація пацієнтіввідповідно до ступеня важкості ЛОКАЛЬНА/РАННЯ Креатинін<150 мкмоль/л ГЕНЕРАЛІЗОВАНА Загрозливе ураження органів Креатинін<500 мкмоль/л ТЯЖКА Загрозлива для життя Креатинін>500 мкмоль/л ГК + ЦФ ГК+ЦФ+ гемодіаліз ГК+МТР або ЦФ Р Е М І С І Я Перехід на АЗА або МТР Зменшення дози АЗА/МТР Lapraik C., et al., Rheumatology, 2007
- 17. 190пацієнтів ЦФ (n=49) 46 отримували ЦФ МТР (n=51) 49отримували МТР 44 пацієнти (6 міс) 43 - ремісія 1 вибув (2 міс) 1 помер (2,5 міс) 47 пацієнти (6 міс) 44 - ремісія 2 вибули (2,5 міс) 40 пацієнтів повністю завершили трайл 44 пацієнти повністю завершили трайл Р А Н Д О М І З А Ц І Я De Groot K., et al., Arthritis Rheum., 2005, 52: 2461
- 18. 0 20 40 60 80 100 ЦФ МТР 93.5 89.3 Відсотокдосягнення ремісії,% Р=0.39 De Groot K., et al., Arthritis Rheum., 2005, 52: 2461 За 6 місяців спостереження метотрексат не продемонстрував переваги над циклофсофаном
- 19. 0 20 40 60 80 100 ЦФ МТР 46.6 69.5 Відсоток рецидивів,% Р=0.042 De Groot K., et al., Arthritis Rheum., 2005, 52: 2461
- 20. Стандартний підхід індукціїремісії при важких формах васкулітів – комбінація ГК і ЦФ Стандартна терапія індукції ремісії при середньоважких (лімітованих) формах – МТР Для підтримання ремісії – МТР, АЗА, ММФ (дослідження IMPROVE – АЗА проти ММФ) Heimstra T.F. JAMA, 2010: 304, 2381
- 21. FDA схвалив застосуванняритуксимабу для лікування АНЦА-асоційованих васкулітів у квітні 2011 року. RAVE trail опублікований в New England Journal of Medicine 15 липня 2010 року. Включені пацієнти з гранульоматозом Вегенера і мікроскопічним поліангіітом, з вперше виставленими діагнозами і раніше виставленими діагнозами Глюкокортикоїди + одна з двох схем: ЦФ→АЗА та ритуксимаб (РТМ)
- 22. Активний, генералізований АНЦА-асоційованийваскуліт, креатинін < 4 мг/дл Рандомізовано 197 пацієнтів, 50% з вперше виставленим діагнозом 99 пацієнтів Метилпреднізолон 1г х 3 рази + РТМ 375 мг/м2 4 рази 98 пацієнтів Метилпреднізолон 1г х 3 рази + ЦФ перорально 3-6 міс ГК зупинено через 6 міс АЗА впродовж 18 міс ІНДУКЦІЯ РЕМІСІЇ ЧЕРЕЗ 6 МІСЯЦІВ 64% проти 55% н.д. ІНДУКЦІЯ РЕМІСІЇ ПРИ РЕЦИДИВАХ 67% проти 42% р=0.001 Ритуксимаб є не менш ефективним порівняно з циклофосфаном в індукції ремісії при АНЦА-асоційованих васкулітах
- 23. РТМ = 375мг/м2 в/в щотижнево 4 тижні; ЦФ = 2 мг/кг/день; АЗА = 2 мг/кг/день Specks U., et al.: for RAVE Study Group. ANCA-Vasculitis Workshop, 2011 Days
- 24. : НОВІ ВИПАДКИ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГОАНЦА-ВАСКУЛІТУ З УРАЖЕННЯМ НИРОК (ПІДТВЕРДЖЕНО БІОПСІЄЮ) Рандомізація 3:1 Вік 68 років, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) 17 мл/хв 33 пацієнти РТМ 375 мг/м2 4 х тиждень + ЦФ 15 мг/кг щодватижні + ГК 11 пацієнтів ЦФ 15 мг/кг 3-6 місяців + ГК; потім АЗА 18 місяців Припинення ГК через 12 міс ПЕРВИННА КІНЦЕВА ТОЧКА – РЕМІСІЯ ЧЕРЕЗ 12 МІСЯЦІВ проти н.д. Ритуксимаб і циклофосфан є не менш ефективними порівняно з циклофосфаном в індукції ремісії при АНЦА-асоційованих васкулітах у даному протоколі
- 26. 0 20 4060 80 100 орбітальна гранульома легеневі інфільтрати менінгіт легеневі геморагії гломерулонефрит периферична нейропатія клінічна ремісія покращання без змін рефрактерність РТМ більш ефективний при васкулітній, ніж при гранульоматозній маніфестації ГВ Holle J.U. Ann.Rheum. Dis., 2011
- 27. Стадія Лікування ДозаТрайл Локалізована Ко-тримаксозол з або без ГК 960 мг двічі на день Stegeman C. et al., 1996 Локалізована МТР+ГК МТР 15 мг/тиж (п/ш, per os), до 20- 25 мг/тиж +ГК+фолати - Рання системна МТР+ГК МТР 15 мг/тиж (п/ш, per os), до 20- 25 мг/тиж +ГК+фолати NORAM Генералізована ЦФ+ГК В/в пульс ЦФ (3 пульси 15 мг/кг кожні 2 тиж, потім кожні 3 тиж, загалом 6-9 пульсів + ГК або ЦФ per os 2 мг/кг+ГК 3-6 міс CYCLOPS Генералізована Ритуксимаб+ГК РТМ 4 інфузії 375 мг/м2 1раз на тиж RAVE, RITUXVAS Рефрактерна Ритуксимаб 4 інфузії 375 мг/м2 1раз на тиж Holle J. et al., 2011 Рефрактерна Iмуноглобулін довенно 2 г/кг/день або 0,5 г/кг/день, упродовж 4 днів Jayne D et al., 2013 Рефрактерна Інфліксимаб Інфузії 3-5 мг/кг, 1 або 2 рази в міс Lamprecht, 2002 Рефрактерна Мікофенолат мофетил 2 г в день Joy M. et al., 2005
- 28. Метотрексат не відрізняєтьсявід азатіоприну Етанерцепт не краще, ніж азатіоприн Мікофенолат мофетил поступається азатіоприну
- 29. Стадія Лікування ДозаТрайл Локалізована Ко-тримоксазол 960 мг двічі на день - Рання системна Метотрексат 20-25 мг/тиж + низькі дози ГК МТР 20-25 мг/тиж + низькі дози ГК NORAM WEGENT LEM Рання системна з переважним ураженням нижнього дихального тракту Ко-тримоксазол 960 мг двічі на день Stegeman C. et al., 1996 Zycinska K., et al., 2009 Генералізована Азатіоприн 2 мг/кг впродовж 12 міс, потім 1,5 мг/кг + низькі дози ГК СYCAZAREM Генералізована Метотрексат МТР 20-25 мг/тиж + низькі дози ГК WEGENT Генералізована Лефлунамід 20 мг/день + низькі дози ГК LEM Генералізована Ритуксимаб 375 мг/м2 або 1 г інфузія кожні 4-6 міс Триває дослідження Schönermarck, U. et al. (2013) Treatment of ANCA-associated vasculitis. Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2013.225