N.Dovganuk

1. Кафедра внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хворобДоц. Довганюк Наталія Іванівна©Клінічна фармакологія серцевих глікозидів та сечогінних засобів© Довганюк Н.І.

2. Клінічна фармакодинаміка серцевих глікозидів ● Серцеві глікозиди підвищують скоротливість міокарду, сповільнюють передсердну-шлуночкову провідність і частоту серцевих скорочень, підвищують збудливість серцевого м’язу. Крім того, цим препаратам властива судинно-звужуюча та пряма діуретична дія, які не відіграють суттєвої клінічної ролі.● Зменшуючи потребу міокарду в кисні, серцеві глікозиди підвищують економічність систоли, і збільшують коефіцієнт корисної дії серця. Крім того, сприяючи накопиченню глікогену в міокарді, глікозиди не тільки зберігають але й підвищують його енергетичні ресурси. Отже, кардіотонічна дія серцевих глікозидів носить трофічний та антидистрофічний характер.© Довганюк Н.І.

3. Клінічна фармакодинаміка серцевих глікозидів ● Відновлюючи в тій чи іншій мірі інотропну функцію ураженого міокарду, серцеві глікозиди сприяють покрашенню основних показників центральної та периферичної гемодинаміки:- збільшують ударний та хвилинний об’єми крові;- прискорюють кровоток;- знижують венозний тиск і загальний периферичний опір судин;- подовжують діастолу;- покращують обмін речовин у міокарді.© Довганюк Н.І.

4. Клінічна фармакодинаміка серцевих глікозидів ● У зв’язку з цим, призначення їх хворим із серцевою недостатністю (СН) має на меті:- підвищення скорочувальної здатності міокарда;- боротьбу з тахікардією та порушенням ритму серця;- покращення показників системної та регіонарної гемодинаміки.© Довганюк Н.І.

5. Клінічна фармакодинаміка серцевих глікозидів © Довганюк Н.І.

6. Клінічна фармакокінетика СГ(Б.Є. Вотчал, М.Є. Слуцький, 1973)© Довганюк Н.І.

7. Насичуючі дози (НД) для основних серцевих глікозидівСтрофантину - 0,6 мгКорглікону- 1,8 мгІзоланіду- 3 мг (іноді 4 мг) при прийманні всередину- 1,4-1,6 мг при внутрішньовенному введенні Дигоксину-2 мг (іноді 3 мг) при прийманні всередину-1-1,5 мг при внутрішньовенному введенні Дигітоксину- 1,45 при прийманні всередину© Довганюк Н.І.

8. Clкр 20 165 ККПідтримуючу (ПД) дозу препарату можна розрахувати за формулою:ПД = НД * % елімінаціїОскільки екскреція дигоксину прямо пропорційна рівню клубочкової фільтрації, а отже й кліренсу креатиніну (Clкр.), розрахунок підтримуючої дози (мг на добу) можна провести наступним чином:ПД = НД * (14 + )Ще швидше розрахунок дози можна зробити за рівнем креатиніну (К) в плазмі (мг %): для чоловіків ПД = НД *(11,6 + ) , для жінок ПД = НД *(12,6 + ) .© Довганюк Н.І.

9. Серцеві глікозиди (дигоксин)●зменшує вираженість клінічних симптомів СН та знижує потребу у госпіталізаціях● не впливає на виживання хворих з ХСН● як правило, показаний хворим з тахісистолічною формою фібриляції передсердь● при синусовому ритмі показаний хворим ІІІ-ІV ФК● поєднується з бета-блокаторами● для тривалого підтримуючого лікування хворих з ХСН має використовуватися у невеликих дозах (0,125-0,25 мг на добу)© Довганюк Н.І.

10. Глікозидна інтоксикація :Шлунково-кишкові – втрата апетиту, нудота, блювання, абдомінальний біль, пронос;2) Серцеві – „глікозидні” порушення серцевого ритму і провідності (найчастіше шлуночкова екстрасистолія – бігіменія га атріовентрикулярна блокада І ступеня). Характерна коритоподібна або косонизхідна депресія сегмента SТ на ЕКГ;3) Неврологічні (головний біль, запаморочення, розлади свідомості) та очні (ксантопсія – порушення сприйняття кольорів, „райдуга” при погляді на джерело світла); 4) Алергійні реакції тощо.© Довганюк Н.І.

11. Послідовність дій лікаря в разі появи ознак інтоксикації серцевими глікозидами1. Відмінити серцевий глікозид.2. Призначити препарати калію (калію хлорид, панангін) і калійзберігаючийдіуретик (спіронолактон).3. Внутрішньовенно або внутрішньом'язово ввести 5 % розчин унітіолу з розрахунку 1 мл на 10 кг маси тіла 2-3 рази на добу.4. Відмінити препарати, які уповільнюють елімінацію дигоксину – верапаміл, хінідин, амілорид, пропафенон.5. При тахіаритміях з антиаритмічних засобів можна застосовувати кордарон.6. При брадиаритміях можливе застосування атропіну сульфату. © Довганюк Н.І.

12. Класифікація діуретиківІ. Діючі на рівні канальців:1.1. Проксимальні тубулярні діуретики- Інгібітори карбоангідраз /ацетазоламід/;- Осмотичні діуретики.1.2. Петльові діуретики:- Похідні сульфанілбензойної кислоти /азасемід, буметанід, фуросемід, піретанід,торасемід/;- Етакринова кислота, /урегіт/.© Довганюк Н.І.

13. Класифікація діуретиків1.3. Впливаючі на початковий відрізок дистального відділу канальців:- Бензотіазиди /бенурофлюазид, хлортіазид, циклометіазид, гідрохлортіазид, хлорталідон/;- Квіназолони /метолазон/;- Хлорбензаміди / індапамід/;- Феноксиацетилова кислота /тієнілова кислота, тикранафен/.1.4. Діючі на кінцевий відрізок дистального відділу канальців:- Птеридини та карбоксаміди /амілорид, триамтерен/© Довганюк Н.І.

14. Класифікація діуретиківІІ. Діючі на ниркову гемодинаміку та помірно – на канальці2.1. Ксантини.2.2. Факультативні діуретики (антагоністи Са++, інгібітори АПФ та інші).© Довганюк Н.І.

15. Діуретики© Довганюк Н.І.

16. © Довганюк Н.І.Діуретики

17. Діуретики© Довганюк Н.І.

18. © Довганюк Н.І.Комбіновані діуретичні засоби

19. Діуретики Діуретики залишаються одним із найбільш цінних класів антигіпертензивних препаратів. Вони значно дешевші, ніж антигіпертензивні препарати інших класів. Діуретики відрізняються високою ефективністю й у загальному доброю переносимістю при призначенні в низьких дозах (не більш 25 мг гідрохлортіазиду або еквівалентні дози інших препаратів). У контрольованих дослідженнях доведена спроможність діуретиків запо-бігати таким серйозним серцево-судинним ускладнен-ням, як мозковий інсульт і ІХС. © Довганюк Н.І.

20. Діуретики У 5-річному рандомізованому дослідженні SHEP (SystolicHypertensionintheElderlyProgram), у якому для початкової терапії був використаний хлорталідон, частота випадків мозкового інсульту і коронарних ускладнень в основній групі була відповідно на 36 і 27% нижче, ніж у контрольній групі. Тому вважається, що діуретики особливо показані для лікування хворих похилого віку з ізольованою систолічною гіпертензією.© Довганюк Н.І.

21. © Довганюк Н.І.Діуретики (салуретики) при ХСНПетльові(фуросемід, етакринова кислота, торасемід)Тіазидні (гідрохлортиазид, хлорталідон)Показані усім хворим з ХСН, які мають ознаки затримки рідини в організмі або схильність до неї.Можуть суттєво зменшувати симптоми ХСН, однак не впливають на патофізіологічні механізми прогресування ХСН, у зв’язку з чим їх слід призначати разом з інгібіторами АПФ

22. Проведення діуретичної терапії сприяє виведенню Nа, що зменшує затримку рідини в організмі. Стимуляція натрійурезу – універсальний механізм дії всіх діуретичних засобів.Препаратами першого ряду є петлеві та тіазидні діуретики. Вони значно зменшують клінічні ознаки серцевої недостатності, тим самим поліпшуючи якість життя хворих. Оскільки ці препарати можуть сприяти активації ренін-ангіотензинової системи, їх не вважають засо-бами, що уповільнюють прогресування захворювання. Тому хворим із серцевою недостатністю діуретичні засоби необхідно призначати у комбінації з інгібіторами АПФ. Сечогінну терапію можна починати як з тіазидного (легкий, помірний ступені серцевої недостатності), так і з петлевогодіуретика (помірний, важкий ступені серцевої недостатності). Якщо його ефективність недостатня, тоді добову дозу збільшують або застосовують комбінацію петлевогодіуретика з гідрохлортіазидом. Слід пам'ятати, що тіазидні діуретики малоефективні при швидкості клубочкової фільтрації менше ніж 30 мл/хв, що найчастіше спостерігається у пацієнтів літнього віку.

23. Сучасне лікування серцевої недостатності передбачає обов'язкове (за відсутності протипоказань) призначення інгібіторів АПФ, тому застосування калійзберігаючих діуретиків обмежують. Калійзберігаючі діуретики необхідно призначати хворим із серце-вою недостатністю у комбінації з петлевими діуретиками для профі-лактики гіпокаліємії у випадках:а) коли сечогінну терапію не поєднують з інгібіторами АПФ з певних причин (протипоказання, побічна дія);б) якщо на фоні вживання комбінації інгібіторів АПФ із петлевими діуретиками спостерігається гіпокаліємія. Діуретичні засоби при серцевій недостатності призначають у та-ких дозах: початкова доза фуросеміду становить 20-40 мг на добу (максимальна – 250 мг на добу), етакринової кислоти – 50 мг на до-бу (максимальна – 400 мг на добу). Терапію тіазидними діуретика-ми розпочинають з дози 12,5—25 мг на добу, збільшуючи її до 50-75 мг на добу.© Довганюк Н.І.

24. Спіронолактон застосовують, починаючи з дози 12,5 мг на добу, за необхідності її збільшують до 25-50 мг на добу. Розпочинають терапію з петлевих чи тіазидних діуретиків, їх комбінують з інгібіторами АПФ. Якщо таке лікування неефективне, збільшують їх дозу або призначають третій діуретичний засіб (спіронолактон). Тіазидні діуретики не використовують, якщо рі-вень клубочкової фільтрації менше ніж 30 мл/хв. При стійкій зат-римці рідини призначають петлеві діуретики 2 рази на добу.© Довганюк Н.І.

25. Диференційне призначення діуретиків при хронічній серцевій недостатності (за Б.А. Сидоренком)© Довганюк Н.І.Примітка: У всіх випадках діуретик тіазидного ряду може бути заміненим рівноцінним сульфаніламідом;(+) показаний, (-) не застосовують.

26. Дякую за увагу