1. การซักประวัติการเจ็บป่วย พญ . ดวงดาว ศรียากูล

2. การซักประวัติการเจ็บป่วย พญ . ดวงดาว ศรียากูล การเป็นข้าราชการที่รักประชาชน ศรัทธาในการเป็นข้าราชการ ยึดมั่นในประโยชน์รวมของแผ่นดิน รับผิดชอบ ทำหน้าที่เพื่อหน้าที่ สำเร็จทันการ

3. ทบทวนบริบท PCU

4. 1. สำรวจครอบครัว ในชุมชน ใน PCU บริการต่อเนื่อง 2. ทะเบียน / คัดกรอง 3. บริการหลัก 4. การให้คำปรึกษา 5. บริการก่อนกลับบ้าน 6. ส่งต่อ / เยี่ยมบ้าน 7. ประชุมวางแผน กิจกรรมต่อเนื่อง 8. กิจกรรมในชุมชน กระบวนการหลักของหน่วยบริการปฐมภูมิ 9 . บริหาร 10 . นิเทศ / ประเมินผล

5. คุณลักษณะสำคัญของการทำงานใน PCU ดูแลแต่แรกทุกเรื่อง ต่อเนื่อง เบ็ดเสร็จ ผสมผสาน บริการที่เข้าถึงสะดวก บวกระบบปรึกษาและส่งต่อ

6. 1. ดูแลแต่แรกทุกเรื่อง Gate Keeper ซักประวัติ , ตรวจร่างกาย , สืบค้น , วินิจฉัย , ประเมินผล , วางแผนในการดูแลรักษา และ หาทรัพยากร ตลอดจนการปรึกษาและส่งต่อ

7. 2. ต่อเนื่อง ลักษณะที่สำคัญที่สุดของบริการปฐมภูมิ เงื่อนไข ต้องมี การยอมรับของครอบครัว & เข้าถึงสะดวก ทำรายงานถาวรเก็บไว้ใช้ติดตามผู้ป่วยตลอดชีวิต

8. 3. เบ็ดเสร็จ ( Comprehensive care) ทุกรูปแบบการดูแล ( รักษา , ป้องกัน , ส่งเสริมสุขภาพ ) ( Curative, Preventive, Promotive ) ทุกด้านของผู้ป่วย - องค์รวม ( ร่างกาย – จิตใจ – สังคม ) Holistic care (Bio – Psycho - Social) ทุกบริเวณของสุขภาพ - บุคคล , ครอบครัว , ชุมชน (Individual, Family, Community) ทุกวิธีการที่นำมาใช้ ( ความรู้ – เจตคติ - การปฏิบัติ ) ( Knowledge – Attitude – Practice)

9. 4. ผสมผสาน (Integrated) อาศัยการทํางานเป  นทีมที่สอดคล  องกับสภาพของผู  ป  วย ใช้ทรัพยากรท  องถิ่น คำนึงถึงเวลา และสวัสดิภาพของผู้ป่วย เป  นผู  ประสานงานที่ดี มีมนุษยสัมพันธ  และในขณะเดียวกันจะต  องมีความเป  นผู้นำทีมที่มีการตัดสินใจที่ดี

10. 5. บริการที่เข้าถึงสะดวก บริเวณท้องที่ภายในอำเภอ หรือ เขตเดียวกัน โรงพยาบาลชุมชน ( รพช .)

11. 6. ระบบปรึกษาและส่งต่อ การปรึกษา : - : การเสนอปัญหาที่ตัดสินใจหรือไม่สามารถทำเองได้ เพื่อขอความเห็น การส่งต่อ :- : การโอนความรับผิดชอบต่อผู้ป่วยไปให้ผู้รับส่งต่อรักษา

12. ทักษะที่สำคัญและจำเป็น มนุษยสัมพันธ์ที่ดี ใช้ในการสร้างสัมพันธภาพ การเอาใจเขามาใส่ใจเรา สร้างความเชื่อมั่น เป็นกันเอง

13. Social Mental Physical สุขภาพ ภาวะของมนุษย์ที่สมบูรณ์ทั้งทางกาย ทางจิต ทางปัญญา และทางสังคม เชื่อมโยงกันเป็นองค์รวมอย่างสมดุล ( พ . ร . บ . สุขภาพแห่งชาติ พ . ศ .2550) สุขภาวะ ทางปัญญา สุขภาวะทางสังคม สุขภาวะทางจิต สุขภาวะทางกาย 3

14. การซักประวัติการเจ็บป่วย วัตถุประสงค์ รวบรวมข้อมูลที่จำเป็นจากการซักประวัติเพื่อนำมาใช้ในการแก้ไขปัญหาและวินิจฉัยโรคได้ ศิลป์ - จิตใจที่แสดงออกทางคำพูด การกระทำ ศาสตร์ - เรียนรู้จากตำรา ฯลฯ

15. ศิลปะการซักประวัติ ทำตนเองให้สบายใจก่อน 1. ระงับอารมณ์ - อารมณ์ค้างจากบ้าน , ท่าทาง คำพูดผู้ป่วย 2. สร้างอารมณ์ขันจากท่าทางคำพูดผู้ป่วย แต่ไม่ใช่ให้ผู้ป่วยมีอารมณ์ขันร่วมกับเรา 3. แผ่เมตตา

16. ศิลปะการซักประวัติ ทำให้ผู้ป่วยสบายใจ พอใจ 1. สุภาพ นิ่มนวล พยายามให้เขาทราบล่วงหน้าว่าจะตรวจอะไร 2. เต็มใจ เห็นอก เห็นใจ เป็นกันเอง

17. History taking: diagnosis 50-60% Physical examination: diagnosis 20-30% การตรวจร่างกายประกอบด้วย การดู การคลำ การเคาะ การฟัง

19. ปัจจัยกำหนดสุขภาพ ผู้สูงอายุ พัฒนาเด็กปฐมวัย แอลกอฮอล์ ยาสูบ ยาเสพติด เพศสภาพ สตรี การกีดกันทางสังคม ความยากจน ความขัดแย้ง ความรุนแรง โลกาภิวัตน์ การค้าและตลาด การไหลของทุน วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี สิทธิบัตร บรรยากาศทางการเมือง ภัยธรรมชาติ ภาวะโลกร้อน เมือง / ชนบท การจ้างงาน ทุนทางสังคม อาหาร การศึกษาทางวิชาชีพ การแพทย์ทางเลือกและการแพทย์พื้นบ้าน การเงินการคลังด้านสุขภาพ สุขภาวะทางกายและจิตใจ สุขภาวะทางจิตวิญญาณ การสาธารณสุขมูลฐาน การผลักใสให้อยู่ชายขอบ กลุ่มชนดั่งเดิม การกดขี่ สิทธิมนุษยชน 4 ปัจเจกบุคคล พันธุกรรม พฤติกรรม ความเชื่อ วิถีชีวิต จิตวิญญาณ สิ่งแวดล้อม ความมั่งคงปลอดภัย เศรษฐกิจ / การเมือง กายภาพ / ชีวภาพ วัฒนธรรม / ศาสนา เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร การขนส่ง ประชากร การศึกษา ระบบ บริการสุขภาพ ความเท่าเทียม / ความครอบคลุม / ชนิดและระดับการบริการ คุณภาพและประสิทธิภาพ บริการสาธารณะ / บริการเอกชน สุขภาพ

20. หัวข้อในการซักประวัติ 1. รายละเอียดทั่วไป ( Introductory data) 2. อาการสำคัญ (Chief complaint) 3. ประวัติปัจจุบัน ( Present illness) 4. ประวัติเจ็บป่วยในอดีต ( Past history) 5. ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว ( Family history) 6. ประวัติส่วนตัว ( Personal history) 7. การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ ( Review of system)

21. 1. รายละเอียดทั่วไป ได้แก่ - เพศ - อายุ - เชื้อชาติ - ศาสนา อาชีพ - การศึกษา ฯลฯ

22. ตัวอย่าง รายละเอียดทั่วไปที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค โรคปวดข้อที่พบในเพศชายมากกว่า เพศหญิง อัตรา 10 : 1 น่าจะนึกถึงโรค “ Gauty arthritis ”

23. 2. อาการสำคัญ ( Chief Complaint) อาการหลักเพียงอาการเดียว + ระยะเวลาอาการที่เป็น - เป็นไข้มา 3 วัน - ปวดเข่ามาเกือบ 3 เดือน C.C

24. ตัวอย่าง อาการหลักที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค 7 วัน ให้นึกถึง “ Enteric fever” ไข้ < 7 วัน ให้นึกถึง “ U.R.I.” “ Common cold.” “ Pharyngitis” “ Tonsilitis”

25. 3. ประวัติปัจจุบัน ( Present Illness) P.I. อาการ & เหตุการณ์ต่าง ๆ ตอนเริ่มต้น การเจ็บป่วยจนถึงขณะสัมภาษณ์

26. P.I. ประกอบด้วย : 3.1 เป็นมานานเท่าไร ไข้เป็นแรมเดือน - Tbc - C.A. - S.L.E. - Abscess - G-6 P.D. Deficiency etc.

27. ปวดศีรษะเป็นแรมเดือน - C.A. brain - Chronic open angle Glaucoma

28. ปวดท้อง ติดต่อกันเกิน 6 ช . ม . ( Acute abdomen) P.U. perferate Appendicitis Ectopic pregnancy Peritonitis etc.

29. 3.2 วิธีการที่เกิด ( On set) ทันทีทันใด ( Acute) ไข้สูงทันที บอกเวลาเริ่มมีไข้ได้ Common cold Influenza Haemorrhagic fever Measle etc.

30. ปวดท้องทันที P.U. Perforate Rupture ectopic prenancy Food poisoning Ureteric calculi etc.

31. 3.3 ลักษณะอาการ ( characteristic) ปวดบิด ๆ Diarrhea U.C. etc. ปวดหนัก ๆ มึน ๆ Tension headache Hypertension etc. ปวดเสียด Pencreatitis Liver abscess Appendicitis Peritonitis etc.

32. 3.4 ตำแหน่งและการปวดร้าว ( Location & refer or radiation) ปวดศีรษะข้างเดียว Migraine Glaucoma ท้ายทอย Hypertension Tension headache

33. ปวดใต้ลิ้นปี่ Peptic ulcer Pancreatitis Myocardial infarction ชายโครงขวา Liver abscess C.A.liver ท้องน้อยด้านขวา Appendictitis Salpingitis U.C. ปวดหลัง Peptic ulcer Pancreatitis Pyelonephritis

34. - พอทนได้ - พักไม่ได้ etc. 3.5 ความรุนแรง

35. 3.6 จังหวะการเป็น (Rhythm) - ปวดติดต่อกัน ปวดมากเวลาขยับ Peritonitis - พัก ๆ Bowel obstruction U.C.

36. 3.7 เวลาที่เป็นมาก ( Related time) ปวดศีรษะตอนเช้า - Hypertension - Sinusitis บ่าย - Sinusitis - Tension headache ดึก - C.A. brain

37. ปวดท้อง ก่อน & หลังอาหาร - Peptic Ulcer ปวดท้อง หลังอาหารมัน - Gall stone

38. 3.8 อาการร่วม (rotation of symptom) ไข้ + ปวดศีรษะ คอแข็ง - Menigitis ไอ หอบ - Pneumonia ไข้ + อาการหนาวสั่น ( Shaking chill) - Malaria - Biliary infection - Pyelonephitis - (early) Pneumonia

39. หนาวสะท้าน หนาว ๆ ร้อน ๆ ครั่นเนื้อครั่นตัว ( chill) - Influenza - Typhoid - Liver abscess ปวดศีรษะ + ตาพร่ามัว คลื่นไส้ - Migraine - Hypertension - Glaucoma

40. ปวดท้อง + ไข้ต่ำ ๆ คลื่นไส้ Appendicitis ไข้หนาวสั่น Pyelonephritis Biliary infection อาเจียน Bowel obstruction คอแข็ง - Meningitis - Tetanus - Rabies

41. ปัสสาวะขุ่น Pyelonephritis ตกขาว P.I.D. ท้องแข็ง Peritonitis Ectopic pregnancy etc.

42. 3.9 ทำอย่างไร อาการดีขึ้น หรือเลวลง รักษาแล้วดีขึ้นไหม ? พักแล้วดีขึ้นไหม ? ปวดศีรษะ นอนหลับแล้วดีขึ้น Tension headache

43. กินยาแก้ปวดแล้วก็ยังไม่ดีขึ้น - Glaucoma - Hypertension - Migraine

44. 4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ( Past History) - เคยเจ็บป่วยอะไรมาก่อน อาการอย่างไร การรักษาเป็นอย่างไร - เคยผ่าตัดอะไรมาก่อนไหม เมื่อไร - เคยเป็นโรคภูมิแพ้ แพ้ยา - เคยเป็นโรคเลือดไหม etc.

45. 5. ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว - โรคทางกรรมพันธุ์ - โรคติดเชื้อ

46. แผนผังลำดับญาติ พี่ น้อง 62 ปี 38 ปี 64 ปี 60 ปี 70 ปี 8 ปี 6 ปี 1 ปี 40 ปี 11 ปี

47. Female Male Deceased female Deceased male

48. 6. ประวัติส่วนตัว ( Personal History) - นิสัย - การสูบบุหรี่ - การดื่มสุรา - การนอนหลับ - การปฏิบัติตัว etc.

49. 7. การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ ( Reviews of System)

50. การตรวจร่างกาย

51. การเตรียมผู้ป่วย แสงสว่างเพียงพอ ผ้าคลุม หมอนรองเข่า ถนัดขวาตรวจด้านขวา ถนัดซ้ายตรวจด้านซ้าย ผู้ป่วยเป็นหญิงควรมีผู้ร่วมงานเป็นหญิง อธิบายการตรวจ

52. General Appearance

53. โอ .. ย . ย ..... ย ........... ย !

54. หลักทั่วไปในการตรวจร่างกาย การดู ( inspection ) 1. ลักษณะท่าทาง : การเดิน การนั่ง การนอน การพูด 2. เครื่องแต่งกาย ความสะอาด ความเรียบร้อย 3. กิริยามารยาท การตอบคำถาม 4. หน้าตา ลักษณะของศรีษะ หน้า ตา หู จมูก ปาก ฟัน ผม การเคลื่อนไหว - หน้ากระตุก หน้าเบี้ยวเวลายิ้ม การแสดงออกของสีหน้า

55. การดู ความผิดปกติอื่นๆ บนใบหน้า เช่น ผื่น , เปลือกตา , สีตาขาว , ก้อนไขมันบนเปลือกตาบน เป็นต้น 5. รูปร่าง : อ้วน - ผอม สูง - เตี้ย 6. ลักษณะแขนขามือเท้า 7. ผิวหนัง 8. ความผิดปกติอื่นๆ

57. การคลำ ( palpation ) มือเดียวหรือสองมือ (bimanual) ฝ่ามือ สันมือ ปลายนิ้วมือ ให้ความอบอุ่น เป็นกันเอง ทำได้หลายวิธีเช่น 1. การแตะ ดูความเปียก ความร้อนเย็น 2. การสัมผัส เช่น vocal fremitus 3. การลูบ เพื่อดูความขรุขระ 4. การกด tenderness, pitting

59. การเคาะ ( percussion) การเคาะโดยใช้ปลายนิ้วกลางของมือข้างที่ถนัด เคาะลงบนข้อนิ้วกลางของมืออีกข้างหนึ่งที่วางแนบอยู่บนส่วนที่เคาะ การทุบลงบนหลังมือ การเคาะให้ประโยชน์ เช่น ใช้ตรวจความโปร่งทึบของส่วนที่เคาะ ใช้ตรวจความกดเจ็บในส่วนที่ลึก การเคาะ reflex Fluid thrills ขับเสมหะ

60. การฟัง ( auscultation) การฟังโดยใช้หูโดยตรง – เสียงพูด เสียงหายใจ เสียงไอ การฟังโดยผ่าน stethoscope ใช้ฟังเสียงภายในร่างกาย ได้แก่ เสียงลม เสียงน้ำ

61. เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจ 1. ไฟฉาย 2. ไม้กดลิ้น 3. เครื่องวัดความดันโลหิตสูง 4. หูฟัง 5. ไม้เคาะเข่า 6. เครื่องส่องหูหรือตา 7. เครื่องถ่างจมูก 8. เครื่องมือวัดความยาว / ความสูง 9. ปรอท 10. เข็มและสำลีสำหรับทดสอบทางประสาท 11. นาฬิกา ที่สามารถบอกวินาทีได้ 12. ส้อมเสียง 13. เครื่องชั่งน้ำหนัก

62. Stethoscope ประกอบด้วย 3 ส่วน 1. ear pieces ต้องมีขนาดพอดี ไม่เจ็บ 2. tubing ระหว่างส่วนหู กับ ส่วนรับเสียง ยาวประมาณ 2 ฟุต 3. chest piece มี 2 ด้านได้แก่ 1. bell- low pitch , วางเบาๆ 2. diaphragm- high pitch, กดให้สนิทกับผิวหนัง

63. Vital signs Pulse Respiration Body temperature Blood pressure

65. Pulse เกิดจากการบีบตัวของหัวใจ ตำแหน่ง 1. radial 2. brachial 3. carotid 4. temporal 5. femoral 6. popliteal 7. posterior tibial 8. dorsalis pedis วิธีการตรวจ ใช้ปลายนิ้วชี้และนิ้วกลาง

66. 1. Pulse rate: regular pulse 15-30 s irregular pulse นับเต็ม 1 นาที pulse rate = heart rate ไม่เสมอไป ต้องนับอัตราเต้นทั้ง heart rate และ pulse rate 2. Regularity of rhythm Total irregularity พบใน AF Dropped beat พบใน premature ventricular rhythm

67. 3. Intensity ความแรงของชีพจร ขึ้นกับ blood pressure systolic, diastolic blood pressure การคลำชีพจรบ่อยๆ สามารถบอก blood pressure และ pulse pressure ได้ bounding pulse, waterhammer pulse, Corrigan pulse wide pulse pressure

68. 4. Wave form ในคนปกติ ผนังหลอดเลือดเต้นสะบัดมาถูกนิ้วเพียงครั้งเดียวแล้วหายไป pulsus tardus พบใน aortic stenosis bisferiens pulse ผนังหลอดเลือดขณะสะบัดขึ้นมาถูกนิ้วมีลักษณะ 2 จังหวะ พบใน aortic regurgitation

69. Respiration การตรวจการหายใจ ใช้การสังเกต โดยไม่ให้ผู้ป่วยรู้ตัว ใช้ตามองการเคลื่อนไหวของทรวงอก หน้าท้องหรือใช้มือวางที่ทรวงอกหรือหน้าท้อง 1.respiratory rate - ในผู้ใหญ่ ขณะพัก ประมาณ 12-18/ นาที - ในเด็ก ประมาณ 16-24/ นาที tachypnea พบในความผิดปกติของ air way, lung parenchyma, congestive heart failure bradypnea พบใน ความผิดปกติของสมอง , ยา เช่น heroin, morphine

70. 2. Depth of respiration -tidal volume 400-500 ml เห็นหน้าอกส่วนล่าง และหน้าท้องเคลื่อนเล็กน้อย ถ้าเคลื่อนไหวของ clavicle หรือ shoulder ถ้าหน้าอกส่วนล่าง หรือหน้าท้องเคลื่อนไหวมาก ถ้าไม่เห็นการเคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้องเลย

71. 3. Type of respiration -Normal respiration หายใจสม่ำเสมอ เคลื่อนไหวเล็กน้อยของทรวงอกส่วนล่างและหน้าท้อง -Dyspnea ใช้แรงมากกว่าปกติ มีการใช้ accessory muscles of respiration พบในโรค ปอด หัวใจ -Obstructed respiration : sternal notch and supraclavicular fossa retraction, intercostal space retraction

72. Temperature วิธีการวัดไข้ Oral temperature - ใช้ปรอทสำหรับวัดทางปาก หรือรักแร้ - สลัดให้ต่ำกว่า 35 c - วางกะเปาะปรอทลงใต้ลิ้นแล้วปิดปากให้แน่น ไม่ให้หายใจทางปาก - อมปรอทไว้อย่างน้อย 1 นาที

73. 2. Axillary temperature - หนีบปรอทไว้ในซอกรักแร้อย่างน้อย 3-5 นาที - อุณหภูมิ ต่ำกว่าทางปาก 0.5c - ไม่แน่นอนเหมือนวัดได้ทางปาก และ ทางก้น

74. 3. Rectal temperature - ใช้เฉพาะในเด็กเล็ก - ใช้วาสลีนทาตรงกระเปาะปรอท - ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงงอเข่าจดหน้าอก - เสียบกระเปาะผ่านรูทวารหนักประมาณ 1-2 นิ้ว รออย่างน้อย 1-2 นาที

75. อุณหภูมิร่างกายในคนปกติ 36-37c ( axilla) ถ้าอุณหภูมิ ร่างกายสูงกว่า 37c (axilla), 37.8c(oral), 38.3c(rectum) fever

76. Blood pressure - systolic blood pressure ช่วงบีบตัว -diastolic blood pressure ช่วงหัวใจคลายตัว การวัดความดันเลือดแบบถุงลมรัดแขนหรือขา 1 . แถบผ้า มีถุงยางภายใน มีสายยางต่อจากถุง - ขนาดแถบผ้า แตกต่างในเด็ก ผู้ใหญ่ , คนผอม คนอ้วน - 2 ใน 3 ของความยาวของต้นแขน หรือต้นขา - ความยาวเกินครึ่งของเส้นรอบแขน ขา

77. วิธีวัด ให้นั่งพักจนหายเหนื่อย ไม่วัดในขณะคุย หัวเราะ นั่งหรือนอนให้สบายที่สุด ผ่อนคลายที่สุด พับแขนเสื้อให้พ้นบริเวณที่จะวัดความดัน วางเครื่องวัดบนที่ราบระดับหัวใจ บีบลมออกจากถุงยางให้หมด วางยางให้แนบลงบนต้นแขนด้านใน และให้แถบผ้าอยู่เหนือแขนพับ 3-5 cms

78. 6. พันแถบผ้ารอบต้นแขน เป็นแผ่นเรียบ ไม่บิดไปมา หรือเป็นปม ไม่สามารถเลื่อนไปมาแบบหลวมๆได้ 7. คลำชีพจร ที่แขนพับด้วยมือข้างที่ไม่ถนัด มือข้างที่ถนัดหมุนปุ่มยางให้ปิด แล้วสูบลมจนคลำชีพจรไม่ได้ แล้วสูบลมต่ออีก 20-30 มมปรอท 8. ค่อยๆหมุนปุ่มลูกยางเพื่อปล่อยลมช้าๆ ถ้าลำปรอทเริ่มเต้น หรือเริ่มคลำชีพจรได้คือ systolic blood pressure ถ้าปล่อยลมไปเรื่อยๆ จนปรอทหยุดเต้น หรือชีพจรเต้นแรงขึ้น เป็น diastolic blood pressure

79. 9. หมุนปุ่มลูกยางปิด และสูบลมเข้าไปจนแรงดันสูงกว่า systolic pressure โดยการคลำ 20-30 mmHg แล้ววางเครื่องฟังตรงจุดที่คลำชีพจรได้ 10. ค่อยๆหมุนปุ่มลูกยางเพื่อปล่อยให้ลมออกช้าๆ แรงดันจุดที่ได้ยินเสียงตุบแรกคือ systolic blood pressure แรงดันตรงจุดที่เสียงหายคือ diastolic blood pressure 11. อาจวัดความดันเลือดในท่าต่างๆเช่น ท่านอน ท่านั่ง ท่ายืน และวัดทั้ง 2 แขน 2 ขา 12. เมื่อวัดเสร็จแล้วให้คลายแถบผ้าที่รัดไว้ ม้วนเก็บให้แถบผ้าที่อยู่ด้านนอกม้วนกลับเข้าข้างใน แล้วม้วนไปเรื่อยๆให้เรียบร้อย

81. การตรวจตามระบบ

91. Thank you for your attention