โรงพยาบาลลำปาง นพ.ธานินทร์

1. Triage โรงพยาบาลลำปาง นพ . ธานินทร์ โลเกศกระวี วว . เวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลลำปาง 16-10-2552 R E U S N

2. Triage มาจากภาษาฝรั่งเศส Trier แปลว่า to sort หรือ ค้นหา เริ่มมีระบบ triage ในยุคสงครามนโปเลียน เดิม มีจุดประสงค์ เพื่อค้นหาทหาร ให้กลับไปรบให้มากที่สุด ปัจจุบัน การคัดแยกผู้ป่วยในโรงพยาบาล จุดประสงค์เพื่อค้นหาผู้ป่วยที่เจ็บป่วยรุนแรงที่สุด เพื่อนำมารักษาก่อนตามลำดับความเร่งด่วน

3. ENA (Emergency Nurse Association) กำหนดมาตรฐานการพยาบาลที่จุดคัดแยกต้องประกอบไปด้วย ผู้ป่วยทุกราย ต้องได้รับการประเมินจาก triage nurse คัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉิน และให้การรักษาตามลำดับความเร่งด่วน ให้การปฐมพยาบาลเบื้องต้น Support ผู้ป่วยและญาติ ทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ

4. ENA ศึกษาปี 2001 - 2003 4-level 3-level 5-level 2001 2003 66% 12% 3% 47% 20% 20%

5. ลักษณะ triage ที่ดี ง่าย (simply) เร็ว (rapid) ถูกต้อง (validity) มาตรฐานเห็นตรงกัน (reliability) มาตรฐานเห็นตรงกันในตัวคนๆนั้นเอง (intrarater reliability) มาตรฐานเห็นตรงกัน ในหมู่เพื่อนร่วมงาน (interrater reliability)

6. ปัญหาและอุปสรรค มาตรฐานไม่ตรงกัน ไม่ทราบใช้เกณฑ์อะไรเป็นตัวตัดสิน จำ criteria ไม่ได้ ใช้เวลานาน ทำให้ delayed treatment Under/ overtriage ร้องเรียน

7. Triage ระบบต่างๆ

8. 1. Australian triage scale 1994 ข้อดี ระดับ level สัมพันธ์กับ injury severity score อื่นๆ ด้วย เช่น trauma score สัมพันธ์กับอัตราการนอนรพ . และอัตราตาย ปัญหาและอุปสรรค จำตารางไม่ได้ ข้อมูลเยอะมาก ใช้เวลานาน

10. 2. Manchester triage system 1997 แพร่หลายในอังกฤษ แบ่งเป็น 52 chief complaint แล้ว triage ย่อยลงไปแต่ละ chief complaint ข้อดี : ละเอียด ปัญหาและอุปสรรค ต้องเปิดหนังสือ เปิดไม่ทัน สับสน ใช้เวลานาน

11. 3. Canadian triage acuity scale 1999

13. 4. ESI (Emergency severity index)1999 คิดค้นโดย Richard Wuerz , David Eitel ตั้งแต่ปี 1999 ข้อดี ใช้ง่าย ไม่ต้องจำ ใช้เวลาสั้น สัมพันธ์กับ outcome ต่างๆ ปัญหาและอุปสรรค รองานวิจัยที่มากขึ้นเพื่อ รองรับเป็น triage มาตรฐานสากล

14. Emergency Severity index v.4 (2005)

15. Algorithm ต้องการช่วยเหลือ ABCD อย่างเร่งด่วนหรือไม่ ? ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินโดยเร็วหรือไม่ ? แนวโน้มต้องทำกิจกรรมกี่อย่าง ? ไม่มี 1 อย่าง มากกว่า 1 อย่าง Resuscitation Emergency Non-urgency Semi-urgency Danger zone vital signs <3 m (T>38) >180 >50 3m -3 ปี >160 >40 3-8 ปี >140 >30 >8 ปี >10 >20 <92% PR RR SpO2 ใช่ ใช่ ใช่ Urgency ไม่ใช่

16. Lampang ESI tag card 2009

17. ตัวอย่าง case Resuscitation Cardiac arrest Airway : ใส่ ETT ( ไม่ว่าจะใส่เองหรือ refer มา ) , FB อุดตัน ที่ส่งผลต่อการหายใจ Breathing : pneumo/hemothorax ใส่ ICD , หอบมาก อกบุ๋ม + O2 sat drop , anaphylaxis , หายใจช้ามาก จำเป็นต้องช่วยหายใจ Circulation : shock , tachyarrythmia ที่ต้อง cardioversion , VF , VT, SVT ที่ฉีด adenosine , Ht block on external pacemaker , AF ไม่ stable , MI ที่เหงื่อแตก ตัวเย็น (poor perfusion) Multiple trauma ที่ซีดมาก , BP drop , ต้องรีบ load iv fluid Active bleeding BP drop ต้องรีบ stop bleed load iv fluid Disability : ซึมมากตั้งแต่ semicoma , coma , severe head injury , status epilepticus

18. ลักษณะ case Emergency มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ ถือเป็น Emergency High risk situation ( มีความเสี่ยงหากให้รอ ) Acute alteration of consciousness ( ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ) Severe pain & distress & pain score > 7 ( ปวดมาก + กระสับกระส่าย + pain score > 7 )

19. ตัวอย่าง case Emergency Chest pain ( มีความเสี่ยงหากให้รอ เพราะต้องรีบประเมิน EKG ) หายใจเหนื่อยหอบ ( มีความเสี่ยงหากให้รอ เพราะต้องรีบตรวจร่างกาย ฟังปอด พ่นยา ) Stroke , MI ( มีความเสี่ยงหากให้รอ ) ( กรณี fast track ถือเป็น Emergency แบบ fast track ) ผู้ป่วยอาละวาด , acute psychosis , ฆ่าตัวตาย ( มีความเสี่ยงหากให้รอ เพราะมีโอกาสทำร้ายร่างกายตัวเองและผู้อื่น ) ผู้ป่วยกินสารพิษ ( มีความเสี่ยงหากให้รอ ) MCA กู้ชีพนำส่ง on spinal board รู้ตัวดี แต่บ่นปวดท้อง ( มีความเสี่ยงหากให้รอ เพราะต้องรีบทำ FAST ) Head injury , GCS <15 ( ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ) UGIH pulse เร็ว ( มีความเสี่ยงหากให้รอ เพราะ pulse เริ่มเร็ว อาจเป็น hypovolemic shock class II )

20. Sepsis ( มีความเสี่ยงหากให้รอ ) Rule out ruptured ectopic pregnancy ( มีความเสี่ยงหากให้รอ ) เลือดออกช่องคลอด abortion ( มีความเสี่ยงหากให้รอ ) Peritonitis, ruptured appendicitis ( มีความเสี่ยงหากให้รอ ) Ruptured AAA แต่ V/S ยังดีอยู่ ( มีความเสี่ยงหากให้รอ ) ซึม สับสน แต่ยังไม่ถึงขนาด semicoma ( ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ) ผู้ป่วยปวดมาก pain score > 7 ( ซึ่งต้องรีบประเมิน ตรวจร่างกาย และอาจต้องรีบฉีดยา ) กรด ด่างกระเด็นเข้าตา ( ซึ่งจำเป็นต้องล้างตาอย่างรวดเร็ว ) เด็กอ่อน 3 เดือน ไข้ >38 C ( ตาม algorithm ) ผื่นลมพิษลุกลามทั่วตัว ( ต้องรีบตรวจร่างกาย ฟังปอด )

21. กรณีตัวอย่าง pain score อาจต้องดูความสมเหตุสมผล และอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บด้วย *** ต้องประเมินจากสีหน้าผู้ป่วยร่วมด้วย *** ปวดท้องลิ้นปี่มาก pain score 8 ( สมเหตุสมผล )  emergency ปวดหัวมาก pain score 8 ( สมเหตุสมผล )  emergency ของหนักตกใส่นิ้วหัวแม่เท้า มี open Fx ปลายหัวแม่เท้า pain score 8 ( เนื่องจากอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บไม่รุนแรง อาจหักลบ 1 level )  urgency ฟันผุ ปวดฟันมาก pain score 8 หมออาจจะสั่งฉีด diclofenac ( เนื่องจากฟันผุ เป็นอวัยวะที่ไม่รุนแรง อาจหักลบ 1 level )  urgency

22. แนวโน้มการทำกิจกรรม

23. แนวโน้มการทำกิจกรรม ไม่มีความจำเป็นต้องนับกิจกรรมให้ครบ เพียงแค่นับว่า ไม่มี , 1 , หรือ มากกว่า 1 ก็พอ CBC, BUN/Cr,E’lyte ,G/M , ถือว่าเป็นการเจาะเลือดทั้งสิ้น นับแค่ 1 อย่าง UA , UPT เป็นการตรวจปัสสาวะเหมือนกัน นับแค่ 1 อย่าง CBC + UA ถือเป็น lab เหมือนกัน นับเป็น 1 อย่าง CXR, lateral C-spine , plain KUB ถือว่าเป็น x-ray ทั้งสิ้น นับแค่ 1 อย่าง

24. CXR , CT scan ถือว่าเป็นคนละอย่างกัน จึงนับเป็น 2 อย่าง แมลงบินเข้าตา ต้องคีบออก นับเป็น 1 อย่าง อุบัติเหตุ แผลฉีกที่ขา 5 cm บวมมาก ดูแล้วอาจต้องเย็บแผล และ x-ray นับเป็น 2 อย่าง ข้อสังเกต : คนไข้ที่ admit ส่วนใหญ่มักจะเกิน 1 อย่าง ไม่จำเป็นต้องแยกว่า กิจกรรมนั้นจะทำที่ ER หรือ ward ย้ำว่าสนใจแค่ ทำ 0 อย่าง , 1 อย่าง หรือ มากกว่า 1 อย่าง

25. กิจกรรมที่ไม่นับ ทำแผล ฉีด TT, TAT , verolab, PCEC, ERIG, HRIG Hct, DTX, ยารับประทานกลับบ้าน Sling, splint , cold-pack

26. ตัวอย่าง case urgency ( ทำกิจกรรมมากกว่า 1 อย่าง ) Acute appendicitis (CBC + UA + consult) ปวดท้องลิ้นปี่ ดื่มสุรา ปวดดิ้นไปมา r/o Acute pancreatitis (amylase + ฉีดยา ) RUQ pain r/o gall stone ปวด 6 แต้ม ( ฉีดยา + ultrasound) Shoulder dislocation pain score <7 (x-ray , ดึงไหล่ , ฉีดยา ) Fx tibia (film + ใส่เฝือก ) แผลฉีกขนาดใหญ่ แต่บวมมาก ( เย็บแผล + x-ray) Acute diarrhea ที่ดูอ่อนเพลียมาก ( iv fluid , + ส่งตรวจเลือด ) ข้อเท้าพลิก บวมผิดรูป สงสัย Fx (x-ray, ใส่เฝือก )

27. ตัวอย่าง case Semi-urgency แผลฉีกที่อาจต้องเย็บ ข้อเท้าพลิก ไม่ผิดรูป บวมเล็กน้อย (x-ray) ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ (UA) ปัสสาวะไม่ออก ต่อมลูกหมากโต (retained foley’s) ปวดฟัน แนวโน้มที่ต้องฉีดยา ปวดท้องลิ้นปี่ โรคกระเพาะ แนวโน้มที่ต้องฉีดยา

28. ตัวอย่าง case Non-urgency HT ยาหมด ไอ เจ็บคอ ผู้ป่วย look well ปวดหัวไมเกรนไม่มาก ที่ไม่น่าจะฉีดยา ปวดท้อง dyspepsia ที่ไม่น่าจะฉีดยา LBP AGE ไม่เพลียมาก เดินได้ ผิวหนังอักเสบ แผลถลอกเล็กน้อย

29. Over triage ดีกว่า Under triage สิ่งสำคัญที่เน้นคือ identify case สีแดง Resuscitation , และ สีส้ม Emergency ให้ได้ อย่าไปให้ความสำคัญกับการนับกิจกรรมมากจนเกินไป

30. ขอความร่วมมือเจ้าหน้าที่ทุกท่าน ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการประเมินจาก triage nurse ห้ามเกิดกรณี ผู้ป่วยถูกเข็นมา ER แล้วไม่มีใครทราบ Resuscitation, Emergency วัด v/s ที่ห้อง treatment ประเมิน ABCD ทุกราย พก triage tag card เสมอ หลัง triage ต้องแขวนป้ายทุกราย บอกระยะเวลารอตรวจแก่ผู้ป่วยและญาติ เพื่อรอตรวจอย่างมีเป้าหมาย Triage nurse สามารถให้การพยาบาลเบื้องต้นได้ เช่น splint , cold pack , ยาลดไข้ , บอก NA เช็ดตัวเด็ก พลิกป้ายที่แขวน ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงการรักษา

31. ขอบคุณครับ