คู่มือสรุป การวินิจฉัยโรค - กระทรวงสาธารณสุข https://www.yrh.moph.go.th/pdf/ManualDiagCode.pdf

1. 1
สารบัญ หนา
PART I GENERAL GUIDELINES
PRINCIPAL DIAGNOSIS (การวินิจฉัยหลัก) 4
COMORBIDITY (PRE-ADMISSION COMORBIDITY) (การวินิจฉัยรวม) 5
COMPLICATION (POST-ADMISSION COMORBIDITY) (โรคแทรก) 5
OTHER DIAGNOSES (การวินิจฉัยอื่นๆ) 6
EXTERNAL CAUSE (สาเหตุภายนอก) 6
OPERATION / OPERATING ROOM PROCEDURE (การผาตัด) 7
NON-OPERATION /NON-OPERATING ROOM PROCEDURE (หัตถการ) 7
PART II DRG
ความหมายของกลุมวินิจฉัยโรครวม (DRGs) 9
Comorbidity Complication ที่งาย ๆ สําคัญไมควรพลาดสําหรับ DRG Version 4.0 14
PART III Diagnosis ที่พบขอผิดพลาดบอยๆ
DIARRHOEA 18
FOOD POISONING 18
HYPERTENSION 19
CARDIAC ARREST 20
CONGESTIVE HEART FAILURE 20
CEREBROVASCULAR ACCIDENT [CVA] 21
ACUTE ISCHAEMIC HEART DISEASE 23
PNEUMONIA 24
ERYTHEMA MULTIFORME 25
SKIN INFECTIONS 26
RENAL FAILURE 27
URINARY TRACT INFECTION 28
FEBRILE CONVULSION 28
POISONING 29

2. 2
สารบัญ หนา
WOUND INFECTION (แผลติดเชื้อ) 30
OUTCOME OF DELIVERY 31
HIV / AIDS 32
DIABETES MELLITUS [DM] 33
DYSLIPIDAEMIA 37
FLUID OVERLOAD (VOLUME OVERLOAD) 38
ACIDOSIS 38
CONVULSION, SEIZURE AND EPILEPSY 38
HEADACHE 39
ACUTE PULMONARY OEDEMA 40
VIRAL HEPATITIS 41
TUBERCULOSIS 41
HAEMOPTYSIS 43
MASS / TUMOUR / CYST 44
BREAST CANCER 44
PANCYTOPENIA / BICYTOPENIA 45
ACQUIRED COAGULATION DEFECT 45
THROMBOCYTOPENIA 46
GASTRIC ULCER WITH GASTRITIS 47
ALCOHOLIC LIVER DISEASE 47
GASTROINTESTINAL HAEMORRHAGE 47
GASTRITIS AND DUODENITIS 48
TOXIC LIVER DISEASES 49
SEPTICAEMIA / SEPSIS 49
THALASSEMIA 50
ACUTE POST HEMORRHAGIC ANEMIA 51
ANEMIA IN NEOPLASTIC DISEASE 51
ANEMIA IN OTHER CHRONIC DISEASE 52
IRON DEFICIENCY ANEMIA 53

3. 3
สารบัญ หนา
NUTRITIONAL ANEMIA 53
HYPONATREMIA 53
HYPOKALEMIA 54
HYPERKALEMIA 54
HYPOALBUMINEMIA 54
MALNUTRITION 55
HEPATIC ENCEPHALOPATHY 57
CIRRHOSIS 57
ACUTE RESPIRATORY FAILURE 59
PART IV CAUSE OF DEATH
สาเหตุการตายและการรับรองสาเหตุการตาย 60
PART V แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
ผูปวยนอก/ฉุกเฉิน
สวนที่ 1 แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน 85
สวนที่ 2 เกณฑการตรวจประเมินและการใหคะแนนคุณภาพการบันทึก
เวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน 94
สวนที่ 3 การใชแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน 101
PART VI แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
ผูปวยใน
สวนที่ 1 แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน 103
สวนที่ 2 เกณฑการตรวจประเมินและการใหคะแนนคุณภาพการบันทึก
เวชระเบียนผูปวยใน 115
สวนที่ 3 การใชแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน 123
เอกสารอางอิง 126

4. 4
PRINCIPAL DIAGNOSIS (การวินิจฉัยหลัก)
การวินิจฉัยหลัก (principal diagnosis หรือ main condition) มีคําจํากัดความตามหนังสือ ICD-10 วา
“The condition, diagnosed at the end of the episode of health care, primarily responsible for the patient’s
needs for treatment or investigation. If there is more than one such condition, the one held most
responsible for the greatest use of resources should be selected. If no diagnosis was made, the main
symptom, abnormal finding or problem should be selected as the main condition.”
A. องคประกอบที่สําคัญตามคําจํากัดความ ไดแก
1. การวินิจฉัยหลักมีไดเพียงการวินิจฉัยเดียวเทานั้น แพทยตองบันทึกคําวินิจฉัยหลักเพียงคําวินิจฉัย
เดียว
2. การวินิจฉัยวาโรคใดเปนการวินิจฉัยหลักใหกระทําเมื่อสิ้นสุดการรักษาแลวเทานั้น เพื่อใหไดคํา
วินิจฉัยโรคขั้นสุดทาย (final diagnosis) ซึ่งจะเปนคําวินิจฉัยโรคที่ละเอียดชัดเจนมากที่สุด ดังนั้น การ
วินิจฉัยหลักอาจแตกตางไปจากการวินิจฉัยเมื่อแรกรับ (admitting หรือ provisional diagnosis)
3. ในกรณีของผูปวยใน โรคที่บันทึกเปนการวินิจฉัยหลักตองเปนโรคที่เกิดขึ้นในตัวผูปวยตั้งแต
กอนรับเขาไวรักษาในโรงพยาบาล มิใชโรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง ถึงแมโรคแทรกที่เกิดมาภายหลังจะทํา
ใหสูญเสียทรัพยากรหรือคาใชจายในการรักษามากกวา แพทยก็มิอาจเลือกโรคแทรกมาบันทึกเปนการ
วินิจฉัยหลักได
4. ในผูปวยที่มีโรคหลายโรคปรากฏขึ้นพรอมกันตั้งแตกอนรับเขาไวรักษาในโรงพยาบาล ใหเลือก
โรคที่ไดทําการรักษาเปนการวินิจฉัยหลัก หากรักษาหลายโรคพรอมกัน ใหเลือกโรคที่รุนแรงที่สุดเปนการ
วินิจฉัยหลัก หากโรคที่รักษาพรอมกันหลายโรคมีความรุนแรงใกลเคียงกัน ใหเลือกโรคที่ใชทรัพยากรใน
การรักษาสูงสุดเปนการวินิจฉัยหลัก
5. ในผูปวยบางรายที่แพทยวินิจฉัยโรคใหแนชัดไมไดจนสิ้นสุดการรักษาแลว (ผูปวยหายจากอาการ
เจ็บปวยเองโดยไมทราบสาเหตุ หรือผูปวยเสียชีวิตโดยยังวินิจฉัยโรคไมได หรือสงตอผูปวยไปรักษายัง
โรงพยาบาลอื่น) ใหแพทยบันทึกอาการ (symptom) หรือ อาการแสดง (sign) หรือกลุมอาการที่สําคัญที่สุด
เปนการวินิจฉัยหลัก
B. การใหรหัสการวินิจฉัยหลัก ใหใชคําวินิจฉัยที่แพทยบันทึกไวในชองการวินิจฉัยหลักเปนคําตั้งตนใน
การคนหารหัสโรคจากดรรชนีคนหาของ ICD-10 แตหากพบวาแพทยบันทึกผิดหลักการดังกลาวขางตน เชน
บันทึกการวินิจฉัยหลักไวเกินหนึ่งโรค หรือบันทึกโรคแทรกในชองการวินิจฉัยหลัก ฯลฯ ผูใหรหัสควร
ปรึกษาแพทยผูบันทึกโดยตรง เพื่อทําการบันทึกใหมใหถูกตองกอนทําการใหรหัสตอไป
C. ในบางกรณีอาจพบวามีรหัส ICD-10 สองรหัสสําหรับการวินิจฉัยหลักนั้น โดยเฉพาะในระบบรหัสคู
(dual classification หรือ dagger-asterisk system) เชน ถาโรคที่เปนการวินิจฉัยหลักคือ cryptococcal
meningitis จะพบวามีรหัสสองรหัสที่ใชสําหรับโรคนี้คือ B45.1† และ G02.1*

5. 5
COMORBIDITY (PRE-ADMISSION COMORBIDITY) (การวินิจฉัยรวม)
A. องคประกอบที่สําคัญตามคําจํากัดความของโรคที่เปนการวินิจฉัยรวม ไดแก
1. เปนโรคที่ปรากฏรวมกับการวินิจฉัยหลัก หมายความวา เกิดขึ้นกอน หรือ พรอมกับโรคที่เปน
การวินิจฉัยหลัก คือ เปนโรคที่เกิดขึ้นในตัวผูปวยตั้งแตกอนรับเขาไวรักษาในโรงพยาบาล มิใชโรคแทรกที่
เกิดขึ้นมาภายหลัง
2. เปนโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคแทรก เสี่ยงตอการ
เสียชีวิต หรือพิการระหวางรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล ทําใหตองเพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยาหรือเวชภัณฑ
ตองไดรับการดูแลเพิ่มเติมจากแพทยผูเชี่ยวชาญแผนกอื่นๆ และตองทําการรักษาเพิ่มเติม
3. แพทยสามารถบันทึกการวินิจฉัยรวมไดมากกวา 1 โรค โดยไมจํากัดจํานวนสูงสุดที่จะบันทึกได
B. โรคที่มักเปนการวินิจฉัยรวม ไดแก โรคเรื้อรังตางๆ เชน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไตวาย
เรื้อรัง โรคหัวใจขาดเลือด หรือโรคประจําตัวผูปวย เชน systemic lupus erythematosus, old
cerebrovascular accident ฯลฯ ในกรณีที่ผูปวยบาดเจ็บหลายตําแหนง มักมีบาดแผลตางๆ ที่มีความรุนแรง
นอยกวาบาดแผลหลักเปนการวินิจฉัยรวมอยูเสมอ
C. การใหรหัสโรคที่เปนการวินิจฉัยรวมทุกรหัส ตองมีการวินิจฉัยโรคอยางเปนลายลักษณอักษรของ
แพทยผูดูแล หรือรวมกันรักษาเปนหลักฐานรับรองการบันทึกรหัสเสมอ ผูใหรหัสไมสามารถนําผลการ
ตรวจเลือด การตรวจปสสาวะ หรือการตรวจพิเศษอื่นใด ที่มิใชคําวินิจฉัยโรคของแพทยมาตีความเปนการ
วินิจฉัยรวมเองโดยพลการ หากมีขอสงสัยวาผูปวยจะมีโรคที่เปนการวินิจฉัยรวมอื่นใดที่แพทยลืมบันทึก
ผูใหรหัสควรสงเวชระเบียนใหแพทยพิจารณาทบทวนวินิจฉัยโรคเพิ่มเติมกอนใหรหัส
COMPLICATION (POST-ADMISSION COMORBIDITY) (โรคแทรก)
โรคแทรก (complication หรือ post-admission comorbidity) คือ โรคที่ไมปรากฏรวมกับโรคที่เปนการ
วินิจฉัยหลักตั้งแตแรก แตเกิดขึ้นหลังจากผูปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลแลว และเปนโรคที่มีความ
รุนแรงมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอชีวิตสูงมากขึ้น หรือใชทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหวาง
การรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้
A. องคประกอบที่สําคัญตามคําจํากัดความของโรคแทรก ไดแก
1. เปนโรคที่เกิดขึ้นภายหลัง ไมเกิดขึ้นกอน หรือ ไมเกิดพรอมกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลัก คือ
เปนโรคที่เกิดขึ้นหลังจากผูปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลแลว
2. เปนโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคแทรก เสี่ยงตอการ
เสียชีวิต หรือพิการระหวางรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล หรือทําใหตองเพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยาหรือ
เวชภัณฑ ตองไดรับการดูแลเพิ่มเติมจากแพทยผูเชี่ยวชาญแผนกอื่นๆ และตองทําการรักษาเพิ่มเติม

6. 6
3. โรคแทรกอาจเปนโรคตางระบบกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลัก และอาจไมเกี่ยวเนื่องกับการ
วินิจฉัยหลัก
4. แพทยสามารถบันทึกโรคแทรกไดมากกวา 1 โรค โดยไมจํากัดจํานวนโรคสูงสุด
B. ตัวอยางโรคที่มักเปนโรคแทรก ไดแก โรคที่มักเกิดขึ้นอยางเฉียบพลันในโรงพยาบาล ทําใหผูปวย
เดือดรอนมากขึ้น เชน โรคติดเชื้อตางๆ หลอดเลือดอุดตันเฉียบพลัน กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันการแพยา
ผื่นลมพิษ รวมถึงผลขางเคียงที่เกิดจากการรักษาหรือผาตัดดวย
OTHER DIAGNOSES (การวินิจฉัยอื่นๆ)
การวินิจฉัยอื่นๆ (other diagnosis) คือ โรคหรือภาวะของผูปวยที่ไมเขาขายคําจํากัดความของการวินิจฉัยหลัก
การวินิจฉัยรวม หรือโรคแทรก กลาวคือเปนโรคที่ความรุนแรงของโรคไมมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความ
เสี่ยงตอชีวิตสูงมากขึ้น หรือเปนโรคที่ไมตองใชทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหวางการรักษาตัวใน
โรงพยาบาลครั้งนี้ อาจเปนโรคที่พบรวมกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเขารักษาตัวใน
โรงพยาบาลแลวก็ได
A. องคประกอบที่สําคัญตามคําจํากัดความของการวินิจฉัยอื่นๆ ไดแก
1. เปนโรคเล็กนอย หรือเปนโรคที่มีความรุนแรงไมมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิด
โรคแทรก เสี่ยงตอการเสียชีวิต หรือพิการระหวางรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล ไมทําใหตองเพิ่มการตรวจ
พิเศษ ไมตองเพิ่มยาหรือเวชภัณฑ ไมตองทําการรักษาเพิ่มเติม
2. เปนโรคที่พบรวมกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเขารักษาตัวในโรงพยาบาลแลวก็
ได
3. อาจเปนโรคระบบเดียวกับการวินิจฉัยหลัก หรืออาจไมเกี่ยวเนื่องกับการวินิจฉัยหลักก็ได
4. แพทยสามารถบันทึกการวินิจฉัยอื่นๆ ไดมากกวา 1 อยาง โดยไมจํากัดจํานวนสูงสุด
EXTERNAL CAUSE (สาเหตุภายนอก)
สาเหตุภายนอกของการบาดเจ็บและการไดรับพิษ (external cause of injury and poisoning) หรือ อาจเรียกวา
กลไกการบาดเจ็บ หรือกลไกการไดรับพิษ คือขอมูลที่ไดจากการซักประวัติผูปวย เพื่อใหทราบวาบาดเจ็บมา
อยางไร เปนอุบัติเหตุ ถูกทําราย ฆาตัวตาย ฯลฯ เพื่อใหไดขอมูลมาใชปองกันการบาดเจ็บ ที่อาจเปนสาเหตุ
ใหสูญเสียประชาชนไทยกอนวัยอันควร แพทยตองระบุกลไกการบาดเจ็บของผูปวยบาดเจ็บทุกราย
A. องคประกอบที่สําคัญของกลไกการบาดเจ็บ ไดแก
1. บอกลักษณะกลไกการบาดเจ็บไดอยางละเอียด เชน บรรยายวานั่งซอนทายรถจักรยานยนตจะไป
ทํางาน แลวรถจักรยานยนตสะดุดกอนหินลื่นลมเอง หรือบรรยายวาถูกฟนดวยมีดอีโตขณะไปเที่ยวงานวัด
2. ระบุไดชัดเจนวาเปนอุบัติเหตุ หรือถูกทําราย หรือเปนการฆาตัวตาย หรือทํารายตนเอง

7. 7
B. ผูใหรหัสมีหนาที่สําคัญยิ่งในการบันทึกรหัสผูปวยบาดเจ็บ ถาหากแพทยไมระบุกลไกการบาดเจ็บ หรือ
ระบุกลไกไมชัดเจน ผูใหรหัสตองสืบคนขอมูลเพิ่มเติมจากเวชระเบียน เพื่อใหรหัสสาเหตุภายนอกได
ครบถวนและถูกตองตรงตามมาตรฐานการใหรหัสผูปวยบาดเจ็บ โดยเฉพาะอยางยิ่งรหัสกิจกรรม, รหัส
สถานที่เกิดเหตุ และรหัสตําแหนงผูปวยในยานพาหนะแตละแบบ
OPERATION / OPERATING ROOM PROCEDURE (การผาตัด)
การผาตัด คือ การใชเครื่องมือกระทําตออวัยวะตางๆ โดยอาศัยทักษะที่ไดรับการฝกฝนจากการศึกษาวิชาชีพ
แพทยหรือทันตแพทย มีวัตถุประสงคหลักในการบําบัดรักษาโรค หรือแกไขความพิการบกพรองใน
โครงสรางทางกายภาพของผูปวย และโดยทั่วไปดําเนินการในหองผาตัดของโรงพยาบาลในการบันทึกขอมูล
เพื่อใหรหัสผาตัดที่ถูกตอง แพทยตองบันทึกสรุปการผาตัดทั้งหมดที่เกิดขึ้น ในผูปวยแตละรายลงใน
แบบฟอรมสรุป ในชอง operating room procedure โดยเรียงลําดับครั้งที่ทําผาตัด
A. องคประกอบที่สําคัญของการบันทึกการผาตัด ไดแก
1. การผาตัดแตละครั้งอาจมีหลายรายการ
2. การผาตัดเกิดขึ้นโดยผูปวยมักไดรับการวางยาสลบหรือการระงับความรูสึก โดยวิสัญญีแพทย
หรือวิสัญญีพยาบาล และแพทยที่ทําผาตัดมักเปนศัลยแพทย, สูตินรีแพทย, ศัลยแพทยออรโธปดิกส, จักษุ
แพทย หรือโสตศอนาสิกแพทย
3. ในกรณีที่มีการผาตัดแบบเดียวกันซ้ําๆ หลายครั้งในผูปวยคนเดิม เชน ผูปวยที่มีแผลถูกความรอน
อาจตองไดรับการผาตัดเนื้อตายออกมากกวา 10 ครั้ง ใหบันทึกการผาตัดลักษณะนี้เพียงครั้งเดียวและระบุ
จํานวนครั้งที่ทําผาตัดในวงเล็บทายคําบรรยายการผาตัด เชน Debridement of burn necrosis (15 ครั้ง) พรอม
ระบุชวงเวลาที่เกิดการผาตัดลักษณะนั้น
NON-OPERATION /NON-OPERATING ROOM PROCEDURE (หัตถการ)
หัตถการ คือ การใชเครื่องมือกระทําตออวัยวะตางๆ โดยอาศัยทักษะที่ไดรับการฝกฝนจากการศึกษาวิชาชีพ
แพทย ทันตแพทย หรือพยาบาล มีวัตถุประสงคหลักในการบําบัดรักษาโรค หรือแกไขความพิการ
บกพรองในโครงสรางทางกายภาพของผูปวย และโดยทั่วไปดําเนินการนอกหองผาตัดของโรงพยาบาล ใน
การบันทึกขอมูลเพื่อใหรหัสหัตถการที่ถูกตอง แพทยตองบันทึกสรุปหัตถการทั้งหมดที่เกิดขึ้นในผูปวยแต
ละรายลงในแบบฟอรมสรุป ในชอง non-operating room procedure โดยเรียงลําดับครั้งที่ทําหัตถการ
A. องคประกอบที่สําคัญของการบันทึกหัตถการ ไดแก
1. หัตถการแตละครั้งอาจมีหลายรายการ
2. หัตถการเกิดขึ้นโดยผูปวยมักไดรับการระงับความรูสึกเจ็บโดยผูที่ทําหัตถการเอง หรือในบางครั้ง
อาจไมจําเปนตองใหยาระงับความรูสึกเจ็บ

8. 8
3. หัตถการที่บันทึกควรเปนหัตถการที่ตองอาศัยทักษะขั้นสูงพอสมควร ไมควรบันทึกหัตถการ
งายๆ ทั่วไปที่เกิดขึ้นในการดูแลรักษาผูปวย

9. 9
ความหมายของกลุมวินิจฉัยโรครวม (DRGs)
DRGs เปนระบบแบงกลุมผูปวยอยางหนึ่ง (Patient Classification System) ที่อาศัยขอมูลไมมากนัก
มาจัดกลุมผูปวยเพื่อบอกวา ผูปวยในกลุมเดียวกันจะใชเวลานอนในโรงพยาบาลใกลเคียงกันและสิ้นเปลือง
คารักษาใกลเคียงกัน (resource use)
DRGs ทํางานโดยอาศัยการจัดกลุมรหัส ICD-10 และ ICD-9-CM ที่มีมากกวา 10,000 รายการใหอยู
ในกลุมที่สามารถจัดการไดเหลือ 500+ กลุม
ขอมูลที่ใชในการหา DRG
1. รหัสการวินิจฉัยโรคหลัก (Principle Diagnosis, PDx)
คือ รหัส ICD-10 สําหรับโรคหลักที่ผูปวยไดรับการดูแลรักษาในการเขารักษาในโรงพยาบาลครั้ง
นั้น PDx จะตองมีเสมอและมีได 1 รหัสเทานั้น ปกติแลวแพทยผูดูแลรักษาคือผูสรุปวาโรคหรือภาวะที่ให
การตรวจรักษาเปนหลักในการอยูรพ.ครั้งนั้น คือโรคหรือภาวะใด แมวาบางครั้งอาจก้ํากึ่งซึ่งทําใหตัดสินใจ
ไดยาก แตมีความจําเปนที่จะตองสรุปใหไดกอนที่จะนํามาหา DRG
รหัส ICD-10 ที่ใชเปน PDx ใชตาม ICD-10 ของ WHO (2007) และที่เพิ่มจาก ICD-10-TM (2007)
ยกเวนรหัสในกรณีตอไปนี้ ซึ่งถือวาใชไมได (invalid) ไดแก
รหัสที่เปนหัวขอ เมื่อหัวขอนั้นมีการแบงเปนขอยอยในรหัส WHO เชน A00 (Cholera) ใช
ไมได เพราะมีการแบงเปนขอยอย A00.1,A00.2 และ A00.3 (กรณีที่รหัส WHO ไมมีการ
แบงเปนขอยอย แมจะมีการแบงขอยอยใน ICD-10-TM รหัสที่เปนหัวขอยังใชได เชน
A91,B86 เปนตน)
รหัส External causes (ขึ้นตนดวย V, W, X, Y)
นอกจากนี้ในรหัส WHO มีการเพิ่มเติมในบางสวนของรหัสที่ขึ้นตนดวย F (แบงละเอียดขึ้น), M
(เพิ่ม site code) และS, T (แสดง closed และ open สําหรับ fracture และ บาดแผลของ body cavity 0) ใน
สวนที่เพิ่มนี้ รหัสที่เปนหัวขอยังใชได เชน T08 (Fracture of spine, level unspecified) ยังใชไดแมจะมีรหัส
T08.0 (สําหรับ closed) และT08.1 (open) เนื่องจากการแบงเปน T08.0 และ T08.1 ไมไดเปนการบังคับ
2. รหัสการวินิจฉัยโรคอื่น (Secondary Diagnosis, SDx)
คือ รหัส ICD-10 สําหรับโรคอื่นนอกเหนือจากโรคหลัก SDx อาจเปนโรครวม (comorbidities) หรือ
ภาวะแทรกซอน (complications) ก็ได แตตองมีการดําเนินการรักษาในครั้งนั้น โรคในอดีตที่หายแลว หรือ
โรคที่ไมมีการดําเนินการตรวจหาจะนํามาเปน SDx ไมได SDx อาจไมมีเลย หรือมีหลายรหัสก็ได

10. 10
3. รหัสการผาตัดและหัตถการ (Procedure, Proc)
คือ รหัส ICD-9-CM (ฉบับป 2007) สําหรับการผาตัด และการทําหัตถการตางๆ ซึ่งในที่นี้จะเรียก
รวมกันวาหัตถการ ใน Thai DRG version 4.0 มี Proc 2 ประเภท คือ
3.1 OR Procedure (Operating Room Procedure, OR-Proc) หมายถึง หัตถการที่มีการกําหนดไววา
เปนหัตถการที่ตองใชหองผาตัด (ซึ่งทําใหตองใชทรัพยากรมาก)
3.2 Non-OR Procedure (Non-operating room procedure) หมายถึง หัตถการที่มีการกําหนดไววาเปน
ประเภทไมตองใชหองผาตัด (แมวาในการทําจริงๆ อาจทําในหองผาตัดก็ตาม) Procedure อาจไมมีหรือมี
หลายรหัสได
ICD-9-CM Procedure with Extension code คือ การเพิ่มรหัส 2 ตําแหนงตอทายรหัส ICD-9-CM
เดิมเพื่อบอกจํานวนตําแหนงและจํานวนครั้งของการผาตัด เนื่องจากรหัสหัตถการโดยลําพังไมสามารถแสดง
ความแตกตางของการรักษาผูปวยในกรณีที่มีการผาตัดหลายตําแหนงหรือหลายครั้ง จําเปนตองมีการเพิ่ม
ขอมูลบางสวนเพื่อใหสามารถจัดกลุมวินิจฉัยโรครวมที่แยกความแตกตางได
4. วันเกิด (Date of birth, DOB)
5. อายุ
ประกอบดวยตัวเลข 2 ตัว ไดแก
Age คือ อายุเปนป มีคาไดตั้งแต 0 ถึง 124
Age Day คือเศษที่เหลือของป นับเปนวัน มีคาตั้งแต 0 ถึง 364 หรือ 365 วัน
กรณีที่ Age มีคาเปน 0 จําเปนตองมี Age Day ถา Age มากกวา 0 จะไมมี Age Day ก็ได
สูตรในการคํานวณอายุคือ วันที่รับไวในโรงพยาบาล – วันเกิด (DateAdm – DOB) กรณีที่ขอมูล
วันเกิดและวันที่รับไวในโรงพยาบาลไมครบ ใหใชอายุที่ใสโดยตรง ถามีทั้งที่ไดจากการคํานวณและที่ใส
โดยตรง ใหใชที่ไดจากการคํานวณ
6. น้ําหนักตัวแรกรับ (Admission weight, AdmWt)
คือน้ําหนักตัวเปนกิโลกรัมในขณะที่รับไวรักษาในโรงพยาบาล สําหรับทารกที่คลอดในโรงพยาบาล
จะเปนBirth weight ขอมูลน้ําหนักตัวแรกรับมีความจําเปนสําหรับผูปวยที่เปนทารกแรกเกิด (อายุ 0-27 วัน)
AdmWt ที่มีคานอยกวา 0.3 กก. ถือวาไมมีหรือใชไมได (invalid)
7. เพศ (Sex)
มีคาเปน 1 หรือ 2 โดย 1 แทน เพศชาย, 2 แทน เพศหญิง

11. 11
8. ประเภทการจําหนายออกจากโรงพยาบาล (Discharge Type, Discht)
คาที่ใชไดและความหมาย มีดังนี้
1 = With approval
2 = Against advise
3 = Escape
4 = Transfer
5 = Other
8 = Dead autopsy
9 = Dead no autopsy
9. วันที่รับไวในโรงพยาบาล (Admission date, DateAdm)
10. วันที่จําหนายออกจากโรงพยาบาล (Discharge date, DateDsc)
11. ระยะเวลาที่นอนรักษาในโรงพยาบาล (Length of stay, CALLOS)
คํานวณจากสูตร
CALLOS = DateDsc – DateAdm
กรณีที่รับไวและจําหนายเปนวันเดียวกัน CALLOS = 0
CALLOS ที่ใชใน diagram และ DC / DRG definition คือ CALLOS
12. วันที่ลากลับบาน (Leave day) คือ จํานวนวันที่ลากลับบานทุกครั้งรวมกัน

12. 12
คํายอและความหมาย
AX Auxilliary cluster หมายถึงกลุมรหัสพิเศษที่ใชชวยในการกําหนด DC สําหรับ DC ที่มี
เงื่อนไขซับซอนสวนใหญจะใช AX เปนตัวประกอบ และ PDC เปนตัวหลักในการกําหนด
DC
ACTLOS Actual Length of Stay หมายถึง จํานวนวันนอนในโรงพยาบาล คํานวณจาก
ACTLOS= DateDsc – DateAdm – LeaveDay = CALLOS – LeaveDay
CALLOS หมายถึงจํานวนวันนอนในรพ. ที่คํานวณจากสูตร CALLOS = DateDsc – DateAdm
CC Complication and comorbidity หมายถึง การมีภาวะแทรกซอน หรือโรคอื่นที่เปนรวมดวย ทํา
ใหมีความยุงยากในการรักษามากขึ้น มีการใชทรัพยากรในการรักษามากขึ้น
CCL Complication and comorbidity level หมายถึง น้ําหนักความรุนแรง CC แตละรหัส
DC Disease Cluster หมายถึง กลุมโรคที่ถูกแบงยอยไปจากกลุมวินิจฉัยโรคใหญ (MDC) กอนที่
จะแบงเปนDRG ตางๆ ตามระดับ CC
DRG Diagnosis Related Group หรือกลุมวินิจฉัยโรครวม คือ การจัดกลุมผูปวยที่มีลักษณะทาง
คลินิกและการใชทรัพยากรในการรักษาพยาบาลใกลเคียงกันไวในกลุมเดียวกัน
Dx PDx or SDx คํารวมสําหรับรหัสการวินิจฉัยซึ่งรวมความถึงโรคหลักและโรคอื่น
ICD-9-CM International Classification of Disease, 9th
edition, Clinical Modification) คือ บัญชีจําแนก
โรคระหวางประเทศ ฉบับที่ 9 ปรับปรุงเพิ่มเติมใหสอดคลองกับกับการดูแลผูปวยทางคลินิก
การปรับปรุงเพิ่มเติมอยูในความรับผิดชอบของ HCFA
ICD-10 International Classification of Disease, 10th
edition คือ บัญชีจําแนกโรคระหวางประเทศ
ฉบับที่ 10การปรับปรุงเพิ่มเติมอยูในความรับผิดชอบขององคการอนามัยโลก
ICD-10-TM ICD-10 Thai Modification คือ ICD-10 ที่มีการเพิ่มเติมเพื่อใหเหมาะสมกับการใชของ
ประเทศไทย
MDC Major Diagnostic Category คือ กลุมวินิจฉัยโรคใหญ ซึ่งแบงตามระบบตางๆ ของรางกาย
เชน ระบบประสาท (MDC 1), ระบบทางเดินอาหาร (MDC 6) เปนตน
Non-OR procedure หมายถึง รหัสหัตถการ ที่ไมจัดวาทําในหองผาตัด (Non-operating room)
OR procedure หมายถึง รหัสหัตถการที่จัดวาทําในหองผาตัด (Operating room)
OT Outlier trim point คือ คามาตรฐานจุดตัดวันนอนนานเกินเกณฑ โดยคูมือฉบับนี้ใชคา
เปอรเซ็นตไท ที่ 97 ของผูปวยในแตละกลุมเปนจุดตัดวันนอนนานเกินเกณฑ
PCCL Patient Clinical Complexity Level หมายถึง ดัชนีที่ใชบอกระดับของ CC ในผูปวยแตละราย
PDC Procedure or Diagnosis Cluster คือ กลุมของรหัสการวินิจฉัยหรือหัตถการที่มีความสัมพันธ
ใกลชิดกัน

13. 13
PDx Principle Diagnosis หมายถึง การวินิจฉัยโรคหลักที่ผูปวยไดรับการดูแลรักษา ในการนอน
รักษาในโรงพยาบาลครั้งนั้น PDx จะตองเปนโรคหรือภาวะที่มีอยู ขณะที่รับไวรักษาตัวใน
โรงพยาบาล
Proc Procedure หมายถึง การทําหัตถการรวมทั้งการผาตัดดวย
RW Relative Weight หรือ คาน้ําหนักสัมพัทธ เปนตัวเลขเปรียบเทียบการใชตนทุนเฉลี่ยในการ
ดูแลรักษาผูปวยของ DRG นั้น วาเปนกี่เทาของตนทุนเฉลี่ยของผูปวยทุกกลุม DRG
SDx Secondary Diagnosis หมายถึง การวินิจฉัยโรคอื่น ที่นอกเหนือจากการวินิจฉัยโรคหลัก
SDx อาจเปนโรคอื่น หรือภาวะแทรกซอนก็ได แตตองเปนปญหาที่ใหการรักษาพยาบาลใน
ครั้งนั้น
WTLOS หมายถึง คามาตรฐานวันนอนเฉลี่ย โดยในคูมือฉบับนี้คํานวณจากคาเฉลี่ยเลขคณิตของวัน
นอนในแตละ DRG ที่ไดตัดผูปวยนอนนานเกินเกณฑออก
อางอิงจาก : คูมือการจัดกลุมวินิจฉัยโรครวมและน้ําหนักสัมพัทธ ฉบับที่ 4.0
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ

14. 14
Comorbidity Complication ที่งาย ๆ สําคัญไมควรพลาดสําหรับ DRG Version 4.0
A07.1 Giardiasis [lambliasis]
A08.0 Rota viral enteritis
A09 Diarrhea and gastroenteritis of presumed infectious origin
A16.9 Respiratory tuberculosis unspecified
B18.1 Chronic viral hepatitis B without delta-agent
B18.2 Chronic viral hepatitis C
B78.0 Intestinal strongyloidiasis
B79 Trichuriasis
D50.0 Iron deficiency anemia secondary to blood loss (chronic)
D50.8 Other iron deficiency anemias
D50.9 Iron deficiency anemia, unspecified
D56.3 Thalassemia trait
D62 Acute post hemorrhagic anemia
D63.0* Anemia in neoplastic disease ( C00-D48† )
D63.8* Anemia in other chronic diseases classified elsewhere
D69.3 Idiopathic thrombocytopenic purpura
D69.9 Hemorrhagic condition, unspecified
D70 Agranulocytosis & Neutropenia
E11.1 Non-insulin-dependent diabetes mellitus With ketoacidosis
E11.4 Non-insulin-dependent diabetes mellitus With neurological complications
E44.0 Moderate protein-energy malnutrition
E44.1 Mild protein-energy malnutrition
E87.0 Hyperosmolality and hypernatremia
E87.1 Hypo-osmolality and hyponatremia
E87.2 Acidosis
E87.3 Alkalosis
E87.4 Mixed disorder of acid-base balance
E87.5 Hyperkalemia
E87.6 Hypokalemia

15. 15
E87.7 Fluid overload
E87.8 Other disorders of electrolyte and fluid balance
F10.0 Mental and behavioural disorders due to use of alcohol (Acute intoxication)
F10.1 Mental and behavioural disorders due to use of alcohol (Harmful use)
F17.2 Mental and behavioural disorders due to use of tobacco (Dependence syndrome)
F18.0 Mental and behavioural disorders due to use of volatile solvents (Acute intoxication)
F18.1 Mental and behavioural disorders due to use of volatile solvents (Harmful use)
F18.2 Mental and behavioural disorders due to use of volatile solvents (Dependence syndrome)
J18.9 Pneumonia, unspecified
K25.0 Gastric ulcer Acute with hemorrhage
K25.4 Gastric ulcer Chronic or unspecified with hemorrhage
K26.0 Duodenal ulcer Acute with hemorrhage
K26.4 Duodenal ulcer Chronic or unspecified with hemorrhage
K27.0 Peptic ulcer Acute with hemorrhage
K27.4 Peptic ulcer Chronic or unspecified with hemorrhage
K29.0 Acute hemorrhagic gastritis
K73.2 Chronic active hepatitis
K73.8 Other chronic hepatitis
K80.2 Calculus of gallbladder without cholecystitis
K92.0 Hematemesis
K92.1 Melaena
K92.2 Gastrointestinal hemorrhage
L01.0 Impetigo [any organism] [any site]
L01.1 Impetiginization of other dermatoses
L03.1 Cellulitis of other parts of limb
L03.2 Cellulitis of face
L03.3 Cellulitis of trunk
L03.8 Cellulitis of other sites
L97 Ulcer of lower limb
L98.4 Chronic ulcer of skin
N20.1 Calculus of ureter

16. 16
N30.0 Acute cystitis
N30.4 Irradiation cystitis
N30.9 Cystitis, unspecified
N39.3 Stress incontinence
N63 Unspecified lump in breast (Mass breast)
O47.9 False labour, unspecified
O86.0 Infection of obstetric surgical wound
O86.1 Other infection of genital tract following delivery
O86.3 Other genitourinary tract infections following delivery
O86.8 Other specified puerperal infections
P74.1 Dehydration of newborn
P92.0 Vomiting in newborn
P92.2 Slow feeding of newborn
P92.3 Underfeeding of newborn
P92.4 Overfeeding of newborn
P92.5 Neonatal difficulty in feeding at breast
P92.8 Other feeding problems of newborn
P92.9 Feeding problem of newborn, unspecified
R04.2 Hemoptysis
R04.8 Hemorrhage from other sites in respiratory passages
R04.9 Hemorrhage from respiratory passages, unspecified
R09.2 Respiratory arrest
R18 Ascites
R29.0 Tetany
R31 hematuria
R32 Unspecified urinary incontinence
R33 Retention of urine
R40.2 Coma, unspecified
R56.0 Febrile convulsions
R56.8 Other and unspecified convulsions
R57.0 Cardiogenic shock

17. 17
R57.1 Hypovolemic shock
R57.8 Other shock
R57.9 Shock, unspecified
R58 Hemorrhage
R63.3 Feeding difficulties and mismanagement
S06.00 cerebral Concussion without open intracranial wound
S06.10 Traumatic cerebral oedema without open intracranial wound
T79.3 Post-traumatic wound infection
T81.3 Disruption of operation wound
T81.4 Infection following a procedure
Z43.0 Attention to tracheostomy
Z93.0 Tracheostomy status

18. 18
DIARRHOEA
สําหรับประเทศในเขตรอน เชน ประเทศไทย ถาแพทยวินิจฉัยวา acute diarrhoea หรือ diarrhoea
แตเพียงลําพัง ใหตีความวาเปน infectious diarrhoea และใชรหัส A09 Diarrhoea and gastroenteritis
ofpresumed infectious origin ถาแพทยบันทึกละเอียดขึ้นวาเปน bacterial diarrhoea เนื่องจากมีการตรวจ
อุจจาระพบเม็ดเลือดขาว แตไมไดเพาะเชื้อ หรือยังไมไดผลการเพาะเชื้อ ใหใชรหัส A04.9
Bacterialintestinal infection, unspecified
ถาหากตรวจพบเชื้อตนเหตุที่ทําใหเกิดทองรวง ใหแพทยระบุชื่อเชื้อตนเหตุในคําวินิจฉัย เพื่อผูให
รหัสจะไดใชรหัสของโรคติดเชื้อนั้นแทน เชน
ตรวจอุจจาระพบลักษณะ shooting star แพทยควรระบุวาเปนอหิวาตกโรค เพื่อใหรหัส
A00.9 Cholera, unspecified
ถาเพาะเชื้อขึ้น แพทยบันทึกรับรองผลการเพาะเชื้อนั้น สามารถใหรหัสตามเชื้อที่พบ เชน
A00.0 Cholera due to Vibrio cholerae 01, biovar cholerae
A00.1 Cholera due to Vibrio cholerae 01, biovar eltor
กรณีที่มี diarrhoea ในผูปวยที่ไดรับยาปฏิชีวนะเปนเวลานาน มีภาวะติดเชื้อ Clostridium difficile ทํา
ใหเกิดpseudomembranous enterocolitis หรือ antibiotic associated colitis ซึ่งแพทยไดบันทึกไวใน
เวชระเบียน ใหใชรหัส A04.7 Enterocolitis due to Clostridium difficile
ผูปวย diarrhoea หรือ food poisoning ที่มีอาการแสดงของภาวะ dehydration เชน มีประวัติการ
สูญเสียน้ํา, ปากแหง, poor หรือ fair skin turgor, ชีพจรเร็วกวา 90 ครั้ง, jugular venous pressure ต่ํา หรือ
postural hypotension หนามืด,delayed capillary filling time หรือไมรูสึกปวดปสสาวะมาเลยใน 6 ชั่วโมงที่
ผานมา สามารถใหรหัส E86 Volume depletion เปนการวินิจฉัยรวม
FOOD POISONING
ในกรณีที่แพทยสรุปวาอาหารเปนพิษ (food poisoning) เนื่องจากผูปวยรับประทานอาหารที่มี toxin
จากเชื้อแบคทีเรีย เปนผลใหมีอาการอาเจียน หรืออาเจียนรวมกับทองเดิน แตมีอาการอาเจียนเดนกวา แพทย
สามารถวินิจฉัยสาเหตุของอาหารเปนพิษจากประวัติชนิดหรือแหลงของอาหารที่ทําใหเกิดอาการได
เนื่องจากไมมีการตรวจ toxin หรือเพาะเชื้อในเวชปฏิบัติทั่วไป ยกเวนสามารถเพาะเชื้อจากอุจจาระในกรณีที่
เกิดจากเชื้อ Vibrio parahaemolyticus
ถาผูปวยมีประวัติรับประทานอาหารที่ทิ้งไวคางคืน แพทยสามารถวินิจฉัยเปน foodborne
staphylococcal intoxication ใหรหัส A05.0

19. 19
ถาผูปวยมีประวัติรับประทานอาหารทะเลสุกๆดิบๆ แพทยสามารถวินิจฉัยเปน foodborne
Vibrio parahaemolyticus intoxication ใหรหัส A05.3
ถาผูปวยมีประวัติรับประทานอาหารประเภทขาวผัด แพทยสามารถวินิจฉัยเปน foodborne
Bacillus cereus intoxication ใหรหัส A05.4
ถาประวัติการรับประทานอาหารไมชัดเจน แตแพทยสรุปวาเกิดจาก bacterial foodborne
intoxication ใหรหัส A05.9 Bacterial foodborne intoxication, unspecified
แตถา food poisoning หมายถึง ผลของการรับประทานอาหารที่เปนพิษ เชน อาหารทะเลบาง
ประเภท รวมทั้งเห็ดและพืชบางประเภท ใหเลือกใชรหัสในกลุม T61.- Toxic effect of noxious substances
eaten as seafood หรือ T62.- Toxic effect of other noxious substances eaten as food และเลือกใหรหัส
สาเหตุภายนอกในกลุม X49.- Accidental poisoning by and exposure to other and unspecified
chemicalsand noxious substances
ถาไมมีขอมูลวาเปนจากไดรับ bacterial toxin ในอาหาร หรือเปนจากการรับประทานอาหารที่เปน
พิษ และไมสามารถปรึกษาแพทยได ใหใชรหัส T62.9 Noxious substance eaten as food, unspecified
ตัวอยาง ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน food poisoning จากปลาปกเปาทะเล รหัสการวินิจฉัยหลักจะ
เปลี่ยนเปน T61.2 Other fish and shellfish poisoning และถาแพทยวินิจฉัยวาเปน food poisoning จากปลา
ปกเปาไมทราบชนิด รหัสการวินิจฉัยหลักจะเปลี่ยนเปน T62.9 Noxious substance eaten as food,
Unspecified
HYPERTENSION
โรคความดันโลหิตสูงที่ไมทราบสาเหตุรวมทั้งภาวะ malignant hypertension ใชรหัส I10 Essential
(primary) hypertension
โรคความดันโลหิตสูงทําใหเกิดโรคหัวใจได ถามีประวัติความดันโลหิตสูงมานาน ควบคุมความดัน
โลหิตไมไดหรือรักษาไมสม่ําเสมอ และไดวินิจฉัยแยกภาวะโรคหัวใจอื่นไปแลว แตผลตรวจ
echocardiogram ยืนยันวาเปน diastolic heart failure แพทยวินิจฉัยวาเปน “hypertensive heart disease” ใช
รหัสในกลุม I11.-
เมื่อมีอาการทางคลินิกที่แพทยระบุวามี heart failure ใหใชรหัส I11.0 Hypertensive heart
disease with (congestive) heart failure
เมื่อมีอาการทางคลินิกที่แพทยไมระบุวามี heart failure ใหใชรหัส I11.9 Hypertensive heart
disease without (congestive) heart failure

20. 20
โรคความดันโลหิตสูงอาจไมเกี่ยวกับโรคหัวใจแมจะเกิดพรอมกันในผูปวยคนเดียวกัน เชน เปน
โรคหัวใจ ischaemic cardiomyopathy รวมกับมีความดันโลหิตสูง ในกรณีนี้ใหทั้งรหัสของโรคหัวใจคือ
I25.5 Ischaemic cardiomyopathy รวมกับรหัสโรคความดันโลหิตสูงคือ I10 Essential (primary)
hypertension
โรคความดันโลหิตสูงทําใหเกิดโรคไตได ถาผูปวยมีประวัติความดันโลหิตสูงมานาน ควบคุมความ
ดันโลหิตไมไดหรือรักษาไมสม่ําเสมอ และมีระดับ creatinine สูงขึ้นตามลําดับ แพทยวินิจฉัยไดวาเปนโรค
ไตที่เกิดจากความดันโลหิตสูง ใชรหัสในกลุม I12.- Hypertensive renal disease
ในกรณีที่แพทยวินิจฉัยวาโรคความดันโลหิตสูงเกิดจากโรคไต เชน โรคไตเรื้อรัง โรคไตจาก lupus
nephritis ใชรหัส I15.1 Hypertension secondary to other renal disorders
CARDIAC ARREST
ถาผูปวยมี cardiac arrest ที่แพทยระบุสาเหตุแนนอน เชน heart block, arrhythmia, myocardial
infarction ใหใชรหัสของสาเหตุที่ทราบ เชน I44 - I45, I21 - I22, I47 - I49
ถาแพทยไมระบุสาเหตุแนนอน และทํา resuscitation สําเร็จ ใชรหัส I46.0 Cardiac arrest with
successful resuscitation ถาทํา resuscitation ไมสําเร็จ ใชรหัส I46.9 Cardiac arrest, unspecified อยางไร
ก็ตามไมใหรหัส I46.9 ในกรณีที่ผูปวยมีโรคที่เปนสาเหตุทําใหเสียชีวิตอยูแลว เชน โรคมะเร็ง โรคเอดส
การติดเชื้อในกระแสเลือด เปนตน
ในกรณีที่แพทยไมไดวินิจฉัยในขณะเกิดเหตุการณแนนอน แตคาดวาเกิด cardiac arrest ใหใชรหัส
I46.1 Sudden cardiac death, so described
CONGESTIVE HEART FAILURE
กรณีที่ผูปวยเปนโรคหัวใจที่ทราบการวินิจฉัยมากอน เชน mitral stenosis, tetralogy of fallot
เปนตน มาดวย congestive heart failure ใหใชรหัส I50.0 Congestive heart failure เปนรหัสการวินิจฉัย
หลัก และใชรหัสของโรคหัวใจที่ทราบวาเปนมากอนเปนรหัสการวินิจฉัยรวม แตถาผูปวยมาดวย congestive
heart failure และไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคหัวใจเปนครั้งแรก ก็ใหใชรหัสโรคหัวใจนั้นเปนรหัสการ
วินิจฉัยหลัก และใชรหัส I50.0 Congestive heart failure เปนรหัสการวินิจฉัยรวม
ถาแพทยระบุวาเปน left ventricular failure ใหรหัส I50.1 Left ventricular failure ถาระบุวาเปน
biventricular failure ใชรหัส I50.0 Congestive heart failure และถาไมระบุวาเปนจากหัวใจชองใด ใชรหัส
I50.9 Heart failure, unspecified

21. 21
CEREBROVASCULAR ACCIDENT [CVA]
Cerebrovascular accident (stroke) เปนกลุมอาการทางคลินิกที่เกิดจากความผิดปกติของการ
ไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง หรือมีเลือดออกในโพรงกะโหลกศีรษะ อาการมักเกิดขึ้นอยางรวดเร็ว
และทําใหเกิดความผิดปกติทางระบบประสาท เชน อาการออนแรงครึ่งซีก, ชาครึ่งซีก, aphasia เปนตน
CVA หรือ stroke เปนคําที่มีความหมายไมจําเพาะเจาะจง ผูใชรหัสควรหลีกเลี่ยงการใชรหัส I64
Stroke, not specified as hemorrhage or infarction โดยพยายามสืบหาคําวินิจฉัยที่จําเพาะกวา เพื่อใช
รหัสที่จําเพาะกวา เชน
I60.- Subarachnoid haemorrhage
I61.- Intracerebral haemorrhage
I62.- Other nontraumatic intracranial haemorrhage
I63.- Cerebral infarction
ภาวะ intracerebral hemorrhage และ cerebral infarction แยกจากกันโดยการตรวจภาพรังสี, CT
scan หรือ MRI สมอง ถาแพทยวินิจฉัยวามีเลือดออกในสมองใชรหัสกลุม I61.- Intracerebral hemorrhage
ถาพบลักษณะเขาไดกับ infarction หรือปกติใชรหัสกลุม I63.- Cerebral infarction
Cerebral infarction แบงออกเปน cerebral thrombosis (รหัส I63.0 Cerebral infarction due
tothrombosis of precerebral arteries และ I63.3 Cerebral infarction due to thrombosis of cerebral
arteries) กับ cerebral embolism (รหัส I63.1 Cerebral infarction due to embolism of precerebral
arteries และ I63.4 Cerebral infarction due to embolism of cerebral arteries) วินิจฉัยแยกจากกันโดยใน
กรณี cerebral embolism จะพบหลักฐานการเกิด embolism เชน มีโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ ไดแก atrial
fibrillation หรือโรคหัวใจที่เกิด intracardiac thrombus ได เชน ภาวะ myocardial infarction, valvular heart
disease, ผูที่ไดรับการผาตัดลิ้นหัวใจ, cardiomyopathy สวนในกรณี cerebral thrombosis มักพบปจจัยเสี่ยง
ของ atherosclerosis เชน ความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, เบาหวาน เปนตน
อาการของ cerebral embolism มักเกิดขึ้นทันทีทันใดขณะกําลังทํากิจกรรม สวนอาการของ
thrombosis อาจใชเวลาเปนชั่วโมงหรือเปนวัน อาจเกิดขณะหลับ หรืออาจมีอาการ TIA นํามากอน
นอกจากนั้น cerebral infarction อาจเกิดจาก cerebral venous thrombosis ใชรหัส I63.6 Cerebral
infarction due to cerebral venous thrombosis, nonpyogenic
Precerebral arteries ประกอบดวย vertebral, basilar และ carotid arteries
Cerebral arteries ประกอบดวย middle, anterior และ posterior cerebral arteries, cerebellar
arteries

22. 22
ถาแพทยบันทึกรายละเอียดวาเกิดจากหลอดเลือดใด ใหใชรหัสในกลุม G46* Vascular syndromes
of brain in cerebrovascular diseases เปนรหัสการวินิจฉัยรวม โดยมีรหัส I60 – I67 เปนรหัสการวินิจฉัย
หลัก (รหัส กลุม G46.- เปนรหัสดอกจัน ไมสามารถใชเปนการวินิจฉัยหลักได) เชน
G46.0* Middle cerebral artery syndrome (I66.0†) ผูปวยมีอาการ hemiparesis,
hemisensory loss ดานตรงขาม, ถาเปนขางซายมี aphasia รวมดวย แขนออนแรงมากกวาขา
G46.1* Anterior cerebral artery syndrome (I66.1†) ขามักจะออนแรงมากโดยที่แขนปกติ
หรือออนแรงเฉพาะตนแขน
G46.2* Posterior cerebral artery syndrome (I66.2†) ผูปวยมี homonymous hemianopia
with macular sparing ดานตรงขาม
G46.4* Cerebellar stroke syndrome (I60-I67†) ผูปวยมี cerebellar ataxia
Lacunar syndrome เกิดจากโรคของหลอดเลือดขนาดเล็ก มักจะมีอาการไมรุนแรง และอาจมี
อาการจําเพาะ เชน
Pure motor hemiparesis ใชรหัส G46.5* Pure motor lacunar syndrome (I60-I67†)
Pure sensory ใชรหัส G46.6* Pure sensory lacunar syndrome (I60-I67†)
Ataxic hemiparesis ใชรหัส G46.7* Other lacunar syndromes (I60-I67†)
Brain stem stroke syndrome เกิดจากความผิดปกติของ precerebral arteries (vertebral, basilar
artery) มีอาการ cranial nerve palsies, dysconjugate eye, nystagmus, ซึมลง, alternating hemiplegia (มีแขน
ขาออนแรงดานหนึ่ง แตกลามเนื้อบริเวณหนาออนแรงอีกดานหนึ่ง) และ alternating hemisensory loss ถา
แพทยวินิจฉัยวาเปนกลุมอาการนี้ ใชรหัส G46.3* Brain stem stroke syndrome (I60-I67†)
รหัส I65.- Occlusion and stenosis of precerebral arteries, not resulting in cerebral infarction
และ I66.- Occlusion and stenosis of cerebral arteries, not resulting in cerebral infarction ใชในกรณีที่
ยังไมมี cerebral infarction เทานั้น
กรณีที่แพทยวินิจฉัยเปน cavernous sinus thrombosis โดยที่ไมมี cerebral infarction ใหใชรหัส
I67.6 Nonpyogenic thrombosis of intracranial venous system
สําหรับโรคของหลอดเลือด cerebrovascular ที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆ ใชรหัสสําหรับ cerebrovascular
disease อื่นเปนรหัสการวินิจฉัยรวม เชน
I67.7 Cerebral arteritis, not elsewhere classified
I68.2* Cerebral arteritis in other diseases classified elsewhere
โดยใชรหัสสาเหตุ เชน M32.1 Systemic lupus erythematosus with organ or system involvement เปน
รหัสการวินิจฉัยหลัก

23. 23
คําวา “old CVA” หมายถึง ผูปวยเคยเปน CVA มากอนอยางนอย 1 ป ถาในปจจุบันไมมี
neurological deficits แลว รหัสที่เหมาะสมคือ Z86.7 Personal history of diseases of the circulatory
system แตถาในปจจุบันยังมี neurological deficits อยู เชน hemiparesis, aphasia ใหใชรหัสในกลุม I69.-
Sequelae of cerebrovascular disease เปนรหัสการวินิจฉัยรวม โดยใหรหัสของ neurological deficits ที่
หลงเหลืออยูเปนการวินิจฉัยหลัก
รหัสในกลุม I69.- Sequelae of cerebrovascular disease ใชสําหรับบงบอกวาโรคใดในกลุม I60-
I67 เปนสาเหตุของ sequelae ใชเฉพาะเมื่อการรักษาสิ้นสุดสมบูรณแลว แตยังมีความผิดปกติเหลืออยู ไมควร
ใหรหัสในกลุม I69 แตเพียงลําพัง
ACUTE ISCHAEMIC HEART DISEASE
ผูปวยที่มาดวยอาการแนนหนาอกขณะพักหรืออาการแนนหนาอกไมหายไป มีการเปลี่ยนแปลงของ
คลื่นหัวใจโดยมี ST depression, T-wave inversion, อาจมีหรือไมมี troponin สูงขึ้น แพทยวินิจฉัยวา
“unstable angina” ใหรหัส I20.0 Unstable angina
ผูปวยที่รับไวในโรงพยาบาลดวยอาการแนนหนาอกขณะพักเปนเวลานาน Troponin สูง CPK สูง
ตรวจคลื่นหัวใจพบ ST-elevation และ Q wave แพทยวินิจฉัยวาเปน “acute myocardial infarction” รหัสที่
ใชไดแก
I21.0 Acute transmural myocardial infarction of anterior wall หรือ
I21.1 Acute transmural myocardial infarction of inferior wall หรือ
I21.2 Acute transmural myocardial infarction of other sites
ทั้งนี้ ระยะเวลาที่เกิดอาการตองไมเกิน 4 สัปดาห
ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน acute myocardial infarction แตคลื่นหัวใจไมมีการเปลี่ยนแปลงชัดเจน
เรียกวา acute subendocardial (non ST-elevated) myocardial infarction ใหรหัส I21.4 Acute
subendocardial myocardial infarction
ในกรณีที่ผูปวยมีอาการแนนหนาอกแบบ angina ตรวจคลื่นหัวใจผิดปกติ หรือ troponin สูง แตทํา
coronary angiogram ไดผลปกติ และพบ coronary spasm ขณะทํา coronary angiogram หรือในกรณีผูปวยมี
อาการเจ็บหนาอก และพบการเปลี่ยนแปลงของ EKG แบบ ST elevation และกลับเปนปกติในเวลาสั้นๆ ได
เอง หรือหลังจากบริหารยา nitroglycerine/nitrate หรือพน/ อมยาใตลิ้น แพทยวินิจฉัยวา angina pectoris with
documented spasm ใชรหัส I20.1 Angina pectoris with documented spasm

24. 24
ในกรณีที่มี chest pain สงสัย acute myocardial infarction รับไวสังเกตอาการ แตหลังจากติดตาม
แลวไมพบหลักฐานวาเปน acute myocardial infarction ใหใชรหัส Z03.4 Observation for suspected
myocardial infarction
แตถามี chest pain ที่ไม typical และทํา coronary angiogram ไดผลปกติ ใหใชรหัส Z03.5
Observation for other suspected cardiovascular diseases
ผูปวยที่เปน acute myocardial infarction ในการรับไวครั้งกอน แตตองรับใหมเพราะเกิด recurrent
หรือโรคแทรกซอน ในระยะเวลาไมเกิน 4 สัปดาหหลังจากที่เปน acute myocardial infarction ใหใชรหัสใน
กลุม I22.-Subsequent myocardial infarction
Acute coronary syndrome หมายถึง ภาวะ unstable angina ชนิด high risk ไดแก angina ที่พบ
รวมกับภาวะcongestive heart failure, ตรวจพบ troponin สูง, รวมทั้งภาวะ acute myocardial infarction จึง
ควรใหรหัสใหชัดเจนวาเปน unstable angina หรือ acute myocardial infarction
หลังจากเกิด acute myocardial infarction อาจมีโรคแทรกซอนเกิดขึ้นได เชน rupture of chordae
tendineae, haemopericardium ในกรณีนี้ใหใชรหัสในกลุม I21.- Acute myocardial infarction เปนรหัส
การวินิจฉัยหลัก และรหัสในกลุม I23.- Certain current complications following acute myocardial
infarction เปนรหัสโรคแทรก
PNEUMONIA
ในการใหรหัสสําหรับโรคปอดบวม (pneumonia) ถาแพทยระบุชนิดของ organism ที่เปนตนเหตุ
ไมวาจะทราบจากผลการเพาะเชื้อเสมหะ หรือ hemoculture หรือการตรวจทาง serology ใหเลือกใชรหัสใน
กลุม J13 – J17
ในกรณีที่ตรวจพบเชื้อแบคทีเรียจากการยอมกรัมในเสมหะที่พอเพียงคือมีเม็ดเลือดขาว
(polymorphonuclear cells) และพบแบคทีเรียในเซลล แพทยวินิจฉัยไดวาเปน bacterial pneumonia ใหใช
รหัส J15.9 Bacterial pneumonia, unspecified
อยางไรก็ตามการวินิจฉัยอาจอาศัยอาการทางคลินิก เชน อาการของไขหวัดใหญ (influenza) รวมกับ
มีอาการของ pneumonia เชน รหัส J11.0 Influenza with pneumonia, virus not identified
ถาหากแพทยไมระบุชนิดของ organism แตระบุชนิดของโรคปอดบวมตามผลภาพรังสีทรวงอกเชน
lobar pneumonia, bronchopneumonia หรือไมไดระบุ ใหใชรหัสในกลุม J18.- Pneumonia, organism
unspecified ซึ่งประกอบดวย
J18.0 Bronchopneumonia, unspecified
J18.1 Lobar pneumonia, unspecified

25. 25
J18.8 Other pneumonia, organism unspecified
J18.9 Pneumonia, unspecified
ในกรณีที่แพทยระบุวาเปน aspiration pneumonia ใหใชรหัส J69.- ขึ้นกับวามีประวัติสําลักสิ่งใด
ไดแก
J69.0 Pneumonia due to food and vomit เกิดจากการสําลักอาหารหรือสารที่อาเจียนหรือ
สํารอกออกมา
J69.1 Pneumonia due to oil and essence เกิดจากสําลักน้ํามันชนิดตางๆ
J69.8 Pneumonia due to other solids and liquids เชน เกิดจากการสําลักเลือด เปนตน
ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน community acquired pneumonia หรือ hospital acquired pneumonia ใหใช
หลักการเดียวกับขางตน และในกรณี “hospital acquired pneumonia” ใหเพิ่มรหัสสาเหตุภายนอก Y95
Nosocomial Condition
ERYTHEMA MULTIFORME
รหัสในกลุม L51.- Erythema multiforme มีหลักการเลือกใชดังนี้
Minor erythema multiforme ผูปวยมักเปนผื่นชนิด target lesion จํานวนไมมากบริเวณ
แขนขา ใชรหัส L51.0 Nonbullous erythema multiforme
Major erythema multiforme (Stevens-Johnson Syndrome หรือ SJS) ผูปวยเปนผื่นจํานวน
มากทั่วทั้งตัว มักพบผื่นเปนตุมน้ําขนาดใหญ (bullous lesions) หรือผิวหนังตายลอกหลุด
(necrotic keratinocyte) จํานวนผิวหนังตายลอกหลุดนอยกวารอยละ 10 ของพื้นที่รางกาย ผื่น
ที่เยื่อเมือกเปนรุนแรงและหลายตําแหนง มีอาการทั่วไปรุนแรงและมีไขรวมดวย ใชรหัส
L51.1 Bullous erythema multiforme
Toxic epidermal necrolysis (TEN) ผูปวยมีอาการรุนแรงกวา major erythema multiforme
จํานวนผิวหนังตายลอกหลุดมากกวารอยละ 30 ของพื้นที่รางกาย ใชรหัส L51.2 Toxic
epidermal necrolysis
Overlapping SJS and TEN ผูปวยมีจํานวนผิวหนังตายลอกหลุดรอยละ 10 ถึง 30 ของพื้นที่
รางกาย ใชรหัส L51.8 Other erythema multiforme

26. 26
SKIN INFECTIONS
การติดเชื้อที่ผิวหนังแบงออกไดหลายลักษณะดังนี้
Cellulitis หมายถึง ผิวหนังอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย จําแนกเปนรหัสยอยตามตําแหนง เชน
L03.0 Cellulitis of finger and toe มีการอักเสบของผิวหนังบริเวณนิ้วมือ และ/หรือ นิ้วเทา
L03.1 Cellulitis of other parts of limb มีการอักเสบของผิวหนังบริเวณอื่นของแขนขา
นอกเหนือจากนิ้วมือและนิ้วเทา รวมทั้งรักแร, ไหล และสะโพก
Erysipelas (ไฟลามทุง) เปนการติดเชื้อ Streptococcus pyogenes ที่ผิวหนังบริเวณแขนขา หรือหนา
มีลักษณะพิเศษตางจาก cellulites คือมีขอบเขตชัดเจน สีแดงเขม ลุกลามเร็ว และปวด ใหรหัส A46
Erysipelas
Abscess, furuncle และ carbuncle
Furuncle หมายถึง ฝที่เกิดบริเวณที่มีขนมากและอับชื้น เชน รักแร มีขนาดใหญกวา
folliculitis การติดเชื้อลุกลามจาก hair follicle และลงลึกกวา folliculitis เปนฝที่มีหนองตรงกลาง
Carbuncle หมายถึง ฝที่มีขนาดใหญ เกิดจากการติดเชื้อหลายรูขุมขนเขาดวยกัน และลาม
ลงไปลึกถึงชั้นใตผิวหนัง พบบอยบริเวณคอดานลาง อาจเรียกวา “ฝฝกบัว”
ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน furuncle, carbuncle หรือ abscess ของผิวหนัง ใหรหัสในกลุม L02.-
Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle โดยมีรหัสหลักที่สี่แสดงตําแหนงที่เกิด เชน เกิดที่คอ
ใหรหัส L02.1 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of neck
Staphylococcal scalded skin syndrome พบรวมกับการติดเชื้อ staphylococcus (phage group II)
ผูปวยมาดวยผื่นแดงและเจ็บบริเวณหนา, คอ, ลําตัว และขอพับ ตามดวยถุงน้ําขนาดใหญ แลวแตก
หรือลอก แพทยวินิจฉัยวา “Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)” ใหรหัส L00
Impetigo เปนการติดเชื้อบริเวณผิวหนังจากเชื้อ β-hemolytic streptococcus หรือ Staphylococcus
aureus มีลักษณะเปนตุมหนองขนาดเล็ก (pustule) ที่แตกออกและมีลักษณะเปนสะเก็ด (crust) สี
เหลืองน้ําตาล ถาแพทยวินิจฉัยวา impetigo ใหใชรหัส L01.0 Impetigo [any organism] [any site]
ถาพบลักษณะของ impetigo ในผิวหนังที่เปนโรคอื่นอยูเดิม ใหรหัส L01.1 Impetiginization of
other dermatoses

27. 27
RENAL FAILURE
Acute renal failure หรือ ภาวะไตวายแบบเฉียบพลัน หมายถึง ภาวะที่มีการทํางานของไตลดลง
อยางรวดเร็ว โดยพบวามีการเพิ่มขึ้นของ BUN มากกวา 10 มิลลิกรัม/เดซิลิตร, creatinine เพิ่มมากกวา 1
มิลลิกรัม/เดซิลิตร และสวนใหญพบรวมกับมีปสสาวะลดนอยลงต่ํากวา 30 มิลลิลิตรตอชั่วโมง หรือ 400
มิลลิลิตรตอวัน สาเหตุ สวนใหญเกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยงไต ไดแก ภาวะช็อก, ภาวะ hypovolaemia
ภาวะไตวายแบบเฉียบพลันใชรหัสในกลุม N17.- Acute renal failure ไดแก
N17.0 Acute renal failure with tubular necrosis หมายถึง ภาวะ acute renal failure ที่มี
การทํางาน ของไตลดลงติดตอกันเปนเวลาอยางนอย 1 สัปดาห และไมพบสาเหตุอื่น เชน
ภาวะอุดตันทางเดินปสสาวะ ผูปวยสวนใหญมีอาการทาง volume overload อาการ uraemia
และความผิดปกติของสมดุลเกลือแร เชน hyponatraemia, hyperkalaemia, metabolic acidosis
สวนใหญการทํางานของไตจะกลับดีขึ้นไดหลังจากนั้น 1 - 2 สัปดาห
N17.1 Acute renal failure with acute cortical necrosis เปนภาวะ acute renal failure ที่มี
อาการรุนแรง การทํางานของไตเสียไปเปนระยะเวลานานเกิน 2 สัปดาห หรือกลายเปนไตวาย
เรื้อรัง
N17.2 Acute renal failure with medullary necrosis (papillary necrosis) เปนภาวะ acute
renal failure ที่มีการตรวจปสสาวะพบเม็ดเลือดแดง อาจพบเนื้อเยื่อออกมาในปสสาวะ และ
พบลักษณะเฉพาะจากการทํา IVP (intravenous pyelogram) หรือ retrograde pyelogram
Chronic kidney disease (CKD) หมายถึง โรคไตที่มีปจจัยเสี่ยงตอการดําเนินโรคไปสูโรคไตระยะ
สุดทายนับตั้งแตระยะที่ 1 ที่มี glomerular filtration rate (GFR) ปกติหรือสูงขึ้น ที่มีปจจัยเสี่ยง ไดแก ความ
ดันโลหิตสูง, เบาหวาน, สูงอายุ, โรค autoimmune, หรือประวัติครอบครัวโรคไตที่ถายทอดทางพันธุกรรม
รวมกับหลักฐานวามีความผิดปกติของไต เชน microalbuminuria, proteinuria, ความผิดปกติของ sediment
โดยทั่วไปใหใชรหัสสาเหตุของโรคไตเพียงอยางเดียว แตถาแพทยระบุสาเหตุ เชน ระบุวาเปน chronic
kidney disease
ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ใชรหัส E10.2† Diabetes mellitus type 1 with nephropathy
รวมกับ N08.3* Glomerular disorders in diabetes mellitus โดยไมตองใหรหัสของ
chronic kidney disorder
ใน systemic lupus erythematosus ที่มี urinary sediment และ proteinuria โดยมี serum
creatinine และ GFR ปกติ ใหรหัส M32.1 Systemic lupus erythematosus with organ or
system involvement ตามดวยรหัส N08.5 Glomerular disorders in systemic connective
tissue disorders โดยไมตองใหรหัสของ chronic kidney disorder

28. 28
ถาแพทยไมสามารถระบุสาเหตุที่ชัดเจนได จึงใหรหัส N18.9 Chronic renal failure, unspecified
ใชรหัส N18.0 End stage renal disease ในกรณีที่มีคา creatinine clearance นอยกวา 15 มิลลิลิตร/
นาที หรือ serum creatinine มากกวาหรือเทากับ 5 มก./ดล. นานกวา 3 เดือน
กรณีที่แพทยวินิจฉัยวาเปน acute on top chronic renal failure ซึ่งการวินิจฉัยและการรักษาทํา
เหมือนในภาวะ acute renal failure หมายถึง กรณีที่มีการเพิ่มขึ้นของระดับ BUN และ creatinine มากกวา
เดิมซึ่งสูงอยูแลว โดย BUN เพิ่มอยางนอย 10 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และ creatinine เพิ่มอยางนอย 1 มิลลิกรัม/
เดซิลิตร ถาพบสาเหตุและแกไขสาเหตุแลวมีการลดลงมาสูระดับปกติของคา BUN และ creatinine ใหใช
รหัส R39.2 Extrarenal uraemia แตถาพบสาเหตุและแกไขแลวไมกลับสูระดับเดิม หรือลดลงแตใชระยะ
เวลานาน ใหใช รหัสเฉพาะ เชน N14.- Drug- and heavy-metal-induced tubulo-interstitial and tubular
conditions หรือ N17.0 Acute renal failure with tubular necrosis เปนตน อยางไรก็ตามระดับ BUN
และ creatinine อาจสูงขึ้นตามการดําเนินโรคของ chronic renal failure ดังนั้นถาไมพบสาเหตุควรใชเพียง
รหัส N18.0 End stage renal disease เทานั้น
URINARY TRACT INFECTION
ผูปวยติดเชื้อในทางเดินปสสาวะชนิดเฉียบพลัน ที่มีไขหนาวสั่น ปวดและกดเจ็บบริเวณ
costovertebral angle แพทยวินิจฉัยวาเปน acute pyelonephritis ใหรหัส N10 Acute tubulo–interstitial
nephritis
ถาผูปวยมีอาการปสสาวะแสบขัด ปวดบริเวณ suprapubic แพทยวินิจฉัยวาเปน acute cystitis ให
รหัส N30.0 Acute cystitis
ควรหลีกเลี่ยงการใชรหัส N39.0 Urinary tract infection, site not specified เพราะแพทยควรแยก
ไดวาเปน N10 หรือ N30.0
FEBRILE CONVULSION
ตัวอยาง ผูปวยเด็กอายุ 1 ป รับไวในโรงพยาบาลดวยเรื่องไขและชัก วินิจฉัยวาเปน febrile
convulsions และ acute tonsillitis
การวินิจฉัยหลัก R56.0 Febrile convulsions
การวินิจฉัยรวม J03.9 Acute tonsillitis, unspecified

29. 29
ตัวอยาง ผูปวยเด็กอายุ 1 ป รับไวในโรงพยาบาลดวยเรื่องไข เจ็บคอ รับประทานอาหารไมได
วินิจฉัยวาเปน acute tonsillitis ตอมาผูปวยชักขณะที่นอนโรงพยาบาล แพทยวินิจฉัย
วา febrile convulsions
การวินิจฉัยหลัก J03.9 Acute tonsillitis, unspecified
การวินิจฉัยรวม -
โรคแทรก R56.0 Febrile convulsions
OT101
POISONING
ผูปวยอาจไดรับพิษโดยความเขาใจผิด, โดยการใชผิดขนาดหรือผิดวิธี, โดยถูกทําราย, โดยเจตนาทํา
รายตนเองหรือฆาตัวตาย หรืออาจเปนผลขางเคียงของยาที่ใชในขนาดปกติ รหัสที่ใชไดแกรหัส T36 – T50
รหัสเหลานี้เปนรหัสชนิดของยาหรือสารชีวภาพที่ทําใหผูปวยไดรับพิษ
ถาเปนอุบัติเหตุ, การถูกทําราย หรือการฆาตัวตาย ใหใชรหัสในกลุมอักษร X แสดงสาเหตุ
ภายนอกของการไดรับพิษ
ถาเปนผลขางเคียงของยาที่ใชในขนาดปกติ หรือไดรับยาโดยไมตั้งใจ ใหใชรหัสในกลุม
อักษร Y แสดงสาเหตุภายนอกของการไดรับพิษ (เปดตารางยาในดรรชนี)
ตัวอยาง ผูปวยรับประทานยา paracetamol เพื่อฆาตัวตายที่บาน และเกิด hepatitis ระหวาง
รับการรักษาใน ร.พ.
การวินิจฉัยหลัก T39.1 Poisoning by 4-aminophenol derivatives
การวินิจฉัยรวม -
โรคแทรก K71.2 Toxic liver disease with acute hepatitis
สาเหตุภายนอก X60.1- Intentional self-poisoning by and exposure to nonopioid analgesics,
antipyretics and antirheumatics, at home
ตัวอยาง ผูปวยรับประทานยา paracetamol เพื่อฆาตัวตายที่บาน ไมไดมาหาแพทยทันที มารับ
การตรวจในวันที่ 2 หลังรับประทานยา แพทยตรวจพบวาตัวเหลืองและตาเหลือง
จาก hepatitis
การวินิจฉัยหลัก K71.2 Toxic liver disease with acute hepatitis
การวินิจฉัยรวม T39.1 Poisoning by 4-aminophenol derivatives
สาเหตุภายนอก X60.1- Intentional self-poisoning by and exposure to nonopioid analgesics,
antipyretics and antirheumatics, at home

30. 30
ในกรณีที่เปนผลขางเคียงของยาที่ใชในขนาดปกติ ไมใหใชรหัส T แตใหรหัสตามผลขางเคียงที่
เกิดขึ้น เชน
Contrast induced nephropathy ใหรหัส N14.1 Nephropathy induced by other drugs,
medicamentsand biological substances รวมกับรหัสสาเหตุภายนอก Y57.5 X-ray contrast
media
Generalized drug rash จากยา rifampicin ใหรหัส L27.0 Generalized skin eruption due to
drugs and medicaments รวมกับรหัสสาเหตุภายนอก Y40.6 Rifamycins
WOUND INFECTION (แผลติดเชื้อ)
“แผลติดเชื้อ” (wound infection หรือ infected wound) เปนคําวินิจฉัยที่กํากวม เพราะสามารถเลือก
ใหรหัสไดหลายแบบ โดยแบงกลุมรหัสที่เกี่ยวของกับแผลติดเชื้อไดเปน 3 กลุม ดังนี้
แผลติดเชื้อหลังการผาตัด (surgical wound infection) ใชรหัส T81.4 Infection following a
procedure, not elsewhere classified หรือ T85.7 Infection and inflammatory reaction due to
other internal prosthetic devices, implants and grafts, not elsewhere classified คูกับรหัส
สาเหตุภายนอกในกลุม Y60 – Y69 หรือ Y83 – Y84
ผูปวยไดรับบาดเจ็บเปนแผลอยูกอน ตอมาเกิดแผลติดเชื้อ ใชรหัส T79.3 Post-traumatic wound
infection, not elsewhere classified คูกับรหัส external cause
กรณีของผูปวยที่เปนโรคผิวหนังอักเสบ โรคหลอดเลือด หรือเบาหวาน ตอมาผิวหนังแตกเปนแผล
และติดเชื้อ ใหเลือกใชรหัสที่เหมาะสมจากตัวอยางตอไปนี้
E11.5 Diabetes mellitus type 2 with peripheral circulatory complications
I83.2 Varicose veins of lower extremities with both ulcer and inflammation
L08.0 Pyoderma
L08.8 Other specified local infections of skin and subcutaneous tissue
L08.9 Local infection of skin and subcutaneous tissue, unspecified
L89 Decubitus ulcer
R02 Gangrene, not elsewhere classified
แนวทางการใหรหัส
ตรวจสอบขอมูลจากประวัติผูปวย เพื่อจัดกลุมผูปวยใหถูกตองกอนใหรหัส
หากมีขอสงสัย ควรสอบถามแพทยผูรักษากอนใหรหัส

31. 31
หากสอบถามแพทยไมได หรือไมมีขอมูลชัดเจน ใหใชรหัส T79.3 Post-traumatic wound
infection, not elsewhere classified คูกับรหัสสาเหตุภายนอกที่เหมาะสม หากไมมีขอมูลกลไกการ
บาดเจ็บใหใชรหัส T79.3 คูกับ X59.99 Exposure to unspecified factor, unspecified place,
during unspecified Activity
ตัวอยาง แพทยวินิจฉัยโรควา wound infection ผูปวยไดรับการผาตัดไสติ่งเมื่อ 5 วันกอน
หลังผาตัด 3 วันแพทยใหกลับบาน ผูปวยกลับมาพบแพทยที่ OPD ครั้งนี้ ไดรับการ
รักษาโดยตัดไหมที่เย็บแผลออก แลวลางแผล และใหยาปฏิชีวนะ
การวินิจฉัยหลัก T81.4 Infection following a procedure, not elsewhere classified
สาเหตุภายนอก Y83.8 Other surgical procedures as the cause of abnormal reaction of the
patient, or of later complication, without mention of misadventure at the
time of the procedure
ตัวอยาง แพทยวินิจฉัยโรควา wound infection ผูปวยมีอาชีพหาปลา เดินจับปลาในคลอง ถูก
แกวบาดที่เทา เมื่อ 3 วันกอน ตอมามีไข ปวดบริเวณแผลมาก จึงมาพบแพทย ไดรับ
การรักษาโดยการทําแผลและ ใหยาปฏิชีวนะ
การวินิจฉัยหลัก T79.3 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified
สาเหตุภายนอก W25.82 Contact with sharp glass, in canal, while working for income
OUTCOME OF DELIVERY
รหัสในกลุม Z37.- Outcome of delivery เปนรหัสสําหรับมารดา และใชเปนรหัสการวินิจฉัยรวม
เทานั้น โดยใหใชสําหรับมารดาทุกรายที่คลอดทารกมีชีพ (livebirth) ไมวาอายุครรภเทาใด และใชสําหรับ
มารดาที่คลอดทารกไรชีพ (stillbirth) เมื่ออายุครรภตั้งแต 28 สัปดาหเต็มขึ้นไป
แพทยมักไมบันทึก outcome of delivery ไวใน discharge summary ของเวชระเบียน ถือเปนหนาที่
ของผูใหรหัสที่ตองคนหาขอมูลของทารกที่คลอด วาเปนการคลอดเดี่ยวหรือแฝด และเปนการคลอดมีชีวิต
หรือตายคลอด ซึ่งสามารถคนหาขอมูลดังกลาวไดจากสวนอื่นของเวชระเบียน เชน บันทึกยอคลอด ใบสรุป
การคลอด
รหัสในกลุม Z38.- Liveborn infants according to place of birth เปนรหัสสําหรับทารกแรกคลอด
เทานั้น ไมใชรหัสการวินิจฉัยสําหรับมารดา สามารถใชเปนรหัสการวินิจฉัยหลักไดในกรณีที่ทารกแรก
คลอดนั้นไมมีความผิดปกติ

32. 32
HIV / AIDS
การติดเชื้อ human immunodeficiency virus [HIV] แบงออกไดเปนหลายระยะ ซึ่งผูปวยอาจมารับ
การตรวจรักษาครั้งแรกในระยะใดก็ได
รหัสสําหรับการติดเชื้อ HIV ประกอบดวย
R75 Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV]
B23.0 Acute HIV infection syndrome
Z21 Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status
B20-B24 Human immunodeficiency virus [HIV] disease (ยกเวน B 23.0)
หามใชรหัสทั้ง 4 ระดับนี้พรอมกันในการวินิจฉัย เนื่องจากเปนระยะของโรคที่แตกตางกัน
รหัส R75 Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV] ใชสําหรับผูปวยที่
ไมมีอาการของโรคเอดส และตรวจ anti-HIV ไดผลบวก แตยังไมไดตรวจซ้ํา หรือทําการตรวจซ้ําแลวไดผล
ลบ หรือสรุปไมได อาจเกิดจากเปนติดเชื้อ HIV จริง หรือเปนผลบวกลวง ซึ่งสามารถแยกไดดวยการตรวจซ้ํา
ในอนาคต ไมควรใชเปน รหัสการวินิจฉัยหลักสําหรับผูปวยใน
Acute HIV infection syndrome หมายถึงผูปวย HIV ที่เกิดอาการอยางเฉียบพลันภายในระยะเวลา
สั้นๆ หลังจากไดรับเชื้อ มักมีอาการไข, เจ็บคอ, ตอมน้ําเหลืองโต, ผื่น และบางครั้งมีโรคแทรกซอน เชน เยื่อ
หุมสมองอักเสบ การวินิจฉัยโดยตรวจ anti-HIV ในระยะนี้ยังคงไดผลลบ แตสามารถวินิจฉัยไดจากการ
ตรวจ HIV p24 antigen ไดผลบวก ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน acute HIV infection syndrome ใหใชรหัส B23.0
Acute HIV infection syndrome เปนการวินิจฉัยหลัก เมื่อหายจาก acute HIV infection syndrome ผูปวยจะ
กลายเปน asymptomatic HIV status และคงอยูไดนานหลายป
รหัส Z21 Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status ใชสําหรับ
ผูปวยที่ตรวจ anti-HIV ไดผลบวก แตไมมีอาการที่เกี่ยวกับการติดเชื้อ HIV สวนมากรับไวเพื่อรักษาภาวะอื่น
ที่ไมเกี่ยวกับ HIV จึงมักจะไมใช Z21 เปนรหัสการวินิจฉัยหลักสําหรับผูปวยใน
รหัสสําหรับ HIV disease ประกอบดวย
B20.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectious and
parasitic diseases
B21.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in malignant
neoplasms
B22.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other specified
diseases

33. 33
B23.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other conditions
(ยกเวน 23.0)
B24 Human immunodeficiency virus [HIV] disease
ถาผูปวยมีอาการที่เกี่ยวของกับการติดเชื้อ HIV ใหใชรหัสในกลุม B20-B24 ไมใชรหัส R75 หรือ
Z21
ถาหากรับผูปวยไวในโรงพยาบาลดวยภาวะที่ไมเกี่ยวกับการติดเชื้อ HIV ใหพิจารณาเลือกรหัส HIV
ที่ เหมาะสม (Z21 หรือ B20-B24) เพื่อแสดงวาผูปวยมีการติดเชื้อ HIV รวมดวย ในกรณีนี้ไมใหใชรหัส HIV
เปนการวินิจฉัยหลัก
รหัส B24 Human immunodeficiency virus [HIV] disease ใชในผูปวยที่ติดเชื้อ HIV แตไมมี
อาการหรือ อาการแสดงชัดเจน ใชรหัสนี้ในกรณีดังตอไปนี้
มีการตรวจพบ CD4+ ต่ํากวา 200 เซลล/ลบ.ม.ม. ในปจจุบัน
เคยตรวจ CD4+ ต่ํากวา 200 เซลล/ลบ./ม.ม. และไดรับการรักษาดวยยา anti-retroviral ขณะนี้ CD4+
ปกติ
เปน HIV disease ที่เคยมีการติดเชื้อโรคแทรกซอน แตขณะนี้ไดรับการรักษาภาวะติดเชื้อโรคแทรก
ซอน นั้น จนกระทั่งหายแลว และยังไมมีโรคแทรกซอนอื่น
การเรียงระดับรหัสใชหลักการดังนี้
ถาแพทยวินิจฉัยวาภาวะหลักที่ทําใหตองรับผูปวยไวในโรงพยาบาลคือโรคแทรกซอน
ของ HIV ใหเลือกใช รหัส B20 – B24 ตามโรคแทรกซอนที่เกิดขึ้นเปนการวินิจฉัยหลัก
ถาแพทยวินิจฉัยวาผูปวยมีโรคแทรกซอนหลายโรค ใหรหัส HIV ที่มีโรคแทรกซอน
หลายโรค เชน B20.7 HIV disease resulting in multiple infections แลวตามดวยรหัส
โรคแทรกซอนแตละโรค
DIABETES MELLITUS [DM]
สําหรับโรคเบาหวาน (Diabetes mellitus หรือ DM) ประกอบดวย
E10.- Diabetes meliltus type I เดิมเรียกวา Insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM)
ผูปวยโรคเบาหวานสวนใหญที่อายุนอยกวา 30 ป จะเปนชนิดนี้ อาจมาดวยโรคแทรกซอนคือ
diabetic ketoacidosis ผูปวยสวนใหญรูปรางผอม มีอาการเกิดขึ้นคอนขางเร็ว มีอาการชัดเจน
รักษาดวยยาฉีดมาตลอด
E11.- Diabetes mellitus type II เดิมเรียกวา Non-insulin-dependent diabetes mellitus
(NIDDM) พบในผูปวยอายุมาก (สวนใหญอายุมากกวา 30 ป) รูปรางอวนหรือปกติ อาการเกิด

34. 34
คอนขางชา และไมชัดเจนรักษาดวยการรับประทานยามาตลอด หรือรับประทานยารวมกับฉีด
ยา
E12.- Malnutrition-related diabetes mellitus เปนรหัสที่ยกเลิกใน ICD-10-TM เพราะไมมี
หลักฐานวา ภาวะขาดอาหารเปนสาเหตุของโรคเบาหวาน ถาพบ pancreatic calcification ใน
ผูปวยโรคเบาหวานใหใชรหัส E13.-
E13.- Other specified diabetes mellitus ไดแก โรคเบาหวานที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆ ที่แพทย
ระบุไว เชน โรคเบาหวานที่เกิดจากการไดรับยา steroid ใหใชรหัสในกลุม E13.- รวมกับรหัส
สาเหตุภายนอกคือ Y42.0 Glucocorticoids and synthetic analogues โรคเบาหวานที่เกิดจาก
โรคของตับออนใชรหัสในกลุม E13.- รวมกับรหัสโรคของตับออนนั้น และโรคเบาหวานที่
เกิดจากโรคของตอมไรทออื่นก็ใหรหัสในกลุม E13.- รวมกับรหัสของโรคตอมไรทออื่นที่
เปนตนเหตุ
E14.- Unspecified diabetes mellitus เปนรหัสที่ควรหลีกเลี่ยงเพราะแพทยผูรักษาควร
จําแนกไดวาผูปวยเปนโรคเบาหวานชนิดใด
รหัสโรคเบาหวานตองเปนรหัส 4 หลักเสมอ รหัสหลักที่ 4 แสดงภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน
ประกอบดวย
.0 With coma
.1 With ketoacidosis
.2 With renal complications
.3 With ophthalmic complications
.4 With neurological complications
.5 With peripheral circulatory complications
.6 With other specified complications
.7 With multiple complications
.8 With unspecified complications
.9 Without complications
Diabetes mellitus with coma นั้น แบงได 2 ชนิด คือ
Diabetic hyperosmolar coma
Hypoglycaemia จากยา
คําวา “coma” ในที่นี้ไมจําเปนตองหมดสติ หมายถึงการเปลี่ยนแปลงความรูสึก (alteration of
consciousness) ตั้งแตซึม สับสน จนกระทั่งถึงหมดสติ ใหรหัสหลักที่ 4 เปน .0 และถาภาวะ coma นั้นเกิด

35. 35
จาก hypoglycaemia ที่เปนผลจากยารักษาเบาหวาน ตองใหรหัสสาเหตุภายนอก คือ Y42.3 Insulin and oral
hypoglycaemic [antidiabetic] drugs รวมดวย
ในกรณีที่ผูปวยโรคเบาหวานมี hypoglycemia จากยา แตมีอาการทาง sympathetic nervous system
เชน เหงื่อแตก, ใจสั่น แตไมมีการเปลี่ยนแปลงทางความรูสึก ใหใชรหัส E16.0 Drug induced
hypoglycaemia without coma เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก รหัสของโรคเบาหวานเปนรหัสการวินิจฉัยรวม
และใหรหัสสาเหตุภายนอก คือ Y42.3 Insulin and oral hypoglycaemic [antidiabetic] drugs อยางไรก็
ตามตองแนใจวาไมมีอาการเปลี่ยนแปลงทางความรูสึก เชน สับสน, ซึม เปนตน ถามีตองใชรหัส
โรคเบาหวานรวมกับรหัสหลักที่ 4 เปน .0 เชนเดียวกับกรณี hypoglycaemia with coma
ผูปวยที่มี diabetic ketoacidosis สวนใหญมาดวยอาการหอบ แตไม coma ใชรหัสหลักที่ 4 คือ .1
ใหรหัสหลักที่ 4 เปน .9 ถายังไมพบโรคแทรกซอนใด โรคแทรกซอนสวนใหญจะมีรหัสเสริมเพื่อ
อธิบาย
ภาวะ “diabetic foot” เกิดไดจาก peripheral neuropathy และ/หรือ peripheral vascular disease
ถาแพทยวินิจฉัยวาเกิดจาก peripheral neuropathy ใหใชรหัส E10 - E14 รวมกับรหัสหลักที่สี่
คือ .4† Diabetes mellitus with neurological complications ซึ่งเปนรหัสกริชเปนรหัสการ
วินิจฉัยหลัก และใชรหัส G63.2* Diabetic polyneuropathy เปนรหัสการวินิจฉัยรวม
ถาแพทยวินิจฉัยวาเกิดจาก peripheral vascular disease มี gangrene ใหใชรหัส E10 - E14
รวมกับรหัส หลัก ที่สี่คือ .5† Diabetes mellitus with peripheral circulatory complications
เปนรหัสการวินิจฉัยหลักและใชรหัส I79.2* Peripheral angiopathy in diseases classified
elsewhere เปนรหัสการวินิจฉัยรวม
ถาแพทยวินิจฉัยวามีทั้ง neuropathy และ peripheral vascular disease ใหใชรหัส E10 - E14
รวมกับรหัส หลักที่สี่คือ .7† Diabetes mellitus with multiple complications ซึ่งเปนรหัส
กริชเปนรหัสการวินิจฉัยหลัก โดยใชรหัส G63.2* Diabetic polyneuropathy และ I79.2*
Peripheral angiopathy in diseases classified elsewhere เปนรหัสการวินิจฉัยรวม
การวินิจฉัยภาวะ diabetic foot จําเปนตองมีการตรวจรางกายวาผูปวยมี peripheral vascular disease
ไดแก การคลําชีพจรที่หลอดเลือด dorsalis pedis และ / หรือ posterior tibial artery วาเบาลงหรือคลําไมได
รวมกับมีลักษณะของ vascular insufficiency เชน การมี discoloration บริเวณนิ้วเทา จนถึง gangrene และ /
หรือ มีการตรวจทางระบบประสาท เชน ตรวจ pain sensation ลดลง, reflex ลดลง เพื่อวินิจฉัยวามีภาวะ
polyneuropathy รวมดวย ถาไมมีการตรวจหรือตรวจไมพบลักษณะดังกลาวจะทําใหไมสามารถใหการ
วินิจฉัย และใหรหัสนี้ได

36. 36
ถาแพทยวินิจฉัยวาพบ cellutitis หรือ abccess หรือ ulcer ชัดเจนรวมดวย สามารถใชรหัส L03.0
Cellulitis of finger and toe, L03.1 Cellulitis of other parts of limb, L02.4 Cutaneous abscess, furuncle
and carbuncle of limb หรือ L97 Ulcer of lowers limb, not elsewhere classified เปนรหัสการวินิจฉัยรวม
ผูปวยเบาหวานที่มาดวยโรคหัวใจโคโรนารี ไมถือวาโรคหัวใจโคโรนารีเปนโรคแทรกซอนของ
โรคเบาหวาน เนื่องจากอาจเกิดจากปจจัยเสี่ยงอื่นๆ อีกมาก ใหใชรหัสกลุม I20.- Angina pectoris หรือ I25.-
Chronic ischaemic heart disease เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก และใหรหัสโรคเบาหวานที่มีหรือไมมีโรค
แทรกอื่นเปนรหัสการวินิจฉัยรวม
ในกรณีที่ผูปวยเบาหวานมาดวย stroke ก็เชนกัน ไมถือวา stroke เปนโรคแทรกของเบาหวาน
เนื่องจากอาจ เกิดจากปจจัยเสี่ยงอื่นๆ อีกมาก ใหใชรหัสของ stroke เชน I63.3 Cerebral infarction due to
thrombosis of cerebral arteries เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก และใหรหัสของโรคเบาหวานที่มีหรือไมมีโรค
แทรกซอนอื่นเปน การวินิจฉัยรวม ไมควรใหรหัสหลักที่ 4 ของโรคเบาหวานเปน .6 With other specified
complications ในผูปวยที่เปนโรคหัวใจโคโรนารี และ stroke
การวินิจฉัยวาโรคเบาหวานมี renal involvement ซึ่งใหรหัสหลักที่ 4 เปน .2 With renal
involvement จะวินิจฉัยไดเมื่อผูปวยมี proteinuria จากการตรวจปสสาวะ +2 ขึ้นไป โดยไมมีสิ่งที่ทําให
สงสัยวาเปนโรคไตอยางอื่น ในกรณีที่ตรวจปสสาวะพบวาไมมี proteinuria หรือมีในระดับก้ํากึ่ง (trace ถึง
+1) ใหตรวจระดับ microalbuminuria ถามีระดับผิดปกติ 2 ครั้ง ขึ้นไปโดยไมมีภาวะติดเชื้อในปสสาวะ
วินิจฉัยไดวามีภาวะ microalbuminuria และใหรหัสหลักที่ 4 เปน .2 เชนกัน
เมื่อใหรหัสหลักที่ 4 เปน .7 With multiple complications ตองใหรหัสดอกจันที่ระบุไวในโรค
แทรกซอนที่มีรวมดวย
ในกรณีมีการติดเชื้อที่เทาในผูปวยเบาหวาน แตไมพบวามีภาวะ peripheral neuropathy หรือ
peripheral vascular disease ใหใชรหัส cellulitis เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก และรหัสโรคเบาหวานเปนรหัส
การวินิจฉัยรวม
ในกรณีที่ผูปวยไมไดเปนเบาหวาน แตมาดวย hypoglycaemia ใหเลือกใชรหัสที่เหมาะสมจากรหัส
ตอไปนี้เปน รหัสการวินิจฉัยหลัก โดยไมตองมีรหัสของโรคเบาหวานเปนการวินิจฉัยรวม
E15 Non diabetic hypoglycaemic coma
E16.0 Drug-induced hypoglycaemia without coma
(กรณีนี้ใหใชรหัส external cause ของยาที่เปนสาเหตุของ hypoglycaemia เปนการ
วินิจฉัยรวม เชน X44.- Accidental poisoning by and exposure to other and
unspecified drugs, medicaments and biological substances)
E16.1 Other hypoglycaemia
E16.2 Hypoglycaemia, unspecified

37. 37
ผูปวยเบาหวานที่มาดวย “hyperglycaemia” แตยังไมไดเปน hyperosmolar coma แพทยรับไวใน
โรงพยาบาล เพื่อควบคุมเบาหวาน ถือวาภาวะ hyperglycaemia เปนเพียงอาการแสดงของโรคเบาหวาน
ไมใช ภาวะแทรกซอน จึงไมตองใหรหัสของ hyperglycaemia ในกรณีนี้ใหใชรหัส E11.9 Diabetes
mellitus type 2 without complication
รหัสในกลุม R73.- Elevated blood glucose level ประกอบดวย
R73.0 Abnormal glucose tolerance test
R73.1 Impaired fasting glucose
R73.9 Hyperglycaemia, unspecified
รหัสเหลานี้ใชในกรณีที่ผูปวยไมไดเปนเบาหวาน (คําจํากัดความของรหัส R73.1 Impaired fasting
glucose คือระดับ fasting plasma glucose 101-125 mg/dl) หามใชรหัสในกลุม R73 เปนรหัสการวินิจฉัยรวม
ของ โรคเบาหวานหรือ เปนการวินิจฉัยหลักในการรับไวโรงพยาบาล
DYSLIPIDAEMIA
Dyslipidaemia เปนคํารวมที่แพทยนิยมใช ในการใหรหัสควรแยกชนิด เชน
แพทยวินิจฉัยวา cholesterol สูงเพียงอยางเดียว ใชรหัส
E78.0 Pure hypercholesterolaemia
แพทยวินิจฉัยวา triglyceride สูงเพียงอยางเดียว ใชรหัส
E78.1 Pure hypertriglyceridaemia
แพทยวินิจฉัยวาสูงทั้ง cholesterol และ triglycerideหรือวินิจฉัยวาเปน hyperlipoproteinaemia
type II หรือ III ใชรหัส
E78.2 Mixed hyperlipidaemia
แพทยวินิจฉัยวา hyperchylomicronaemia จากพบ triglyceride สูงกวา 1,000 มิลลิกรัม/
เดซิลิตร และตรวจ standing plasma พบ chylomicron ใชรหัส
E78.3 Hyperchylomicronaemia
แพทยวินิจฉัยวามี HDL cholesterol ต่ําอยางเดียว ใชรหัส
E78.6 Lipoprotein deficiency
มีประวัติไขมันในเลือดสูง ไดรับยาลดไขมันอยู แตไมไดสรุปประวัติวาตัวใดสูงแน แพทย
วินิจฉัยแตเพียง hyperlipidaemia ใชรหัส
E78.5 Hyperlipidaemia, unspecified

38. 38
มีประวัติไขมันผิดปกติ โดยไมไดระบุวามีไขมันสูงหรือ HDL ต่ํา แพทยวินิจฉัยแตเพียง
dyslipidaemia ใชรหัส
E78.9 Disorder of lipoprotein metabolism, unspecified
ถาทราบรายละเอียดดังกลาว ควรสรุปการวินิจฉัยที่มีความเฉพาะเจาะจงลงไป และควร
หลีกเลี่ยงการสรุป dyslipidaemia ซึ่งเปนคําวินิจฉัยที่กํากวม
FLUID OVERLOAD (VOLUME OVERLOAD)
หมายถึง ภาวะมีน้ําเกินในรางกาย เชน โรคไตวายเรื้อรัง, ไดรับน้ํามากเกินไป ใหใชรหัสสาเหตุที่
แพทยระบุ เชน N18.0 End-stage renal disease เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก และใชรหัส E87.7 Fluid
overload เปนการวินิจฉัยรวม
ACIDOSIS
ประกอบดวย
Metabolic acidosis ไดแก lactic acidosis, renal acidosis, ketoacidosis เมื่อแพทยวินิจฉัยวา
metabolic acidosis ใหใชรหัส E87.2 Acidosis ยกเวนถาวินิจฉัยเปน diabetic ketoacidosis ใหใช
รหัส E10-E14 โดยใชรหัสหลักที่สี่เปน .1 ในกรณีที่แพทยวินิจฉัยวามีภาวะ metabolic acidosis แต
เปนอาการของภาวะอื่น เชน septic shock ไมตองใหรหัส metabolic acidosis
Respiratory acidosis เปนผลที่ตามมาของภาวะ hypoventilation ทําใหเกิด carbon dioxide คั่ง เมื่อ
แพทยวินิจฉัยวา respiratory acidosis ที่ไมทราบสาเหตุ ใหใชรหัส E87.2 Acidosis แตถาแพทยระบุ
สาเหตุ ควรใหเฉพาะรหัสการวินิจฉัยของสาเหตุนั้น เชน J96.- Respiratory failure, G47.3 Sleep
apnoea เปนตน
CONVULSION, SEIZURE AND EPILEPSY
ถาแพทยวินิจฉัยวาผูปวยมีอาการชัก (convulsion หรือ seizure) โดยไมมีรายละเอียดอื่น และเปนการ
ชักครั้งแรก ใหรหัส R56.8 Other and unspecified convulsions
ถาเปนการชักครั้งแรก และแพทยระบุลักษณะการชักอยางชัดเจน เชน ระบุวาชักทั้งตัว ใหรหัส
G40.6 Grand mal seizures, unspecified (with or without petit mal) ถาระบุวาชักเฉพาะสวน ใหรหัส
G40.7 Petit mal, unspecified, without grand mal seizures

39. 39
โรคลมชัก (epilepsy) คือ โรคที่เกิดจากความผิดปกติของสมอง ซึ่งแสดงออกโดยการชัก 2 ครั้งขึ้น
ไป แบงตามลักษณะอาการชักไดดังนี้
ชักเฉพาะสวนชนิด simple partial seizures หมายถึง การชักที่ไมมีการเปลี่ยนแปลงระดับความ
รูสึกตัว รวมทั้งกลุมที่กลายเปนการชักทั้งตัวตามมา ถาแพทยวินิจฉัยวาเปนโรคลมชักชนิดนี้ ให
รหัส G40.1 Localization-related (focal) (partial) symptomatic epilepsy and epileptic
syndromes with simple partial seizures
ชักเฉพาะสวนชนิด complex partial seizures หมายถึง การชักที่มีการเปลี่ยนแปลงระดับความ
รูสึกตัว รวมทั้งกลุมที่กลายเปนการชักทั้งตัวตามมา ถาแพทยวินิจฉัยวาเปนโรคลมชักชนิดนี้ ใหรหัส
G40.2 Localization-related (focal) (partial) symptomatic epilepsy and epileptic syndromes
with complex partial seizures
ชักทั้งตัว ถาแพทยวินิจฉัยวาเปนโรคลมชักชนิดนี้ ใหรหัส G40.3 Generalized idiopathic epilepsy
and epileptic syndromes
Provoked (reactive) seizures คือ อาการชักที่เกิดในคนที่ไมมีโรคลมชัก จากสิ่งกระตุนที่เกิดขึ้น
เปนครั้งคราว โดยทั่วไปจะชักทั้งตัว สิ่งกระตุนเหลานี้มักเปนปจจัยที่ไมจําเพาะตางๆ เชนเดียวกับ
สิ่งกระตุนที่ทําใหชักในโรคลมชัก แตแยกจากโรคลมชักไดโดยผูปวยจะชักเฉพาะเมื่อมีสิ่งกระตุน
และเกิดเพียงครั้งสองครั้งแลวหายไป สิ่งกระตุนไดแก สุรา, ยา, การเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน,
การอดนอน, และความเครียด ถาแพทยวินิจฉัยวาเปนโรคลมชักชนิดนี้ใหรหัส G40.5 Special
epileptic syndromes
Status epilepticus หมายถึง การชักตอเนื่อง โดยมีการชักตอเนื่องหรือชักหลายครั้งโดยไมฟนสติ
นานเกิน 30 นาที เลือกใชรหัส G41.0 Grand mal status epilepticus, G41.1 Petit mal
statusepilepticus หรือ G41.2 Complex partial status epilepticus ตามลักษณะการชักที่แพทย
วินิจฉัยถาไมวินิจฉัยลักษณะการชักใหใชรหัส G41.9 Status epilepticus, unspecified
HEADACHE
ถาแพทยวินิจฉัยสาเหตุของอาการปวดศีรษะ ใหใชรหัสของสาเหตุนั้น เชน
G93.2 Benign intracranial hypertension
C71.1 Malignant neoplasm of frontal lobe
J32.4 Chronic pansinusitis
G97.0 Cerebrospinal fluid leak from spinal puncture
ถาแพทยยังไมทราบสาเหตุ อยูระหวางการตรวจวินิจฉัย ใหรหัสของอาการ คือ R51 Headache

40. 40
กลุมอาการปวดศีรษะที่ตรวจไมพบพยาธิสภาพเรียกรวมกันวา functional headache ประกอบไป
ดวย
Migraine เปนกลุมอาการปวดศีรษะที่สวนใหญปวดขางเดียว ปวดแบบตุบๆ เปนๆ หายๆ รวมกับ
อาการคลื่นไสอาเจียน ถาแพทยวินิจฉัยวา migraine ใหดูรายละเอียดวามี aura นํามากอนหรือไม
อาการ aura เกิดกอนอาการปวดศีรษะไมเกิน 30 นาที ไดแก อาการเห็นแสง สีตางๆ ตามองไมเห็น
บางสวน และอาการชา ถาแพทยระบุวาไมมี aura ใหรหัส G43.0 Migraine without aura
[common migraine] ถาแพทยระบุวามี aura ใหรหัส G43.1 Migraine with aura
[classicmigraine] ในกรณีที่แพทยระบุวามีอาการทางระบบประสาทที่เกิดชั่วคราว หรือหลงเหลือ
อยูหลังจากปวดศีรษะแบบ migraine ใหใชรหัส G43.3 Complicated migraine และถาแพทยไม
ระบุรายละเอียดของ migraine ใหใชรหัส G43.9 Migraine, unspecified
Cluster headache เปนกลุมอาการปวดศีรษะบริเวณรอบตาหรือขมับ โดยไมมีอาการเตือน ลักษณะ
ปวดศีรษะแบบรัดขางเดียว เปนอยูประมาณ 30 นาทีถึง 2 ชั่วโมง อาการปวดจะเกิดขึ้นในชวงเวลา
เดิมของวัน ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน cluster headache ใหใชรหัส G44.0 Cluster headache
syndrome
Tension headache เปนกลุมอาการปวดศีรษะที่เปนสองขาง เหมือนมีสิ่งบีบรัด ปวดแนนบริเวณทาย
ทอย ขมับสองขาง หนาผาก หรือทั่วทั้งศีรษะ สวนใหญเปนเรื้อรัง มักเกิดรวมกับความเครียด ถา
แพทยวินิจฉัยวา tension headache ใหใชรหัส G44.2 Tension-type headache
Myofascial pain เปนกลุมอาการปวดกลามเนื้อ และมีจุดกดเจ็บบริเวณกลางของกลามเนื้อ สวน
ใหญเปนบริเวณกลามเนื้อคอดานหลัง ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน myofascial pain ใหใชรหัส M79.7
Fibromyalgia
ACUTE PULMONARY OEDEMA
หากแพทยวินิจฉัยวาผูปวยเปน acute pulmonary edema ควรใชรหัส I50.1 Left ventricular
failure ถาเกิดจากโรคหัวใจ ยกเวนในกรณีที่แพทยระบุวาสาเหตุเกิดจากระบบการหายใจ (non-cardiogenic
pulmonary edema) จึงใชรหัส J81 Pulmonary oedema

41. 41
VIRAL HEPATITIS
Viral hepatitis มี 2 ลักษณะ คือ acute และ chronic
Acute viral hepatitis ผูปวยมีไขนํามากอน เมื่อไขลดลงจึงเริ่มมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง คลื่นไส
อาเจียนเบื่ออาหาร ตรวจทางหองปฏิบัติการพบวา liver enzyme มีระดับสูง การวินิจฉัยตองอาศัยการตรวจ
ทางหองปฏิบัติการ เพื่อแยกวาเปนจากไวรัสตับอักเสบชนิด A (ใหรหัสในกลุม B15.- Acute hepatitis A),
ชนิด B(ใหรหัสในกลุม B16.- Acute hepatitis B), หรือชนิด C, D, และ E (ใหรหัสในกลุม B17.- Other
acute viralhepatitis) รหัสหลักที่สี่ในกลุม B15.- จะระบุวามี hepatic coma ดวยหรือไม สวนรหัสหลักที่สี่
ในกลุม B16.- จะระบุวาพบรวมกับ hepatitis D หรือไม และมี hepatic coma ดวยหรือไม
Chronic viral hepatitis หมายถึงภาวะที่มี hepatitis อยูนานเกิน 6 เดือน โดยยังมีระดับ liver
enzyme สูงกวาปกติ อาจยืนยันโดยตรวจ HBe antigen ไดผลบวก HBV-DNA และ HCV-DNA viral load มี
คาสูง (ในviral hepatitis B และ C ตามลําดับ) หรือยืนยันการวินิจฉัยโดยทํา liver biopsy พบวามีภาวะตับ
อักเสบเรื้อรัง Chronic viral hepatitis ที่เกิดจาก hepatitis B, C, D และอื่นๆ มีรหัสยอยดังนี้
B18.0 Chronic viral hepatitis B with delta-agent
B18.10 Chronic viral hepatitis B without delta-agent
B18.19 Chronic viral hepatitis B, unspecified delta-agent status
B18.2 Chronic viral hepatitis C
ในปจจุบันไมนิยมสงตรวจ delta agent สวนใหญจึงมีแตขอมูลของ hepatitis B และ C (HBsAg และ
Anti-HCV ตามลําดับ) ถาแพทยยืนยันวาเปน chronic hepatitis B ที่ไมไดตรวจหา delta agent ใหใชรหัส
B18.19 Chronic viral hepatitis B, unspecified delta-agent status และถาแพทยวินิจฉัยวาเปน chronic
viral hepatitis C ใหใชรหัส B18.2 Chronic viral hepatitis C
แตถายังไมไดตรวจหาชนิดของเชื้อไวรัส หรือตรวจแลวยังไมไดผล ถาแพทยวินิจฉัยเพียง viral
hepatitis ใหใช รหัส B19.9 Unspecified viral hepatitis without coma แตถาแพทยวินิจฉัยวา viral hepatitis
with coma จึงจะใหรหัส B19.0 Unspecified viral hepatitis with coma
TUBERCULOSIS
วัณโรคปอด เลือกใหรหัสในกลุม A15.- และ A16.- ตามวิธีการยืนยันการวินิจฉัย ไดแก
ยืนยันโดยการตรวจเสมหะ พบ acid fast bacilli จากการยอมสีและตรวจดวยกลองจุลทรรศน
รวมทั้งจากการตรวจดวยวิธี PCR (polymerase chain reaction) ใหรหัส A15.0 Tuberculosis
of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture

42. 42
ยืนยันโดยการเพาะเชื้อแตลําพัง ใหรหัส A15.1 Tuberculosis of lung, confirmed by culture
only
ยืนยันโดยการตรวจทางพยาธิวิทยา (การตรวจชิ้นเนื้อ) ใหรหัส A15.2 Tuberculosis of lung,
confirmed histologically
วินิจฉัยจากอาการทางคลินิก เชน ไอเรื้อรัง รวมกับภาพรังสีปอดที่เขาไดกับวัณโรค เชน มี
cavity ที่บริเวณปอดสวนบน โดยตรวจทางจุลชีววิทยาและทางพยาธิวิทยาไมพบเชื้อ วัณโรค
ใหรหัส A16.0 Tuberculosis of lung, bacteriologically and histologically negative
วินิจฉัยจากอาการทางคลินิกและภาพรังสีปอด โดยไมไดตรวจเสมหะหรือตรวจชิ้นเนื้อ ให
รหัส A16.1 Tuberculosis of lung, bacteriological and histological examination not done
วินิจฉัยวาเปนวัณโรคปอด แตไมพบหลักฐานวา ไดทําการตรวจเสมหะหรือตรวจชิ้นเนื้อ
หรือไม ใหรหัส A16.2 Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or
histological confirmation
วัณโรคตอมน้ําเหลือง แบงเปน
วัณโรคตอมน้ําเหลืองในชองอก ใหรหัส A15.4 Tuberculosis of intrathoracic lymph
nodes, confirmed bacteriologically and histologically หรือรหัส A16.3 Tuberculosis of
intrathoracic lymph nodes, without mention of bacteriological or histological
confirmation ขึ้นกับวินิจฉัยจากการตรวจพบเชื้อหรือไดผลจากการตรวจชิ้นเนื้อ หรือไมพบ
หลักฐานการตรวจ
วัณโรคตอมน้ําเหลืองในชองทอง ใหรหัส A18.3 Tuberculosis of intestines, peritoneum
and mesenteric glands
วัณโรคตอมน้ําเหลืองรอบนอก เชน ตอมน้ําเหลืองบริเวณคอ ใหรหัส A18.2 Tuberculous
peripheral lymphadenopathy
วัณโรคเยื่อหุมปอด ถามีการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย เชน ทํา biopsy พบ granulomatous process
หรือยอมพบ acid fast bacilli จากชิ้นเนื้อหรือ pleural fluid ใหใชรหัส A15.6 Tuberculous
pleurisy, confirmed bacteriologically and histologically ในกรณีที่ไมมีการตรวจยืนยันทางจุล
ชีววิทยา หรือไมไดตรวจชิ้นเนื้อ หรือสงตรวจแตหาผลการตรวจไมพบ ใหใชรหัส A16.5
Tuberculous pleurisy, without mention of bacteriological or histological confirmation
วัณโรคอวัยวะอื่น สวนใหญเปนรหัสคู ในระบบกริชและดอกจัน เชน วัณโรคเยื่อหุมสมอง ใหรหัส
A17.0† Tuberculous meningitis คูกับ G01* Meningitis in bacterial diseases classified
elsewhere

43. 43
Primary respiratory tuberculosis การติดเชื้อวัณโรคปอดโดยทั่วไปเปน reactivation ของเชื้อที่
ไดรับตั้งแตในวัยเด็ก สําหรับวัณโรคปฐมภูมิเปนการติดเชื้อครั้งแรก พบในวัยเด็ก สวนใหญอายุต่ํา
กวา 4 ป ในกรณีที่ยืนยันการวินิจฉัยจากการตรวจทางจุลชีววิทยาหรือพยาธิวิทยา ใหรหัส A15.7
Primary respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically and histologically ในกรณีที่ไม
มีหลักฐานยืนยันการวินิจฉัยใหรหัส A16.7 Primary respiratory tuberculosis without mention of
bacteriological or histological confirmation
Miliary tuberculosis หรือ วัณโรคชนิดแพรกระจาย เปนคําวินิจฉัยกํากวม รหัสสําหรับ military
tuberculosis เชน A19.0 Acute military tuberculosis of a single site และ A19.1 Acute military
tuberculosis of multiple sites เปนรหัสกํากวม ไมสามารถระบุไดวาเกิดที่อวัยวะใด วัณโรคที่
กระจายไปหลายอวัยวะมักมีความรุนแรงแตกตางกัน จึงควรใหรหัสของวัณโรคที่แตละอวัยวะ เรียง
ไปตามความรุนแรงของโรค แตถาเห็นวาความรุนแรงเทากัน อาจใหรหัส A19.1 Acute military
tuberculosis of multiple sites เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก และใหรหัสของวัณโรคที่แตละอวัยวะเปน
รหัสการวินิจฉัยรวม
Sequelae of tuberculosis สําหรับผูปวยที่มาดวยความพิการที่เกิดจากวัณโรคซึ่งหายแลว ใหรหัสใน
กลุม B90.- Sequelae of tuberculosis เปนรหัสการวินิจฉัยรวม เชน B90.9 Sequelae of respiratory
and unspecified tuberculosis
HAEMOPTYSIS
สําหรับผูปวยที่แพทยวินิจฉัยวาวัณโรคปอดยัง active และมาดวยอาการไอเปนเลือด (haemoptysis)
ใหใชรหัสของวัณโรคปอด เชน A15.0 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or
without culture เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก ไมตองใหรหัส R04.2 Haemoptysis เปนรหัสการวินิจฉัยรวม
เนื่องจาก เปนรหัสอาการของโรค เชนเดียวกับไข, ไอ, และน้ําหนักลด ยกเวนในกรณีที่แพทยวินิจฉัยวามี
massive haemoptysis (ไอเปนเลือดมากกวาครั้งละ 100 มิลลิลิตร หรือมากกวาวันละ 200 มิลลิลิตร) จึงจะให
รหัส R04.2 เปนรหัสการวินิจฉัยรวม เนื่องจากมีการใชทรัพยากรในการรักษามากกวาวัณโรคปอดทั่วไป ใน
กรณีผูปวยวัณโรคปอดที่แพทยวินิจฉัยวาหายแลว มีอาการไอเปนเลือด ถายังพบรอยโรคอยู ใหใชรหัส
R04.2 เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก และใหรหัส B90.9 Sequalae of respiratory and unspecified
tuberculosis เปนรหัสการวินิจฉัยรวม แตถาไมพบรอยโรคแลวใหรหัส R04.2 แตเพียงรหัสเดียว

44. 44
MASS / TUMOUR / CYST
Mass หมายถึง กอนในอวัยวะตางๆ เมื่อแพทยวินิจฉัยวาเปน mass แสดงวาตรวจพบกอน แตยังไม
ทราบ nature ของกอนที่แทจริง อาจเปนเนื้องอก, ฝ, granuloma, หรืออื่นๆ เชน
แพทยวินิจฉัยวา abdominal mass หรือ pelvic mass ใหรหัส R19.0 Intra-abdominal and
pelvic swelling, mass and lump
แพทยวินิจฉัยวา breast mass ใหรหัส N63 Unspecified lump in breast
แพทยวินิจฉัยจากภาพรังสีวา lung mass ใหรหัส R91 Abnormal finding on diagnostic
imaging of Lung
เมื่อแพทยวินิจฉัยวาเปน tumour แสดงวาแพทยเชื่อวากอนที่พบเปนเนื้องอก ยังไมแนใจวาเปนเนื้อ
งอกชนิดใด จึงควรใหรหัสในกลุม neoplasm of uncertain or unknown behaviour (D37-D48) เชน
แพทยวินิจฉัยวา liver tumour ใหรหัส D37.6 Neoplasm of uncertain or unknown
behaviour of liver, gallbladder and bile ducts
เมื่อแพทยวินิจฉัยวาเปน cyst หมายถึง กอนที่ตรวจพบนั้นมีลักษณะเปนถุงน้ํา เชน
แพทยวินิจฉัยวา cyst of kidney, acquired ใหรหัส N28.1 Cyst of kidney, acquired
แพทยวินิจฉัยวา ovarian cyst ใหรหัส N83.2 Other and unspecified ovarian cysts
แพทยวินิจฉัยวา thyroid cyst ใหรหัส E04.1 Nontoxic single thyroid nodule
แพทยวินิจฉัยวา cystic hygroma ใหรหัส D18.1 Lymphangioma, any site
BREAST CANCER
มะเร็งเตานมเปนโรคที่พบบอย และผูปวยจะมาพบแพทยหลายครั้งเพื่อรับการตรวจวินิจฉัยและ
รักษา การจะใหรหัสใหถูกตองแมนยําตองอาศัยขอมูลจากการตรวจสอบรายละเอียดของผูปวย, คําที่แพทย
ใชในการวินิจฉัย, ผลการตรวจตางๆ และการรักษาที่ผูปวยไดรับ
ในกรณีที่เริ่มตรวจพบกอนที่เตานม แพทยอาจใชคําวินิจฉัยโรคได 2 แบบ คือ
ถาวินิจฉัยวา breast mass ควรใหรหัส N63 Unspecified lump in breast
ถาวินิจฉัยวา tumour of breast หรือ breast tumour ควรใหรหัส D48.6 Neoplasm of uncertain
or unknown behaviour of breast
ในกรณีที่แพทยวินิจฉัยวาเปนมะเร็งเตานม แพทยควรระบุดวยวามะเร็งอยูในตําแหนงใดของเตานม
เพื่อใหรหัสในกลุม C50.- Malignant neoplasm of breast โดยใหรหัสหลักที่สี่ตามตําแหนงของกอนมะเร็ง
ในเตานม

45. 45
การผาตัดเตานมเพื่อรักษามะเร็งที่ทําอยูปจจุบันในประเทศไทย นิยมทํา 2 แบบ คือ
Modified radical mastectomy เปนการผาตัดเอาเตานมออกทั้งหมด รวมกับการเลาะตอมน้ําเหลือง
ที่รักแรออกดวย ใหใชรหัสหัตถการ 302-26-13 Unilateral extended simple mastectomy (85.43)
โดยไมตองใชรหัสการทํา axillary lymph node dissection อีก
Lumpectomy รวมกับ radical excision of axillary lymph nodes เปนการตัดเตานมเฉพาะบริเวณที่
มีกอน รวมกับเลาะตอมน้ําเหลืองที่รักแรออก ในกรณีนี้ใหใชรหัส 2 รหัส คือ 302-26-01 Resection
of quadrant of breast (85.22) รวมกับ 306-23-31 Radical excision of axillary lymph nodes
(40.51)
PANCYTOPENIA / BICYTOPENIA
กรณีที่แพทยวินิจฉัยวา pancytopenia ใหใชรหัส D61.9 Aplastic anaemia, unspecified ซึ่งแพทย
สามารถใหคําวินิจฉัยที่ละเอียดยิ่งขึ้นได โดยอาศัยประวัติและผลการตรวจ bone marrow biopsy พบ
hypocellular marrow เพื่อผูใหรหัสจะพิจารณาใหรหัสละเอียดยิ่งขึ้นในกลุม D61.- ตามสาเหตุที่แพทย
วินิจฉัย และถาแพทยวินิจฉัยวาเกิดจากสาเหตุอื่น ใหพิจารณาใหรหัสตามสาเหตุ เชน D73.1
Hypersplenism, C59.- Leukaemia เปนตน
กรณีที่แพทยวินิจฉัยวา bicytopenia หมายถึงมีภาวะ anemia, neutropenia (absolute neutrophil
count ต่ํากวา1,000 /ลบ.มม.) และ thrombocytopenia (เกล็ดเลือดต่ํากวา 100,000 / ลบ.มม.) รวมกัน 2 ใน 3
ภาวะ คําวินิจฉัยนี้ไมมีรหัสเฉพาะ ใหใชรหัสของแตละภาวะที่พบ 2 รหัส รวมกัน ไดแก
D70 Agranulocytosis
D64.9 Anaemia, unspceified
D69.6 Thombocytopenia, unspecified
ACQUIRED COAGULATION DEFECT
หมายถึง ภาวะเลือดออกงายที่เกิดจากความบกพรองที่เกิดภายหลังของ coagulation factors ไดแก
ภาวะเลือดออกที่เกิดจาก circulating anticoagulant เชน
ไดรับยาตานการแข็งตัวของเลือด เชน coumadin, heparin
มี antibody ตอ coagulation factors ซึ่งเกิดจากการให coagulation factors แกผูปวย (เชน
ผูปวย haemophilia) หรือเปน antibody ที่เกิดในโรคตางๆ (เชน systemic lupus
erythematosus) เกิดจากยา หรือเกิดหลังคลอด เปนตน

46. 46
ถาแพทยวินิจฉัยวาเปนสองกรณีนี้ ใหรหัส D68.3 Haemorrhagic disorder due to
circulating Anticoagulants ถาเกิดจากการใหยา anticoagulant ใหใชรหัสสาเหตุภายนอก
Y44.2 Anticoaglants รวมดวย
ภาวะเลือดออกที่เกิดจาก coagulation factors ต่ํา ชนิด acquired ไดแก
โรคตับ เนื่องจากตับมีหนาที่สราง coagulation factors ดังนั้นถาตับโดยทําลายจะทําใหเกิด
ภาวะเลือดออกงาย
ภาวะขาดวิตามินเค จะทําใหขาด factors ที่พึ่งวิตามินเค ไดแก factor II, VII, IX, X ภาวะนี้เกิด
จากการขาดอาหาร, การดูดซึมเสียไป รวมทั้งภาวะ cholestatic jaundice และขาด storage จาก
โรคของตับเอง ทําใหเกิดเลือดออกงาย
ถาแพทยวินิจฉัยวาเปนสองกรณีนี้ ใหรหัส D68.4 Acquired coagulation factor deficiency
Disseminated intravascular coagulation [DIC] เปนภาวะเลือดออกที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ํารวมกับ
ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด จะพบ fragmented red blood cells และมีระดับ FDP (fibrin
degradation product) สูง พบในภาวะติดเชื้อรุนแรง ใหรหัส D65 Disseminated intravascular
coagulation [Defibrination syndrome]
THROMBOCYTOPENIA
ภาวะเกล็ดเลือดต่ํา พบในโรคตอไปนี้
Idiopathic thrombocytopenic purpura เปนภาวะเกล็ดเลือดต่ําจากกลไกทางอิมมูน โดยไมพบ
สาเหตุอื่นๆ ถาตรวจไขกระดูกจะพบวามี megakarocyte ปกติหรือมากขึ้น ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน
ภาวะนี้ ใชรหัส D69.3 Idiopathic thrombocytopenic purpura
Primary thrombocytopenia อื่น เปนภาวะเกล็ดเลือดต่ําที่พบสาเหตุ เชน จากการติดเชื้อไวรัส เชน
Dengue virus, cytomyegalovirus, Esptein-Barr virus, HIV และพบในโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เชน
systemic lupus erythematosus ถาแพทยวินิจฉัยวามีภาวะเกล็ดเลือดต่ําแบบนี้ใชรหัส D69.4 Other
primary thrombocytopenia ซึ่งอาจไมจําเปนตองใหรหัส ถาผูปวยไมไดมีอาการจากภาวะเกล็ด
เลือดต่ํา
Secondary thrombocytopenia ใหรหัสตามสาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ําที่แพทยวินิจฉัย ถาเปนผล
จากยาหรือสารพิษ ใชรหัส D69.5 Secondary thrombocytopenia ตามดวยรหัสสาเหตุภายนอก
หรือเกิดจากโรคของไขกระดูก เชน มะเร็ง ระบบโลหิตวิทยา ถาเกิดจากภาวะ hypersplenism ใช
รหัส D73.1 Hypersplenism ซึ่งสวนใหญจะมีเม็ดเลือดชนิดอื่นต่ําดวย

47. 47
GASTRIC ULCER WITH GASTRITIS
ถาพบทั้ง gastric ulcer และ gastritis อยูดวยกัน ควรใหรหัสในกลุม K25.- Gastric ulcer เปนรหัส
การวินิจฉัยหลัก และใหรหัสในกลุม K29.- Gastritis and duodenitis เปนรหัสการวินิจฉัยรวม
ALCOHOLIC LIVER DISEASE
Alcoholic liver disease วินิจฉัยจากประวัติมีการดื่มสุราจํานวนมากพอที่จะเปนอันตรายตอสุขภาพ
เชน วิสกี้ มากกวา 2 เปก (60 มิลลิลิตร) ตอวันในเพศหญิง หรือมากกวา 3 เปก (90 มิลลิลิตร) ตอวันในเพศ
ชาย เปนเวลานานหลายป ผูปวยสวนใหญมักมีทั้ง fatty change, alcoholic hepatitis และ cirrhosis อยูในคน
คนเดียวกันควรดูวาอาการแสดงของภาวะใดเดนกวาหรือเดนที่สุด เชน
ถา SGOT, SGPT ปกติ หรือสูงเล็กนอย แตมีตับโต ใหแพทยวินิจฉัยเปน “alcoholic fatty
liver” และใหรหัส K70.0 Alcoholic fatty liver
ถา SGOT, SGPT สูงประมาณ 100-300 IU/L ใหแพทยวินิจฉัยเปน “alcoholic hepatitis” และ
ใหรหัส K70.1 Alcoholic hepatitis
ถามี albumin ต่ํา globulin สูง ใหแพทยวินิจฉัยเปน “alcoholic cirrhosis” และใหรหัส
K70.3 Alcoholic cirrhosis of liver
GASTROINTESTINAL HAEMORRHAGE
ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน GI bleeding โดยไมทราบหรือไมระบุวาเลือดออกจากสาเหตุหรือตําแหนง
ใด ใหตรวจสอบจากประวัติวาผูปวยอาเจียนเปนเลือด (haematemesis) หรือถายเปนเลือด (melaena) แลว
เลือกใหรหัส K92.0 Haematemesis หรือ K92.1 Melaena แตถาเปนทั้ง hematemesis และ malaena ใหใช
รหัส K92.0 Haematemesis ซึ่งเปนอาการที่รุนแรงกวา
ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน “haematochezia” ซึ่งอาจจะเปนจาก upper GI bleeding ที่เลือดออกมาก
รุนแรงและรวดเร็ว ทําใหถายอุจจาระเปนเลือดสด หรือ lower GI bleeding ซึ่งถายเปนเลือดสดเชนกัน
ควรปรึกษาแพทยผูดูแลวาเปนชนิดใด ดังนั้นถาแพทยระบุไมไดควรใชรหัส K92.2 Gastrointestinal
haemorrhage, unspecified
ถาผูปวยมาดวยอาการ upper GI haemorrhage และแพทยตรวจพบ ulcer, erosions หรือ varices จาก
การทํา endoscopy ควรใหรหัสของโรคทางเดินอาหารที่ตรวจพบนั้นรวมกับ “with haemorrhage” โดย

48. 48
สามารถสันนิษฐานไดเลยวา เลือดที่ออกนั้นเกิดจากพยาธิสภาพที่พบจาก endoscopy แมวาขณะทํา
endoscopy จะไมพบวาเลือดกําลังออกอยู หรือไมมีเลือดออกขณะอยูในโรงพยาบาลก็ตาม
อยางไรก็ตาม ขอสรุปนี้ไมสามารถใชได ในกรณีที่รับผูปวยไวในโรงพยาบาลเพื่อหาสาเหตุของ
melaena เพราะ melaena และ lower GI bleeding อื่นๆ ไมจําเปนตองเกิดจากพยาธิสภาพที่ small intestine,
colon, rectum หรือ anus เทานั้น อาจมีสาเหตุมาจากพยาธิสภาพใน stomach หรือ duodenum ก็ได ถาไมมี
บันทึกสาเหตุของเลือดออกอยางชัดเจนควรสอบถามแพทยผูดูแล
ถาสิ่งที่ตรวจพบไมสามารถอธิบายสาเหตุของภาวะเลือดออกไดอยางชัดเจน ใหใสรหัสอาการเปน
รหัสแรก และใสรหัสสิ่งที่ตรวจพบเปนรหัสรอง
ผูปวยที่มีประวัติเลือดออกจากทางเดินอาหารที่รับไวในโรงพยาบาลเพื่อทํา endoscopy หาพยาธิ
สภาพที่เปนสาเหตุของเลือดออก ในบางครั้งอาจไมพบวามีเลือดออกในระหวางการตรวจ ในกรณีนี้แพทย
ผูดูแลยังคงสามารถใหการวินิจฉัยจากประวัติและพยาธิสภาพที่ตรวจพบโดยระบุวา “with haemorrhage” ได
และหากตรวจไมพบพยาธิสภาพที่เปนสาเหตุของเลือดออก ใหใชรหัสอาการคือ K92.0 Haematemesis
หรือ K92.1 Melaena
GASTRITIS AND DUODENITIS
ในการวินิจฉัย gastritis และ duodenitis ผูปวยตองไดรับการตรวจโดยการทํา endoscopy ถาไมไดทํา
endoscopy และผูปวยมาดวยอาการปวดทองสวนบน แพทยควรใหการวินิจฉัยเปน dyspepsia ใหรหัส K30
Dyspepsia ถาผูปวยมาดวยอาการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร แพทยอาจใหการวินิจฉัยไดวาเปน
haematemesis, melaena หรือ gastrointestinal haemorrhage ใหรหัส K92.0Haematemesis, K92.1Melaena
หรือ K92.2 Gastrointestinal haemorrhage, unspecified ตามลําดับ
การแยกชนิดของ gastritis
ถามีเลือดออกในทางเดินอาหาร แพทยวินิจฉัยวาเปน “acute haemorrhagic gastritis” ใหรหัส
K29.0 Acute haemorrhagic gastritis ถาไมมีเลือดออกใหรหัส K29.1 Other acute gastritis
ถาแพทยวินิจฉัยวาเกิดจากสุราใหรหัส K29.2 Alcoholic gastritis
การแยก acute จาก chronic gastritis อาศัยผลจากการตรวจ endoscopy และ/หรือผลการตรวจทาง
พยาธิวิทยา
การแยกชนิดของ chronic gastritis อาศัยผลการตรวจทางพยาธิวิทยา แยกออกเปน chronic
superficial gastritis และ chronic atrophic gastritis ใหรหัส K29.3 และ K29.4 ตามลําดับ
ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน portal hypertension ดวย ใหใชรหัส K29.6 Other gastritis เปนรหัสการ
วินิจฉัยหลัก และรหัส K76.6 Portal hypertension เปนรหัสการวินิจฉัยรวม

49. 49
TOXIC LIVER DISEASES
โรคตับที่เกิดจากยาหรือสารพิษแบงออกเปนชนิดตางๆ ดังนี้
มีลักษณะ cholestasis คือเหลืองมาก อุจจาระสีซีด ตรวจเลือดพบวาระดับ alkaline phosphatase สูง
แพทยวินิจฉัยวา toxic liver disease รวมกับ cholestasis ใหรหัส K71.0 Toxic liver disease with
cholestasis
มีลักษณะตับอักเสบเฉียบพลัน มี liver enzymes สูง แพทยวินิจฉัยวา toxic liver disease รวมกับ
acute hepatitis ใหรหัส K71.2 Toxic liver disease with acute hepatitis
พบรวมกับ hepatic failure (hepatic coma) แพทยวินิจฉัยวา toxic liver disease รวมกับ hepatic
failure ใหรหัส K71.1 Toxic liver disease with hepatic necrosis
ถาเปนแบบเรื้อรัง ใหรหัสตามที่แพทยวินิจฉัยจากผลการตรวจชิ้นเนื้อ เชน K71.3 Toxic liver
disease with chronic persistent hepatitis
SEPTICAEMIA / SEPSIS
รหัสของ septicaemia ประกอบดวยรหัสในกลุม
A40.- Streptococcal septicaemia
A41.- Other septicaemia
การวินิจฉัย septicaemia หรือ sepsis เปนการวินิจฉัยหลักตองมีหลักฐานมี systemic response ตอ
การติดเชื้อตอไปนี้อยางนอย 2 ขอ
อุณหภูมิกายสูงกวา 38.0 องศาเซลเซียส หรือต่ํากวา 36 องศาเซลเซียส
ชีพจรมากกวา 90 ครั้ง/นาที
หายใจมากกวา 20 ครั้ง/นาที หรือ paCO2 นอยกวา 32 มิลลิเมตรปรอท
เม็ดเลือดขาวมากกวา 12,000 ตัว/ลบ.มม. หรือนอยกวา 4,000 ตัว/ลบ.มม. หรือมี band form มากกวา
รอยละ 10
ภาวะ septicaemia หรือ sepsis อาจพบหรือไมพบหลักฐานการติดเชื้อที่อวัยวะตางๆ เชน
pneumonia,pyelonephritis เปนตน ใหใชรหัสของการติดเชื้อที่ทราบแหลงติดเชื้อ หรือรหัสของสาเหตุที่
สงสัยเปนรหัสการวินิจฉัยหลัก แตถาไมพบแหลงติดเชื้อ มีแตหลักฐานวามี systemic response ตอการติดเชื้อ
อยางนอย 2 ขอและใหการรักษาดวยยาปฏิชีวนะที่ใชในการรักษาภาวะ sepsis ในระยะเวลาที่เหมาะสม เชน
5 – 7 วัน แลวตอบสนองตอการรักษาในเวลาอันควร หรือเสียชีวิตในระหวางรักษา ใหใช septicaemia เปน
การวินิจฉัยหลักโดยใหรหัส septicaemia ตามเชื้อที่เพาะเชื้อขึ้นและแพทยรับรองแลว เชน A41.3

50. 50
Septicaemia due to Haemophilus influenzae หรือใหรหัส A41.9 Septicaemia, unspecified ในกรณีเพาะ
เชื้อไมขึ้น
ในกรณีที่ทราบตําแหนงที่มีการติดเชื้ออยางชัดเจน เชน acute pyelonephritis และผูปวยมีหลักฐาน
ของ systemic response ขางตนอยางนอย 2 ขอ รวมกับมี vital signs ผิดปกติ เชน ความดันโลหิตต่ํา และมี
ภาวะที่แสดงถึง poor tissue perfusion เชน ปสสาวะออกนอย ซึม แพทยสามารถวินิจฉัยวา “septicaemia”
เปนการวินิจฉัยรวมได หากเกิด septicaemia รวมดวยตั้งแตกอนรับไวในโรงพยาบาล หรือวินิจฉัยเปนโรค
แทรกไดหากเกิด septicaemia ระหวางอยูในโรงพยาบาล แตถามีเพียง systemic response ขางตนอยางนอย 2
ขอ เทานั้นไมมี vital signs ผิดปกติ ใหเพียงรหัสการติดเชื้อที่มีแหลงติดเชื้อเทานั้น ไมตองใหรหัสของ
septicaemia แตอาจใหรหัสเสริมของเชื้อที่เพาะขึ้นเปนรหัสการวินิจฉัยรวมได
กรณี Septic Shock มีองคประกอบตอไปนี้รวมดวย
Pluse pressure แคบ หรือ Hypotention
Consciusness Change
Urine ออกนอยกวา 0.5 ml/kg/hr หรือนอยกวา 400 มล.ตอวัน( oliguria)
มีภาวะ metabolic acidosis
THALASSEMIA
การวินิจฉัยวา Thalassemia มีเกณฑ ดังนี้
มีภาวะโลหิตจางชนิด microcytic anemia รวมกับอาหารทางคลินิกไดแก ลักษณะ
thalassemiafacies, hepatosplenomegaly และ RBC morphology ที่เขาไดกับ thalassemia สามารถใหการ
วินิจฉัย thalassemia ได ถาไมมีสิ่งตรวจพบดังกลาว ตองมีผล hemoglobin typing เพื่อยืนยัน
กรณีเปนโรครวม ถาไมมีผล lab ไมมีการตรวจรางกาย ตองมีบันทึกแพทยยืนยันวาเปนโรค
thalassemia อยูแลว
กรณีเปนโรคหลักตองมี
ภาวะซีด หรือมีประวัติ S/P splenectomy
ตรวจรางกายพบ thalassemic features, hepato-splenomegaly หรือไมพบ (ในกรณีtrait)
รวมก็ได
ผลตรวจ RBC morphology suggest thalassemic blood pictures
กรณีที่มีผล Hb Typing สามารถให definite diagnosis ได สวนในกรณีที่ยังไมมีผล Hb
Typing แตตรวจรางกายพบอาการชัดเจน ใหวินิจฉัยวาเปน Thalassemia ได

51. 51
ACUTE POST HEMORRHAGIC ANEMIA
การวินิจฉัยวา Acute post hemorrhagic anemia (D62) มีขอมูลสนับสนุน ดังนี้
มีประวัติ blood lost ที่ชัดเจน
และตรวจเลือดพบ anemia ผล CBC ในผูชาย Hb < 13.5 mg%, Hct < 39%, ในผูหญิง Hb
< 12 mg%, Hct < 36%
มีการรักษาหรือไมมีการรักษาก็ได (แพทยจะตัดสินใจรักษาหรือไมนั้นอยูที่ severity ของภาวะ
anemia)
กรณี Case ผาตัด มี heavy blood loss มากกวาสภาวะปกติในการผาตัดชนิดนั้น
ANEMIA IN NEOPLASTIC DISEASE
การวินิจฉัยภาวะ anemia และแนวทางการรักษาภาวะ anemia ในผูปวยโรคมะเร็ง
การวินิจฉัย anemia in neoplastic disease มีขอมูลสนับสนุน ดังนี้
มะเร็งยังเปนอยู (active)
Anemia เปนชนิด normochromic, normocytic (MCV ปกติ )
ผูปวยซีด ( Hb ต่ํากวาปกติ ) อาจยืนยันโดย serum ferritin ปกติถึงสูง TIBC ( total iron
binding capacity ) ปกติ หรือต่ํา พบ serum หรือ bone marrow iron ปกติ หรือสูง (ซึ่งแยกจาก
iron deficiency anemia ที่มี serum ferritin ต่ํา, TIBC สูง serum หรือ bone marrow iron ต่ํา
การใหยา Folic acid, FBC ไมถือเปนการรักษาภาวะ anemia ที่เกิดจากโรคมะเร็งเนื่องจาก
บางกรณีผูปวยมะเร็งอาจมีภาวะ anemia จากมะเร็งรวมกับขาดธาตุเหล็ก เชน มี blood loss
จากมะเร็งทางเดินอาหาร ขาด folic acid จากเคมีบําบัด จากรับประทานอาหารไมเพียงพอและ
การตรวจทางหองปฏิบัติการ อาจไดผลที่ไมเดนชัดที่จะแยกได หรือไมไดตรวจวินิจฉัยเพิ่ม
แพทยบางทานอาจใหยาดังกลาว เปนการ therapeutic diagnosis เพื่อรักษา Anemia จาก
สาเหตุอื่น
การวินิจฉัย anemia ในผูปวยโรคมะเร็ง ที่เกิดจากยาเคมีบําบัด ตองมีขอมูลตอไปนี้
เปนมะเร็งที่ไดรับเคมีบําบัดมากอนหนานี้
เม็ดเลือดแดงต่ําอยางเดียว เม็ดเลือดขาว เกร็ดเลือดไมต่ํา
Hemoglobin ลดลงหลังใหยาเคมีบําบัด
ระยะเวลาเกิดที่เหมาะสม (หลายสัปดาห)หลังใหเคมีบําบัด ในกรณีเกิดจาก myelosuppression

52. 52
Anemia จากเคมีบําบัดอยางเดียวเกิดไดนอย ควรตรวจสอบวา เม็ดเลือดขาว หรือเกร็ดเลือดต่ํา
ดวย หรือไม ถามีรวมดวยใหรหัส D61.1 Drug-induced aplastic anemia
ใหรหัส D60.9 Acquired pure red cell aplasia ถาอธิบายสาเหตุอื่นไมได ตามดวยรหัสปจจัย
ภายนอก
แนวทางการรักษาภาวะ anemia ที่เกิดจากการใหยาเคมีบําบัด หรือรังสีรักษามี ดังนี้
ถาซีดมากมีอาการให packed red blood cell
หยุดยาเคมีบําบัด หรือรังสีรักษา
ANEMIA IN OTHER CHRONIC DISEASE
การวินิจฉัยภาวะ Anemia และแนวทางการรักษาภาวะ Anemia ในผูปวยโรคเรื้อรัง
ผูปวยโรคเรื้อรังที่มีภาวะซีด (D63.8 : Anemia in other chronic diseases)
โรคเรื้อรังที่ทําใหเกิดภาวะ Anemia ไดแก โรคตับ, โรคไต, โรคตอมไรทอ และโรคติดเชื้อ
เรื้อรัง เชน TB, AIDS
การวินิจฉัยภาวะ Anemia ที่เกิดจากโรคเรื้อรังมีขอมูลสนับสนุนดังนี้
มีโรคเรื้อรังตอไปนี้ โรคตับ, โรคไต,โรคตอมไรทอ และโรคติดเชื้อเรื้อรัง เชน TB,
AIDS
Anemia เปนชนิด normochromic หรือ Hypochromic (MCV ปกติ) ตองมีหลักฐาน
MCV หรือ Blood smear finding ประกอบ
ผูปวยซีดเล็กนอย (Hb ต่ํากวาคาปกติ ประมาณ 1-3 มก.%) ยกเวนภาวะโรคไตวาย
เรื้อรังบางรายที่ไมพบสาเหตุอื่น อาจจะมี Hb ต่ํากวานี้ไดบาง
อาจยืนยันโดย serum ferritin ปกติถึงสูง TIBC (total iron binding capacity) ปกติหรือ
ต่ํา พบ serum หรือ bone marrow iron ปกติ หรือสูง
แนวทางการรักษาภาวะ Anemia ที่เกิดจากโรคเรื้อรังนั้นๆ มีดังนี้
ถาซีดและมีอาการให packed red blood cell
ในผูปวยโรคไตให Erythropoietin

53. 53
IRON DEFICIENCY ANEMIA
การวินิจฉัยวา Iron deficiency anemia secondary to blood loss (chronic) : Post hemorrhagic anemia
(Chronic) (D50.0) มีขอมูลสนับสนุน ดังนี้
มีภาวะ anemia และมีประวัติเปน chronic blood loss เชน Hypermenorrhea หรือ occult blood
positive ใน Stool
ตรวจรางกายพบ signs of iron deficiency รวมกับ RBC morphology (HCMC) ผล MCV < 80
(อางอิงตาม standard coding guideline)
มีการบันทึกโดยลายมือแพทยที่ชัดเจนวาเปน iron deficiency
กรณีไมมีประวัติการสูญเสียชัดเจนให Iron deficiency anemia, unspecified (D50.9)
NUTRITIONAL ANEMIA
การวินิจฉัยวา Nutrition anemia, unspecified มีขอมูลสนับสนุนดังนี้
มีประวัติ anemia
ตองมีประวัติ malnutrition ชัดเจน
ผล lab พบ MCV > 100 และมี hypersegmented neutrophil จะไดรหัส D53.1
กรณีวินิจฉัยวา B12 deficientcy และ folate deficientcy ตองมีผล lab ที่ขาดสารอาหารชนิด
นั้นสนับสนุน
HYPONATREMIA
เกณฑการวินิจฉัย Hyponatremia ตองประกอบดวย
โซเดียมที่ต่ํากวา 135 มิลลิโมล/ลิตร (ในกรณีผูปวยเด็ก ใหมีโซเดียมที่ต่ํากวาหรือเทากับ 130
มิลลิโมล/ลิตร) และ
ตองมีบันทึกการรักษาภาวะ Hyponatremia ใหทุกกรณี ไมวาจะเปนการให 0.9% NSS หรือ
3% NSS หรือเปนการใหกินเกลือ ใหจํากัดน้ํา แตไมใหกรณีที่ให IV เปน NSS/2 (สําหรับ
ผูปวยเด็ก ปรับใหน้ําเกลือตามความเหมาะสม) หรือ
กรณีที่ไมมีการรักษาภาวะโซเดียมต่ํา ตองมีผลการตรวจโซเดียมซ้ําภายใน 24 ชั่วโมง
มีการบันทึกของแพทย/พยาบาล เปนขอมูลสนับสนุนภาวะ Hyponatremia

54. 54
HYPOKALEMIA
เกณฑการวินิจฉัยภาวะ Hypokalemia ตองประกอบดวย
โปแตสเซียมในเลือดต่ํากวา 3.5 มิลลิโมล/ลิตร ตามเกณฑของราชวิทยาลัย และ
ตองมีการรักษาดวยการให KCL ทางกระแสโลหิต หรือการรับประทาน กรณีที่รักษาโดยให
ดื่ม ORS และรับประทานผลไม ไมใหวินิจฉัยวาเปน Hypokalemia หรือ
กรณีที่ไมมีบันทึกการรักษาภาวะโปแตสเซียมต่ํา ตองมีผลการตรวจโปแตสเซียมซ้ําภายใน 24
ชั่วโมง หรือ
มีการบันทึกของแพทย/พยาบาล เปนขอมูลสนับสนุนภาวะ Hypokalemia
HYPERKALEMIA
เกณฑการวินิจฉัยภาวะ Hyperkalemia ตองประกอบดวย
โปแตสเซียมในเลือดสูงกวา 5.5 มิลลิโมล/ลิตร ตามเกณฑของราชวิทยาลัย และ
มีการรักษาภาวะโปแตสเซียมสูง ยกเวนกรณีผูปวยเสียชีวิต หรือ
กรณีที่ไมมีการรักษาภาวะโปแตสเซียมสูง ตองมีผลการตรวจโปแตสเซียมซ้ําภายใน 24
ชั่วโมง หรือ
มีการบันทึกของแพทย/พยาบาล เปนขอมูลสนับสนุนภาวะ Hyperkalemia
HYPOALBUMINEMIA
การใหรหัส Hypoalbuminemia
สรุปใหใชรหัส E88.0 Disorders of plasma-protein metabolism, not elsewhere classified ในกรณี
ตอไปนี้
การพิจารณาลงรหัส Hypoalbuminemia ควรพิจารณาจากคําวินิจฉัยแพทย ไมใชจากการลง
รหัสจากผล lab โดย Coder
ปกติแพทยจะไมวินิจฉัย Hypoalbuminemia เนื่องจากวาภาวะ Hypoalbuminemia พบบอย
โดยเฉพาะผูปวยใน และแพทยสามารถวินิจฉัยสาเหตุ ได เชน โรคตับ, โรคไต, โรคมะเร็ง,
โรค malabsorption เมื่อวินิจฉัยโรคได รหัส Hypoalbuminemia จึงเปนเพียงอาการของโรค
เทานั้น ไมตองลงรหัส

55. 55
ไมวินิจฉัย Hypoalbuminemia รวมในกรณี วินิจฉัยเปน Cirrhosis, Nephrotic
Syndrome, Malabsorption, Malnutrition
หากพบภาวะ hypoalbuminemia รวมกับ Cirrhosis, Nephrotic Syndrome, Malabsorption,
Malnutrition จะใหรหัสเมื่อมีการรักษาโดยการให albumin หรือ plasma ทดแทน
ไมถือวาเปนการรักษาภาวะนี้ ในกรณี
ให Lasix เนื่องจากเปนการรักษาภาวะ volume overload ไมใชการรักษา hypoalbumin
โดยตรง
ใน chronic kidney disease หรือโรคอื่นๆ ที่มี การให essential amino acid (ทั้งทางปาก
และทาง IV) เพราะวาไมเพิ่มคา Serum albumin ทันทีและอาจตองการผลในแงอื่นที่
ไมใชการเพิ่ม Serum albumin
MALNUTRITION
การวินิจฉัยภาวะ Malnutrition ในผูปวยมะเร็งมีขอมูลสนับสนุนการวินิจฉัย
ผูปวยโรคมะเร็งที่ขาดอาหารนั้นเปนอาการของโรคจากที่ผูปวยรับประทานอาหารไมได ปกติไม
จําเปนตองลงรหัส เพราะเปนอาการของโรค
ยกเวน ผูปวยรับไวเพื่อ Palliative care ในปญหานี้ เชน ตองการแกไขภาวะนี้กอน การรักษาวิธี
อื่น เชน ยาเคมีบําบัด ฉายแสง
ภาวะ Malnutrition ใน ผูปวยมะเร็ง เกิดจากขาดสารอาหาร ทําใหเกิดภาวะ marasmus
(energy malnutrition) (รหัส E41) ขอมูลประกอบการวินิจฉัย
ผูปวยอยูในลักษณะ cachexia คือ มีลักษณะทั่วไปพบวา มีการสูญเสียไขมัน และ
กลามเนื้อ โดยทั่วไปเดนชัดบริเวณ temporal , suprascapular
ตองมีขอมูลตอไปนี้ ประกอบดวยอยางนอย ก, ข และ ค
ก. น้ําหนักลดลงโดยมี BMI < 16.0
ข. Mid arm muscle circumference < 15 ซม.
ค. Serum albumin อาจต่ํา (แตต่ําไมมาก มีระดับต่ําไมเกิน 2.8 กรัม/ดล.)
ง. Triceps skin fold < 3 มม.
จ. Creatinine - height index < 60 % มาตรฐาน (24 ชม. Urinary creatinine excretion
เปรียบเทียบกับคาปกติ เทียบตามความสูง)

56. 56
การวินิจฉัยภาวะ Malnutrition ในผูปวยกลุมโรคเรื้อรัง (Chronic disease)
ขอมูลสนับสนุนการวินิจฉัยภาวะ Malnutrition ที่พบ ในผูปวยเรื้อรัง ที่มีอาการเฉียบพลันแทรก
ซอน หรือผูปวยโรคเฉียบพลันรุนแรง เชน อุบัติเหตุ และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด มีลักษณะ
malnutrition ชนิด Kwashiorkor (protein malnutrition) รหัส E40 มีขอมูลสนับสนุนการวินิจฉัย ดังนี้
มีลักษณะอาการทางคลินิกดังตอไปนี้ อยางนอย 3 ขอ
ก. ผมหลุดรวงงาย (ทดสอบโดยดึงผม โดยใชนิ้วหัวแมมือ และนิ้วชี้ดึงผมจากบริเวณศีรษะ
ดานบนมีผม 3 เสน หรือมากกวาดึงออกไดงาย
ข. บวม
ค. ผิวหนังแตก
ง. แผลหายยาก
จ. มีแผลกดทับ
รวมกับการตรวจหองปฏิบัติการมี Serum albumin ต่ํากวา 2.8 กรัม/ดล. หรือ Transferrin
นอยกวา 150 มก. /ดล. Total iron-binding capacity < 200 µg/dl เม็ดเลือดขาว < 1500 ไม
ตอบสนองตอการทดสอบทางผิวหนัง
นอกจากนี้อาจมีลักษณะรวมทั้ง Protein และ energy malnutrition เรียกวา
Marasmic Kwashiorkor (รหัส E42)
เกณฑมาตรฐานที่ใชแยกระดับของภาวะ Malnutrition ดังตอไปนี้
Protein - energy malnutrition of mild degree
Protein - energy malnutrition of moderate degree
Protein - energy malnutrition of severe degree
โดยใชเกณฑมาตรฐานของ WHO คือ
BMI 17.0 - 18.49 เรียกวา ระดับ 1 (mild) E44.1
BMI 16.0 - 16.99 เรียกวา ระดับ 2 (moderate) E44.0
BMI < 16.00 เรียกวา ระดับ 3 (severe) E43
ถามีรายละเอียดของอาการ ใหใชรหัส E40-E42 แทน

57. 57
HEPATIC ENCEPHALOPATHY
การวินิจฉัยวา Hepatic encephalopathy (K72.-) มีขอมูลสนับสนุน ดังนี้
อาจมี signs and symptoms of chronic liver disease
Alteration of consciousness
Flapping tremor
มีผล LFT สนับสนุน
อาจพบวา precipitating causes
ตอบสนองตอการรักษา ของ Hepatic encephalopathy
CIRRHOSIS
การวินิจฉัยวามี Cirrhosis of liver มีขอมูลสนับสนุน ดังนี้
Cirrhosis เกิดจากการที่มีการทําลาย เสียหาย ที่เกิดขึ้นอยางเรื้อรังตอเนื้อตับจากสาเหตุตางๆ ทําให
เกิดสภาพ fibrosis ทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งทาง architecture และหนาที่การทํางานของตับ อาจพบวามี
การสราง Regenerating nodules ทดแทนสวนที่หายไป แตก็ไมสามารถทดแทนการทํางานไดทั้งหมด
ถึงแมวาการวินิจฉัย Cirrhosis นั้นเปนการวินิจฉัยทาง pathology แตในทางปฏิบัติสามารถพิจารณา
ใหการวินิจฉัยไดจากอาการแสดง การตรวจรางกาย biochemical test และ/หรือหลักฐานทาง diagnostic
imaging
การวินิจฉัยวามี Cirrhosis นั้นควรพิจารณา
พิจารณาจาก Clinical เปนหลัก โดยการตรวจรางกายจะพบอาการที่เกิดจากการสูญเสีย
การทํางานของตับหลายๆอยางรวมกัน ไดแก (ในการพิจารณาควรมีหลักฐานบันทึก
มากกวา 3 อยางขึ้นไป ถาบันทึกนอยกวา 3 อยาง ควรมีผล LFT หรือผล diagnostic
imaging ประกอบ)
Jaundice
Spider nevi
Palmar
Erythema, Gynecomastia, testicular atrophy, decrease of libido
Parotid enlargement
Evidence of Portal hypertension เชน caput medusa, hemorrhoids (รวมถึงอาจ
เคยทํา Endoscopy พบ esophageal หรือ gastric varies)

58. 58
ตับเล็ก แข็ง มามโต จ้ําเลือด
Edema, ascites
Fetor hepaticus, flapping tremor
Biochemical testing พบวา มี hypoalbuminemia (reverse A/G ratio), prolong PT ซึ่ง
ตองพิจารณารวมกับอาการแสดงอื่น เนื่องจากความผิดปกติเหลานี้ไมไดพบเฉพาะใน
โรคตับแข็งอยางเดียว
อาจมีผล U/S Liver หรือ MRI หรือ CT หรือ direct visualization evidence พบ small
sized liver และ/หรือ hypertrophy of caudate lobe + splenomegaly + portal
hypertension + ascites
ถามีผล Pathology จะ definite ที่สุด แตในทางปฏิบัติ ไมจําเปนตองมี ถาหาก clinical
ชัดเจน
หมายเหตุ กรณีที่ผูปวยมีภาวะ Ascites ดวยไมตองใหรหัสนี้เพิ่ม เนื่องจากเปน sign &
symptom ของโรคนี้อยูแลว กรณี Alcoholic cirrhosis of liver พิจารณาจากขอมูล
เบื้องตน รวมกับมีประวัติดื่มสุราเปนประจํา
กรณีการวินิจฉัยวา Liver cirrhosis ที่มีอาการดังตอไปนี้
Ascites (R18)
Portal hypertension (K76.6)
Coagulopathy (D65-D69) ไมจําเปนตองใหรหัสโรคในกลุมนี้ เนื่องจาก
Ascites เปนอาการของโรค Cirrhosis จึงไมตองใหรหัส ยกเวนมีการ
เปลี่ยนแปลงการรักษา หรือมีการรักษาเพิ่มเติมที่จําเพาะตออาการนั้นๆ เชน
abdominal paracentesis
Portal hypertension อาจตองลงรหัสในกรณีที่มีโรคแทรกซอนเกิดขึ้น เชน
Portal Hypertensive Gastropathy ใหรหัส K29.6 Other gastritis รวมกับ K76.6
Portal hypertension เปนตน
Coagulopathy ลงไดเฉพาะ D68.4 Acquired coagulation factor deficiency เมื่อ
มีภาวะแทรกซอน คือ มีภาวะเลือดออกผิดปกติจากการสราง coagulation factor
จากตับนอยลง ทําให prothrombin time ยาวขึ้น จําเปนตองรักษาโดยการให
coagulation factor

59. 59
ACUTE RESPIRATORY FAILURE
การวินิจฉัยวา Acute respiratory failure มีขอมูลสนับสนุนดังนี้
มีอาการทางสมอง เชน ซึม ปวดและเวียนศีรษะ หมดสติ ชัก ตรวจพบมีลักษณะเขียวบริเวณ
ริมฝปากและปลายมือปลายเทา
มีระดับแรงดันออกซิเจน (PaO2) ลดลงต่ํากวา 55 ม.ม.ปรอท และ/หรือ ระดับแรงดัน
คารบอนไดออกไซด (PaCO2) สูงกวา 45 ม.ม.ปรอท (ตาม ICD-10-TM standard coding
guideline 2008 หนา 122 MD 1004)
กรณีที่ไมมีผล blood gas อาจใช SpO2 < 88 % แทน PaO2 ลดลงต่ํากวา 55 ม.ม.ปรอท
พิจารณาอนุโลมใหทุกรายที่ไดรับการรักษาโดย on non-invasive ventilator หรือ on
Endotracheal tube with mechanical ventilatory support ถาพบมีบันทึกอาการหรืออาการ
แสดง

60. 60
สาเหตุการตายและการรับรองสาเหตุการตาย
สาเหตุการตายเปนขอมูลที่สําคัญยิ่งในการวิเคราะหปญหาโรคที่ทําใหประชาชนในประเทศตางๆเสียชีวิต
โดยเฉพาะอยางยิ่งการเสียชีวิตอันมีสาเหตุมาจากโรคที่ปองกันได และการเสียชีวิตกอนถึงวัยอันสมควร
ประเทศไทย มีการรวบรวมขอมูลสถิติการตายมาตั้งแต พ.ศ. 2493 ในปจจุบันกระทรวงสาธารณสุขไดรับ
ขอมูล การตายจากฐานขอมูลมรณะบัตรของกระทรวงมหาดไทย มาวิเคราะหและสรุปเปนรายงานสถิติการตายของ
ประชาชนไทย เพื่อเผยแพรในหนังสือสถิติสาธารณสุขเปนประจําทุกป
การรับรองสาเหตุการตายเปนหนาที่สําคัญอยางหนึ่งของแพทย ในผูปวยที่เสียชีวิตแพทยมีหนาที่บันทึกชื่อ
โรค ที่เปนสาเหตุการตายลงในหนังสือรับรองการตาย ญาติผูตายจะใชหนังสือรับรองการตายไปติดตอแจงการตาย
กับนายทะเบียนทองถิ่น ซึ่งจะเก็บหนังสือรับรองการตายไว และออกมรณะบัตรเปนหลักฐานใหแทน ขอมูลจาก
หนังสือรับรองการตายจะถูกบันทึกลงในฐานขอมูลการตายของกระทรวงมหาดไทยและกระทรวงสาธารณสุขเพื่อ
วิเคราะหตอไป
ขอมูลสถิติการตายมีประโยชนในการคนหาปญหาสาธารณสุข เพื่อปองกันโรคที่คราชีวิตคนไทยกอนวัย
อัน สมควร เพื่อวางแผนและกําหนดนโยบายในการสงเสริมสุขภาพและรักษาโรคของคนไทย1-4
หนังสือรับรองการตาย
แบบฟอรมหนังสือรับรองการตายที่ใชอยูในประเทศไทย ปจจุบันนี้มี 2 แบบ คือ หนังสือรับรองการตาย
(รูปที่ 1) ที่ใชสําหรับรับรองการตายที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล เพื่อประกอบการแจงตายและขอใบมรณะบัตร และ
หนังสือรับรองสาเหตุการตาย (รูปที่ 2) ที่ใชบันทึกสาเหตุการตายเพื่อใชเปนขอมูลภายในของโรงพยาบาล
แบบฟอรมหนังสือรับรองการตายมีใชอยูในทุกโรงพยาบาลทั้งในภาครัฐและเอกชน โดยกําหนดให
บุคลากรหลายวิชาชีพสามารถกรอกสาเหตุการตายได เชน แพทยแผนปจจุบัน พยาบาล ฯลฯ สวนแบบฟอรม
หนังสือรับรองสาเหตุการตายคงมีใชอยูในโรงพยาบาลของรัฐในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเปนสวนใหญ โดยเปน
สวนหลังของ แบบฟอรมสรุปรายงานการวินิจฉัยโรคผูปวยใน ผูที่รับผิดชอบในการบันทึกแบบฟอรมหนังสือ
รับรองสาเหตุการ ตายฉบับนี้คือแพทยผูดูแลเทานั้น
แบบฟอรมการตายทั้งสองแบบนี้ ประเทศไทยไดดัดแปลงโดยคงรูปแบบเดิมไวสวนมาก จากแบบฟอรม
หนังสือรับรองการตาย(Medical Certificate of Cause of Death) ที่กําหนดไวใน หนังสือเลมที่ 2 ของ บัญชีจําแนก
โรคระหวางประเทศ (ICD) ฉบับปรับปรุงแกไขใหมครั้งที่ 10 ทั้งนี้เพราะองคการอนามัยโลก ไดแนะนําใหประเทศ
สมาชิกทุกประเทศขององคการอนามัยโลก ใชหนังสือรับรองการตายที่เสนอไวนี้ใหเปนมาตรฐานเดียวกัน ซึ่ง
ประเทศสมาชิกสวนใหญก็เห็นดวยและยึดปฏิบัติตาม
สาเหตุที่นานาชาติใชหนังสือรับรองการตายที่เปนรูปแบบเดียวกัน เปนเพราะในการเลือกสาเหตุการตายที่
ถูกตองของผูตายแตละราย จําเปนตองพิจารณาจากลําดับของโรคหรือภาวะตางๆ ในแตละบรรทัดของหนังสือ
รับรองการตายที่แพทยผูดูแลเปนผูบันทึก การสลับตําแหนงของโรคแตละโรคอาจทําใหสาเหตุการตายของผูตายแต
ละรายแตกตางกันได ซึ่งจะมีกฎเกณฑในการเลือกสาเหตุการตายกํากับไวทุกรูปแบบ (ดูกฎเกณฑการเลือกสาเหตุ
การตาย) ดังนั้นหนังสือรับรองการตายตองมีรูปแบบที่เปนมาตรฐาน จึงจะใชกฎเกณฑการเลือกไดถูกตอง

61. 61
หนังสือรับรองการตาย
รหัส
สถานพยาบาล……………………………….….…..………
สถานพยาบาลที่ออกหนังสือรับรอง…………………………………………………………………….……………………………
ตําบล/แขวง…………………………..…….อําเภอ/เขต…………………………………...………..จังหวัด………………………….……………………….
วันที่……...….เดือน……………………………..พ.ศ………………………..
1.1 ชื่อตัว ชื่อสกุล 1.2 เลขประจําตัวประชาชน 1.3 เพศ
1. - - - -
ผูตาย 1.4 อายุ ป 1.5 สัญชาติ 1.6 อาชีพ 1.7 สถานภาพการสมรส
1.8 ที่อยู 1.9 ศาสนา
2. 2.1 ตาย วันที่ เวลา น. 2.2 ผูรักษากอนตาย
รายการ 2.3 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (เขียนเปนภาษาอังกฤษตัวพิมพใหญ(CAPITAL LETTER) ระยะเวลาตั้งแตเริ่มเปนโรคจนกระทั่งเสียชีวิต
ตาย a) ………………………………………………………………………………………..(due to) …………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………………..(due to) …………………………………………………
c) ………………………………………………………………………………………..(due to) …………………………………………………
d) ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………
2.4 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน…………………………………………………………………
2.5 โรคหรือภาวะที่เจาหนาที่ทะเบียนราษฎรควรคัดลอกลงในชอง"สาเหตุการตาย"ในมรณบัตร
(ใหเขียนเพียงโรคหรือภาวะเดียวเทานั้นโดยเขียนเปนภาษาไทย)……………………………………………………………………………………………
2.6 หากผูเสียชีวิตเปนสตรี ไมตั้งครรภ กําลังตั้งครรภ………..สัปดาห ขณะเสียชีวิต เพิ่งสิ้นสุดการตั้งครรภไมเกิน 6 สัปดาห ไมทราบ
3. 3.2 พักอยูสถานที่ตายนาน
สถานที่ 3.1 ชื่อสถานที่……………………………………………………………………………………………….. ป เดือน วัน
ตาย ที่อยู……………………………………………………………………………………………………….
4. 4.1 ชื่อตัว - ชื่อสกุลมารดา 4.2 สัญชาติ 4.3 เลขประจําตัวประชาชน
มารดา - - - -
บิดา
ของ 4.1 ชื่อตัว - ชื่อสกุลบิดา 4.2 สัญชาติ 4.3 เลขประจําตัวประชาชน
ผูตาย - - - -
5. 5.1 ชื่อตัว - ชื่อสกุล เลขประจําตัวประชาชน
ผู
รับรอง - - - -
การ
ตาย
5.2 เปน แพทยแผนปจจุบัน พยาบาล เจาหนาที่สาธารณสุข ระบุ………………………………………..
หมายเหตุ : สาเหตุการตายที่ระบุในหนังสือรับรองการตายฉบับนี้ถูกระบุไวตามกฎเกณฑ
ของบัญชีจําแนกโรคระหวางประเทศ (ICD-10) เพื่อการเก็บรวบรวมขอมูล ขอรับรองวารายงานขางตนถูกตอง
ทะเบียนราษฎร, การทําสถิติการตายของประเทศ และนําไปใชประโยชนใน
ดานการวางแผนปองกันและแกใขปญหาสาธารณสุขเทานั้น ดังนั้น จึงอาจมี ลงชื่อ……………………………………...ผูรับรองการตาย
ขอมูลที่แตกตาง จากขอมูลในใบรับรองทางกฎหมายชนิดอื่น (เชน ใบ (…………………………………………)
ชันสูตรพลิกศพ) ไดเปนธรรมดา
รูปที่ 1 หนังสือรับรองการตาย (ท.ร.4/1)

62. 62
INTERNATIONAL FORM OF MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH
Cause of death
I
Disease or condition directly (a)………………..………….…….
Leading to death*
Due to (or as a consequence of)
Antecedent causes (b)………………..………….…….
Morbid conditions, if any,
Giving rise to the above cause, Due to (or as a consequence of)
Stating the underlying
Condition last (c)………………..………….…….
Due to (or as a consequence of)
(d)………………..………….…….
II
Other significant conditions …………………………..………..
Contributing to the death, but
Not related to the disease or
Condition causing it ….…………….………………….
*This does not mean the mode of dying, e.g. heart failure, respiratory failure.
It means the disease, injury, or complication that caused death.
Approximate
Interval between
Onset and death
…..………….…
…..………….…
…..………….…
…..………….…
…..………….…
…..………….…
รูปที่ 2 (หนังสือรับรองสาเหตุการตาย)

63. 63
สวนประกอบของหนังสือรับรองการตาย
หนังสือรับรองการตาย ประกอบดวยสวนตนของหนังสือ คือสวนที่แสดงขอมูลจําเพาะประจําตัวของผูตาย
แตละราย และสวนที่แสดงสาเหตุการตาย ในที่นี้จะถือวาสวนที่แสดงสาเหตุการตายเปนสวนแกนแทที่สําคัญ เพราะ
เปนสวนหลักที่ใชในการเลือกสาเหตุการตายที่ถูกตอง
สวนสําคัญของหนังสือรับรองการตายที่แสดงถึงสาเหตุการตายแบงเปน 2 สวน คือ สวนที่ 1 สําหรับ
บันทึกโรคที่เปนสาเหตุการตาย มี 4 บรรทัด คือ บรรทัด a, b, c และ d และสวนที่ 2 สําหรับบันทึกโรคหรือภาวะอื่น
ที่เปนสาเหตุหนุน ซึ่งไมมีตัวอักษรกํากับบรรทัด มีรูปแบบดังนี้
สวนที่ 1
โรคที่เปนสาเหตุการตาย
a)............................................................................ (due to)
b)........................................................................... (due to)
c)............................................................................ (due to)
d)............................................................................
สวนที่ 2
โรคหรือภาวะอื่นที่เปนสาเหตุหนุน……………………….
……………………….………………………….…………
ระยะเวลาตั้งแตเริ่มเปนโรคจนกระทั่งเสียชีวิต
……………………….………………………
……………………….………………………
……………………….………………………
……………………….………………………
……………………….………………………
……………………….………………………
ทั้งสองสวนนี้แบงออกเปน 2 คอลัมน โดยมีเสนตรงแนวดิ่งเปนตัวแบง และมีคําอธิบายกํากับแตละคอลัมน
โดยคอลัมนแรกใหบันทึกขื่อโรคที่คิดวาเปนสาเหตุการตาย สวนคอลัมนที่สองใหบันทึกระยะเวลาที่เปนโรคนั้นๆ
เพื่อประกอบการพิจารณาเลือกโรคที่เปนสาเหตุการตาย
ถัดตอจากสวนนี้เปนขอมูลเพิ่มเติมที่แพทยตองบันทึกดวย ไดแก ชื่อโรคเปนภาษาไทยที่แพทยตองการให
เจาหนาที่ทะเบียนราษฎรของกระทรวงมหาดไทยพิมพลงในมรณะบัตรของผูเสียชีวิต ขอมูลเกี่ยวกับการตั้งครรภ
กรณีที่ผูเสียชีวิตเปนสตรี หรือขอมูลการสิ้นสุดการตั้งครรภ (หลังแทงหรือหลังคลอด) ในเวลาไมเกิน 6 สัปดาห
สวนทายสุดของหนังสือรับรองการตาย เปนขอความบงบอกหลักการและวัตถุประสงคการรับรองสาเหตุ
การตาย ในหนังสือรับรองการตายฉบับนี้ วาเปนไปเพื่อการทําทะเบียนราษฎรและสถิติการตายเพื่อการวางแผน
ปองกันและแกไขปญหาสาธารณสุขเทานั้น เพื่อแสดงขอจํากัดของขอมูลและเพื่อปองกันมิใหนําขอมูลจากหนังสือ
รับรอง การตายฉบับนี้ไปใชในทางที่ผิดหรือไมสมควร
หมายเหตุ : สาเหตุการตายที่ระบุในหนังสือรับรองการตายฉบับนี้ ถูกระบุไวตามกฎเกณฑของบัญชีจําแนกโรค
ระหวางประเทศ (ICD-10) เพื่อการเก็บรวบรวมขอมูลทะเบียนราษฎร, การทําสถิติการตายของประเทศ
และนําไปใชประโยชนในดานการวางแผนปองกันและแกไขปญหาสาธารณสุขเทานั้น ดังนั้น จึงอาจมี
ขอมูลที่แตกตางจากขอมูลในใบรับรองทางกฎหมายชนิดอื่น (เชน ใบชันสูตรพลิกศพ) ได
ทั้งนี้หนังสือรับรองการตายที่บันทึกในสวนสาเหตุการตายอยางครบถวน จะมีรูปแบบเปนดังนี้

64. 64
หนังสือรับรองการตาย
รหัส
สถานพยาบาล……………………………….….…..………
สถานพยาบาลที่ออกหนังสือรับรอง…………………………………………………………………….……………………………
ตําบล/แขวง…………………………..…….อําเภอ/เขต…………………………………...………..จังหวัด………………………….……………………….
วันที่……...….เดือน……………………………..พ.ศ………………………..
1.1 ชื่อตัว ชื่อสกุล 1.2 เลขประจําตัวประชาชน 1.3 เพศ
1. - - - -
ผูตาย 1.4 อายุ ป 1.5 สัญชาติ 1.6 อาชีพ 1.7 สถานภาพการสมรส
1.8 ที่อยู 1.9 ศาสนา
2. 2.1 ตาย วันที่ เวลา น. 2.2 ผูรักษากอนตาย
รายการ 2.3 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (เขียนเปนภาษาอังกฤษตัวพิมพใหญ(CAPITAL LETTER) ระยะเวลาตั้งแตเริ่มเปนโรคจนกระทั่งเสียชีวิต
ตาย a) ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME………...……………………..(due to) ……………………3 วัน…………….…………
b) PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA………………………………………..(due to) ……………………4 สัปดาห…….…………….
c) ACQUIRED IMMUNO-DEFICIENCY SYNDROME……………………………...(due to) ……….……………2 ป…….…………………..
d) ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………
2.4 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน…………………………………………………………………
2.5 โรคหรือภาวะที่เจาหนาที่ทะเบียนราษฎรควรคัดลอกลงในชอง"สาเหตุการตาย"ในมรณบัตร
(ใหเขียนเพียงโรคหรือภาวะเดียวเทานั้นโดยเขียนเปนภาษาไทย)……………………………………………………………………………………………
2.6 หากผูเสียชีวิตเปนสตรี ไมตั้งครรภ กําลังตั้งครรภ………..สัปดาห ขณะเสียชีวิต เพิ่งสิ้นสุดการตั้งครรภไมเกิน 6 สัปดาห ไมทราบ
3. 3.2 พักอยูสถานที่ตายนาน
สถานที่ 3.1 ชื่อสถานที่……………………………………………………………………………………………….. ป เดือน วัน
ตาย ที่อยู……………………………………………………………………………………………………….
4. 4.1 ชื่อตัว - ชื่อสกุลมารดา 4.2 สัญชาติ 4.3 เลขประจําตัวประชาชน
มารดา - - - -
บิดา
ของ 4.1 ชื่อตัว - ชื่อสกุลบิดา 4.2 สัญชาติ 4.3 เลขประจําตัวประชาชน
ผูตาย - - - -
5. 5.1 ชื่อตัว - ชื่อสกุล เลขประจําตัวประชาชน
ผู
รับรอง - - - -
การ
ตาย
5.2 เปน แพทยแผนปจจุบัน พยาบาล เจาหนาที่สาธารณสุข ระบุ………………………………………..
หมายเหตุ : สาเหตุการตายที่ระบุในหนังสือรับรองการตายฉบับนี้ถูกระบุไวตามกฎเกณฑ
ของบัญชีจําแนกโรคระหวางประเทศ (ICD-10) เพื่อการเก็บรวบรวมขอมูล ขอรับรองวารายงานขางตนถูกตอง
ทะเบียนราษฎร, การทําสถิติการตายของประเทศ และนําไปใชประโยชนใน
ดานการวางแผนปองกันและแกใขปญหาสาธารณสุขเทานั้น ดังนั้น จึงอาจมี ลงชื่อ……………………………………...ผูรับรองการตาย
ขอมูลที่แตกตาง จากขอมูลในใบรับรองทางกฎหมายชนิดอื่น (เชน ใบ (…………………………………………)
ชันสูตรพลิกศพ) ไดเปนธรรมดา

65. 65
การบันทึกหนังสือรับรองการตาย
ผูที่มีหนาที่รับผิดชอบในการบันทึกหนังสือรับรองการตายในโรงพยาบาล คือ แพทยเพราะเปนผูที่ดูแล
ผูเสียชีวิตทราบรายละเอียดการวินิจฉัยโรค โรคแทรกซอน การรักษา ฯลฯ ของผูเสียชีวิตทั้งหมดเปนอยางดี การ
เลือกสาเหตุการตายของผูเสียชีวิตแตละรายจะพิจารณาจากความเห็นของแพทยผูดูแลเปนหลัก แพทยควรมีความรู
และความเขาใจหลักการรับรองสาเหตุการตายอยางถองแทจึงจะสามารถบันทึกหนังสือรับรองการตายไดถูกตอง
ในการบันทึกหนังสือรับรองการตาย สวนที่ 1 เปนสวนที่สําคัญที่สุด เพราะเปนสวนที่จะถูกวิเคราะห และ
นําไปเลือกสาเหตุการตายสําหรับผูตายรายนั้น ในสวนนี้ใชสําหรับแสดงลําดับเหตุการณของโรคหรือ
ภาวะแทรกซอนตางๆ อันนําไปสูการตาย เรียงลําดับเหตุการณยอนจากปจจุบันไปหาอดีต โดยเหตุการณลาสุดจะอยู
บรรทัดบนสุด สวนเหตุการณที่เกิดขึ้นกอนนั้นจะอยูในบรรทัดถัดลงไป จนยอนไปถึงสาเหตุการตายที่แทจริงใน
บรรทัดลางสุด
การบันทึกหนังสือรับรองการตาย สวนที่ 1 นี้ อาจบันทึกไดเปน 2 รูปแบบใหญๆ แลวแตกรณีคือ
ก. กรณีที่การตายมีเหตุการณดําเนินตอเนื่องมีเหตุผลซึ่งกันและกัน (logical sequence)
ข. กรณีที่การตายไมมีเหตุการณดําเนินตอเนื่องอันมีเหตุผลซึ่งกันและกัน
ก. การตายที่มีเหตุการณดําเนินตอเนื่องมีเหตุผลซึ่งกันและกัน (logical sequence)
ในกรณีนี้ การบันทึกสาเหตุการตายจะบันทึกโดยเรียงลําดับเหตุการณยอนจากปจจุบันไปหาอดีต โดย
เหตุการณ ที่เกิดขึ้นกอนการตายไมนานจะถูกบันทึกอยูในบรรทัดบนสุด คือ 1 (a) เหตุการณที่เปนสาเหตุของ
เหตุการณแรก จะอยูบรรทัดลาง 1 (b), 1 (c) ไลหาสาเหตุไปเรื่อยๆ จนถึงสาเหตุการตายที่แทจริงจะอยูบรรทัดลางสุด
คือ 1 (c) หรือ 1 (d)
ผูตายติดเชื้อ HIV มานาน 10 ป ตอมามีอาการของ AIDS มีโรคแทรกซอนคือ ปอดบวม จากการติดเชื้อ
Pneumocystis carinii และมีอาการปอดบวมน้ํา (pulmonary edema) จนเสียชีวิต ในกรณีนี้จะเห็นไดวามีเหตุการณที่
ดําเนินตอเนื่องตามไดอะแกรมดังนี้
HIV infection → AIDS → Pneumoystis carinii Pneumonia → Pulmonary Edema
การบันทึกสวนที่ 1 ของหนังสือรับรองการตายในผูตายรายนี้จึงเปนดังตอไปนี้
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้จึงเปน human immunodeficiency virus infection ซึ่งอยูบรรทัดลางสุดนั่นเอง
ตัวอยางที่ 1
โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) PULMONARY EDEMA
(b) PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA
(c) AIDS
(d) HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION

66. 66
ผูตายเดินขามถนนถูกรถชน มีตับแตก เกิด hemoperitoneum, hypovolemic shock เสียชีวิตขณะทําการผาตัด
มีเหตุการณที่ดําเนินตอเนื่องเปนเหตุผลซึ่งกันและกันตามไดอะแกรมคือ
Pedestrian hit by car while walking across a road → Rupture of liver → Hemoperitoneum
การบันทึกสวนที่ 1 ของหนังสือรับรองการตายในผูตายรายนี้จึงเปนดังตอไปนี้
โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) HEMOPERITONEUM
(b) RUPTURE LIVER
(c) PEDESTRIAN HIT BY CAR WHILE WALKING ACROSS A ROAD
(d) -
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้ คือ Pedestrian hit by car while walking across a road (คนเดินถนนถูกรถชนขณะ
ขามถนน)
โปรดสังเกตวา ในตัวอยางที่ 2 นี้ไมไดบันทึก hypovolemic shock ลงไปในบรรทัดแรกของสวนที่ I ทั้งนี้
เพราะ hypovolemic shock ถือเปนรูปแบบการตาย หรือ mode of death อยางหนึ่ง ซึ่งเราจะไมบันทึก mode of death
ลงไปในหนังสือรับรองการตายไมวาจะเปนในสวนใดๆ
ข. การตายที่ไมมีเหตุการณดําเนินตอเนื่องอันมีเหตุผลซึ่งกันและกัน
ในกรณีนี้ใหบันทึกโรคที่คิดวามีโอกาสเปนสาเหตุการตายมากที่สุด ในสวนที่ 1 และบันทึกโรคอื่นๆในสวนที่ 2
รูปแบบการตาย และ สาเหตุการตาย
ขอผิดพลาดที่พบมากที่สุดสําหรับหนังสือรับรองการตายที่เขียนโดยแพทยไทยในอดีต คือ การเขียน
รูปแบบการตาย(mode of death) ลงไปในหนังสือรับรองการตาย ตัวอยาง mode of death ไดแกคําวา heart failure
หรือ cardiac arrest (หัวใจลมเหลว), respiratory failure (หายใจลมเหลว), cardiorespiratory failure (ระบบไหลเวียน
โลหิตลมเหลว), shock, brain dysfunction ฯลฯ เหลานี้คือคําบรรยายรูปแบบการตายที่ใชในการทํา Clinico-
Pathological-Conference นั่นเอง คําเหลานี้ทําใหเกิดความสับสนกับคําวา สาเหตุการตาย หรือ underlying cause of
death เปนอยางมาก เพราะแพทยและเจาหนาที่หลายคนเขาใจวารูปแบบการตาย คือสาเหตุการตาย ซึ่งตามความเปน
จริงแลวไมใช
รูปแบบการตายแตกตางจากสาเหตุการตายตรงที่ “รูปแบบการตาย” คือการบงบอกวาอวัยวะใดที่สําคัญ
หยุด ทํางานไปกอนที่ผูปวยจะเสียชีวิต สวน “สาเหตุการตาย” คือการบอกวาเหตุตนกําเนิดที่ทําใหเกิดการบาดเจ็บ
หรือการเจ็บปวย อันทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆ จนนําไปสูการตายนั้นคืออะไร การคนหาและวิเคราะหสาเหตุ
การตายของประชากรในประเทศใดประเทศหนึ่ง จะมีประโยชนในการวางแผนปองกันสาเหตุการตายนั้นๆ ไดอยาง
มีประสิทธิภาพ รวมไปถึงการวิจัยทางการแพทยและระบาดวิทยา สวนการวิเคราะหรูปแบบการตาย อาจมีประโยชน
อยูบางในการศึกษาทางพยาธิสรีรวิทยาของอวัยวะสําคัญ ถาเรามองในมุมกวางจะเห็นวา การวิเคราะหสาเหตุการ
ตายจะมีประโยชนในระดับชาติและนานาชาติมากกวา ดังนั้นกฎเกณฑของ ICD-10 จะเนนการเลือกสาเหตุการตาย
ใหถูกตอง และไมแนะนําใหมีการบันทึกรูปแบบการตายลงในหนังสือรับรองการตาย
ตัวอยางที่ 2

67. 67
แนวคิดการบันทึกโรคที่เปนสาเหตุการตาย
โรคตางๆ ที่ปรากฏอยูในบรรทัด (a), (b), (c) และ (d) ในสวนที่ I ของหนังสือรับรองการตายนั้น ไมจําเปน
จะตองเกิดขึ้นในการเจ็บปวยคราวนี้เสมอไป อาจเกิดขึ้นมานานกวาการเจ็บปวยคราวนี้ก็ได ถาแพทยเห็นวา โรคนั้น
เปนสวนสําคัญและอาจเปนสาเหตุการตายได
ผูตายติดเชื้อ viral hepatitis B เมื่อ 10 ปกอน และมีอาการตับอักเสบเรื้อรังมา 8 ป ครั้งสุดทายมีอาการตับวายจน
เสียชีวิต
การบันทึกสวนที่ 1 ของหนังสือรับรองการตายในรายนี้ จึงเปนดังนี้
โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) ACUTE FULMINANT HEPATITIS 7 days
(b) CHRONIC ACTIVE HEPATITIS 8 years
(c) VIRAL HEPATITIS B INFECTION 10 years ago
(d) –
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ viral hepatitis B infection
ในตัวอยางที่ 3 นี้ โรคในบรรทัด 1 (b) และ 1 (c) เปนโรคที่เกิดขึ้นมานานกอนการับไวในโรงพยาบาลครั้ง
นี้ แตแพทยเห็นวาเปนโรคตนกําเนิดที่ทําใหผูปวยเสียชีวิต จึงบันทึกไวเปนเหตุเปนผลซึ่งกันและกัน
การบันทึกสาเหตุการตายในสวนที่ 2 ใหบันทึกโรคอื่นๆ ที่พบรวมในผูปวย แตแพทยผูบันทึกไมคิดวาโรค
ในสวนนี้มีสวนทําใหผูตายเสียชีวิต จึงบันทึกแยกไวตางหาก อยางไรก็ตามสวนนี้อาจชวยบอกรายละเอียดของโรค
ในผูปวยเพิ่มเติมมากขึ้น และอาจมีสวนสําคัญในการเลือกสาเหตุการตาย ในกรณีที่เกิดปญหาการเลือกสาเหตุการ
ตายได
การบันทึกขอมูลสําคัญที่เหลือคือ ชื่อโรคที่เปนภาษาไทย นั้นใหบันทึกเพียงโรคเดียว โดยโรคที่แพทย
บันทึกไวในชองนี้จะถูกเจาหนาที่ทะเบียนราษฎรคัดลอกไปปรากฏในชอง สาเหตุการตาย ในมรณะบัตร (รูปที่ 7)
ซึ่งการ ใชคําเรียกชื่อโรคในบรรทัดนี้สามารถเลี่ยงใชคํากลางๆ ใหญาติผูตายไมลําบากใจได เชน ชองนี้ใชเขียนชื่อ
โรควา ภูมิคุมกันบกพรอง ได ในขณะที่บรรทัด 1(d) แพทยบันทึกโรควา “human immunodeficiency virus
infection”
ตําแหนงของโรคที่ปรากฏอยูในหนังสือรับรองการตายที่แตกตางกัน อาจทําใหการเลือกสาเหตุการตาย
แตกตางกันไปได ไมวาจะเปนการสลับบรรทัดกัน หรือสลับหนาหลัง ในกรณีที่บันทึกโรคมากกวา 1 โรคในบรรทัด
เดียวกัน เพราะกฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตายตามหลัก ICD-10 จะยึดตําแหนงของโรคที่ปรากฏอยูในหนังสือ
รับรองการตายเปนหลักเสมอ (ดูกฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตาย)
ตัวอยางที่ 3

68. 68
กฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตาย
การเลือกสาเหตุการตายตามหลักการของ ICD-10 นั้นมีหลักสากลอยูวา ผูตายแตละรายจะมีสาเหตุการตาย
จากโรคเพียงโรคเดียวเทานั้น ถาแพทยบันทึกโรคหลายโรคไวในหนังสือรับรองการตาย นักเวชสถิติหรือผูรวบรวม
สถิติการตาย จะตองเลือกโรคใดเพียงโรคหนึ่งมานับเปนสาเหตุการตาย 1 สาเหตุ แลวรวบรวมสถิติการตายโดยรวม
ดังนั้นในการรายงานสถิติการตายจําแนกตามสาเหตุการตาย หนวยที่นับจึงแจงนับเปนรายคนเสมอ (ไมเหมือนกับ
สถิติการเจ็บปวยซึ่งหนวยที่แจงนับจะนับเปนรายโรค)
การกําหนดใหเลือกสาเหตุการตายเพียงโรคเดียวทําใหเกิดปญหายุงยากในการเลือก และเกิดความผิดพลาด
ไดมาก ทั้งนี้เปนเพราะวากฎเกณฑการเลือกโรคที่เปนสาเหตุการตายใชหลักพยาธิสรีรวิทยามาจําแนก วาโรคใดเปน
สาเหตุของโรคอื่นๆ ไดหรือไม ผูที่จะใชกฎเกณฑนี้ไดถูกตองจําเปนจะตองมีความรูลึกซึ้งในเรื่องกายวิภาคศาสตร
สรีรวิทยา พยาธิวิทยา มีความรูกวางในเรื่องโรคติดเชื้อ มะเร็ง การบาดเจ็บ ความพิการแตกําเนิดโรคของอวัยวะ
ตางๆ โรคแทรกซอน ในทางปฏิบัติจริงในหลายประเทศจึงตองใชผูที่ผานการศึกษากายวิภาคสรีรวิทยา พยาธิวิทยา
และชีวเคมี ในชั้นพรีคลีนิกอยางนอย 2 ป แลวเรียนตอทางเวชสถิติอีก 2 ป จนจบปริญญาตรีมาเปนผูเลือกสาเหตุ
การตาย ในขณะที่ประเทศไทยยังขาดแคลนผูมีคุณวุฒิทางดานนี้ ทําใหมีปญหา
ในการเลือกสาเหตุการตายอยางมาก
การเลือกสาเหตุการตายในกรณีที่แพทยผูบันทึกหนังสือรับรองการตาย บันทึกสาเหตุการตายมาเพียง
สาเหตุเดียว จะทําการเลือกโรคนั้นเปนสาเหตุการตายโดยอัตโนมัติ ยกเวนกรณีที่แพทยบันทึกเพียงแตรูปแบบการ
ตายเชน หัวใจลมเหลว หายใจลมเหลว มาเพียงอยางเดียว จะตองสงหนังสือรับรองการตายใหแพทยชวยสรุปใหม
เพราะถานําเอารูปแบบการตายไปใชเปนสาเหตุการตายจะทําใหเกิดขอผิดพลาดและผลเสียตางๆ มากมาย
สําหรับการเลือกสาเหตุการตายในกรณีที่แพทยบันทึกโรคที่เปนสาเหตุการตายมามากกวา 1 โรค เชน 2
โรคขึ้นไป จําเปนจะตองใชหลักเกณฑการเลือกตาม ICD-10 ซึ่งประกอบไปดวยหลักการทั่วไปและกฎเกณฑอีก 9
ขอเปนหลักในการตัดสินใจเลือกใหถูกตอง (รายละเอียดใหศึกษาเพิ่มเติมจากบัญชีจําแนกโรคระหวางประเทศฉบับ
แกไขครั้งที่ 10 เลมที่ 2 ภาษาไทย)

69. 69
ตัวอยางการรับรองสาเหตุการตาย
การรับรองสาเหตุการตายของแพทยจะดีขึ้นถาแพทยไดเรียนรูหลักการสรุป วิธีการเลือกสาเหตุการตาย
รวมทั้งไดเห็นตัวอยางที่ถูกตอง ในที่นี้จึงจะขอเสนอตัวอยางการสรุปหนังสือรับรองการตายในหลายๆ กรณี เพื่อ
เปนประโยชนในการเรียนรู
โรคหัวใจ
ผูปวยชายอายุ 50 ป ประวัติเดิมเปน hypertension, angina pectoris มา 5 ป รักษาโดยใชยา Nifedipine , Isosorbide
dinitrate มาโรงพยาบาลดวยอาการ severe chest pain ตรวจ ECG แลวไดรับการวินิจฉัยวาเปน antero-inferior wall
myocardial infarction มี supraventricular tachycardia อยู CCU ได 2 วัน แลวเกิด sudden cardiac arrest เสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ hypertensive heart disease
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆ ที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Hypertension → Angina pectoris → Myocardial infarction → Supraventricular tachycardia
→Cardiac arrest → dead
พอจะมองเห็นไดวา hypertension เปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้ แตเนื่องจากโรคแทรกซอนที่สําคัญจาก
hypertension ของผูปวยรายนี้เกิดขึ้นที่หัวใจ ทําใหมีอาการ angina pectoris จึงรวมสองภาวะนี้เขาดวยกัน โดยใชคํา
วินิจฉัยโรควา hypertensive heart disease แลวบันทึกลงในบรรทัดลางสุด 1 (c) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1
สวน myocardial infarction เกิดตามหลัง hypertensive heart disease จึงบันทึกในบรรทัดที่สูงกวาhypertensive heart
disease คือในบรรทัด 1 (b) และ supraventricular tachycardia เปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิต จึง
บันทึกไวในบรรทัดบนสุด คือบรรทัด 1 (a)
โปรดสังเกตวาไมไดบันทึกคําวา หัวใจลมเหลว หรือ cardiac Arrest ลงไปในสวนที่ 1 ถึงแมตามความเปนจริง
ผูปวยอาจมีกลุมอาการหัวใจวายกอนตาย ทั้งนี้เปนเพราะ Cardiac Arrest ถือเปน รูปแบบการตาย (mode of death)
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA 2 days
(b) ANTERO-INFERIOR WALL MYOCARDIAL INFARCTION 2 days
(c) HYPERTENSIVE HEART DISEASE 5 years
(d) –
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
–
ตัวอยางที่ 4

70. 70
อยางหนึ่ง โดยตามหลักแลวหามบันทึกในหนังสือรับรองการตาย (ยกเวนผูปวยมี congestive heart failure เปนสาเหตุการ
ตายจริงๆ ก็อนุโลมใหเขียน congestive heart failure เปนสาเหตุการตายได)
โรคปอด
ผูปวยชาย อายุ 55 ป ประวัติเดิมเปน chronic bronchitis มา 10 ป เพราะสูบบุหรี่จัดมานาน 30 ป รักษาโดย
ใชยา Aminophylline, Salbutamol มาโรงพยาบาลดวยอาการหอบเหนื่อยและเขียว 1 วัน ตรวจพบ wheezing และ
cyanosis ไดรับการวินิจฉัยวาเปน chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation โดยมี
precipitating factors เปน acute tonsillitis เมื่อ 3 วันกอน เมื่อแรกรับพบมี respiratory failure ตองไดรับ mechanical
ventilation ตอมาอีก 5 วัน เกิด aspiration pneumonia รักษาโดยการให antibiotics 3 วัน เกิด septic shock ได
1 วันเสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) SEPTICSHOCK 1 day
(b) ASPIRATIONPNEUMONIA 3 days
(c) COPD WITH ACUTE EXACERBATION 9 days
(d) CHRONICBRONCHITIS 10 years
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
Acute tonsillitis
Heavy smoking
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ chronic bronchitis
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้ จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Chronic Bronchitis→ Acute Exacerbation → Aspiration Pneumonia → Septic Shock → Dead
พอจะมองเห็นไดวา chronic bronchitis เปนสาเหตุตนกําเนิดที่ทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานาตามมา
ตลอดเกิด aspiration pneumonia จนมี septic shock แลวเสียชีวิต แพทยผูดูแลจึงบันทึก chronic bronchitis ลงใน
บรรทัดลางสุด 1 (c) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 แลวบันทึก acute exacerbation ที่เกิดตามหลัง chronic
bronchitis ในบรรทัดที่สูงกวาคือในบรรทัด 1 (b) และบันทึก aspiration pneumonia ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทาย
กอนผูปวยเสียชีวิตไวในบรรทัดบนสุด คือบรรทัด 1 (a)
โปรดสังเกตวาไมไดบันทึกคําวา respiratory failure ลงไปในสวนที่ 1 ถึงแมตามความเปนจริงผูปวยอาจมี
กลุมอาการโลหิตเปนพิษ หรือหายใจวายกอนตาย ทั้งนี้เปนเพราะ respiratory failure ถือเปนรูปแบบการตาย (mode
of death) อยางหนึ่ง โดยตามหลักแลวหามบันทึกในหนังสือรับรองการตาย
ตัวอยางที่ 5

71. 71
โรคมะเร็ง
ผูปวยหญิง อายุ 54 ป ประวัติเดิมเปน carcinoma of breast stage III โดยไดการวินิจฉัยมา 4 ป รักษาโดยการทําผาตัด
modified radical mastectomy right breast และให chemotherapy อยู 6 เดือน มาโรงพยาบาลดวยอาการ severe
headache ตรวจ CT scan brain แลวไดรับการวินิจฉัยวา metastatic carcinoma at both frontal lobes รอการทําผาตัด
brain biopsy เพื่อยืนยันการวินิจฉัย อยูในโรงพยาบาลได 1 สัปดาหมี coma จาก brain edema ตองให ventilator
support อยู ICU ได 2 สัปดาห เกิดโรคแทรกซอนเปน bronchopneumonia ตอมาอีก 7 วันเสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) BRONCHOPNEUMONIA 1 day
(b) BRAINEDEMA 3 days
(c) SECONDARY CARCINOMA OF BOTH FRONTAL LOBES 9 days
(d) CARCINOMA OF RIGHT BREAST STAGE III 10 years
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
–
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ carcinoma of right breast
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้ จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Carcinoma of right breast → Metastasis to brain → Brain edema → Bronchopneumonia → Dead
พอจะมองเห็นไดวา carcinoma of right breast เปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้ เพราะเปนโรคที่เกิดแรก
สุดแลวมีผลใหเกิดโรคหรือภาวะอื่นๆตามมาในภายหลัง จึงบันทึกไวในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรองการ
ตายสวนที่ 1 สวน secondary carcinoma of both frontal lobes เกิดตามหลัง carcinoma of breast จึงเขียนใน บรรทัด
ที่สูงกวาถัดขึ้นมา คือในบรรทัด 1 (c) แลวบันทึก brain edema ไวในบรรทัด 1 (b) เพราะเปนภาวะแทรกซอนจาก
metastatic carcinoma at both frontal lobes ในบรรทัดลาง และทายสุดบันทึก bronchopneumonia อันเปนโรค
แทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิตไวในบรรทัดบนสุด คือบรรทัด 1 (a)
โปรดสังเกตวาไมไดบันทึกคําวา respiratory failure ลงไปในสวนที่ 1 ถึงแมตามความเปนจริงผูปวยอาจมี
กลุมอาการหายใจเองไมได ตองใชเครื่องชวยหายใจนาน 2 สัปดาหกอนตาย ทั้งนี้เปนเพราะ respiratory failure ถือ
เปนรูปแบบการตาย (mode of death) อยางหนึ่ง โดยตามหลักแลวหามบันทึกในหนังสือรับรองการตาย
ตัวอยางที่ 6

72. 72
โรคติดเชื้อ
ผูปวยชาย อายุ 50 ป เปนไข ปวดทอง ทองเสีย ถายกะปริดกะปรอยเปนมูกเลือด 3 วัน ตรวจพบไข 39 องศา
เซลเซียส มี tenderness ที่ hypogastrium ตรวจอุจจาระพบมูกเลือด และ E. Histolytica trophozoites ไดรับการ
วินิจฉัยวาเปน amebic colitis รับไวรักษาในโรงพยาบาล 2 วันตอมาเกิด peritonitis ทําผาตัดพบวามี cecal
perforation แพทยจึงทําผาตัด right half colectomy with ileocolostomy อีก 7 วันตอมาหลังจากตัดไหม ผูปวยมีไขสูง
ปวดทองชายโครงขวา เกิด septic shock ตรวจ ultrasound abdomen พบ right subhepatic abscess รักษาโดยการทํา
ผาตัด exploratory laparotomy with abscess drainage ได 2 วัน เสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) SEPTIC SHOCK 2 days
(b) RIGHT SUBHEPATIC ABSCESS 9 days
(c) CECALPERFORATION 11 days
(d) AMEBICCOLITIS 14 years
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
–
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ amebic colitis
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Amebic colitis → Cecal perforation → Right subhepatic abscess → Septic shock → Dead
ดังนั้น amebic colitis จึงเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้ เพราะเปนโรคที่เกิดแรกสุด แลวมีผลใหเกิด
โรคหรือภาวะอื่นๆตามมาในภายหลัง จึงเขียนไวในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 สวน
cecal perforation เกิดตามหลัง จึงเขียนในบรรทัดที่สูงกวาถัดขึ้นมา คือในบรรทัด 1 (c), แพทยผูดูแลบันทึก right
subhepatic abscess ไวในบรรทัด 1 (b) เพราะคิดวา subhepatic abscess เปนภาวะแทรกซอนตามหลังการเกิด cecal
perforation ในบรรทัดลาง และทายสุดบันทึก septic shock อันเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอน ผูปวยเสียชีวิตไวใน
บรรทัดบนสุดคือบรรทัด 1 (a)
ตัวอยางที่ 7

73. 73
โรคเอดส
ผูปวยชาย อายุ 34 ป มีประวัติติดเชื้อ HIV จากเพศสัมพันธเมื่อ 7 ปกอน มาโรงพยาบาลดวยอาการไขสูงปวดศีรษะ
ไอ เหนื่อย เปนมา 7 วัน ตรวจพบคอแข็ง มี oral thrush ทํา chest X-rays พบวามี patchy infiltration both lungs
ตรวจเสมหะพบเชื้อ AFB positive ตรวจ CSF พบเชื้อ Cryptococcus ไดรับการวินิจฉัยวาเปน Cryptococcal
meningitis, pulmonary tuberculosis และ oral candidiasis ตอมาอีก 3 วัน มีอาการซึมมากขึ้น เกิด aspiration
pneumonia อยูได 7 วันแลวเสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) ASPIRATIONPNEUMONIA 7 days
(b) CRYPTOCOCCAL MENINGITIS,
PULMONARY TUBERCULOSIS 17 days
(c) HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION 7 years
(d) –
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
Oral candidiasis
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ human immunodeficiency virus infection
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
HIV infection → Cryptococcal meningitis, Pulmonary tuberculosis, Oral candidiasis
→Aspiration pneumonia → Dead
พอจะมองเห็นไดวา human immunodeficiency virus infection เปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้ สวน
โรคแทรกซอนที่สําคัญมี 3 โรค คือ cryptococcal meningitis, pulmonary tuberculosis และ oral candidiasis ซึ่งทั้ง 3
โรคนี้ไมสามารถจําแนกไดวาโรคใดเกิดกอนกัน คาดวาเกิดขึ้นใกลเคียงกัน และไมเปนเหตุเปนผลซึ่งกันและกัน ใน
ที่นี้แพทยผูรักษามีความเห็นวา oral candidiasis ไมรุนแรงมากพอที่จะทําใหผูปวยเสียชีวิต จึงบันทึกไวในสวนที่ 2
ของหนังสือรับรองการตาย สวน meningitis และ tuberculosis นั้นเห็นวามีความสําคัญใกลเคียงกัน แตไมเปนเหตุ
เปนผลซึ่งกันและกัน แพทยจึงบันทึกไวในบรรทัด 1 (b) ทั้งสองโรค สําหรับ aspiration pneumonia ถูกบันทึกไวใน
บรรทัดบนสุด ทั้งนี้เพราะแพทยคิดวาเปนโรคแทรกซอนตามหลัง meningitis หรือ tuberculosis และเกิดขึ้นเปน
ภาวะสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิต
ตัวอยางที่ 8

74. 74
โรคทองรวง
ผูปวยหญิง อายุ 24 ป ทองรวงมา 2 วัน เมื่อมาถึงโรงพยาบาลแพทยตรวจพบ severe dehydration มี BP 70/40
mmHg PR 110/min เปนอาการ hypovolemic shock รักษาโดยการให IV fluid infusion ตรวจอุจจาระ ไมพบ
shooting star จึงไมสงสัยวาจะเปน cholera ตอมา 2 วันผูปวยเกิด acute renal failure ตอมามี pulmonary edema และ
metabolic acidosis อีก 3 วันเสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) PULMONARY EDEMA, METABOLIC ACIDOSIS 3 days
(b) ACUTERENALFAILURE 3 days
(c) HYPOVOLEMICSHOCK 5 days
(d) SEVEREDIARRHEA 7 days
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
-
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ severe diarrhea
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Severe diarrhea → Hypovolemic shock → Acute renal failure → Pulmonary edema,
metabolic acidosis → Dead
ดังนั้น severe diarrhea จะเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้ โดยพิจารณาจากการที่เปนเหตุการณ
เริ่มแรก ที่เปนเหตุใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานา ตามมาจนนําไปสูการเสียชีวิต โดยเริ่มจากโรคแทรกซอนแรก
คือ hypovolemic shock อันเปนสวนสําคัญที่ทําใหเกิด acute renal failure ตอเนื่องไปเปน pulmonary edema และ
metabolic acidosis จนเสียชีวิต แพทยจึงบันทึก severe diarrhea ลงในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรอง การ
ตายสวนที่ 1 บันทึก hypovolemic shock ในบรรทัด 1 (c) บันทึก acute renal failure อยูในบรรทัด 1 (b) และบันทึก
pulmonary edema และ metabolic acidosis อยูในบรรทัดบนสุดคือ บรรทัด 1 (a)
โปรดสังเกตวาในบรรทัดบนสุดคือบรรทัด 1 (a) แพทยบันทึกโรคไว 2 โรค ซึ่งทําไดในกรณีที่แพทยคิดวา
โรคทั้งสอง ซึ่งในที่นี้คือ pulmonary edema และ metabolic acidosis เกิดขึ้นในเวลาใกลเคียงกัน และไมเปนเหตุเปน
ผลซึ่งกันและกัน จึงบันทึกไวในบรรทัดเดียวกัน อยางไรก็ตามแพทยบันทึก pulmonary edema ไวขางหนา
เพราะคิดวาเปนโรคที่สําคัญกวา
ตัวอยางที่ 9

75. 75
โรคตับ
ผูปวยชาย อายุ 51 ป ติดสุราเรื้อรังมานาน 20 ป เคยมีประวัติเปน alcoholic cirrhosis มารับการรักษาในโรงพยาบาล
2 ครั้ง พบวามีตาเหลืองและทองใหญขึ้นมา 5 ป ครั้งลาสุดนี้มาโรงพยาบาลดวยอาการอาเจียนเปนเลือด หนามืด เปน
ลม เปนมา 1 วัน ตรวจพบ anemia, hypotension ไดรับการวินิจฉัยวาเปน upper gastrointestinal hemorrhage สง
ตรวจ gastroscopy พบวามี bleeding จาก esophageal varices แพทยรักษาโดยการทํา rubber band ligation ตอมาอีก
3 วันเกิด hepatic encephalopathy แพทยรักษาโดยการใหยา ตอมาอีก 2 วันเกิด aspiration pneumonia แพทยรักษา
โดยการให antibiotics อีก 5 วันตอมาเกิด cardiac arrest เสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) ASPIRATIONPNEUMONIA 5 days
(b) HEPATICENCEPHALOPATHY 7 days
(c) ESOPHAGEAL VARICES BLEEDING 10 days
(d) ALCOHOLICCIRRHOSIS 5 years
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
Alcoholism
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ alcoholic liver cirrhosis
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Alcoholic liver cirrhosis → Esophageal varices bleeding → Hepatic encephalopathy →
Aspiration pneumonia → Dead
พอจะมองเห็นไดวา alcoholic liver cirrhosis เปนสาเหตุตนกําเนิดที่ทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานา
ตามมาตลอด เกิด aspiration pneumonia จนมี cardiac arrest แลวเสียชีวิต แพทยผูดูแลจึงบันทึก alcoholic liver
cirrhosis ลงในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 แลวบันทึก esophageal varices bleeding ที่
เกิดตามหลัง alcoholic liver cirrhosis ในบรรทัดที่สูงกวา คือในบรรทัด 1 (c) ตอดวย hepatic encephalopathy ใน
บรรทัด 1 (b) และบันทึก aspiration pneumonia ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวย เสียชีวิตไวในบรรทัด
บนสุดคือบรรทัด 1 (a)
โปรดสังเกตวาไมไดบันทึกคําวา cardiac arrest ลงไปในสวนที่ 1 ถึงแมตามความเปนจริงผูปวยมีหัวใจ
หยุดเตน กอนตาย ทั้งนี้เปนเพราะ cardiac arrest ถือเปนรูปแบบการตาย (mode of death) อยางหนึ่ง โดยตามหลัก
แลว หามบันทึกในหนังสือรับรองการตาย
ตัวอยางที่ 10

76. 76
โรคไต
ผูปวยหญิง อายุ 62 ป บานอยูภาคตะวันออกเฉียงเหนือ เปนนิ่วในไตทั้งสองขางมานาน 17 ป เคยผาตัดไตขางซาย
เมื่อ 8 ปกอนเพื่อรักษาภาวะ obstructive uropathy เมื่อ 5 ปกอนพบวาเกิด chronic renal failure มีการผาตัดไตขาง
ขวา ครั้งนี้มีอาการเหนื่อยหอบมา 2 วัน แพทยรับเขาไวในโรงพยาบาล วินิจฉัยวาเปน acute on top chronic renal
failure และ pulmonary edema รักษาโดยการใหยา ตอมาอีก 3 วันเกิด adult respiratory distress syndrome รักษาโดย
การใชเครื่องชวยหายใจ 2 วันตอมาเกิด cardiac arrest เสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 2 days
(b) ACUTERENALFAILURE 7 days
(c) CHRONIC RENAL FAILURE 5 years
(d) RENALCALCULI 17 years
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
-
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ alcoholic liver cirrhosis
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Renal calculi → Chronic renal failure → Acute on-top chronic renal failure → Pulmonary
edema → Adult respiratory distress syndrome → Dead
พอจะมองเห็นไดวา renal calculi เปนสาเหตุตนกําเนิดที่ทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานาตามมาตลอด
เกิด chronic renal failure จนเกิด acute renal failure ทําใหมี adult respiratory distress syndrome แลวเสียชีวิต แพทย
ผูดูแลจึงบันทึก renal calculi ลงในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 แลวบันทึก chronic
renal failure ที่เกิดตามหลังในบรรทัดที่สูงกวาคือในบรรทัด 1 (c) ตอดวย acute renal failure ในบรรทัด 1 (b) และ
บันทึก adult respiratory distress syndrome ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิต ไวในบรรทัดบนสุดคือ
บรรทัด 1 (a)
ตัวอยางที่ 11

77. 77
โรคกระเพาะอาหาร
ผูปวยชาย อายุ 35 ป ติดสุราเรื้อรัง มีอาการปวดทองเปนๆหายๆ มานาน 10 ป แพทยเคยวินิจฉัยวาเปนโรคแผลใน
กระเพาะอาหาร เมื่อ 2 วันกอนรับไวในโรงพยาบาลมีอาการปวดทองบริเวณลิ้นป มาพบแพทยที่หองตรวจโรค
ผูปวยนอก ไดยากลับไปกิน ในชวงเทศกาลสงกรานตดื่มสุราตลอด ไมไดสติ ญาติพบวาปลุกไมตื่น ตัวรอน จึงนําสง
โรงพยาบาล แพทยรับไวในโรงพยาบาล วินิจฉัยวาเปน peritonitis นําไปผาตัด พบ perforated gastric ulcer รักษา
โดยการเย็บแผลกระเพาะที่ทะลุ ใหยาปฏิชีวนะ ตอมาอีก 5 วัน ไขยังสูงอยู
พบวามี subphrenic abscess ทําผาตัดอีกครั้งหนึ่งเพื่อระบายหนองออกจากชองทอง ผูปวยอาการไมดีขึ้น 1
วันตอมาเกิด septic shock เสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) SEPTICSHOCK 1 day
(b) SUBPHRENICABSCESS 1 day
(c) PERFORATED GASTRIC ULCER 6 days
(d) CHRONIC GASTRIC ULCER 10 years
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
Alcoholism
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ chronic gastric ulcer
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Chronic gastric ulcer → Perforated gastric ulcer → Peritonitis → Subphrenic abscess
→Septic shock → Dead
พอจะมองเห็นไดวา chronic gastric ulcer เปนสาเหตุตนกําเนิดที่ทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานา
ตามมาตลอด เกิด perforation จนเกิด peritonitis มี subphrenic abscess, septic shock แลวเสียชีวิต แพทยผูดูแลจึง
บันทึก chronic gastric ulcer ลงในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 บันทึก perforated
gastric ulcer ที่เกิดตามหลังในบรรทัดที่สูงกวา คือในบรรทัด 1 (c) บันทึก subphrenic abscess ในบรรทัด 1 (b) และ
บันทึก septic shock ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิตไวในบรรทัดบนสุดคือบรรทัด 1 (a)
ตัวอยางที่ 12

78. 78
โรคผิวหนัง
ผูปวยหญิง อายุ 47 ป มีโรคประจําตัวเปน psoriasis มานาน 20 ป รักษาโดยการใหยาหลายชนิด 5 ปหลังอาการ
เปนมากขึ้น แพทยจึงใหใชยา immunosuppression หลายชนิด ครั้งนี้มีอาการปวดขา ขาบวม มีไขมา 5 วัน แพทย
รับเขาไวในโรงพยาบาล วินิจฉัยวาเปน necrotizing fascitis ทําผาตัด debridement และ ใหยาปฏิชีวนะ 3 วันตอมา
ผูปวยมี sepsis แพทยยายเขา ICU ใชเครื่องชวยหายใจ 5 วันตอมาเกิด ventilator associated pneumonia ตองทํา
tracheostomy 7 วันตอมาพบวามีเลือดออกจํานวนมากจาก tracheostomy แพทยวินิจฉัยวาเปน tracheoinominate
fistula ผูปวยเกิด cardiac arrest เสียชีวิตในวันนั้น
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) TRACHEOINOMINATE FISTULA 1 day
(b) VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA 7 days
(c) NECROTIZING FASCIITIS 15 days
(d) PSORIASIS 20 years
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
Alcoholism
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ psoriasis
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Psoriasis → Necrotizing fasciitis → Ventilator associated pneumonia → Tracheoinominate
fistula → Dead
พอจะมองเห็นไดวา psoriasis เปนสาเหตุตนกําเนิดที่ทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานาตามมาตลอด เริ่ม
จาก necrotizing fasciitis จนเกิด ventilator associated pneumonia จนมี tracheoinominate fistula แลวเสียชีวิต แพทย
ผูดูแลจึงบันทึก psoriasis ลงในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 แลวบันทึก necrotizing
fasciitis ที่เกิดตามหลังในบรรทัดที่สูงกวา คือในบรรทัด 1 (c) ตอดวย ventilator associated pneumonia ในบรรทัด 1
(b) และบันทึก tracheoinominate fistula ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวย เสียชีวิตไวในบรรทัดบนสุดคือ
บรรทัด 1 (a)
การบาดเจ็บ -1
ผูปวยหญิง อายุ 27 ป เดินขามถนนถูกรถบรรทุกสิบลอชน ไมรูสึกตัว ช็อค และกระดูกขาหักแทงออกนอกเนื้อ
มูลนิธินําสงโรงพยาบาล แพทยทําผาตัดชองทองฉุกเฉิน พบวาตับและมามแตก ทํา repair liver + splenectomy และ
ทํา open reduction and internal fixation of right femur with plate and screws หลังผาตัดผูปวยยังไมฟน ตรวจ CT-
scan brain พบ cerebral contusion รวมกับ intracerebral hemorrhage ที่ frontal lobes ทั้ง 2 ขาง แพทยไมไดทําผาตัด
ตัวอยางที่ 13
ตัวอยางที่ 14

79. 79
สมอง เพราะพิจารณาวาลักษณะเปน petichial hemorrhage ตอมาอีก 3 วันผูปวยมี brain edema มาก จึงรักษาโดยการ
ให hyperventilation อยูใน ICU 14 วัน ทํา tracheostomy ตอมาผูปวยมี bronchopneumonia ที่ left Lung และมี
thrombophlebitis ที่แขนสองขาง รักษาโดยใหยาปฏิชีวนะ ตอมาอีก 1 สัปดาหอาการดีขึ้น ลืมตาไดเอง แตพูดคุยไมรู
เรื่อง ยายออกจาก ICU โดยมีทอชวยหายใจอยู ผูปวยหายใจไดเอง เริ่มมี bed sore และ urinary tract infection จาก
การใสสายสวนปสสาวะ รักษาโดยการทําแผล และใหยาปฏิชีวนะอยู 5 วัน ไขสูงขึ้นเรื่อยๆ เกิด septic shock และ
เสียชีวิตอีก 2 วันตอมา หลังจากอยูโรงพยาบาลเปนเวลา 1 เดือนเต็ม
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) SEPTISSHOCK 2 days
(b) URINARY TRACT INFECTION, INFECTEDBEDSORE 7 days
(c) CEREBRAL CONTUSION,
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE 30 days
(d) PEDESTRIAN INJURED IN COLLISION WITH
HEAVYTRANSPORTVEHICLE 30 days
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
Ruptured liver and spleen
Open fracture of right femur
Thrombophlebitis both forearms
Broncho pneumonia left lung
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ Pedestrian injured in collision with heavy transport vehicle หรือถูกรถบรรทุกชนตาย
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
ถูกรถบรรทุกชน → Ruptured liver and spleen, Open fracture of right femur, Cerebral contusion,
Intracerebral hemorrhage → Brain edema, Bronchopneumonia, Thrombophlebitis →
Urinary tract infection, infected bed sore → Septic shock → Dead
พอจะมองเห็นไดวาเหตุการณทั้งหมดเริ่มที่การถูกรถบรรทุกชน แลวเกิดโรคหรือภาวะแทรกซอนตอเนื่อง
ตามกันมาเปนชุดๆ จนทําใหเสียชีวิต ดังนั้นการถูกรถบรรทุกชนจึงถือเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้
สวนโรคแทรกซอนตางๆ ใหพิจารณาวาโรคใดสามารถรักษาจนหายแลว (ในที่นี้คือ rupture of liver and
spleen, open fracture of femur, bronchopneumonia และ thrombophlebitis) ใหแยกบันทึกไวในสวนที่ 2 สวนโรคที่
แทรกซอนตอเนื่องกันมาจนทําใหเสียชีวิตใหแยกบันทึกไวตามลําดับ โดยบันทึก cerebral contusion และ
intracerebral hemorrhage ไวในบรรทัด 1 (c) เพราะเกิดขึ้นในเวลาใกลเคียงกับการถูกรถบรรทุกชน บันทึก urinary
tract infection และ infected bed sore ในบรรทัด 1 (b) เพราะแพทยคิดวาทั้งสองภาวะนี้เกิดตามหลังพยาธิสภาพใน
สมอง และบันทึก septic shock ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนเสียชีวิตไวในบรรทัด 1 (a)

80. 80
โปรดสังเกตวาจะใชกลไกการบาดเจ็บเปนสาเหตุการตายเสมอ (เชน ถูกรถชน ตกตึก โดนยิง โดนแทง ฆา
ตัวตาย) โดยไมใชตําแหนงที่บาดเจ็บ (เชน ตับแตก ขาหัก ตกเลือดในสมอง) ทั้งนี้เพราะกฎเกณฑของ ICD-10 จะ
มุงเนนที่การปองกันการตายเปนหลัก จึงใชสาเหตุภายนอกของการบาดเจ็บเปนสาเหตุการตายเสมอ เชน ถาพบวา
สาเหตุการตายของคนในประเทศไทยเกิดจากโดนปนยิงมาก ก็อาจตองวางมาตรการเขมงวด การมีอาวุธปนไวใน
ครอบครอง
การบาดเจ็บ -2
ผูปวยชาย อายุ 37 ป เคยทํางานเปนพนักงานการไฟฟา เมื่อ 9 ปกอนเกิดอุบัติเหตุระหวางทํางาน ตกจากเสาไฟฟา ถูก
นําสงโรงพยาบาล พบวากระดูกสันหลังหักและเคลื่อนบริเวณ thoracic spine T10-T12 รักษาโดยการผาตัดใสเหล็ก
ผูปวยมีอัมพาตขาทอนลาง แพทยวินิจฉัยวาเกิด thoracic spinal cord transection หลังจากออกจากโรงพยาบาลครั้ง
นั้น ผูปวยตองกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกหลายครั้งเพื่อรักษา acute cystitis, infected sacral bed sore
และ acute pyelonephritis ครั้งสุดทายเขาโรงพยาบาลเมื่อ 11 วันกอนดวยมีไข แผลกดทับติดเชื้อ รักษาโดยการผาตัด
เนื้อตายออก ใหยาปฏิชีวนะ 3 วันสุดทายมีseptic shock, sepsis ตลอด เกิด cardiac arrest เสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) SEPTISSHOCK 3 days
(b) INFECTEDBEDSORE 11 days
(c) THORACIC SPINAL CORD TRANSECTION 9 years
(d) FALL FROM HEIGHT WHILE WORKING 9 years
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
-
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ Fall from height while working หรือ อุบัติเหตุตกจากที่สูง (เสาไฟฟา)
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
ตกจากเสาไฟฟา → Fracture thoracic spine T10-T12 with dislocation → Thoracic spinal cord
transection → Infected Bed Sore → Septic Shock → Dead
ดังนั้นพอจะมองเห็นไดวาเหตุการณทั้งหมดเริ่มที่การตกจากเสาไฟฟา แลวเกิดโรคหรือภาวะแทรกซอน
ตอเนื่องตามกันมาเปนชุดๆ จนทําใหเสียชีวิต ดังนั้นการตกจากเสาไฟฟาจึงถือเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้
สวนโรคแทรกซอนตางๆ ใหพิจารณาวาโรคใดสามารถรักษาจนหายแลว (ในที่นี้คือ fracture of thoracic
spine และ acute pyelonephritis) ไมตองบันทึก สําหรับโรคที่แทรกซอนตอเนื่องกันมาจนทําใหเสียชีวิต ใหแยก
บันทึกไวตามลําดับ โดยบันทึก thoracic spinal cord transection ไวในบรรทัด 1 (c) เพราะเกิดขึ้นใกลเคียงกับการ
ตัวอยางที่ 15

81. 81
ตกจากเสาไฟฟา บันทึก infected bed sore ในบรรทัด 1 (b) เพราะเปนสาเหตุของการรับไวรักษาในครั้งนี้ และ
บันทึก septic shock ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนเสียชีวิตไวในบรรทัด 1 (a)
โปรดสังเกตวาในกรณีบาดเจ็บผูปวยอาจไมไดเสียชีวิตทันที หรือเสียชีวิตในเวลาใกลเคียงกับการบาดเจ็บ
ในรายนี้เสียชีวิตหลังจากบาดเจ็บ 9 ป แตยังคงถือวาสาเหตุของการบาดเจ็บเปนสาเหตุการตายอยูดี
การฆาตัวตาย
ผูปวยชาย อายุ 23 ป ดื่มยาพาราคว็อท 1 แกวเพื่อฆาตัวตายเมื่อ 1 วันกอนมาโรงพยาบาล ญาตินําสงโรงพยาบาล
แพทยรักษาโดยการใหสารตานพิษ Fuller Earth ตอมาอีก 2 วันมีอาการหอบเหนื่อย ตรวจพบ pulmonary fibrosis
รักษาโดยการให mechanical ventilation อีก 4 วันตอมาเกิด adult respiratory distress syndrome แลวเสียชีวิตหลัง
จากนั้น 5 วัน
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) ADUT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 5 days
(b) PULMONARYFIBROSIS 9 days
(c) PARAQUAT POISONING (ATTEMPTED SUICIDE) 12 days
(d) -
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
-
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ Suicide
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Paraquat poisoning (Suicide) → Pulmonary fibrosis → Adult respiratory distress syndrome→ Dead
การฆาตัวตาย หรือ suicide ถือเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้ เพราะทําใหเกิดเหตุการณตางๆ ตอเนื่อง
ตามมาจนถึงการเสียชีวิต โดยมีโรคแทรกซอนที่สําคัญคือ pulmonary fibrosis และ adult respiratory distress
syndrome แพทยผูสรุปสาเหตุการตายจึงบันทึก paraquat poisoning (suicide) ไวในบรรทัดลางสุด 1 (c) ของหนังสือ
รับรองการตายสวนที่ 1 บันทึก pulmonary fibrosis ในบรรทัด 1 (b) และบันทึก adult respiratory distress syndrome
ในบรรทัด 1 (a)
ตัวอยางที่ 16

82. 82
ทารกเสียชีวิต
ผูปวยทารกเพศชาย มารดาตั้งครรภได 32 สัปดาห เกิด premature rupture of membranes รักษาโดยการรับมารดา
นอนในโรงพยาบาล 1 สัปดาหตอมามีถุงน้ําคร่ําอักเสบ สูติแพทยจึงกระตุนใหคลอดโดยทํา induction of labor ได
ทารกน้ําหนักแรกเกิด 1800 กรัม แรกเกิดหายใจไดนอย มีอาการตัวเขียว กุมารแพทยตองใสทอชวยหายใจ แลวตอ
เครื่องชวยหายใจ อีก 2 วันตอมาเด็กมีไข รักษาโดยการให antibiotics อยูอีก 7 วันไขลง แตยังหายใจเองไมได พบวา
มี pneumothorax ที่ปอดขางขวา ในวันที่ 9 ตองใส intercostal drainage แพทยใหการวินิจฉัยวา respiratory distress
syndrome ตอมาอีก 3 วันเกิด cardiac arrest ตรวจภายหลังพบวามี secretion obstruction ใน endotracheal tube ทํา
cardio-pulmonary resuscitation อยู 1 ชั่วโมง ไมสําเร็จ เสียชีวิต
การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ
สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย
(a) ENDOTRACHEAL TUBE OBSTRUCTION 1 hour
(b) RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 12 days
(c) PREMATURITY 14 days
(d) -
สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน
Pneumothorax
สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ Prematurity
คําอธิบาย
ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทาย
ผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้
Prematurity → Respiratory distress syndrome → endotracheal tube obstruction → Dead
ดังนั้น prematurity จึงเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้ แพทยผูสรุปสาเหตุการตายมีความเห็นวา
prematurity เปนเหตุใหเกิด respiratory distress syndrome จึงบันทึก prematurity ไวในบรรทัดลางสุด 1 (c) ของ
หนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 และบันทึก respiratory distress syndrome ในบรรทัด 1 (b) และเห็นวา endotracheal
tube obstruction เปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิต จึงบันทึกไวในบรรทัดบนสุด คือบรรทัด 1 (a)
โปรดสังเกตไมไดบันทึกคําวา cardiac arrest ลงไปในสวนที่ 1 ถึงแมตามความเปนจริงผูปวยมีกลุมอาการ
หัวใจหยุดเตนเฉียบพลันกอนตาย ทั้งนี้เปนเพราะ cardiac arrest เปนรูปแบบการตาย (mode of death) อยางหนึ่ง
ซึ่งโดยตามหลักแลวหามบันทึกในหนังสือรับรองการตาย (ดูตัวอยางที่ 4 การตายจากโรคหัวใจ)
ตัวอยางที่ 17

83. 83
กรณีปญหา
กรณีปญหาที่ 1 : ไมทราบสาเหตุการตายที่แนชัดและไมไดตรวจศพ
มีหลายกรณีที่แพทยผูรักษาอาจงุนงงวาอะไรเปนสาเหตุทําใหผูปวยเสียชีวิต ซึ่งพบบอย ในกรณีที่ผูปวยมา
รับการรักษาโดยที่ไมทราบประวัติเดิม มีอาการหนัก หรือเฉียบพลันมาก อยูในโรงพยาบาลไมนานก็เสียชีวิต กรณีนี้
อาจทําใหเกิดปญหาในการออกหนังสือรับรองการตาย ทั้งนี้เพราะแพทยอาจไมกลาลงความเห็นหรือสรุปสาเหตุการ
ตายเปนโรคใดโรคหนึ่งใหแนชัดลงไป รวมทั้งไมไดตรวจศพ หรืออาจตรวจศพแลวแตยังไมทราบสาเหตุอยูดี
เมื่อพบกรณีนี้เกิดขึ้น แพทยหลายทานมักบันทึกรูปแบบการตาย (mode of death) ลงไปในหนังสือรับรอง
การตาย โดยรูปแบบการตายที่นิยมใชมากที่สุด คือ หัวใจลมเหลว หรือ cardiac failure การกระทําเชนนี้จะมีผลอยาง
มากตอสถิติการตายของประเทศ คือทําใหพบการตายจากโรคหัวใจมากเกินความเปนจริง อีกรูปแบบหนึ่งที่พบคือ
ถาผูปวยอายุมากสักหนอยแพทยอาจใชคําวา โรคชรา หรือ senility เปนสาเหตุการตาย
ตามหลักการของ ICD-10 จะแนะนําใหแพทยใชคําวา unknown cause of death หรือ unattended death
หรือใชคําภาษาไทยวา ไมทราบสาเหตุการตายที่แนชัด บันทึกลงไปในหนังสือรับรองการตาย โดยการทําสถิติการ
ตายประเภทนี้จะถูกนับเขาไปในการตายที่ไมทราบสาเหตุ โดยไดรหัสโรคที่ขึ้นตนดวยอักษร R ซึ่งการทําเชนนี้ จะ
ทําใหคุณภาพขอมูลสถิติการตายดีขึ้นกวาการสรุปวา หัวใจลมเหลว หรือ โรคชรา เพราะไมทําใหขอมูลการตายดวย
โรคหัวใจหรือโรคชรามากเกินความเปนจริง ถึงแมการสรุปวาไมทราบสาเหตุการตาย อาจจะยังมีความกํากวมสูงก็
ตาม แตก็ยังมีโอกาสปรับปรุงระบบไดตอไป
ทางเลือกอีกทางหนึ่งคือการทําการชันสูตรศพ เพื่อหาโรคที่อาจเปนสาเหตุการตาย
กรณีปญหาที่ 2 : มีโรคหลายโรคที่อาจเปนสาเหตุการตายได
ในบางกรณีที่ผูปวยเสียชีวิต อาจมีโรคหลายโรคที่ไมเปนเหตุเปนผลสอดคลองกัน แตเกิดขึ้นพรอมๆกัน
หรือในเวลาไลเลี่ยกัน เมื่อผูปวยเสียชีวิตแพทยผูสรุปหนังสือรับรองการตายอาจลําบากใจในการบันทึกลําดับตางๆ
ของสาเหตุการตาย
ทั้งนี้ แพทยผูสรุปควรแบงโรคหลายๆ โรคของผูปวยเปนสองกลุม กลุมแรกคือกลุมที่คิดวาเปนโรคไม
หนักและไมนาเปนสาเหตุการตายของผูปวย ใหบันทึกโรคกลุมแรกนี้ไวในสวนที่ 2 ของหนังสือรับรองการตาย โดย
เรียงลําดับอยางไรก็ได
กลุมที่สองคือโรคที่หนักและอาจเปนสาเหตุการตายของผูปวย ใหแพทยผูสรุปหนังสือรับรองการตาย
พิจารณาเลือกโรคที่หนักที่สุด และคิดวามีโอกาสที่อาจเปนสาเหตุการตายสูงสุด บันทึกไวในบรรทัดที่ 1 (d) ถามี
โรคหนักหลายโรคและมีความนาจะเปนสาเหตุการตายใกลเคียงกัน ใหบันทึกไวในบรรทัดที่ 1 (d) ทุกโรค โดย
เรียงลําดับ โรคที่หนักที่สุดไวหนาสุด
การเลือกสาเหตุการตายในกรณีนี้ นักเวชสถิติจะพิจารณาเลือกจากโรคในบรรทัด 1 (d) โดยใชกฎเกณฑ
การเลือกที่กําหนดไวใน International Classification of Disease and Related Health Problems 10th Revision (ICD-
10) ตามที่ไดกลาวไวแลว (ดูกฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตาย)

84. 84
กรณีปญหาที่ 3 : มีปจจัยอื่นๆที่อาจทําใหไมสามารถบันทึกสาเหตุการตายไดตามความเปนจริง
มีบางสถานการณที่มีผลกระทบตอการบันทึกหนังสือรับรองการตายของแพทย เชน คําขอรองจากญาติ
ผูปวยหรือผูรับผลประโยชนจากการตาย ไดแก กรณีผูปวยโรคเอดสเสียชีวิต ญาติมักขอรองแพทยมิใหเขียนวา
สาเหตุการตายเปนโรคเอดส กรณีผูปวยโรคมะเร็งเสียชีวิต ผูที่ไดรับสินไหมจากกรมธรรมประกันชีวิต อาจมาพบ
แพทยเพื่อขอรองมิใหแพทยเขียนสาเหตุการตายเปนมะเร็ง เพราะอาจทําใหไมไดรับสินไหมทดแทน
กรณีเหลานี้ถือเปนความลําบากใจของแพทยผูปฏิบัติงาน หลายทานอาจตองยอมทําตามญาติผูปวย เพราะ
ความมีเยื่อใยตอกันและสังคมรอบขางเปนใจ แตขอมูลที่ถูกปกปดเหลานี้อาจมีผลทําใหระบบขอมูลสถิติการตาย
ของประเทศไทยบิดเบี้ยวและผิดเพี้ยนไปไดมาก จนอาจทําใหขอมูลเชื่อถือไมไดเลย
ปญหาเหลานี้อาจมีทางออก คือ แยกบันทึกโรคที่ญาติตองการใหปรากฏในมรณะบัตรไวในชอง “โรคหรือ
ภาวะที่เจาหนาที่ทะเบียนราษฎรควรคัดลอกลงในชอง”สาเหตุการตาย”สําหรับระบุในมรณะบัตร” สวนในบรรทัด
1(a),(b), (c), (d) ใหแพทยบันทึกตามความเปนจริง ซึ่งจะไดขอมูลที่นํามาใชแจงนับและวิเคราะหเปนสถิติที่
นาเชื่อถือกวา อยางไรก็ตามแพทยควรยึดหลักบันทึกโรคตางๆ ตามความเปนจริง จึงจะถูกตองตามหลักจริยธรรม
กรณีปญหาที่ 4 : ความเห็นไมตรงกันกับแพทยคนอื่น
บอยครั้งที่แพทยหลายทานอาจมีความเห็นตอการดําเนินโรคและสาเหตุการตายของการตายแตละครั้งไม
เหมือนกัน เห็นไดจากการตายรายเดียวถาใหแพทยสรุปหนังสือรับรองการตายหลายทานอาจไดขอสรุปที่ไม
เหมือนกันทั้งนี้เปนเพราะความแตกตางกันในแงพื้นความรู ความเชี่ยวชาญชํานาญเฉพาะดาน ประสบการณ และ
แนวคิดที่ตางกัน ซึ่งถือเปนเหตุการณปกติทางดานวิชาการ
ดังนั้น จะเห็นไดวาแนวทางการบันทึกหนังสือรับรองการตายของแพทยจะมีอิทธิพลตอการเลือกสาเหตุ
การตาย ของนักเวชสถิติสูงมาก ถาเปลี่ยนแพทยที่บันทึกหนังสือรับรองการตาย อาจทําใหสาเหตุการตายเปลี่ยนไป
ไดขึ้นอยูกับมุมมองของแพทย อยางไรก็ตามเคยมีการศึกษาในประเทศฝรั่งเศส เมื่อป พ.ศ. 2539 โดยใหความรู
เกี่ยวกับการสรุปหนังสือรับรองการตายกับแพทยประมาณ 600 คน แลวใหแพทยทดลองสรุปหนังสือรับรองการตาย
จากกรณีตัวอยางที่เขียนในบันทึกใหอาน พบวาสาเหตุการตายที่สรุปมาใกลเคียงกันมาก
จึงอาจอนุมานไดวาถาแพทยไทยไดมีโอกาสเรียนรูและเขาใจแนวทางการสรุปหนังสือรับรองการตาย
รวมทั้งกฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตายตามหลัก ICD-10 โดยเทาเทียมกันแลว ความแตกตางของการสรุปหนังสือ
รับรองการตาย และสาเหตุการตายประเภทตางๆ คงไมตางกันมากนัก
สรุป
การรับรองสาเหตุการตายและการบันทึกหนังสือรับรองการตายเปนงานที่ไมยากนักสําหรับแพทย ถา
แพทยมีความรูและความเขาใจแนวคิดของสาเหตุการตาย และการใชประโยชนจากสถิติการตายเปนอยางดี ทั้งนี้
สถิติการตายที่ครบถวน ถูกตอง และทันสมัย จะมีประโยชนอยางมากตอประเทศไทย ในแงการศึกษา วิจัย วางแผน
และพัฒนาทางการแพทยและสาธารณสุขของประเทศ

85. 85
แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน ประกอบดวยเนื้อหาทั้งหมด 7 เรื่อง โดยมีแนว
ทางการบันทึก ดังนี้
1. Patient’s profile : ขอมูลผูปวย
เปนการบันทึกเกี่ยวกับขอมูลทั่วไปของผูปวย ในเรื่องขอมูลสุขภาพทั่วไป ขอมูลญาติหรือผูที่
สามารถติดตอได ขอมูลการคัดกรองเบื้องตน รวมถึงขอมูลสิทธิการรักษา ซึ่งตองมีบันทึกไวในเวชระเบียน
ผูปวยนอก แผนที่ 1 หรือหนาแรกของเวชระเบียน หรือแผนที่โรงพยาบาลระบุวาเปนสวนที่บันทึกขอมูล
ทั่วไปของผูปวย อาจเปนการบันทึกดวยลายมือของเจาหนาที่ หรือพิมพจากระบบคอมพิวเตอรโดยการใช
ขอมูลที่ไดจากผูปวย หรือผูแทนผูปวย ที่ลงบันทึกใหในใบคํารองขอมีเวชระเบียนในการมารับบริการครั้ง
แรก กรณีที่มีการบันทึกหลายลายมือ หรือมีการแกไขเพิ่มเติมขอมูลจะตองมีการลงลายมือชื่อของเจาหนาที่
กํากับการแกไขหรือเพิ่มเติมนั้น รวมถึงกรณีที่เปนการพิมพจากระบบคอมพิวเตอรจะตองมีการระบุ
ผูรับผิดชอบตามระบบการจัดการของหนวยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น โดยระบุวัน เดือน ปที่พิมพหนาแรก
ของเวชระเบียน เพื่อจะไดทราบขอมูลที่เปนปจจุบัน ขอมูลทั่วไปของผูปวยประกอบดวยรายละเอียดตางๆ
ดังนี้
1. ขอมูลโรงพยาบาล ไดแก ชื่อโรงพยาบาล, วัน เดือน ป ที่มารับบริการครั้งแรก
2. ขอมูลผูปวย
2.1. ชื่อ นามสกุล HN อายุ เพศ วันเกิด (วัน เดือน ป) ของผูปวยถูกตอง ครบถวนในแผนที่ 1
หรือหนาแรกของเวชระเบียน หรือเอกสารแผนที่โรงพยาบาลระบุวาเปนสวนที่เปนขอมูล
ทั่วไปของผูปวย (กรณีไมทราบวันที่เกิด ใหบันทึกเฉพาะป พ.ศ. ที่เกิด)
2.2. ชื่อ นามสกุล HN ตองมีในทุกแผนของเวชระเบียนที่มีการบันทึกขอมูลการรักษา ในกรณี
ที่เวชระเบียนบันทึกในรูปของ Electronic files ตองมีขอมูลชื่อ นามสกุลHN ทุกหนาที่สง
ใหตรวจสอบ
3. ขอมูลที่อยูปจจุบันของผูปวย
แนวทางการบันทึก
เวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน
1

86. 86
4. ขอมูลเลขประจําตัวบัตรประชาชนของผูปวย หรือเลขที่ใบตางดาว กรณีคนตางดาวที่เกิดใน
ประเทศไทยแตไมสามารถขึ้นทะเบียนเปนคนไทยไดใหระบุ “ไมมีเลขที่บัตร” สวน
ชาวตางชาติใหระบุเลขที่หนังสือเดินทาง ในกรณีที่ผูปวยไมรูสึกตัว ตองระบุรายละเอียดวา “ไม
รูสึกตัว” หรือกรณีที่ผูปวยเสียชีวิตและไมพบหลักฐาน ตองระบุวา “เสียชีวิตและไมพบ
หลักฐาน”
5. ขอมูลการแพยา/ประวัติการแพอื่นๆ โดยระบุลักษณะการแพ กรณีไมทราบวาแพยา ใหระบุวา
“ไมทราบประวัติการแพยา” กรณีไมเคยมีประวัติการแพยา ใหระบุวา “ไมมีประวัติการแพยา”
6. ขอมูลหมูเลือด กรณีที่ไมทราบหรือไมมีการตรวจหมูเลือด ใหบันทึกวา “ไมทราบ” หรือ “ไม
เคยตรวจหมูเลือด” และระบุชื่อผูบันทึกขอมูลกํากับไวในกรณีที่มีการเพิ่มเติมขอมูลภายหลัง
7. มีขอมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผูที่ติดตอไดในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธกับ
ผูปวย ที่อยูหรือหมายเลขโทรศัพทที่ติดตอได (กรณีที่เปนที่อยูเดียวกับผูปวย อาจบันทึกวา
บดก.) กรณีผูปวยไมรูสึกตัว/ไมมีญาติ ใหระบุ “ไมรูสึกตัว” หรือ “ไมมีญาติ”
8. ระบุวัน เดือน ป ที่บันทึกขอมูลเวชระเบียนครั้งแรก
9. กรณีที่เปนการพิมพจากระบบคอมพิวเตอร ใหระบุผูรับผิดชอบในการบันทึกขอมูล ตามระบบ
การจัดการของหนวยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น
10. กรณีที่มีการแกไขหรือเพิ่มเติมขอมูล ตองลงลายมือชื่อผูแกไขกํากับไว ยกเวนกรณีที่มีการ
บันทึกเลขทะเบียนการใหบริการของหนวยบริการหรือโรงพยาบาล เชน AN, เลขที่ X-rays เปน
ตน
2. History : ประวัติการเจ็บปวย
เปนการบันทึกอาการและประวัติการเจ็บปวยที่สําคัญ ซึ่งไดจากการซักถามผูปวย และ/หรือญาติ
หรือผูนําสง พรอมระบุผูใหขอมูล ประกอบดวยรายละเอียดตางๆ ดังนี้
1. ผูปวยนอกทั่วไป (General case), ผูปวยฉุกเฉิน (Emergency case) ใชขอมูลประวัติการ
เจ็บปวยจากบันทึกการตรวจรักษาใน visit ที่ตองการตรวจ
2. ผูปวยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) ใชขอมูลประวัติการเจ็บปวย จากการตรวจรักษาในโรค
เรื้อรังครั้งแรกของปที่ตองการตรวจ (ปปฏิทิน) ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมากอน
เปนเวลา นอยกวา 3 เดือนของปหรือในชวงเวลาที่ตองการตรวจ ใหใชขอมูลจากการตรวจพบ
โรคเรื้อรังนั้นเปนประวัติการเจ็บปวย (History) แตถาเปนโรคเรื้อรังมาแลวเกินเวลา 3 เดือน
จะตองมีการทบทวนประวัติการเจ็บปวยในทุกตนป (ปปฏิทิน) ทั้งนี้ มีวัตถุประสงคเพื่อที่จะให
ผูปวยโรคเรื้อรังที่ไดรับการรักษาอยางตอเนื่องไดรับการทบทวนประวัติการเจ็บปวยที่สําคัญ
อยางนอยปละครั้ง

87. 87
ตัวอยางเชนหนวยบริการกําหนดชวงเวลาที่ตรวจสอบเปนป 2552 (ขอมูลตั้งแต 1 มกราคม 2552
ถึง 31 ธันวาคม 2552) และกําหนดตรวจประเมินผูปวยนอกโรคเรื้อรังในโรคเบาหวาน กรณีที่
พบวาเปนโรคเบาหวานในชวงเดือนตุลาคม-ธันวาคม 2551 และไมมีการบันทึกประวัติการ
เจ็บปวยในชวงตนป 2552 จะใชขอมูลในชวงเดือนตุลาคม-ธันวาคม 2551 เปนประวัติการ
เจ็บปวยของการตรวจสอบในป 2552 แตถาเปนโรคเรื้อรังมาแลวกอนหนานั้น ตองมีขอมูล
บันทึกประวัติการเจ็บปวยในทุกตนปที่นัดมารับการรักษา (สําหรับชวงเวลาหรือปที่ตองการ
ตรวจนั้น ใหขึ้นอยูกับผูตรวจประเมินหรือหนวยบริการกําหนด)
รายละเอียดในการบันทึก
1. Chief complaint ไดแก อาการ หรือปญหาที่ผูปวยตองมาโรงพยาบาล กรณีที่มาโรงพยาบาลเพื่อ
ขอรับยาเดิม โดยไมมีอาการหรือปญหาอื่น หรือในกรณีที่ญาติมาขอรับยาแทนผูปวย ใหบันทึก
โรคที่ผูปวยเปน และระบุรายละเอียดวาขอรับยาเดิมหรือขอรับยาแทน
2. Present illness ประวัติการเจ็บปวยปจจุบัน แบงเปน 2 สวน
2.1. อาการแสดง ในสวนของ เปนอะไรมา, เปนตั้งแตเมื่อไหร, ไปทําอะไรมา, มีอาการ
อยางไร, เริ่มเปนระบบใดของรางกาย, บุคคลที่เกี่ยวของกับการเจ็บปวยครั้งนี้ เชนมีคนใน
ครอบครัวเปนหรือไม ความถี่ของอาการแสดง (5W, 2H ไดแก what, where, when, why,
who, how, how many)
2.2. การรักษาที่ไดมาแลว (กรณีผูปวยนอกโรคทั่วไปและผูปวยฉุกเฉิน) หรือบันทึกประวัติ
การรักษาที่ผานมา (กรณีผูปวยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไมไดรักษาที่ใดมากอนใหระบุวา
“ไมไดรักษาจากที่ใด”
3. Past illness ไดแก ประวัติการเจ็บปวยในอดีตที่สําคัญ และเกี่ยวของกับปญหาที่มาหรือ
สอดคลองกับปญหาที่สงสัย
4. ประวัติอื่นๆ ที่เกี่ยวของ ไดแก personal history, social history, ประวัติ growth
development/vaccination ในเด็ก ประวัติประจําเดือนในผูปวยหญิง ที่อยูในชวงอายุ 11-60 ป
5. ประวัติความเจ็บปวยในครอบครัวที่เกี่ยวของกับการเจ็บปวยในครั้งนี้
6. ประวัติการแพยา/ประวัติการแพอื่นๆ
7. ประวัติการใชสารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา โดยระบุจํานวน ความถี่ และระยะเวลาที่ใช
ในกรณีผูปวยเด็ก (0-14 ป) ใหซักประวัติการใชสารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุราของบุคคล
ในครอบครัว ทั้งนี้เพื่อตองการใหแพทยและเจาหนาที่สาธารณสุขมีความตระหนักถึงปจจัยเสี่ยง
การเกิดโรคและการสูญเสียดานสุขภาวะกอนวัยอันควร
8. ประวัติการผาตัด (ถามี) กรณีไมมีประวัติการผาตัด ตองระบุวาไมเคยผาตัด
9. มีการบันทึกดวยลายมือที่สามารถอานออกได
10. กรณีผูปวยไมรูสึกตัว ไมมีญาติใหบันทึกวา “ไมรูสึกตัว” และ “ไมมีญาติ”

88. 88
3. Physical examination : การตรวจรางกาย
เปนการบันทึกผลที่ไดจากการตรวจรางกายของแพทย พยาบาล และหรือ เจาหนาที่สาธารณสุขที่
เกี่ยวของกับการใหบริการในครั้งนั้น ประกอบดวยรายละเอียดตางๆ ดังนี้
1. ผูปวยนอกทั่วไป (General case)/ฉุกเฉิน (Emergency case) ใชขอมูลการตรวจรางกายที่บันทึก
ในการเขารับการตรวจรักษาใน visit ที่ตองการตรวจ
2. ผูปวยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) ใชขอมูลการตรวจรางกายจากการรักษาโรคเรื้อรังครั้งแรก
ของปที่ตองการตรวจ (ปปฏิทิน) ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมากอนเปนเวลา นอย
กวา 3 เดือนของปหรือในชวงเวลาที่ตองการตรวจ ใหใชขอมูลจากการตรวจรางกายในครั้งนั้น
แตถาเปนโรคเรื้อรังมาแลวเกินเวลา 3 เดือน จะตองมีการทบทวนการตรวจรางกายในทุกตนป
(ปปฏิทิน) ทั้งนี้ มีวัตถุประสงคเพื่อที่จะใหผูปวยโรคเรื้อรังที่ไดรับการรักษาอยางตอเนื่อง ไดรับ
การทบทวนประวัติการตรวจรักษาที่สําคัญอยางนอยปละครั้ง ตัวอยางเชน หนวยบริการกําหนด
ชวงเวลาที่ตรวจสอบเปนป 2552 (ขอมูลตั้งแต 1 มกราคม 2552 ถึง 31 ธันวาคม 2552) และ
กําหนดตรวจประเมินผูปวยนอกโรคเรื้อรังในโรคเบาหวาน กรณีที่พบวาเปนโรคเบาหวาน
ในชวงเดือนตุลาคม-ธันวาคม 2551 และไมมีการบันทึกประวัติการตรวจรางกายในชวงตนป
2552 จะใชขอมูลในชวงเดือนตุลาคม-ธันวาคม 2551 เปนประวัติการตรวจรางกายของการ
ตรวจสอบในป 2552 แตถาเปนโรคเรื้อรังมาแลวกอนหนานั้น ตองมีขอมูลบันทึกประวัติการ
ตรวจรางกายในทุกตนปที่นัดมารับการรักษา (สําหรับชวงเวลาหรือปที่ตองการตรวจนั้น ให
ขึ้นอยูกับผูตรวจประเมินหรือหนวยบริการกําหนด)
รายละเอียดในการบันทึก
1. บันทึกวัน เวลาที่ผูปวยมาโรงพยาบาล เวลาที่แพทย พยาบาล หรือเจาหนาที่สาธารณสุขที่
เกี่ยวของ ทําการประเมินผูปวยครั้งแรก เพื่อทําการคัดกรองเบื้องตนในการประเมินสภาพผูปวย
ตามระดับความรุนแรงของปญหา หรือการจําแนกการเขารับบริการในแผนกตางๆ ตามความ
เหมาะสม
2. บันทึก Vital signs (T, P, R, BP) กรณีเด็กอายุ 0-3 ป ตองบันทึกอยางนอย T, P, R สวนการ
บันทึก BP พิจารณาตามสภาพปญหาของผูปวย
3. บันทึกน้ําหนักทุกราย มีการบันทึกสวนสูงในกรณีเด็กอายุ 0-3 ป เพื่อติดตามพัฒนาการ และ
บันทึกสวนสูงในกรณีผูปวยที่ใหยาเคมีบําบัด เพื่อคํานวณการใหยาและประเมินภาวะ
โภชนาการ
4. บันทึกการตรวจรางกายโดยการดู, คลํา, เคาะ, ฟง สวนที่นําไปสูการวินิจฉัยที่สอดคลองกับ
chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติอาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal
limit)

89. 89
5. สรุปขอวินิจฉัยโรคขั้นตน (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวของหรือสอดคลองกับผลการซัก
ประวัติ หรือผลการตรวจรางกาย
6. มีการวาดรูปหรือแสดงกราฟฟก สิ่งที่ตรวจพบความผิดปกติ ที่นําไปสูการวินิจฉัย
4. Treatment/ Investigation : การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย
เปนการบันทึกการใหการรักษาหรือแผนการรักษา การติดตามการรักษา (กรณีนัดตรวจติดตาม หรือ
ผูปวยมาตรวจเพราะอาการไมดีขึ้น) ประกอบดวยรายละเอียดตางๆ ดังนี้
1. บันทึกการสั่งตรวจและผลการตรวจทาง หองปฏิบัติการ/รังสี และการตรวจอื่นๆ
2. บันทึกรายละเอียดการใหการรักษา, การสั่งยา, การทําหัตถการ (ถามี) ที่สอดคลองกับการ
วินิจฉัยโรค ยกเวนกรณีที่แพทยรับผูปวยเขาพักรักษาอยูในโรงพยาบาล ตองมีบันทึกวา
“admit…”
3. มีบันทึกการใหคําแนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติ หรือขอควร
ระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา
4. กรณีมีการปรึกษาระหวางแผนก ตองมีการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัย หรือการรักษาที่ผานมา
5. มีบันทึกแผนการดูแลรักษาตอเนื่องหรือวันนัดมา Follow up
6. มีการระบุชื่อแพทยหรือผูที่ทําการตรวจรักษา โดยใหผูตรวจสอบทราบวาเปนแพทยหรือผูรักษา
ทานใด กรณีที่มีการใชลายเซ็นหรือรหัสแพทย ทางโรงพยาบาลหรือหนวยบริการจะตองมี
ระบบสื่อสาร หรือทําหนังสือชี้แจงลายเซ็นหรือรหัสแพทย เพื่อเปนการสื่อสารใหผูตรวจสอบ
ทราบ กรณีที่มีการสั่งการรักษาผานระบบคอมพิวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการ
บันทึกขอมูลของแพทยหรือผูสั่งการรักษาทานใด และการสั่งการรักษานั้นตองมีระบบที่ไม
สามารถทํายอนหลังหรือแกไขโดยผูอื่นได และถามีการพิมพการสั่งการรักษาดังกลาว จะตองมี
การลงลายมือชื่อแพทยหรือผูสั่งการรักษานั้นกํากับ
7. มีการบันทึกดวยลายมือที่สามารถอานออกได

90. 90
5. Follow up : การตรวจติดตาม
1. กรณีผูปวยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) จะทําการตรวจขอมูลการ Follow up อีก 3 ครั้ง โดยจะ
ใชขอมูลในครั้งที่ 1, 2 และ 3 ตามลําดับหลังจากการ visit ครั้งแรก ในโรคเรื้อรังเดียวกันนั้น ใน
กรณีที่ในป หรือชวงเวลาที่ตองการตรวจประเมินดังกลาว มีการนัดมา Follow up เกิน 5 ครั้ง ให
สุมตรวจในครั้งที่ 1, 3 และ 5 หลังจากการ visit ครั้งแรกของปหรือชวงเวลาที่ตองการตรวจ
ประเมินนั้น ตัวอยางเชน ผูปวยโรคเบาหวาน รักษาตอเนื่องมาเปนเวลา 5 ป Follow up ทุก 1
เดือนตั้งแต 2547-2552 ตองการตรวจขอมูลในป 2552 ดังนั้น ขอมูล Visit ครั้งแรก ควรจะเปน
ขอมูลที่แพทยไดทบทวนประวัติการรักษาในเดือนมกราคม 2552 และขอมูลในสวนของ
Follow up ครั้งที่ 1, Follow up ครั้งที่ 2 และ Follow up ครั้งที่ 3 จะตองเปนขอมูลที่มารับการ
ตรวจรักษาในครั้งที่ 1, 3 และ 5 หลังจากการ visit ครั้งแรก นั่นคือ ขอมูลในเดือนกุมภาพันธ,
เมษายน และเดือนมิถุนายน 2552 ตามลําดับ ทั้งนี้อาจขึ้นอยูกับความเหมาะสมของขอมูลหรือ
ดุลยพินิจของผูตรวจสอบ (ซึ่งขอมูลที่เลือกในสวนของ Follow up ครั้งที่ 2 และ Follow up ครั้ง
ที่ 3 ไมควรเปนขอมูลที่มารับบริการติดตอกันกับครั้งกอนหรือในเดือนที่ผานมา)
2. กรณีผูปวยนอกทั่วไป (General case) จะมีขอมูล Follow up เฉพาะในกรณีที่แพทยนัดมาดู
อาการซ้ํา หรือกรณีที่รักษาตอเนื่อง สําหรับกรณีที่ทําการตรวจประเมินในผูปวยที่นัดมาทําผาตัด
ในครั้งที่นัดมาเตรียมผาตัดนั้นใหถือเปนขอมูลที่จะใชประเมินในสวนของ visit ครั้งแรกและ
การนัดมาตรวจหลังผาตัดถือเปน Follow up ครั้งที่ 1, 2 และ 3 ตามลําดับ
รายละเอียดในการบันทึก
1. บันทึกขอมูลการระบุโรค หรือเหตุผลในนัดการมา Follow up
2. บันทึกประวัติ (History) และการติดตามผลการรักษา เชน การรับประทานยาตามแผนการรักษา,
การปฏิบัติตัวตามคําแนะนํา และการติดตามในเรื่องอื่นๆ ตามลักษณะโรค
3. บันทึก Vital signs และ/หรือการตรวจรางกายที่จําเปนและเกี่ยวของ (ดู, คลํา, เคาะ, ฟง)
4. มีบันทึกการสั่งตรวจ และผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ/รังสี และการตรวจอื่นๆ กรณีการสั่ง
ตรวจนั้น เปนการสั่งตรวจตาม Routine หรือเปน Standing order ของคลินิกโรคเฉพาะ เชน
คลินิกเบาหวาน ทางโรงพยาบาลหรือหนวยบริการนั้น จะตองมีระบบสื่อสารใหผูตรวจสอบ
ทราบ นอกจากนี้ควรมีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผานมา พรอมทั้งสรุปปญหาที่
เกิดขึ้น
5. บันทึกการรักษาที่ใหในครั้งนี้ (Treatment) กรณีที่เขียน RM (Repeat medication)ใหระบุวันที่ที่
Repeat medication นั้น และตองมีการ Review รายการยาปละครั้งเปนอยางนอย
6. มีบันทึกการใหคําแนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว การสังเกตอาการที่ผิดปกติ ขอควรระวังเกี่ยวกับ
การรับประทานยา โดยเฉพาะในกรณีกลุมยาที่หนวยบริการนั้นกําหนดใหมีการเฝาระวังอาการ

91. 91
ไมพึงประสงค หรืออาการขางเคียงจากการใชยา (Adverse drug reactions: ADRs) หรือเปนยา
ในกลุมที่มีความเสี่ยงสูง (High alert drugs)
7. มีบันทึกแผนการดูแลรักษาตอเนื่องหรือวันนัดมา Follow up ครั้งตอไป
8. มีการระบุชื่อแพทยหรือผูที่ทําการตรวจรักษา โดยใหผูตรวจสอบทราบวาเปนแพทยหรือผูรักษา
ทานใด กรณีที่มีการใชลายเซ็นหรือรหัสแพทย ทางโรงพยาบาลหรือหนวยบริการจะตองมีการ
สื่อสาร หรือทําหนังสือชี้แจงลายเซ็นหรือรหัสแพทยเพื่อใหผูตรวจสอบทราบ กรณีที่มีการสั่ง
การรักษาผานระบบคอมพิวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบันทึกขอมูลของแพทย
หรือผูสั่งการรักษาทานใด และการสั่งการรักษานั้นตองมีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือ
แกไขโดยผูอื่นได และถามีการพิมพการสั่งการรักษาดังกลาว จะตองมีการลงลายมือชื่อแพทย
หรือผูสั่งการรักษานั้นกํากับ
6. Operative note : บันทึกการผาตัด/หัตถการ
แนวทางในการพิจารณาวา การผาตัด/หัตถการใดที่จําเปนตองมีบันทึกการทําผาตัด/หัตถการนั้น ใช
เกณฑการพิจารณาดังนี้คือ กรณีที่การทําผาตัด/หัตถการนั้นเปน OR Procedure หรือการทําผาตัด/หัตถการ
นั้นเปน Non-OR Procedure แตมีผลตอการจัดกลุมวินิจฉัยโรครวมและน้ําหนักสัมพัทธ (affects Thai DRG)
ทั้งนี้ โดยอางอิงตามหลักการใหรหัสหัตถการ ICD-9-CM 2007; Classification of Procedures (International
Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) (รหัสการทําผาตัด/หัตถการที่จําเปนตอง
บันทึกรายละเอียดการทําผาตัด/หัตถการ รายละเอียดในภาคผนวก ค.) หรือกรณีการทําผาตัด/หัตถการนั้น
หนวยบริการหรือโรงพยาบาลเห็นวาจําเปนตองมีการบันทึก
รายละเอียดในการบันทึก
1. มีการบันทึกขอมูลผูปวยถูกตอง ครบถวน
2. มีบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผาตัด/หัตถการ (Operative findings)
3. มีบันทึกวิธีการทําผาตัด/หัตถการ (Operative procedures)
4. มีบันทึกวิธีการใหยาชา ยาระงับความรูสึก รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อสงตรวจ (ถามี)
5. มีบันทึกผลการทําผาตัด/หัตถการ หรือการวินิจฉัยโรคหลังทําผาตัด/หัตถการ (post operative
diagnosis) ในกรณีที่มีการทําผาตัด/หัตถการเพื่อการตรวจวินิจฉัย ตองมีการติดตามผลพยาธิ
วิทยา (Pathology) หรือระบุในใบบันทึกวา “รอผล Pathology” หรือ “รอผลชิ้นเนื้อ” รวมถึง
ภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้น
6. บันทึกวัน เวลา ที่เริ่มตนและสิ้นสุดการทําผาตัด/หัตถการ
7. มีการวาดรูปหรือแสดงกราฟฟก สิ่งที่พบจากการผาตัด/หัตถการ ที่นําไปสูการวินิจฉัย

92. 92
8. มีการระบุชื่อแพทยหรือผูที่ทําผาตัด/หัตถการ โดยใหผูตรวจสอบทราบวาเปนแพทยหรือผูทํา
ผาตัด/หัตถการทานใด กรณีที่มีการใชลายเซ็นหรือรหัสแพทย ทางโรงพยาบาลหรือหนวย
บริการจะตองมีระบบสื่อสาร หรือทําหนังสือชี้แจงลายเซ็น หรือรหัสแพทยเพื่อสื่อสารให
ผูตรวจสอบทราบ กรณีที่มีการบันทึกผานระบบคอมพิวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาการ
บันทึกขอมูลของแพทยหรือผูที่ทําผาตัด/หัตถการนั้น มีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือ
แกไขโดยผูอื่นได และถามีการพิมพการสั่งการรักษาดังกลาว จะตองมีการลงลายมือชื่อแพทย
หรือผูสั่งการรักษานั้นกํากับ
9. มีการบันทึกดวยลายมือที่สามารถอานออกได
7. Informed consent: บันทึกการรับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทําหัตถการ
แนวทางในการพิจารณาการบันทึกการรับทราบและยินยอมรับการรักษา / ทําหัตถการนั้นใช
แนวทางเดียวกับกรณีที่ระบุวา การทําผาตัด/หัตถการนั้นตองมีบันทึกรายละเอียดของการทําผาตัด/หัตถการ
ไดแก กรณีที่การทําผาตัด/หัตถการนั้นเปน OR Procedure หรือการทําผาตัด/หัตถการนั้นเปน Non-OR
Procedure แตมีผลตอการจัดกลุมวินิจฉัยโรครวมและน้ําหนักสัมพัทธ (affects Thai DRG) ทั้งนี้ โดยอางอิง
ตามหลักการใหรหัสหัตถการ ICD-9-CM 2007; Classification of Procedures (International Classification of
Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) (รหัสการทําผาตัด/หัตถการที่จําเปนตองบันทึกรายละเอียด
การทําผาตัด/หัตถการ รายละเอียดในภาคผนวก ค.) หรือการทําผาตัด/หัตถการนั้น หนวยบริการหรือ
โรงพยาบาลเห็นวาจําเปนตองมีบันทึกดังกลาว
รายละเอียดในการบันทึก
เปนการบันทึกเพื่อใหผูปวย หรือผูแทนรับทราบขอมูลการทําการผาตัด หรือทําหัตถการจาก
เจาหนาที่ซึ่งประกอบดวยรายละเอียดตางๆ ดังนี้
1. ชื่อ-สกุล ผูปวยชัดเจน
2. ลายมือชื่อ และชื่อ-สกุลผูปวย หรือผูแทน ที่ไดรับทราบขอมูล (ลายมือชื่อหรือลายพิมพนิ้วมือ
ตองระบุวาเปนของผูใดและใชนิ้วใด), ในกรณีอายุนอยกวา 20 ป (ยกเวนกรณีที่สมรสและมีอายุ
มากกวา 17 ปบริบูรณ) หรือกรณีอยูในสภาพที่สติสัมปชัญญะไมสมบูรณ โดยระบุชื่อ-สกุล
ความสัมพันธกับผูปวยอยางชัดเจน (กรณีที่ผูปวยมาคนเดียว ใหระบุวา “ผูปวยมาคนเดียว”)
ยกเวนกรณีที่เปนการเจาะเลือดสงตรวจที่เปนความลับของผูปวย เชน การเจาะ HIV ซึ่งมีการ
บันทึกในขั้นตอนของการใหคําปรึกษา (Counselling)
3. ในกรณีที่ผูปวยไมรูสึกตัวและมีความจําเปนตองไดรับการรักษาอยางเรงดวนในขณะนั้นใหระบุ
ในใบ Informed consent วา “ผูปวยไมรูสึกตัวและมีความจําเปนตองรักษาในขั้นดวน”

93. 93
4. ลายมือชื่อพยาน 2 คน ประกอบดวยเจาหนาที่ 1 คน และญาติ 1 คน โดยระบุชื่อ–สกุล และ
ความสัมพันธกับผูปวยอยางชัดเจน
5. มีการบันทึกเหตุผล ความจําเปนที่ตองทําการผาตัด/หัตถการ
6. มีการบันทึกการใหขอมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นจากการทําผาตัด/หัตถการ
โดยสังเขป
7. มีการระบุชื่อผูใหรายละเอียดของการทําผาตัด/หัตถการ
8. ระบุวันเดือนป ที่ใหและรับทราบขอมูล

94. 94
การใหคะแนนคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน โดยเกณฑการประเมินละ 1
คะแนน ตามรายละเอียดดังนี้
1. Patient’s profile : ขอมูลผูปวย
เอกสารที่ใชประเมิน
เวชระเบียนผูปวยนอก แผนที่ 1 หรือหนาแรกของเวชระเบียน หรือแผนที่โรงพยาบาลระบุวาเปน
สวนที่บันทึกขอมูลทั่วไปของผูปวย
เกณฑการประเมิน
เกณฑขอที่ 1 มีขอมูลชื่อและนามสกุล, HN, เพศ, อายุ หรือวัน เดือน ปเกิด ของผูปวยถูกตองครบถวน ใน
แผนที่ 1 หรือหนาแรกของเวชระเบียนหรือเอกสารแผนที่โรงพยาบาลระบุวาเปนสวนที่เปน
ขอมูลทั่วไปของผูปวย (กรณีไมทราบวันที่เกิด อนุโลมใหมีเฉพาะป พ.ศ. ได)
เกณฑขอที่ 2 มีขอมูลที่อยูปจจุบันของผูปวย
เกณฑขอที่ 3 มีขอมูลเลขประจําตัวบัตรประชาชนของผูปวย หรือเลขที่ใบตางดาว กรณีคนตางดาวที่เกิด
ในไทยแตไมสามารถที่จะขึ้นทะเบียนเปนคนไทยได ใหระบุ “ไมมีเลขที่บัตร” สวน
ชาวตางชาติใหระบุเลขที่หนังสือเดินทาง ในกรณีที่ผูปวยไมรูสึกตัว ตองระบุรายละเอียดวา
“ไมรูสึกตัว” กรณีผูปวยเสียชีวิตและไมพบหลักฐานใหระบุ “เสียชีวิตและไมพบหลักฐาน”
เกณฑขอที่ 4 ขอมูลการแพยา/ประวัติการแพอื่นๆ โดยระบุชื่อยาและสิ่งที่แพ กรณีไมทราบวาแพยา ให
ระบุวา “ไมทราบประวัติการแพยา” กรณีไมเคยมีประวัติการแพยาใหระบุ “ไมมีประวัติการ
แพยา”
เกณฑขอที่ 5 มีขอมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผูที่ติดตอไดในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ
กับผูปวย ที่อยูหรือหมายเลขโทรศัพทที่ติดตอได (กรณีที่เปนที่อยูเดียวกับผูปวย อาจบันทึก
วา บดก.) กรณีผูปวยไมรูสึกตัวหรือไมมีญาติ ใหระบุ “ไมรูสึกตัว” หรือ “ไมมีญาติ”
เกณฑขอที่ 6 ระบุวัน เดือน ป ที่บันทึกขอมูลเวชระเบียนครั้งแรก
เกณฑการตรวจประเมินและการใหคะแนนคุณภาพ
การบันทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน
2

95. 95
เกณฑขอที่ 7 มีขอมูลชื่อ นามสกุล HN ในทุกแผนของเวชระเบียนที่มีการบันทึกขอมูลการรักษาในกรณี
ที่เวชระเบียนบันทึกในรูปของ Electronic files ตองมีขอมูลชื่อ นามสกุลHN ทุกหนาที่สง
ใหตรวจสอบ
หมายเหตุ
ใหคะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการบันทึกหมูเลือด และมีการระบุชื่อผูบันทึกกํากับไว(ในกรณี
บันทึกเพิ่มเติม)
หัก 1 คะแนน
(1) กรณีที่เปนการพิมพจากระบบคอมพิวเตอร และไมไดระบุชื่อผูรับผิดชอบในการบันทึก
ขอมูล ตามระบบการบริหารจัดการของหนวยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น
(2) กรณีที่มีการแกไขหรือเพิ่มเติมขอมูล โดยไมมีการลงลายมือชื่อกํากับการแกไขนั้น ยกเวน
กรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการใหบริการของหนวยบริการหรือโรงพยาบาล เชน AN,
เลขที่ X-rays เปนตน
2. History : ประวัติการเจ็บปวย
เอกสารที่ใชประเมิน
เวชระเบียนผูปวยนอก โดยใชขอมูลประวัติการเจ็บปวยที่บันทึกในการเขารับการตรวจรักษาใน
Visit ที่ตองการตรวจ
เกณฑการประเมิน
เกณฑขอที่ 1 มีการบันทึก Chief complaint: อาการหรือปญหาที่ผูปวยตองมาโรงพยาบาล
เกณฑขอที่ 2 บันทึก Present illness ในสวนของอาการแสดง
เกณฑขอที่ 3 บันทึก Present illness ในสวนการรักษาที่ไดมาแลว (กรณีผูปวยนอกโรคทั่วไปและฉุกเฉิน)
หรือในสวนประวัติการรักษาที่ผานมา (กรณีผูปวยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไมไดรักษาที่ใดมา
กอนใหระบุวา “ไมไดรักษาจากที่ใด”
เกณฑขอที่ 4 บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บปวยในอดีตที่สําคัญ ประวัติการผาตัด และประวัติความ
เจ็บปวยในครอบครัวที่เกี่ยวของกับปญหาที่มา หรือสอดคลองกับปญหาที่สงสัย
เกณฑขอที่ 5 ประวัติประจําเดือน (ผูหญิงอายุ 11–60 ป), vaccination และ growth development (เด็กอายุ
0–14 ป), personal history, social history กรณีไมเกี่ยวของใหระบุ NA ในเกณฑประเมิน
ขอนี้
เกณฑขอที่ 6 มีบันทึกการซักประวัติการแพยา/ประวัติการแพอื่นๆ

96. 96
เกณฑขอที่ 7 ประวัติการใชสารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา โดยระบุจํานวน ความถี่ และระยะเวลาที่
ใช ในกรณีผูปวยเด็ก (0-14 ป) ใหซักประวัติการใชสารเสพติดการสูบบุหรี่ การดื่มสุราของ
บุคคลในครอบครัว
หมายเหตุ
เกณฑการประเมินในขอ 3, 4, 5, 6 และ 7 กรณีผูปวยไมรูสึกตัว ไมมีญาติหรือไมสามารถซัก
ประวัติได ใหบันทึกวา “ไมรูสึกตัว” และ “ไมมีญาติ” ใหระบุ NA
ใหคะแนนเพิ่ม 1 คะแนน
กรณีที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how
many)
3. Physical examination : การตรวจรางกาย
เอกสารที่ใชประเมิน
เวชระเบียนผูปวยนอก โดยใชขอมูลการตรวจรางกายที่บันทึกในการเขารับการตรวจรักษาใน Visit
ที่ตองการตรวจ
เกณฑการประเมิน
เกณฑขอที่ 1 บันทึกวัน เวลาที่ผูปวยมาโรงพยาบาล หรือเวลาที่แพทย พยาบาล หรือเจาหนาที่สาธารณสุข
ที่เกี่ยวของ ทําการประเมินผูปวยครั้งแรก
เกณฑขอที่ 2 มีการบันทึกการตรวจรางกายโดยการดู หรือ เคาะ สวนที่นําไปสูการวินิจฉัยที่สอดคลองกับ
chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติอาจบันทึกโดยระบุ WNL (within
normal limit)
เกณฑขอที่ 3 มีการบันทึกการตรวจรางกายโดยการคลํา หรือ ฟง สวนที่นําไปสูการวินิจฉัยที่สอดคลอง
กับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติอาจบันทึกโดยระบุ WNL (within
normal limit)
เกณฑขอที่ 4 มีการบันทึก P, R ทุกราย ในกรณีที่มีประวัติมีไข ใหวัด Temperature รวมดวย
เกณฑขอที่ 5 มีการบันทึก BP ทุกราย ยกเวนกรณีเด็กอายุ 0-3 ป ใหพิจารณาตามสภาพปญหาของผูปวย
ถาไมจําเปนใหระบุ NA ในเกณฑการประเมินขอนี้
เกณฑขอที่ 6 มีการบันทึกน้ําหนักทุกราย มีการบันทึกสวนสูงในกรณีเด็กอายุ 0-3 ป เพื่อติดตาม
พัฒนาการและในกรณีผูปวยที่ใหยาเคมีบําบัด เพื่อคํานวณการใหยาและประเมินภาวะ
โภชนาการ

97. 97
เกณฑขอที่ 7 มีการสรุปขอวินิจฉัยโรคขั้นตน (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวของและสอดคลองกับผล
การซักประวัติหรือผลการตรวจรางกาย
หมายเหตุ
ใหคะแนนเพิ่ม 1 คะแนน
กรณีมีการวาดรูป แสดงสิ่งที่ตรวจพบความผิดปกติที่นําไปสูการวินิจฉัย
4. Treatment/Investigation : การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย
เอกสารที่ใชประเมิน
เวชระเบียนผูปวยนอก โดยใชขอมูลการรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัยที่บันทึกในการเขารับการตรวจ
รักษาใน Visit ที่ตองการตรวจ
เกณฑการประเมิน
เกณฑขอที่ 1 มีบันทึกการสั่ง และผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ/รังสี และการตรวจอื่นๆกรณีที่ไมมีการ
สั่งการตรวจเพื่อวินิจฉัย และไมมีผลการตรวจ ใหเปน NA (การสั่งตรวจอาจจะอยูครั้งกอน
หนาได)
เกณฑขอที่ 2 มีบันทึกรายละเอียดการใหการรักษา, การสั่งยา, การทําหัตถการ (ถามี) ที่สอดคลองกับการ
วินิจฉัย ยกเวนกรณีที่แพทยรับผูปวยเขาพักรักษาอยูในโรงพยาบาล ตองมีบันทึกวา
“admit…”
เกณฑขอที่ 3 มีบันทึกการใหคําแนะนําเกี่ยวกับ การปฏิบัติตัวหรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติหรือขอควร
ระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา ในกรณีผูปวยนอนโรงพยาบาล ตองมีการใหขอมูลแกญาติ
โดยสังเขป
เกณฑขอที่ 4 มีบันทึกแผนการดูแลรักษาตอเนื่อง หรือวันนัดมา Follow up ในกรณีผูปวยนอน
โรงพยาบาลตองระบุเหตุผล หรือแผนการรักษา
เกณฑขอที่ 5 กรณีมีการปรึกษาระหวางแผนก ตองมีการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัย/การรักษาที่ผานมา
กรณีที่ไมมีการสงพบแพทยอื่นใหเปน NA
เกณฑขอที่ 6 มีการระบุชื่อแพทยหรือผูที่ทําการตรวจรักษา กรณีที่มีการใชลายเซ็นหรือรหัสแพทย ทาง
โรงพยาบาลหรือหนวยบริการจะตองมีระบบสื่อสาร หรือทําหนังสือชี้แจงลายเซ็นหรือรหัส
แพทยเพื่อสื่อสารใหผูตรวจสอบทราบวาเปนทานใด กรณีที่มีการสั่งการรักษาผานระบบ
คอมพิวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบันทึกขอมูลของแพทยหรือผูสั่งการ

98. 98
รักษาทานใด และการสั่งการรักษานั้น ตองมีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือแกไขโดย
ผูอื่นได จึงถือวาไดคะแนน
เกณฑขอที่ 7 มีการบันทึกดวยลายมือที่สามารถอานออกได
หมายเหตุ
หักคะแนนขอละ 1 คะแนน กรณีดังตอไปนี้
(1) ไมมีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัย แตมีผลการตรวจ
(2) มีบันทึกการสั่งตรวจวินิจฉัย แตไมมีผลการตรวจ
5. Follow up : การตรวจติดตาม
เอกสารที่ใชประเมิน
เวชระเบียนผูปวยนอก โดยใชขอมูลการตรวจติดตามที่บันทึกในการเขารับการตรวจรักษาใน Visit
ที่ตองการตรวจ
เกณฑการประเมิน
เกณฑขอที่ 1 มีบันทึกขอมูลการระบุโรค หรือเหตุผลในการมา Follow up
เกณฑขอที่ 2 มีการบันทึกประวัติ (History) และการติดตามผลการรักษา
เกณฑขอที่ 3 มีบันทึก Vital signs ในสวนที่เกี่ยวของ หรือการตรวจรางกายที่จําเปนและเกี่ยวของ (ดู,
คลํา, เคาะ, ฟง)
เกณฑขอที่ 4 มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผานมา (Evaluation) พรอมสรุปปญหาที่เกิดขึ้น
เกณฑขอที่ 5 มีบันทึกการสั่งตรวจ และผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ/รังสี และการตรวจอื่นๆในกรณีที่
ไมมีการสั่งการตรวจเพื่อวินิจฉัย และไมมีผลการตรวจ ให NA (การสั่งตรวจอาจจะอยูครั้ง
กอนหนาได)
เกณฑขอที่ 6 มีบันทึกการรักษาที่ใหในครั้งนี้ (Treatment)
เกณฑขอที่ 7 มีบันทึกการใหคําแนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติหรือขอควร
ระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา
เกณฑขอที่ 8 มีแผนการดูแลรักษาตอเนื่อง หรือวันนัดมา Follow up ครั้งตอไป
เกณฑขอที่ 9 มีการระบุชื่อแพทยหรือผูที่ทําการตรวจรักษา กรณีที่มีการใชลายเซ็นหรือรหัสแพทย ทาง
โรงพยาบาลหรือหนวยบริการจะตองมีระบบสื่อสาร หรือทําหนังสือชี้แจงลายเซ็นหรือรหัส
แพทยเพื่อสื่อสารใหผูตรวจสอบทราบ กรณีที่มีการสั่งการรักษาผานระบบคอมพิวเตอร
ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบันทึกขอมูลของแพทยหรือผูสั่งการรักษาทานใด และ

99. 99
การสั่งการรักษานั้นตองมีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือแกไขโดยผูอื่นได จึงถือวาได
คะแนน
หมายเหตุ
หักขอละคะแนน 1 คะแนน กรณีดังตอไปนี้
(1) กรณีมีบันทึกการสั่งการตรวจเพื่อวินิจฉัย แตไมมีผลการตรวจ
(2) กรณีมีผลการตรวจ แตไมมีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัย
6. Operative note : บันทึกการผาตัด/หัตถการ
เอกสารที่ใชประเมิน
การบันทึกการทําผาตัด/หัตถการ หรือสวนของเวชระเบียนที่โรงพยาบาลระบุวาเปนสวนที่บันทึก
ขอมูลการทําผาตัด/หัตถการของผูปวย ในการเขารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ตองการตรวจ
เกณฑการประเมิน
เกณฑขอที่ 1 มีการบันทึกขอมูลผูปวยถูกตอง ครบถวน
เกณฑขอที่ 2 มีบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผาตัด/หัตถการ (Operative findings)
เกณฑขอที่ 3 มีบันทึกวิธีการทําผาตัด/หัตถการ (Operative procedures)
เกณฑขอที่ 4 มีบันทึกวิธีการใหยาชา ยาระงับความรูสึก รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อสงตรวจ (ถามี)
เกณฑขอที่ 5 มีบันทึกผลการทําผาตัด/หัตถการ หรือการวินิจฉัยโรคหลังทําผาตัด/หัตถการ (post
operative diagnosis) ในกรณีที่มีการทําผาตัด/หัตถการเพื่อการตรวจวินิจฉัย ตองมีการ
ติดตามผล Pathology หรือระบุในใบบันทึกวา “รอผล Pathology” หรือ “รอผลชิ้นเนื้อ”
รวมถึงภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้น
เกณฑขอที่ 6 บันทึกวัน เวลา ที่เริ่มตนและสิ้นสุดการทําผาตัด/หัตถการ
เกณฑขอที่ 7 มีการระบุชื่อแพทย หรือผูที่ทําผาตัด/หัตถการ กรณีที่มีการบันทึกผานระบบคอมพิวเตอร
ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบันทึกขอมูลของแพทยหรือผูที่ทําผาตัด/หัตถการทาน
ใด และบันทึกนั้นตองมีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือแกไขโดยผูอื่นได
หมายเหตุ
ใหคะแนนเพิ่ม 1 คะแนน
กรณีมีการวาดรูป แสดงสิ่งที่พบความผิดปกติจากการผาตัด/หัตถการ ที่นําไปสูการวินิจฉัย
7. Informed consent : บันทึกการรับทราบขอมูลและยินยอมรับการรักษา/ทําหัตถการ

100. 100
เอกสารที่ใชประเมิน
การบันทึกการรับทราบขอมูลและยินยอมรับการรักษา/ทําหัตถการ ในกรณีที่มีการทําผาตัด/หัตถการ
ใน OPD Card หรือในสวนที่หนวยบริการระบุวาเปนสวนของการบันทึก Informed consent ของผูปวย ใน
การเขารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ตองการตรวจ
เกณฑการประเมิน
เกณฑขอที่ 1 มีการบันทึกชื่อ-สกุล ผูปวยชัดเจน
เกณฑขอที่ 2 มีการลงลายมือชื่อ ชื่อ-สกุล หรือลายพิมพนิ้วมือของผูปวย หรือผูแทนที่รับทราบขอมูล
เกณฑขอที่ 3 มีการลงลายมือชื่อพยานครบถวน โดยระบุชื่อ-สกุล ความสัมพันธกับผูปวยอยางชัดเจน
(กรณีที่ผูปวยมาคนเดียว ใหระบุวา “ผูปวยมาคนเดียว”) ยกเวนกรณีที่เปนการเจาะเลือดสง
ตรวจที่เปนความลับของผูปวย เชน การเจาะ HIV ซึ่งมีการบันทึกในขั้นตอนของการให
คําปรึกษา (Counselling)
เกณฑขอที่ 4 มีการบันทึกเหตุผล ความจําเปนที่ตองทําการผาตัด/หัตถการ
เกณฑขอที่ 5 มีการบันทึกการใหขอมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นโดยสังเขป
เกณฑขอที่ 6 มีการระบุลายมือชื่อผูใหขอมูล หรือรายละเอียดของการทําผาตัด/หัตถการ
เกณฑขอที่ 7 มีการบันทึกระบุวันเดือนป ที่ใหและรับทราบขอมูล
หมายเหตุ
ลายมือชื่อหรือลายพิมพนิ้วมือ (ตองระบุวาเปนของผูใดและใชนิ้วใด), ชื่อ - สกุลของผูรับทราบ
ขอมูลและยินยอมใหทําการรักษา/หัตถการ ในกรณีอายุนอยกวา20 ป (ยกเวนในรายที่สมรสและมี
อายุมากกวา 17 ปบริบูรณ) หรือกรณีอยูในสภาพที่สติสัมปชัญญะไมสมบูรณ ตองระบุ
ความสัมพันธของผูลงลายมือชื่อใหชัดเจนที่สามารถระบุไดวาเปนผูใด

101. 101
1. ความหมายของคําและตัวยอที่ใช ในแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
ผูปวยนอก/ฉุกเฉิน
1.1 Visit date หมายถึง วันที่ผูปวยเขารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ตองการตรวจประเมิน ใชใน
กรณีผูปวยนอกโรคทั่วไป และผูปวยนอกฉุกเฉิน
1.2 1st
Visit date หมายถึง วันที่ผูปวยเขารับการตรวจโรคเรื้อรัง (ในโรคที่ตองการตรวจ) ครั้งแรก
ของปที่ตองการตรวจ (ปปฏิทิน) หรือชวงเวลาที่กําหนดวาจะทําการตรวจประเมิน ใชในกรณี
ผูปวยนอกโรคเรื้อรัง ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมากอนเปนเวลา นอยกวา 3 เดือน
ของปหรือในชวงเวลาที่ตองการตรวจ เชน กรณีเพิ่งตรวจพบโรควาเปนโรคเรื้อรังในชวง
เดือนตุลาคม–ธันวาคม ของปที่ผานมา ใหใชขอมูลนั้นเปนประวัติการเจ็บปวยครั้งแรก
1.3 ชวงเวลาที่ตรวจสอบ หมายถึง ชวงเวลาที่ตองการตรวจประเมิน อาจเปนเดือนหรือป เชน
ในชวงเวลา 3 เดือน 6 เดือน หรือ 1 ปโดยกําหนดใหเปนปปฏิทิน (ชวง 1 มกราคม ถึง 31
ธันวาคม) ที่ตองการตรวจประเมิน เพื่อความสะดวกของหนวยบริการหรือโรงพยาบาลใน
เรื่องของระบบการบันทึกขอมูล ทั้งนี้ อาจขึ้นอยูกับผูตรวจประเมินหรือหนวยบริการกําหนด
ตามความเหมาะสม
1.4 Missing หมายถึง จําเปนตองมีบันทึกเกี่ยวกับหัวขอเรื่องนั้นๆ แตไมมีขอมูลใหตรวจสอบ
บางสวนของเวชระเบียนไมครบหรือหายไป ใหระบุ “M” (Missing)
1.5 NA หมายถึง ไมจําเปนตองมีบันทึกสําหรับการ Visit ครั้งนั้น ใหระบุ “NA”
2. Overall findings
2.1 Documentation inadequate for meaningful review หมายถึง ขอมูลไมเพียงพอสําหรับการ
ทบทวน
2.2 No significant medical record issue identified หมายถึง ไมมีปญหาสําคัญจากการทบทวน
2.3 Certain issues in question specify หมายถึง มีปญหาจากการทบทวนที่ตองคนตอใหระบุ
รายละเอียดของปญหานั้น
การใชแบบตรวจประเมินคุณภาพ
การบันทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน
3

102. 102
3. การรวมคะแนน
3.1 Sum score: รวมคะแนนที่ไดจากการตรวจสอบ (Missing = 0)
3.2 Full score: รวมคะแนนเต็มจาก contents ที่นํามาประเมิน (ไมรวม NA)
3.2.1 ผูปวยนอกโรคทั่วไป (General case), ผูปวยฉุกเฉิน (Emergency case) คะแนนเต็มตอง
ไมนอยกวา 20 คะแนน (ใน Content ที่ 1-4 อาจมีกรณี NA จํานวน 8 เกณฑ)
3.2.2 ผูปวยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) กรณีที่มีการตรวจ follow up อยางนอย 1 ครั้ง
คะแนนเต็มตองไมนอยกวา 28 คะแนน (ใน Content ของ Follow up อาจมีกรณี NA
จํานวน 1 เกณฑ)
3

103. 103
เนื้อหาการบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน ประกอบดวยเนื้อหาที่สําคัญ 12 เรื่องแบงเปน
1. เรื่องที่ตองมีบันทึกทุกราย 7 เรื่อง ไดแก
Discharge summary: Diagnosis, Operation (ในสวนการสรุปของแพทย)
Discharge summary: Others (เนื้อหาอื่นๆ ของใบสรุปการจําหนายและสวนประกอบอื่นๆ)
Informed consent
History (บันทึกการซักประวัติโดยแพทย)
Physical examination (บันทึกการตรวจรางกายโดยแพทย)
Progress note (บันทึกความกาวหนาและ/หรือการดําเนินโรคโดยแพทย)
Nurses’ note
2. เรื่องที่ตองบันทึกเพิ่มเติม ในบางราย 5 เรื่อง ไดแก
Consultation record (บันทึกการปรึกษาโรคระหวางแผนกหรือกลุมงานของแพทย)
Anesthetic record
Operative note
Labour record
Rehabilitation record
1. Discharge summary : Diagnosis, Operation
(เนื้อหาขอมูลทางสถิติและการแพทย)
เอกสารที่ใชประเมิน
ใบบันทึกสรุปการรักษากอนการจําหนายผูปวยใน (In-patient discharge summary) ที่มีการบันทึก
ดวยลายมือแพทยผูรับผิดชอบในการรักษา ในกรณีที่เปนการพิมพจากระบบคอมพิวเตอรจะตองมีการลง
ลายมือแพทยผูรับผิดชอบกํากับดวย สวนกรณีที่เปนการพิมพจากระบบคอมพิวเตอรแตไมมีแพทยลงลายมือ
กํากับหรือสรุปการรักษาดวยดินสอหรือสรุปเปนรหัสการวินิจฉัยโรค/รหัสหัตถการ ไมถือวามีการสรุป
แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน1

104. 104
รายละเอียดในการบันทึก In-patient discharge summary
เปนการบันทึกสรุปเกี่ยวกับการใหการดูแลรักษาผูปวยประเภทผูปวยในไดแกปญหาของผูปวย การ
วินิจฉัยโรค การรักษา ผลการรักษาเมื่อจําหนายออกจากโรงพยาบาลประกอบดวยการสรุปการวินิจฉัยโรค
เรียงลําดับตามหลักเกณฑการใหรหัสการวินิจฉัยโรคของWHO (ICD-10) และการทําหัตถการ (ICD-9-CM)
ทั้งนี้จะตองมีขอมูลดังตอไปนี้
1. Principal diagnosis หมายถึง การวินิจฉัยโรคหลักที่ทําใหผูปวยไดรับการตรวจรักษาหรือเขา
รับการรักษาครั้งนั้น และถูกตองสอดคลองกับขอมูลหลักฐานในเวชระเบียน
2. การวินิจฉัยอื่น (ถามี) ตองครบถวน ถูกตอง สอดคลองกับขอมูลในเวชระเบียน โดยแบง
ออกเปน
- Comorbidity หมายถึงโรคที่ปรากฏรวมกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลัก และเปนโรคที่มีความ
รุนแรงของโรคมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอชีวิตสูงมากขึ้น หรือมีมูลคาการตรวจ
วินิจฉัยหรือการรักษาเพิ่มขึ้นระหวางการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้โดยเทียบเทากับการ
นอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอีก 1 วัน
- Complication หมายถึงโรคแทรกที่ไมปรากฏรวมกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลักแตแรก แต
เกิดขึ้นหลังจากผูปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลแลวและเปนโรคที่มีความรุนแรงของ
โรคมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอชีวิตสูงมากขึ้นหรือใชทรัพยากรในการรักษา
เพิ่มขึ้นระหวางการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้โดยเทียบเทากับการนอนโรงพยาบาล
เพิ่มขึ้นอีก 1 วัน
- Other diagnosis หมายถึง โรคหรือภาวะของผูปวยที่ไมเขาขายคําจํากัดความของการวินิจฉัย
หลัก การวินิจฉัยรวม หรือโรคแทรก กลาวคือเปนโรคที่ความรุนแรงของโรคไมมาก
พอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอชีวิตสูงมากขึ้น หรือเปนโรคที่ไมตองใชทรัพยากรใน
การรักษาเพิ่มขึ้นระหวางรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้ อาจเปนโรคที่พบรวมกับโรคที่เปน
การวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเขารักษาตัวในโรงพยาบาลแลวก็ได
- External cause หมายถึง สาเหตุการบาดเจ็บ (กรณีอุบัติเหตุ) หรือเปนพิษจากสารเคมี
3. Procedure/Operation (ถามี) หมายถึง หัตถการที่ทําในขณะที่ผูปวยรักษาเปนผูปวยในในครั้ง
นั้น รวมถึงกรณีที่โรงพยาบาลสงผูปวยไปทําหัตถการที่หนวยบริการอื่นและโรงพยาบาลเปน
ผูรับผิดชอบคาใชจายนั้น โดยระบุรายละเอียดอวัยวะ ตําแหนง ขางที่ทําครั้งที่ทํา วันเวลาที่ทํา
และถูกตองสอดคลองกับขอมูลหลักฐานในเวชระเบียน
4. Clinical summary หมายถึง การสรุปสาเหตุหรือปญหาผูปวยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อ
สิ้นสุดการรักษาการ investigation การรักษา (การดําเนินของโรค) ผลการรักษาแผนการรักษา
ฟนฟูและสรางเสริมสุขภาพหลังจําหนายผูปวยโดยยอ ซึ่งอาจจะสรุปไวในสวนใดของ
เวชระเบียนก็ได(สวนใหญสรุปไวใน OPD card)

105. 105
5. Discharge status/type หมายถึง สถานภาพผูปวยขณะจําหนาย/ประเภทการจําหนายผูปวย โดย
มีรายละเอียดดังนี้ (เลขหนาคือรหัสที่ใชในการบันทึกขอมูลทางสถิติ โดยตองเปนตัวเลข
standard ที่สํานักนโยบายและยุทธศาสตร กระทรวงสาธารณสุข และสํานักงานหลักประกัน
สุขภาพแหงชาติใชอยู)
Discharge status :
1 หมายถึง complete recovery 6 หมายถึง normal child discharged with mother
2 หมายถึง improved 7 หมายถึง normal child discharged separately
3 หมายถึง not improved 8 หมายถึง stillbirths
4 หมายถึง normal delivery 9 หมายถึง dead
5 หมายถึง un-delivery
Discharge type :
1 หมายถึง with approval 5 หมายถึง other (specify)
2 หมายถึง against advice 8 หมายถึง dead, autopsy
3 หมายถึง by escape 9 หมายถึง dead, no autopsy
4 หมายถึง by transfer
6. การลงลายมือชื่อแพทย หมายถึง ลายมือชื่อแพทยที่รักษา/แพทยที่สรุปการวินิจฉัยโรคและการ
รักษา ทั้งนี้จะตองมีชื่อแพทยที่สรุปกํากับดวย (รวมถึงกรณีที่การพิมพใบสรุปการรักษาจาก
ระบบคอมพิวเตอร จะตองลงลายมือชื่อแพทยที่รักษา/แพทยที่สรุปการรักษาดวย)
7. ในกรณีที่ผูสรุปการวินิจฉัยโรคและการรักษา ไมใชผูที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม
ตองลงนามรับรองโดยแพทยผูมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม
8. กรณีที่มีการสรุปหลายลายมือหรือมีการแกไขหรือเพิ่มเติม จะตองมีการลงลายมือชื่อกํากับการ
แกไขหรือเพิ่มเติมนั้น
9. ตัวยอที่เปนสากลสามารถใชในการสรุปการวินิจฉัยโรคและการทําหัตถการ คือ ตัวยอที่มีอยูใน
หนังสือ ICD-10, ICD-9-CM, Standard Coding Guidelines เทานั้น
10. Causes of death (ถามี) หมายถึง ขอมูลในสวนของการสรุปสาเหตุการตาย
11. กรณีที่ผูปวยเสียชีวิต ตองมีการสรุปสาเหตุการตายที่ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียนและ
หลักเกณฑการสรุปสาเหตุการตายของ WHO
12. กรณีมีการสรุปหลายลายมือหรือแกไขตองลงลายมือชื่อกํากับการแกไขนั้น

106. 106
2. Discharge summary : others
เอกสารที่ใชประเมิน
ใบบันทึกสรุปการจําหนายผูปวยใน (In-patient discharge summary)
รายละเอียดการบันทึก
บันทึกสรุปการจําหนายในสวนอื่นๆ ที่ไมใชการวินิจฉัยโรคและการทําผาตัด/หัตถการประกอบดวย
1. ขอมูลผูปวย: ชื่อ-สกุล, เพศ, อายุ, วันเดือนปเกิด, เลขประจําตัวประชาชน, ที่อยูปจจุบัน
2. ขอมูลญาติ/ผูที่ใหติดตอ: ชื่อ-สกุล, ความสัมพันธกับผูปวย, ที่อยูที่ติดตอได, หมายเลขโทรศัพท
3. ขอมูลโรงพยาบาล: ชื่อโรงพยาบาล, HN, AN, วันเดือนปที่ admit, วันเดือนปที่discharge,
จํานวนวันนอน, จํานวนวันที่ผูปวยลากลับบาน (Leave day)
3. Informed consent
เอกสารที่ใชประเมิน
ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทําหัตถการ (Informed consent) ของผูปวย และญาติ
รายละเอียดการบันทึก
ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา/หัตถการ ตองมีเนื้อหาเกี่ยวกับ
1. ชื่อ-สกุล ผูปวยชัดเจน
2. ลายมือชื่อ และชื่อ-สกุลของผูรับทราบขอมูลและยินยอมใหทําการรักษา/หัตถการแทนผูปวย ใน
กรณีผูปวยอายุนอยกวา 20 ป (ยกเวนกรณีที่สมรสและมีอายุมากกวา 17 ปบริบูรณ) หรือกรณีอยู
ในสภาพที่สติสัมปชัญญะไมสมบูรณ โดยตองระบุความสัมพันธใหชัดเจน
3. พยาน 2 คน ประกอบดวย ญาติผูปวย 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล ความสัมพันธกับผูปวยอยาง
ชัดเจนและเจาหนาที่โรงพยาบาล 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล และตําแหนงหนาที่(กรณีที่ผูปวยมา
คนเดียว ใหระบุวา “ผูปวยมาคนเดียว” ทั้งนี้ผูลงลายมือชื่อยินยอมรับการรักษาตองเปนตัวผูปวย
เอง เทานั้น)
4. ในกรณีที่ผูปวยไมรูสึกตัวและมีความจําเปนตองไดรับการรักษาอยางเรงดวนในขณะนั้นใหระบุ
ในใบ informed consent วา “ผูปวยไมรูสึกตัว”
5. ระบุวันเดือนป ที่รับทราบสิ่งที่จะเกิดขึ้น

107. 107
6. ในกรณีที่มีการทําหัตถการที่สําคัญหลายอยางใน admission เดียวกัน ตองมีการลงลายมือชื่อ
รับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทําหัตถการแยกแตละหัตถการ เชน ในการรักษา/หัตถการ/
อื่นๆ (ถามี) ทั้งนี้อาจจัดอยูในเอกสารฉบับเดียวกันไดแตแยกสวนการลงลายมือชื่อยินยอม
แยกกันอยางชัดเจน
7. รายละเอียดเนื้อหาที่แจงใหทราบในกรณีที่ตองทําการรักษา/การทําหัตถการประกอบดวย การ
ระบุเหตุผล, ความจําเปน, วิธีการรักษา/หัตถการ, การใชยาระงับความรูสึก, ทางเลือกในการ
รักษา, ขอดี, ขอเสีย, ผลการรักษา, ความเสี่ยง, ระยะเวลาในการรักษา, ภาวะแทรกซอนที่อาจ
เกิดขึ้น และชื่อผูที่ใหคําแนะนํา (กรณีที่เขียนวา “ไดอธิบายใหผูปวยรับทราบถึงผลดี ผลเสียของ
การผาตัดแลว” ไมถือวามีขอมูลรายละเอียดเนื้อหาที่แจง)
8. ในกรณีที่มี informed consent หลายกิจกรรม/หลายใบ ใหเลือกประเมินใบที่เกี่ยวของกับการทํา
หัตถการที่สําคัญที่สุดในการรักษาครั้งนี้ (อยูที่วิจารณญาณของผูตรวจสอบ) เชน ถามีการทํา
หัตถการที่สําคัญใหถือวาใบ informed consent ที่รับทราบวาตองมีการทําหัตถการนี้สําคัญกวา
ใบ informed consent ที่รับทราบการยินยอมเขารับการรักษาในโรงพยาบาล
4. History
เอกสารที่ใชประเมิน
เอกสารบันทึกแรกรับโดยแพทย (ในสวนที่แพทยเปนผูบันทึกเทานั้น)
รายละเอียดการบันทึก
การบันทึกประวัติผูปวยซึ่งไดจากการซักถามผูปวย/ญาติ/ผูนําสง ใบ refer (ระบุผูให
ขอมูลกรณีผูปวยไมสามารถใหขอมูลไดเอง) ประกอบดวย
1. Chief complaint: อาการ/ปญหาที่ผูปวยตองมาโรงพยาบาล
2. Present illness: what, where, when, why, who, how, how many การรักษาที่ไดมาแลว
3. Past illness ที่สําคัญ และเกี่ยวของกับปญหาที่มา หรือสอดคลองกับปญหาที่สงสัย
4. History : ประวัติการแพยา (กรณีที่แพยา ควรจะมีบันทึกขอความไวทุกหนาของเวชระเบียน),
family history, personal history, social history, growth and development/vaccination (กรณี
ผูปวยเปนเด็ก), ประวัติประจําเดือน (กรณีผูปวยเปนผูหญิง) และประวัติอื่นที่เกี่ยวของ
5. Review of system: ศีรษะ ถึง เทา
6. ลายมือชื่อแพทยที่สามารถสื่อถึงแพทยเจาของลายมือชื่อได (ในกรณีที่แยกใบกับ physical
examination)

108. 108
7. กรณีที่มีการบันทึก history หลายใบ/แพทยหลายคน ใหยึดตามใบที่เปนบันทึกโดยแพทย
ผูรับผิดชอบผูปวย สําหรับบันทึกที่เขียนโดยผูที่ไมมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบ
ประกอบโรคศิลปของแพทย) จะไมใชในการประเมิน ยกเวนกรณีที่มีการลงลายมือชื่อกํากับ
โดยแพทยผูรับผิดชอบผูปวย
5. Physical examination
เอกสารที่ใชประเมิน
เอกสารบันทึกการตรวจรางกายแรกรับโดยแพทย
รายละเอียดการบันทึก
การบันทึกผลที่ไดจากการตรวจรางกายครั้งแรกเมื่อรับผูปวย
1. บันทึก vital signs ครบถวน (T, P, R, BP) กรณีเด็กอายุ 0-3 ป ใหบันทึกอยางนอย T, P, R สวน
การบันทึก BP พิจารณาตามสภาพปญหาของผูปวย
2. การตรวจรางกายตําแหนงที่นําไปสูการวินิจฉัยที่สอดคลองกับ chief complaint โดยละเอียด
3. การตรวจรางกายทุกระบบ (ดู คลํา เคาะ ฟง) กรณีที่บันทึกผลการตรวจไมครบทุกระบบ แตมี
การลงนามแพทย ใหถือวาไดมีการตรวจรางกายทุกระบบแตไมพบความผิดปกติของระบบนั้นๆ
4. สรุปขอวินิจฉัยขั้นตน (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวของ/สอดคลองกับผลการตรวจ
5. ลงนามแพทยที่รับผิดชอบในการตรวจรางกาย (ในกรณีที่แยกใบกับ history)
6. กรณีที่มีการบันทึก physical examinationหลายใบ ใหยึดตามใบที่เปนบันทึกโดยแพทย
ผูรับผิดชอบผูปวย สําหรับบันทึกที่เขียนโดยผูที่ไมมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม
(ประกอบโรคศิลปของแพทย) ไมใชในการประเมิน ยกเวนกรณีที่มีการลงลายมือชื่อกับโดย
แพทยผูรับผิดชอบผูปวย
6. Progress notes
เอกสารที่ใชประเมิน
เอกสารบันทึกความกาวหนาอาการทางการแพทยเฉพาะของแพทย (แพทยผูรับผิดชอบผูปวย มีได
มากกวา 1 คน)

109. 109
รายละเอียดการบันทึก
การบันทึกสภาวะและคําสั่งการรักษาผูปวยในระหวางการใหการรักษา เชน อาการ/การเปลี่ยนแปลง
ทางคลินิกของผูปวยเหตุผลในการรักษา/เพิ่มเติม/เปลี่ยนแปลง คําสั่งและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ/
การตรวจพิเศษตางๆ ที่สําคัญ การตอบสนองตอการรักษา แผนและคําสั่งการรักษา โดยควรมีรายละเอียด
เพียงพอสําหรับใหแพทยผูอื่นสามารถใหการดูแลกรณีฉุกเฉินได
1. ปญหา อาการของผูปวยเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P (subjective, objective, assessment,
plan)
2. ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงการรักษา/ใหยา/มีการทํา Invasive procedure
3. ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทยผูดูแล/ปรึกษาระหวางแผนก (ถามี)
4. ทุกวันใน 3 วันแรกสําหรับขอมูลในวันแรกที่นอนโรงพยาบาล ประเมินจากบันทึกการตรวจ
รางกายแรกรับได
5. ในกรณีที่ผูปวยนอนนอยกวา 3 วัน ตองมีการประเมินผูปวยกอนกลับบาน
6. การประเมินผล investigation โดย
1) ผล investigation สอดคลองกับสภาวะทางคลินิกของผูปวยหรือ
2) มีหลักฐานวาแพทยไดรับทราบผล investigation ในเวลาที่เหมาะสมหรือ
3) มีการดําเนินการที่เหมาะสม เมื่อพบวาผลการตรวจมีความผิดปกติ (เชน อธิบายใหผูปวย
ทราบหรือสงตรวจเพิ่ม)
7. การบันทึก ตองบันทึกในเอกสารที่โรงพยาบาลระบุไววาเปนตําแหนงของ progress note (มี
ขอความวา progress note) ทั้งนี้ตองมีเนื้อที่เพียงพอสําหรับการเขียน (ไมควรใช column
ดานขางหรือดานหนาของ ใบคําสั่งการรักษา) ซึ่งสํานักงานหลักประกันสุขภาพและสถาบัน
รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) มีความเห็นรวมกันวาควรจะเปนดานบนหรือ
ดานลางของใบคําสั่งการรักษา หรือเปนเอกสารแยกตางหาก
8. มีการลงวันเดือนป (เวลาตามความเหมาะสม) และลายมือชื่อแพทยผูบันทึก Progress notes ผูสั่ง
การรักษาในคําสั่งการรักษา
7. Consultation record
เอกสารที่ใชประเมิน
เอกสารบันทึกการสงปรึกษา, บันทึกการรับการปรึกษา คําสั่งการรักษาบันทึกความกาวหนาของ
อาการทางการแพทย (หลังจากรับ consult ครั้งแรก)

110. 110
รายละเอียดการบันทึก
บันทึกการสงผูปวยเพื่อปรึกษาแพทยเฉพาะทาง และบันทึกการตอบรับการใหคําปรึกษาของแพทย
ผูรับการปรึกษา
1. บันทึกของแพทยที่ตองการปรึกษา : ระบุวันที่ เวลาที่ปรึกษา ปญหา เรื่องที่ตองการปรึกษา
2. การซักประวัติ ผลการตรวจของผูรับปรึกษา: แพทยผูรับปรึกษาบันทึกผลการซักประวัติผลการ
ตรวจที่เกี่ยวของกับเรื่องที่ปรึกษา ตามแนวทางการซักประวัติและตรวจรางกาย
3. การรักษาและขอแนะนํา : แพทยผูรับปรึกษาบันทึกคําวินิจฉัยโรค การรักษาที่ใหหรือคําแนะนํา
การทําหัตถการ (ถามี) แผนการรักษา การใหความเห็นแพทยผูปรึกษา
4. การดูแลและตรวจติดตาม: แพทยผูรับปรึกษาบันทึกแผนการดูรักษา และกําหนดความถี่ในการ
ตรวจติดตามซ้ํา บันทึกผลการติดตามการตอบสนองตอการดูแลผลลัพธของการดูแล วันเวลาที่
จําหนาย การสงตอ (ถามี)
8. Anesthetic record
เอกสารที่ใชประเมิน
1. บันทึกการตรวจเยี่ยมกอนและหลังการใหยาระงับความรูสึก 24 ชั่วโมง
2. บันทึกการใหยาระงับความรูสึก
3. บันทึกการเฝาระวังหลังผาตัด (recovery unit) โดยบันทึกนั้น ตองครบถวนตามแบบที่กําหนด
รายละเอียดการบันทึก
ขอมูลเกี่ยวกับผูปวยที่ไดรับการใหยาระงับความรูสึก การประเมิน การดูแลผูปวยทั้งกอนและหลัง
การใหยา
1. บันทึกการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท ระบุวิธีการ (technique) ที่ใช ชื่อยาที่ชัดเจน
รวมทั้งภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้นและการแกไข
2. บันทึกการเฝาระวังขณะใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท ไดแก การเฝาระวังสภาวะออกซิเจน
สภาวะการหายใจ (การขยายของทรวงอก นับอัตราการหายใจ ฟงเสียงหายใจ) สภาวะการ
ไหลเวียนเลือด (vital signs ประเมินจังหวะและอัตราการเตนของหัวใจ ความดันโลหิต ทุก 5
นาที intake/output) อุณหภูมิของรางกาย
3. ระบุ Patient status กอนใหยา : class 1 = healthy, class 2 = mild systemic disease, no functional
limitation, class 3 = severe systemic disease with functional limitation, class 4 = severe
systemic disease which threaten survival, class 5 = moribund, not expected to survive 24 hr
without surgery, E grade for emergency surgery

111. 111
4. ชื่อ-สกุลผูปวย อายุ HN, AN, วันที่ เวลาเริ่มตน สิ้นสุดการใหการระงับความรูสึก, ชื่อแพทย
ผาตัด, scrub nurse, การวินิจฉัยโรคสอดคลองกับการวินิจฉัยโรคของแพทยผาตัด, ชื่อวิสัญญี
แพทย/พยาบาล, ลายมือชื่อผูบันทึก
5. ตองระบุชนิดและชื่อการผาตัด ในการใหยาระงับความรูสึกครั้งนั้น เชน เปนการผาตัดนิ่วในถุง
น้ําดี โดยวิธี Laparoscopy
6. มีบันทึกการดูแล เฝาระวังอาการผูปวย (ในหองพักฟนหรือเทียบเทา) หลังผาตัดอยางนอย 1
ชั่วโมง
7. มี pre anesthetic round ตามสภาพผูปวย กอนการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาทอยางนอย 1
วัน ยกเวนกรณีฉุกเฉินใหเปนการประเมินกอนการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท
8. มี post anesthetic round บันทึกการดูแลผูปวยหลังการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท 24
ชั่วโมง
9. ในกรณีที่มีการทําหัตถการที่ตองใช Heart-lung machine ตองมีการบันทึกและใชสัญลักษณ
อยางชัดเจน ที่สามารถแยกระหวางการใหยาระงับความรูสึกปกติ และชวงเวลาที่ใชเครื่องมือ
ดังกลาว
9. Operative notes
เอกสารที่ใชประเมิน
เอกสารบันทึกการผาตัด/การทําหัตถการ โดยแพทยผูทําหัตถการนั้น
รายละเอียดการบันทึก
ขอมูล รายละเอียดที่เกี่ยวของกับการทําผาตัด/หัตถการ
1. รายละเอียดวิธีการผาตัด สิ่งที่ตรวจพบ สิ่งที่ตัดออก การสงชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา
ภาวะแทรกซอนระหวางผาตัด จํานวนเลือดที่สูญเสีย
2. ชื่อการผาตัด/หัตถการ ระบุตําแหนง ขาง วิธีที่ใชระงับความรูสึกวันที่ เวลาที่เริ่มและสิ้นสุดการ
ผาตัด (ทั้ง Local anesthesia: LA และ General anesthesia: GA)
3. Pre-operative Diagnosis: การวินิจฉัยโรคกอนผาตัด
4. Post-operative Diagnosis: การวินิจฉัยโรคหลังผาตัด
5. ชื่อ - สกุลผูปวย ชื่อแพทยผูผาตัด, Assistant, Scrub nurse
6. หักคะแนนกึ่งหนึ่ง ของคะแนนที่ไดรับจากการประเมิน Operative note ทั้งหมด ในกรณีที่มีการ
ทําหัตถการที่สําคัญหลายครั้งแตมีการบันทึก Operative note ไมครบทุกครั้ง

112. 112
7. ในกรณีที่มี Operative note หลายใบ หากพบวามีความสมบูรณของการบันทึกตางกันการ
ประเมินใหใชคะแนนจากใบ operative note ที่มีความสมบูรณนอยที่สุด
10. Labour record
เอกสารที่ใชประเมิน
เอกสารบันทึกการติดตามเฝาระวังกอนคลอด บันทึกการคลอด บันทึกการติดตามเฝาระวังหลัง
คลอด (รวมกรณี Caesarian case) ประเมินเฉพาะในกรณีที่มีการคลอดในโรงพยาบาล
รายละเอียดการบันทึก
การบันทึกการติดตามความกาวหนาของการคลอดตั้งแตระยะแรกรับ ระยะรอคลอด ระยะคลอด
และระยะหลังคลอด 2 ชั่วโมง ประกอบดวย
1. การประเมินผูคลอดแรกรับ: Obstetric history (Gravida, Parity, Abortion, Live, LMP, EDC,
Gestational age), ANC history, complication, risk monitoring
2. การประเมินผูคลอดระยะรอคลอด: วัน เวลา ชีพจร ความดันโลหิต progress of labour (uterine
contraction, cervical dilation & effacement, status of membrane), fetal assessment (fetal heart
sound: (FHS), fetal movement, station), การใหยา, complication
3. การประเมินระยะคลอด: วันที่, ระยะเวลาการคลอดแตละ stage (เด็ก, รก), วิธีการคลอด, การ
ระงับความรูสึก (ถามี), การใหยา, episiotomy, complication
4. การประเมินระยะหลังคลอด:
4.1. มารดา: การใหยา, placenta checked, complication, blood loss, vital signs หลังคลอด 2
ชั่วโมง
4.2. ทารก: เพศ, น้ําหนัก, ความยาว, apgar score (1นาที, 5 นาที และ10 นาที), complication,
Physical examination (head to toe assessment)
5. ชื่อ ลายมือชื่อ แพทย/พยาบาลผูทําคลอด, แพทย/พยาบาลผูรับเด็ก (กรณีที่ผูอื่นบันทึกใหจะตอง
มีการลงลายมือชื่อผูทําคลอดกํากับ)
11. Rehabilitation record
เอกสารที่ใชประเมิน
เอกสารบันทึกการใหการฟนฟูสภาพ และ/หรือการทํากายภาพบําบัด

113. 113
รายละเอียดการบันทึก
บันทึกการดูแลผูปวยเพื่อการแกไข ฟนฟูความเสื่อมสภาพ และภาวะแทรกซอนในการเคลื่อนไหว
ประกอบดวย
1. บันทึกการซักประวัติ อาการสําคัญ ประวัติปจจุบัน ประวัติอดีต
2. ตรวจรางกายในสวนที่เกี่ยวของสอดคลองกับปญหาที่ตองทํากายภาพบําบัด ขอหามและขอควร
ระวัง
3. การวินิจฉัยทางกายภาพบําบัด ปญหาหลักของผูปวย
4. เปาหมายการรักษาการวางแผนการรักษาชนิดของการบําบัด/หัตถการ และจํานวนครั้งที่ทํา (อาจ
กําหนดหรือไมก็ได)
5. การรักษาที่ใหในแตละครั้ง: ระบุอวัยวะ/ตําแหนงที่ทําการบําบัด ชนิดของการบําบัด หัตถการ
ระยะเวลาที่ใชดูความกาวหนาทางการรักษา
6. การประเมินผลการดูแลและความกาวหนาของการรักษาทางกายภาพบําบัด
7. สรุปผลและการจําหนายผูปวย
8. การให home program, การใหคําแนะนําในการปฏิบัติตัว (patient/family education)
12. Nurses’ note
เอกสารที่ใชประเมิน
เอกสารบันทึกการใหการพยาบาล, เอกสารบันทึกสัญญาณชีพ, เอกสารบันทึกการใหยา
รายละเอียดการบันทึก
มีการบันทึกองคประกอบทางการพยาบาลโดยใชหลักการเขียนที่ครอบคลุม การดูแลเอาใจใสใหการ
พยาบาลแบบองครวม (Caring) การตอบสนองความตองการของผูปวย (Giving) ความพรอมชวยเหลือ
สนับสนุน (Supporting) การสอนใหคําแนะนํา (Teaching) การติดตามตามแผนที่วางไว (Monitoring) โดย
แบงเนื้อหาในการประเมินตามกระบวนการพยาบาล ไดแก การวินิจฉัยทางการพยาบาล (nursing diagnosis)
กิจกรรมการพยาบาล (nursing intervention) ผลลัพธทางการพยาบาล (nursing outcome) ประกอบดวย
1. การประเมินผูปวย เพื่อใหไดขอมูลปญหา/ความตองการที่ครอบคลุมทั้งดานรางกาย จิตใจ
อารมณ สังคม และการเรียนรูของผูปวย เชน การปวดแผล วิตกกังวล โอกาสติดเชื้อ โอกาสตก
เลือด ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ําเปนตน ซึ่งสอดคลองกับสภาวะผูปวย เชน อาการสําคัญที่มา
ประวัติความเจ็บปวย โรคประจําตัว ประวัติแพยา พฤติกรรมเสี่ยงตอโรค
2. กิจกรรมพยาบาลที่สอดคลองกับปญหาและความตองการของผูปวย เชน การตรวจวัดสัญญาณ
ชีพ การบริหารยา การสังเกตอาการ การจัดทา การใหสารละลายทางหลอดเลือดดํา การสังเกต

114. 114
มดลูก การบรรเทาอาการปวด หายใจไมสะดวก ไอ คลื่นไสอาเจียน นอนไมหลับ การดูแลให
ไดรับน้ํา อาหาร การพักผอน ความสะอาดของรางกาย
3. การประเมินปฏิกิริยาตอบสนองภายหลังการใหการพยาบาลทันที หรือในเวลาที่กําหนดและ
อยางตอเนื่องตามลําดับเหตุการณ เพื่อวิเคราะหความถูกตองของขอวินิจฉัยทางการพยาบาล
ความเปนไปไดของเปาหมายและความเหมาะสมของแผนการพยาบาลตลอดเวลา โดยระบุเวลา
ที่ชัดเจน
4. การประเมินและสรุปผลการพยาบาลผูปวยกอนจําหนาย เชน ผลการตรวจวินิจฉัยไมมีความ
ผิดปกติ อาการแสดงของผูปวย คําแนะนํากอนกลับบาน การดูแลตอเนื่องสงตอสถานที่สงตอ
การนัดมาตรวจซ้ํา การไดรับยากลับบาน การสอบกลับความรูที่ใหแกผูปวยและญาติ สถานะ
ผูปวยกอนจําหนาย ประเภทการจําหนาย วัน เดือน ป เวลาที่จําหนาย การนัดตรวจติดตาม ชื่อ
แพทยผูนัดตรวจ
5. กําหนดแผนการฟนฟูสภาพ เพื่อเตรียมความพรอมผูปวยและญาติกอนจําหนาย ที่สอดคลองกับ
ปญหาและความตองการของผูปวย เชน กิจกรรมการออกกําลังกายเพื่อฟนฟูสภาพกลามเนื้อ
และขอ การฝกหายใจ การไอ การฝกใชอุปกรณชวยเหลือ การฝกกระเพาะปสสาวะ การปฏิบัติ
ตนหลังคลอด การเลี้ยงดู ใหนมบุตร เปนตน
6. มีการลงนาม และวันเดือนป และเวลา ที่รับทราบคําสั่งการรักษาของแพทย
7. ลายมือชื่อพยาบาลที่สามารถสื่อถึงเจาของลายมือชื่อได
8. บันทึกที่บันทึกโดยนักศึกษาพยาบาลตองมีลายมือชื่อของพยาบาลเจาของเวรลงลายมือชื่อกํากับ

115. 115
โดยใหคะแนนประเมินเกณฑละ 1 คะแนน ทั้งนี้ตองมีขอมูลครบตามเกณฑที่กําหนด
1. Discharge summary: Diagnosis, Operation
(เนื้อหาขอมูลทางสถิติและการแพทย)
เกณฑขอที่ 1 สรุปการวินิจฉัยโรคในสวน Principal diagnosis ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียน(ตรง
กับผลการตรวจสอบ)
เกณฑขอที่ 2 สรุปการวินิจฉัยโรคในสวนการวินิจฉัยอื่น, Procedure/Operation ถูกตองและครบถวนตรง
กับขอมูลในเวชระเบียน (ตรงกับผลการตรวจสอบ)
เกณฑขอที่ 3 ไมใชตัวยอที่ไมเปนสากลในการสรุป Principal diagnosis, การวินิจฉัยอื่น, Procedure/
Operation
เกณฑขอที่ 4 สรุปการวินิจฉัยโรคในสวน Principal diagnosis, การวินิจฉัยอื่น, Procedure/Operation ดวย
ลายมือที่สามารถอานไดโดยงาย
เกณฑขอที่ 5 มีการสรุปในสวน clinical summary โดยตองมีการบันทึกสรุปเนื้อหาเกี่ยวกับสาเหตุหรือ
ปญหาผูปวยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อสิ้นสุดการรักษา การ investigated การรักษา
(การดําเนินของโรค) ผลการรักษา แผนการรักษาฟนฟูและสรางเสริมสุขภาพหลังจําหนาย
ผูปวย โดยยอ ซึ่งอาจจะสรุปไวในสวนใดของเวชระเบียนก็ได
เกณฑขอที่ 6 Discharge status ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียน
เกณฑขอที่ 7 Discharge type ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียน
เกณฑขอที่ 8 มีการลงลายมือชื่อแพทยรักษา/ ผูสรุป
เกณฑขอที่ 9 สามารถรูวา ผูลงลายมือนั้นชื่ออะไร
หักขอละ 1 คะแนน จากคะแนนที่ได ในกรณีดังตอไปนี้
กรณีที่ผูปวยเสียชีวิต และไมมีการสรุปสาเหตุการตายหรือสรุปสาเหตุการตายไมถูกตอง
กรณีมีการสรุปหลายลายมือหรือแกไขโดยไมมีการลงลายมือชื่อกํากับการแกไขนั้น
เกณฑการตรวจประเมินและการใหคะแนนคุณภาพ
การบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน
2

116. 116
2. Discharge summary : others
เกณฑขอที่ 1 มีขอมูลชื่อและนามสกุล, เพศ, อายุ หรือวันเดือนปเกิด (กรณีไมทราบวันที่เกิด อนุโลมใหมี
เฉพาะป พ.ศ.ได) ของผูปวยถูกตองครบถวน
เกณฑขอที่ 2 มีขอมูลเลขประจําตัวบัตรประชาชนของผูปวย
เกณฑขอที่ 3 มีขอมูลที่อยูปจจุบันของผูปวย
เกณฑขอที่ 4 มีขอมูลชื่อและนามสกุลของญาติ/ผูที่ใหติดตอในกรณีฉุกเฉิน, ความสัมพันธกับผูปวย
(ยกเวนไมทราบวาผูปวยเปนใคร อนุโลมใหขอนี้ไดคะแนนโดยอัตโนมัติ)
เกณฑขอที่ 5 มีขอมูลที่อยูหรือหมายเลขโทรศัพทที่ติดตอไดของญาติ/ผูที่ใหติดตอในกรณีฉุกเฉิน(กรณีที่
เปนที่อยูเดียวกับผูปวยแลวบันทึกวา บดก.) (ยกเวนไมทราบวาผูปวยเปนใคร อนุโลมใหขอ
นี้ไดคะแนนโดยอัตโนมัติ)
เกณฑขอที่ 6 มีขอมูลชื่อโรงพยาบาล, HN, AN ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียน
เกณฑขอที่ 7 มีขอมูล วันเดือนปที่ admit, วันเดือนปที่ discharge ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียน
เกณฑขอที่ 8 มีขอมูลจํานวนวันนอนถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียน
เกณฑขอที่ 9 มีความครบถวนของขอมูลตามฟอรม In-patient discharge summary และความเปนระเบียบ
เรียบรอยของการบันทึกขอมูล (ถาขอ 1-8 มีไมครบ ขอนี้ไมไดคะแนน)
3. Informed consent
เกณฑขอที่ 1 บันทึกชื่อ-สกุล ผูปวยถูกตองชัดเจน
เกณฑขอที่ 2 ลายมือชื่อหรือลายพิมพนิ้วมือ (ตองระบุวาเปนของใครและใชนิ้วใด), ชื่อ-สกุลของผู
รับทราบขอมูลและยินยอมใหทําการรักษา/หัตถการ ในกรณีที่ผูลงลายมือชื่อไมใชตัวผูปวย
ตองระบุความสัมพันธของผูลงลายมือชื่อกับผูปวยใหชัดเจน
เกณฑขอที่ 3 มีลายมือชื่อพยานฝายผูปวย 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล ความสัมพันธกับผูปวยอยางชัดเจน
(กรณีที่ผูปวยมาคนเดียว ใหระบุวา “ผูปวยมาคนเดียว”)
เกณฑขอที่ 4 มีลายมือชื่อพยานฝายเจาหนาที่โรงพยาบาล 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล และตําแหนงหนาที่
ชัดเจน
เกณฑขอที่ 5 มีขอมูลรายละเอียดเหตุผล/ความจําเปนในการเขารับการรักษา, วิธีการรักษา/หัตถการ, การ
ใชยาระงับความรูสึก ที่แจงแกผูปวยและญาติรับทราบ (สอดคลองกับสภาพปญหาของ
ผูปวย)

117. 117
เกณฑขอที่ 6 มีขอมูลรายละเอียดเกี่ยวกับทางเลือก, ขอดี, ขอเสีย, ผลการรักษา ที่แจงแกผูปวยและญาติ
รับทราบ (สอดคลองกับเกณฑขอที่ 5)
เกณฑขอที่ 7 มีขอมูลรายละเอียดเกี่ยวกับระยะเวลาในการรักษา, ความเสี่ยง และภาวะแทรกซอนที่อาจ
เกิดขึ้นที่แจงแกผูปวยและญาติรับทราบ (สอดคลองกับเกณฑขอที่ 5)
เกณฑขอที่ 8 ลายมือชื่อหรือชื่อผูใหคําอธิบาย เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลกอนการลงลายมือชื่อยินยอม
รับการรักษา/ปฏิเสธการรักษา
เกณฑขอที่ 9 ระบุวันเดือนป ที่รับทราบและยินยอมใหทําการรักษา
4. History
เกณฑขอที่ 1 บันทึก chief complaint: อาการ/ปญหาที่ผูปวยตองมาโรงพยาบาล
เกณฑขอที่ 2 บันทึก present illness: ในสวนของ what, when, why, how (เปนอะไรมา, เปนตั้งแต
เมื่อไหร, ไปทําอะไรมา อยางไร) ตองมีอยางนอย 2 ขอ
เกณฑขอที่ 3 บันทึก present illness: ในสวนของ where, who, how many (เริ่มเปนระบบใดของรางกาย,
บุคคลที่เกี่ยวของกับการเจ็บปวยครั้งนี้ เชน มีคนในครอบครัวเปนหรือไม, มีการรักษาโดย
แพทยมากอนหรือไม, ความถี่ของอาการแสดง, การรักษาที่ไดมาแลว) มีขอมูลบางสวนได
เกณฑขอที่ 4 บันทึก past illness ที่สําคัญ และเกี่ยวของกับปญหาที่มาหรือสอดคลองกับปญหาที่สงสัย
เกณฑขอที่ 5 บันทึกประวัติการแพยา
เกณฑขอที่ 6 บันทึกประวัติอื่นๆ ในสวนของ family history, personal history, social history, ประวัติการ
ทํางานหรือรับบริการดานอาชีวอนามัย ในกรณีผูปวยมีสภาพปญหาการเจ็บปวยที่เกี่ยวของ
กับการทํางาน, growth and development/vaccination ในผูปวยเด็กทุกราย, ประวัติ
ประจําเดือน (ผูหญิงทุกราย อายุ 11-60 ป) (ไมใชสวนของ past illness)
เกณฑขอที่ 7 บันทึกการซักประวัติการเจ็บปวยของระบบรางกายอื่นๆ (review of system) ทุกระบบ
(ไมใชสวนของ past illness)
เกณฑขอที่ 8 มีการลงนามแพทยที่รับผิดชอบในการซักประวัติหรือรักษาในครั้งนั้น (ในกรณีที่แยกใบกับ
physical examination)
เกณฑขอที่ 9 ระบุแหลงที่มาของขอมูล เชน ประวัติไดจากตัวผูปวยเองหรือญาติ หรือประวัติเกาจาก
เอกสารในเวชระเบียนหรือเอกสารใบสงตอทาง clinical (ใบ refer)

118. 118
หมายเหตุ
ในกรณีที่มีการบันทึก history หลายใบ/แพทยหลายคน ใหยึดตามใบที่เปนบันทึกโดยแพทย
ผูรับผิดชอบผูปวย สําหรับบันทึกที่เขียนโดยผูที่ไมมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรค
ศิลปของแพทย) จะไมใชในการประเมิน ยกเวนกรณีที่มีการลงลายมือชื่อกํากับโดยแพทยผูรับผิดชอบผูปวย
5. Physical examination
เกณฑขอที่ 1 มีการบันทึก T, P, R
เกณฑขอที่ 2 มีการบันทึก ในผูใหญ BP ทุกราย, น้ําหนัก/สวนสูงในกรณีที่ใหยาเคมีบําบัด ในเด็ก
น้ําหนัก/สวนสูง ทุกราย, BP (ยกเวนในเด็ก 0-3 ป ใหพิจารณาตามสภาพปญหาของผูปวย)
เกณฑขอที่ 3 มีการบันทึกการตรวจรางกายจากการดูหรือเคาะอยางละเอียดที่นําไปสูการวินิจฉัยที่
สอดคลองกับ chief complaint
เกณฑขอที่ 4 มีการบันทึกการตรวจรางกายจากการคลําหรือฟงอยางละเอียด ที่นําไปสูการวินิจฉัยที่
สอดคลองกับ chief complaint
เกณฑขอที่ 5 มีการบันทึกโดยการวาดรูปหรือแสดงกราฟฟก สิ่งที่ตรวจพบความผิดปกติ ในกรณีที่ตรวจ
ไมพบความผิดปกติหรือความผิดปกตินั้นไมสามารถแสดงกราฟฟกได อนุโลมใหคะแนน
โดยจะตองไดคะแนนในเกณฑขอ 3 หรือขอ 4
เกณฑขอที่ 6 มีการบันทึกการตรวจรางกายทุกระบบ (กรณีที่บันทึกผลการตรวจไมครบทุกระบบแตมีการ
ลงนามแพทย ใหถือวาไดมีการตรวจรางกายทุกระบบแตไมพบความผิดปกติของระบบ
นั้นๆ)
เกณฑขอที่ 7 มีการสรุปขอวินิจฉัยขั้นตน (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวของ/สอดคลองกับผลการตรวจ
เกณฑขอที่ 8 มีการบันทึกแผนการรักษา
เกณฑขอที่ 9 มีการลงนามแพทยที่รับผิดชอบในการตรวจรางกาย
หมายเหตุ
ในกรณีที่มีการบันทึก physical examination หลายใบ ใหยึดตามใบที่เปนบันทึกโดยแพทย
ผูรับผิดชอบผูปวย สําหรับบันทึกที่เขียนโดยผูที่ไมมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ประกอบโรคศิลป
ของแพทย) ไมใชในการประเมิน ยกเวนกรณีที่มีการลงลายมือชื่อกํากับโดยแพทยผูรับผิดชอบผูปวย

119. 119
6. Progress notes
เกณฑขอที่ 1 มีการบันทึกทุกวันใน 3 วันแรก
เกณฑขอที่ 2 มีการบันทึกเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P (subjective, objective, assessment, plan)
ใน 3 วันแรก
เกณฑขอที่ 3 มีการบันทึกทุกครั้ง ที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทยผูดูแล/การรักษา/ใหยา/มีการทํา Invasive
procedure
เกณฑขอที่ 4 บันทึกเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทยผูดูแล/การ
รักษา/ใหยา/มีการทํา Invasive procedure
เกณฑขอที่ 5 มีการบันทึกผลการประเมิน investigation ที่เกี่ยวของกับการวินิจฉัย หรือเปลี่ยนแปลงใน
การรักษา (โดยใหเปนดุลยพินิจของผูตรวจสอบ)
เกณฑขอที่ 6 มีการลงวันเดือนปและลงนามกํากับในใบคําสั่งการรักษาทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษา
เกณฑขอที่ 7 มีการลงลายมือชื่อแพทยทุกครั้งที่มีการบันทึกในสวนของ progress note
เกณฑขอที่ 8 มีการบันทึกดวยลายมือที่อานออกโดยงาย
เกณฑขอที่ 9 มีการบันทึก progress note ลงตรงตําแหนงที่หนวยบริการกําหนดใหบันทึก
หมายเหตุ
ในกรณีที่ผูปวยนอนโรงพยาบาลนอยกวา 3 วัน และไมมีการเปลี่ยนแปลงแพทยผูดูแล/การรักษา/
ใหยา/การทํา Invasive procedure จะใหคะแนนในเกณฑขอที่ 3 ไดก็ตอเมื่อไดคะแนนในเกณฑขอ
ที่ 1 เทานั้น สวนการใหคะแนนในเกณฑขอที่ 4 ก็จะตองไดคะแนนในเกณฑขอที่ 2
Progress note ในวันแรก อนุโลมใหใชการซักประวัติ ตรวจรางกายแรกรับได
7. Consultation record
เกณฑขอที่ 1 มีการบันทึกขอปรึกษา โดยระบุปญหาที่ตองการปรึกษาที่ชัดเจน
เกณฑขอที่ 2 บันทึก วัน เวลา ความรีบดวนจําเปน และหนวยงานที่ขอปรึกษา
เกณฑขอที่ 3 บันทึกประวัติการตรวจรางกายและการรักษาโดยยอ ของแพทยผูขอปรึกษา
เกณฑขอที่ 4 มีการลงลายมือชื่อแพทยผูขอปรึกษา
เกณฑขอที่ 5 บันทึกการตรวจรางกาย/ คําวินิจฉัยของผูรับปรึกษา
เกณฑขอที่ 6 บันทึกความเห็น /แผนการรักษา/ การใหคําแนะนําแกผูปวยและญาติของแพทยผูรับปรึกษา
เกณฑขอที่ 7 บันทึก วัน เวลา ที่ผูรับปรึกษา มาตรวจผูปวย
เกณฑขอที่ 8 มีการลงลายมือชื่อแพทยผูรับปรึกษา

120. 120
เกณฑขอที่ 9 แพทยผูรับปรึกษา บันทึกผลการใหคําปรึกษา ลงตรงตําแหนงที่หนวยบริการกําหนด
8. Anesthetic record
เกณฑขอที่ 1 มีการบันทึกวิธีการระงับความรูสึก (Technique)
เกณฑขอที่ 2 มีบันทึก โรคกอนผาตัด ซึ่งตองสอดคลองกับการวินิจฉัยของแพทย
เกณฑขอที่ 3 มีบันทึกชนิดและชื่อการผาตัด
เกณฑขอที่ 4 มีบันทึก pre anesthetic round กอนการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท อยางนอย 1 วัน
เกณฑขอที่ 5 มีบันทึกการดูแลผูปวยหลังการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท 1 ชั่วโมง
เกณฑขอที่ 6 มีบันทึก post anesthetic round หลังการดูแลผูปวยหลังการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบ
ประสาท 24 ชั่วโมง
เกณฑขอที่ 7 มีบันทึก สัญญาณชีพและบันทึกการติดตามเฝาระวัง ระหวางดมยาอยางเหมาะสม
เกณฑขอที่ 8 มีบันทึก Intake output
เกณฑขอที่ 9 มีบันทึกขอมูลผูปวยครบถวน ถูกตอง ตามแบบบันทึกการดมยาแตละชนิด
9. Operative notes
เกณฑขอที่ 1 มีการบันทึกขอมูลผูปวยถูกตอง ครบถวน
เกณฑขอที่ 2 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคกอนทําหัตถการ (pre operative diagnosis)
เกณฑขอที่ 3 มีบันทึกชื่อการทําหัตถการ
เกณฑขอที่ 4 มีบันทึกรายละเอียดสิ่งที่ตรวจพบ
เกณฑขอที่ 5 มีบันทึกรายละเอียดวิธีการทําหัตถการ รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อสงตรวจ (ถามี)
เกณฑขอที่ 6 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคหลังทําหัตถการ (post operative diagnosis)
เกณฑขอที่ 7 มีบันทึกวัน เวลา ที่เริ่มตนและสิ้นสุดการทําหัตถการ
เกณฑขอที่ 8 มีบันทึก ชื่อคณะผูรวมทําหัตถการ (แพทย/วิสัญญี/scrub nurse) และวิธีการระงับความรูสึก
(Technique)
เกณฑขอที่ 9 ลงลายมือชื่อแพทยผูทําหัตถการ
หักคะแนนกึ่งหนึ่ง ของคะแนนที่ไดรับจากการประเมิน Operative note ทั้งหมด ในกรณีที่มีการทํา
หัตถการที่สําคัญหลายครั้งแตมีการบันทึก Operative note ไมครบทุกครั้ง
หมายเหตุ

121. 121
ในกรณีที่มี Operative note หลายใบ หากพบวามีความสมบูรณของการบันทึกตางกัน การประเมิน
ใหใชคะแนนจากใบ operative note ที่มีความสมบูรณนอยที่สุด
10. Labour record
เกณฑขอที่ 1 บันทึกการประเมินผูคลอดแรกรับในสวนของประวัติ: Obstetric history (Gravida, Parity,
Abortion, Live, LMP, EDC, Gestational age), ANC history, complication, risk monitoring
เกณฑขอที่ 2 บันทึกการประเมินผูคลอดแรกรับในสวนของการตรวจรางกายโดยแพทยหรือพยาบาล
เกณฑขอที่ 3 การประเมินผูคลอดระยะรอคลอด สอดคลองตามสภาพผูคลอด: วัน, เวลา, ชีพจร, ความดัน
โลหิต, progress labour (uterine contraction, cervical dilation & effacement, membrane),
fetal assessment (fetal heart sound: FHS, movement, station), complication
เกณฑขอที่ 4 มีบันทึกวันที่ ระยะเวลา การคลอดแตละ stage
เกณฑขอที่ 5 มีบันทึกหัตถการ/วิธีการคลอด/complication, การระงับความรูสึก (ถามี), การทําepisiotomy
ตามสภาพและสอดคลองกับปญหาของผูคลอด
เกณฑขอที่ 6 มีบันทึกการใหยาในระยะกอนคลอดและหลังคลอด
เกณฑขอที่ 7 มีบันทึกการประเมินมารดาระยะหลังคลอด ในสวน: placenta checked, complication ใน
ระยะหลังคลอด, blood loss, vital signs และสภาพคนไขกอนยายออกจากหองคลอดหรือ
หลังคลอด 2 ชั่วโมง
เกณฑขอที่ 8 มีบันทึกการประเมินทารก: เพศ, น้ําหนัก, ความยาว, apgar score (1 นาที, 5 นาทีและ 10
นาที), complication, physical examination (head to toe assessment)
เกณฑขอที่ 9 ชื่อ, ลายมือชื่อ แพทย/พยาบาลผูทําคลอด
11. Rehabilitation record
เกณฑขอที่ 1 มีบันทึกการซักประวัติ อาการสําคัญ ประวัติปจจุบัน ประวัติอดีต ที่เกี่ยวของกับปญหาของ
การทํา Rehabilitation
เกณฑขอที่ 2 มีบันทึกการตรวจรางกายในสวนที่เกี่ยวของ สอดคลองกับปญหาที่ตองทํากายภาพ ขอหาม
และขอควรระวัง
เกณฑขอที่ 3 มีบันทึกการวินิจฉัยทางกายภาพบําบัด/ ปญหาหลักของผูปวย
เกณฑขอที่ 4 มีบันทึกเปาหมายการรักษา การวางแผนการรักษา ชนิดของการบําบัด/หัตถการและจํานวน
ครั้งที่ทํา (อาจกําหนดหรือไมก็ได)

122. 122
เกณฑขอที่ 5 มีบันทึกการรักษาที่ใหในแตละครั้งโดยระบุอวัยวะ/ตําแหนงที่ทําการบําบัด ชนิดของการ
บําบัด/หัตถการ, ระยะเวลาที่ใช
เกณฑขอที่ 6 มีบันทึกการประเมินผลการดูแลและความกาวหนาของการรักษาทางกายภาพบําบัด
เกณฑขอที่ 7 มีบันทึกสรุปผลการรักษาและการจําหนายผูปวย
เกณฑขอที่ 8 มีบันทึกการให home program หรือการใหคําแนะนําในการปฏิบัติตัว (patient/family
education)
เกณฑขอที่ 9 มีการลงลายมือชื่อผูทํากายภาพบําบัด ซึ่งสามารถสื่อถึงเจาของลายมือชื่อได
12. Nurses’ note
เกณฑขอที่ 1 มีการบันทึกอาการแรกรับของพยาบาลครบถวนตามฟอรมที่หนวยบริการกําหนด และ
สอดคลองกับการบันทึกของแพทย (อยางนอยตองประกอบดวย อาการที่มาประวัติการ
เจ็บปวยอดีตและปจจุบัน, และการตรวจประเมินสภาพผูปวย)
เกณฑขอที่ 2 มีการบันทึกการใหยา, สารน้ํา, การใหเลือด, ฟอรมปรอท และการบันทึก intake/output (ถา
มีคําสั่งการรักษา) ถูกตองครบถวนตามคําสั่งการรักษา
เกณฑขอที่ 3 มีการบันทึกทางการพยาบาลในสวนของการวินิจฉัยทางการพยาบาล และขอมูลสนับสนุน
การวินิจฉัยทางการพยาบาล ที่สอดคลองกับสภาพปญหาของผูปวย
เกณฑขอที่ 4 มีการบันทึกทางการพยาบาล ในสวนของการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการ
พยาบาลที่สอดคลองกับการวินิจฉัยทางการพยาบาล
เกณฑขอที่ 5 มีการบันทึกทางการพยาบาล ในสวนของการประเมินผลหลังการใหการพยาบาลที่
สอดคลองกับการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาล
เกณฑขอที่ 6 มีการบันทึกทางการพยาบาลอยางตอเนื่องครบถวนตามวันที่ผูปวยนอนรักษาใน
โรงพยาบาล
เกณฑขอที่ 7 มีการลงนาม และวันเดือนป และเวลา ที่รับทราบคําสั่งการรักษาของแพทย
เกณฑขอที่ 8 มีการบันทึกทางการพยาบาลดวยลายมือที่สามารถอานไดโดยงายและลงลายมือชื่อผูบันทึก
เกณฑขอที่ 9 การวางแผนการจําหนาย (Discharge planning) อยางนอยการนัดตรวจครั้งตอไป/การปฏิบัติ
ตัว/Home health care
หมายเหตุ
บันทึกที่เขียนโดยนักศึกษาพยาบาลไมสามารถใชในการประเมิน ยกเวนมีลายมือชื่อของพยาบาล
เจาของเวรลงลายมือชื่อกํากับ

123. 123
1. คําอธิบายตัวยอในแบบประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน
1.1 คําวา missing หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้น จําเปนตองมีบันทึกเกี่ยวกับหัวขอเรื่องนั้นๆ แต
ปรากฏวาไมมีเอกสารที่เกี่ยวของใหประเมิน ใหกากบาทชอง missing
1.2 คําวา NA หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้นไมจําเปนตองมีบันทึกเกี่ยวกับหัวขอเรื่องนั้นๆ
(Consultation record, Anesthetic record, Operative note, Labour record, Rehabilitation record)
เนื่องจากไมมีสวนเกี่ยวของกับการใหบริการ ใหกากบาทชอง NA
1.3 คําวา No หมายถึง มีเอกสารที่เกี่ยวของใหประเมิน แตไมมีการบันทึก ใหกากบาทลงในชอง No
1.4 กรณีเอกสารในเวชระเบียนไม complete รายละเอียด ชื่อ-สกุล อายุ HN AN ของผูปวย จะถือวา
ไมใชขอมูลของผูปวยรายนั้น ดังนั้น เอกสารฉบับนั้นจะไมนํามาใชการตรวจประเมินคุณภาพ
การบันทึก
2. Overall findings
2.1 การจัดเรียงเวชระเบียนไมเปนไปตามมาตรฐานที่กําหนด หมายถึง การจัดเก็บเวชระเบียน
หลังจากผูปวยจําหนายแลว เปนการเรียงลําดับตามขอแนะนําของสถาบันรับรองคุณภาพ
สถานพยาบาล (องคการมหาชน) และสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เพื่อเปนมาตรฐาน
เดียวกันทั่วประเทศโดยตองเรียงลําดับวันที่และเวลา (Chronological sequence) เหมือนกันทุก
แผนกในโรงพยาบาลนั้น (ทั้งนี้ไมเหมือนกับเรียงเวชระเบียนในขณะที่ผูปวยรักษาตัวใน
โรงพยาบาลซึ่งจะเรียงอยางไรก็ได ขึ้นอยูกับโรงพยาบาลกําหนด) ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้
สวนที่ 1 Admitting &Identification Section: (มีหรือไมมีก็ได)
1) Diagnosis Summary Index
2) Admission and Discharge Record
สวนที่ 2 Clinical Medical Section:
1) Discharge Summary
2) Referring Letter Sheet
การใชแบบตรวจประเมินคุณภาพ
การบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน
3

124. 124
3) Informed Consent
4) History Record
5) Physical Examination Record
6) Progress Note
7) Consultation Report
8) Physician’s Orders
9) Anesthetic Record
10) Operative Report
11) Labour record
12) Pathology Special Report
13) Pathology/X-rays Report Sheet (on this should be attached):
13.1 Laboratory Report
13.2 Hematology Report
13.3 X-rays Report
13.4 Blood Transfusion Report
14) Electrocardiogram Report
15) Electroencephalogram Report
16) Other Special Clinical Reports
สวนที่ 3 Paramedical Section:
1) Physiotherapy Sheet
2) Occupational Therapy Sheet
3) Speech Therapy Sheet
4) Social Work Report
5) Other Paramedical Reports
สวนที่ 4 Nursing Section:
1) Nurses’ Notes
2) Graphic Record
3) Fluid Balance Summary
4) Diabetic Chart
5) บันทึกอื่นๆ ที่เกี่ยวของกับการพยาบาล

125. 125
สวนที่ 5 Discharge/Death Section:
1) Discharge’s Form
2) Autopsy Report and Consent for autopsy
สวนที่ 6 เอกสารอื่น เชน หลักฐานคาใชจาย (ถามี), เอกสารแสดงสิทธิ์ (ถามี)
2.1 เอกสารบางฉบับ ไมมีชื่อผูรับบริการ ไมมี HN/AN ทําใหไมสามารถระบุไดวาเอกสารใบนี้เปน
ของใคร
2.2 Documentation inadequate for meaningful review (ขอมูลไมพอสําหรับการทบทวน)
2.3 No significant medical record issue identified (ไมมีปญหาสําคัญจากการทบทวน)
2.4 Certain issues in question specify (มีปญหาจากการทบทวนที่ตองคนตอ) ใหระบุปญหา
การรวมคะแนน
1. Full scoreไดจากการรวมคะแนนสูงสุด (9 คะแนน) ในแตละหัวขอเรื่องของเวชระเบียนสวนที่
คาดวาจะตองมีการบันทึกยกเวนหัวขอเรื่องที่ผูประเมินเห็นวาไมจําเปนตองบันทึก โดยได
กากบาทในชอง NA ดังนั้นเวชระเบียนแตละเลมจะมีคะแนนรวม (Full score) ไมเทากัน แต
จะตองไมนอยกวา 63 คะแนน
2. Sum scoreไดจากการนําคะแนนที่ประเมินมารวมกันโดยในกรณีที่ประเมินใหในชอง Missing
หรือ No จะไดคะแนนเทากับ 0 คะแนน
3. การนําคะแนนที่ไดรับจากการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (Sum score) ไปแปลผล
ควรใชคะแนนดังกลาวเปรียบเทียบกับคะแนนเต็มที่ควรจะไดโดยคิดเปนรอยละ
แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพ
การบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน
3

126. 126
เอกสารอางอิง
1. คูมือการจัดกลุมวินิจฉัยโรครวม และน้ําหนักสัมพัทธ ฉบับที่ 4.0 พ.ศ. 2550 เลม 1
2. STANDARD CODING GUIDELINES VOLUME 5 EDITION 2008 (Ministry of Public
Health Bureau of Policy and Strategy Office of the Permanent Secretary, Thailand)
3. แนวทางการตรวจสอบหลักฐานในเวชระเบียนของสํานักหลักประกันสุขภาพแหงชาติ
(Guideline for Medical Document Audit) ฉบับที่ 1 พ.ศ.2553
4. แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
(Medical Record Audit Guideline) สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติรวมกับสถาบัน
รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 2553