肺癌脳転移の治療についてのレクチャースライド

1. 肺癌脳転移の治療
一宮西病院呼吸器内科 城下彰宏（PGY7）

2. 以下の治療を併用する
✓ 支持療法（ステロイド、抗てんかん薬）
✓ 手術
✓ 放射線療法
✓ 化学療法
基本的には侵襲性を考えて、手術よりも放射線療法
を選択することが多い。
治療vs無治療のRCTはほとんど存在しないためエビ
デンスよりも施設の方針や侵襲性、コストの面から選
択されることが多い。
選択肢

3. 従来のDS-GPA Score（J Clin Oncol. 2012 Feb
1;30(4):419-25.）
✓ 年齢： >60, 0; 50-60, 0.5; <50, 1
✓ Karnofsky performance status：≤60, 0; 70-80,
0.5; 90-100, 1
✓ 頭蓋外転移: 有, 0; 有無, 0.5; なし, 1
✓ 脳転移数：>3, 0; 2-3, 0.5; 1, 1
肺癌脳転移の予後
0-1 1.5-2 2.5-3 3.5-4
NSCLC 3M 5.5M 9.4M 14.8M
SCLC 2.8M 4.9M 7.7M 17M

4. ✓ 多くの新規治療法の誕生のために従来のDS-
GPAはあくまで参考にしかならなくなった
✓ 改訂版のDF-GPA（J Clin Oncol. 2020 Nov
10;38(32):3773-3784.）
✓ 肺腺癌と肺腺癌以外の非小細胞癌で分けている
肺癌脳転移の予後

5. 肺腺癌
✓ 年齢： ≥70, 0; <70, 1
✓ Karnofsky performance status：≤70, 0; 80, 0.5;
90-100, 1
✓ 頭蓋外転移: 有, 0; なし, 1
✓ 脳転移数：≥5, 0; 1-4, 1
✓ EGFR and ALK: both negative or unknown, 0;
positive, 1
肺癌脳転移の予後
0-1 1.5-2 2.5-3 3.5-4
Adeno 7M 13M 25M 46M

6. 肺腺癌以外の非小細胞癌
✓ 年齢： ≥70, 0; <70, 1
✓ Karnofsky performance status：≤70, 0; 80, 0.5;
90-100, 1
✓ 脳転移数：≥5, 0; 1-4, 1
✓ 頭蓋外転移: 有, 0; なし, 1
肺癌脳転移の予後
0-1 1.5-2 2.5-3
Non-adeno 5M 10M 13M

7. ✓ 近年stereotactic radiosurgeryを選択する流れが
強く機会は少なくなっている
✓ 手術vs非手術のRCTはない（Neurosurgery.
1998 May;42(5):1044-55; discussion 1055-6.）
✓ 適応：3cm以上、アクセス可能な病変、圧迫が強
い場合、再発例、壊死が強い、水頭症、交通部な
ど（Neuro Oncol. 2017 Feb 1;19(2):162-174. ）
手術

8. ✓ 術後は放射線療法（SRSの方がWBRTよりも成
績は良い）を行ったほうが良いかもしれない（Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Oct 1;99(2):459-
467.）
✓ ステロイド（エビデンス乏しい）：脳手術後は16mg/
日 2～4分割→1～2日毎に50%減量し、5～7日
の投与期間
手術

9. ✓ 手術やSRSの対象とならない非小細胞癌におい
て、全脳照射vs無治療のRCTでは生命予後改善
効果は認められなかった（Lancet. 2016 Oct
22;388(10055):2004-2014.）
✓ 30Gy/10Frが最適かもしれない（Cochrane
Database Syst Rev. 2018 Jan
25;1(1):CD003869.）
✓ 手術やSRSとの併用は局所制御はできても死亡
率増加のために避けたほうが良い（Cochrane
Database Syst Rev. 2014 Mar
1;2014(3):CD009454.）
全脳照射

10. ✓ 繰り返しの照射も症例を厳選すれば良いかもしれ
ない（Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Feb
1;82(2):e167-72.）
✓ 可能なら海馬を避ける（J Clin Oncol. 2020 Apr
1;38(10):1019-1029. ）
✓ メマンチンを併用しても良いかもしれない：JCO
Glob Oncol. 2020 Sep;6:1384-1388.
全脳照射

11. ✓ 大線量を複数回に分割照射
✓ リニアック、サイバーナイフ（X線）
✓ SRT vs 無治療のRCTはない
✓ ほぼ観察研究レベルのエビデンス（Radiother
Oncol. 2016 Nov;121(2):217-224.）
✓ 脳幹や重要組織の隣接、腫瘍径が大きい場合に
選択されることがある
Stereotactic radiotherapy

12. ✓ ガンマナイフ（γ線）
✓ 世界的に第一選択とされることが多くなってきた
✓ 大線量を一回で照射（2cm以上の腫瘤の場合は
分割照射も選択肢）
✓ 無症状の脳転移や手術でのアクセスが難しい場
合は手術よりも優先されるべき
✓ SRS vs 無治療のRCTはない
✓ 単発転移に対して、SRSが手術よりも予後改善
効果があるかは不明（Cochrane Database Syst
Rev. 2018 Aug 20;8(8):CD012086.）
Stereotactic radiosurgery

13. ✓ その後のSRS vs 手術のRCTでは、0～3か月後
の局所制御はSRSの方が良好で、9か月以降は
手術の方が良好（JAMA Oncol. 2019 Feb
1;5(2):243-247. ）
✓ 10～40%の患者は2週間以内に脳浮腫をきたす
（頭痛、嘔気、神経症状悪化）
✓ 大きさに応じて照射24時間以上前にステロイドを
併用
✓ 免疫療法とは逐次よりも同時に行ったほうが良い
かもしれない（Radiother Oncol. 2019
Jan;130:104-112.）
Stereotactic radiosurgery

14. ✓ 個数や容積の適応については定まっていない
✓ 5～10個も含めた観察研究はある（Lancet Oncol.
2014 Apr;15(4):387-95.）
✓ ただ、厳格な適格基準：新たに診断された脳転移、
腫瘍数10個以下、長径<3cm、総腫瘍体積15以
下、軟髄膜播種のMRI所見なし、KPS70%以上
✓ 対象群が腫瘍の個数：2～4個 vs 5～10個の比
較で予後が似ていた→因果推論の立場からは解
釈が難しい
✓ 他の治療の有効性を考えると症例を選んだら10
個まではSRSを実施しても良いのかもしれない
Stereotactic radiosurgery

15. ✓ 手術+SRS > SRS（Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2017 Oct 1;99(2):459）
✓ 手術+SRS > 手術+WBRT（J Clin Oncol. 2018
Jun 20;JCO2018786186.）
✓ 一方でSRSに対して否定的な結果も（Radiat
Oncol. 2017 Jun 24;12(1):106.）
✓ SRSはどの施設でも実施できるわけではなく、実
施可能な施設との議論が必要になってくる
✓ 日本ではSRSの治療閾値は低いように感じる
Stereotactic radiosurgery

16. 放射線脳壊死（Eur Radiol. 2009 Nov;19(11):2716-
27. ）
✓ 無症状もしくは浮腫による神経圧迫
✓ ステロイドや手術、VEGF阻害薬などを使用するこ
とがある？
合併症

17. ✓ 中枢移行性の高いEGFR-TKIやALK-TKIなどの
分子標的薬の適応の場合は、放射線よりも前に
開始して経過をみても良いかもしれない
✓ 小細胞癌も1st lineなど治療効果が望める場合は
放射線よりも先行させても良いかもしれない
化学療法

18. ✓ 有症状の場合に考慮しても良いかもしれないが、
エビデンスは乏しい（Curr Neurol Neurosci Rep.
2017 Jan;17(1):5., J Neurooncol. 2010
Jan;96(1):103-14. ）
✓ 使用するとしたら鉱質コルチコイド作用の少ない
デキサメタゾン
✓ 4～8mg/日→症状安定したらテーパリング（3日お
きに2mg/日ずつ減量→2mg/日からは3日おきに
1mg/日ずつ減量）
ステロイド

19. ✓ 2週間以上使用した場合のテーパリング：5～7日
おきに2mg/日ずつ減量→ 2mg/日からは5～7日
おきに1mg/日ずつ減量
✓ 重症例：10mg 初回→16mg/日 4分割→症状安
定したら8mg/日
✓ 免疫療法使用患者は4mg/日以下？
ステロイド

20. ✓ けいれんをきたした患者や術前に考慮しても良い
かもしれない
✓ ガイドラインではレベチラセタムが第一選択→改
善ない場合にバルプロ酸（Handb Clin Neurol.
2016;134:267-85）
✓ ケースシリーズから脳転移によるけいれんをきた
した患者において再発の頻度を低下させた（J
Neurooncol. 2010 May;98(1):109-16.）
✓ 使用された薬剤はレベチラセタム、カルバマゼピ
ン、トピラマート
抗てんかん薬

21. ✓ 個人的にはバルプロ酸を第一選択として使用して
いる（脳外科医の使用薬剤の好みから）
✓ 薬物相互作用の問題でフェニトインやフェノバル
ビタール、カルバマゼピンはなるべく避けたほうが
良いかもしれない
抗てんかん薬

22. ✓ 臨床試験なし
✓ 日本の日常臨床ではしばしば使用されている
グリセロール