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心肺停止蘇生後の管理【ADVANCED】
- 2. ポイント • 蘇生後の管理はICUで行うべき • 蘇生後の管理をすべき症例かを見極める • ICU入室(搬送)までにできること
- 3. 蘇生後の管理 ERC/ESICM guidelines 2021:post-resuscitation care Intensive Care Med. 2021 Apr;47(4):369-421. より改変して作成 自己心拍再開（ROSC : return of spontaneous circulation） 気道・呼吸管理 A・B 循環管理 C 脳保護 D ICU management 鎮静・鎮痛 ストレス潰瘍・深部静脈血栓予防 血糖管理 体温管理：32−36℃ ≧24時間 痙攣・シバリング管理 栄養 原因検索：採血、心電図、超音波、CT、冠動脈造影 など PCI、機械補助、特異的治療 予後予測 脳幹反射 体性感覚誘発電位 脳波 NSE ミオクローヌス CT/MRI 臓器移植 看取り 長期管理
- 4. 蘇生後の予後を決めるもの • 初期波形 • 一般市民による蘇生の有無 • AED使用 • 心拍再開までの時間 • 年齢 … 低体温 心肺蘇生の質 … 胸骨圧迫の質、中断時間、途中の自己心拍再開 原疾患 … 重症くも膜下出血、縊首 → 神経学的予後は不良 大動脈解離、破裂 → 蘇生できても治療困難 基礎疾患
- 5. 救急搬送された院外心肺停止（外傷除く） 初期波形 生存退院率 Vf / pulseless VT 38.4% PEA / Asystole 3.5% ⚡️ J Clin Med. 2019 May 9;8(5):644. ・ 初期波形 ・ 一般市民による蘇生の有無 ・ AED使用 ・ 心拍再開までの時間 ・ 年齢 … 蘇生後の予後を決めるもの
- 6. 総務省消防庁 令和2年度版 救急・救助の現状 一般市民により目撃された心原性心肺停止 1ヶ月生存率 心肺蘇生実施なし 9.3% 心肺蘇生実施あり 17.3% 心肺蘇生＋AED 53.6% ・ 初期波形 ・ 一般市民による蘇生の有無 ・ AED使用 ・ 心拍再開までの時間 ・ 年齢 … 蘇生後の予後を決めるもの
- 7. ・ 初期波形 ・ 一般市民による蘇生の有 無 ・ AED使用 ・ 心拍再開までの時間 ・ 年齢 … 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 院外心停止における 自己心拍再開までの時間 と 予後の関連 1ヶ月生存率 神経学的予後良好 J Am Heart Assoc. 2016 Mar 18;5(3):e002819. より作成 （％） （分） 蘇生後の予後を決めるもの
- 8. ・ 初期波形 ・ 一般市民による蘇生の有 無 ・ AED使用 ・ 心拍再開までの時間 ・ 年齢 … 総務省消防庁 平成21年度 救急統計活用検討会報告書より作成 （歳） （％） 蘇生後の予後を決めるもの
- 9. 倫理的問題 ・ 若年、小児 ・ 臓器移植の可能性 ・ 周囲の状況 移動に耐えうる ・ 循環動態が比較的安定 ・ 搬送時間と条件 医学的に予後が見込める ・ 初期波形が Vf / pulseless VT ・ bystander CPRあり ・ AED使用あり ・ ROSCまでの時間が短い（20分未満＊） ・ 高齢ではない（80歳未満＊） ・ 低体温 ・ 治療可能な原疾患 ・ 基礎疾患 ＊あくまで参考値 総合的に判断すべき。迷ったら搬送先にも相談する。 蘇生直後に予後予測できるスコアや明確な基準はない どのような症例をICU管理すべきか？搬送すべきか？
- 10. 蘇生後の管理 〜ICU入室・搬送まで〜 自己心拍再開（ROSC : return of spontaneous circulation） 気道・呼吸管理 A・B 循環管理 C 脳保護 D ICU management 鎮静・鎮痛 ストレス潰瘍・深部静脈血栓予防 血糖管理 体温管理：32−36℃ ≧24時間 痙攣・シバリング管理 栄養 原因検索：採血、心電図、超音波、CT、冠動脈造影 など PCI、機械補助、特異的治療 予後予測 脳幹反射 体性感覚誘発電位 脳波 NSE ミオクローヌス CT/MRI 臓器移植 看取り 長期管理
- 11. 気道 ROSC後、SaO2やPaO2が測定できるまでは高濃度酸素投与 SaO2 94〜98％ または PaO2 75〜100mmHg を目標 低酸素血症と高酸素血症を避ける 呼吸 心停止直後にROSCして脳機能・呼吸正常の患者には気管挿管は不要 昏睡状態や鎮静・人工呼吸の適応がある患者には気管挿管を行う 酸素化 PaCO2 35〜45mmHg を目標 一回換気量 6〜8ml/kg(理想体重) を目標 蘇生後の管理 〜ICU入室・搬送まで〜 換気
- 12. MAP ≧ 65mmHg 尿量 ≧ 0.5ml/kg/hr 乳酸 正常か低下傾向 ICU入室・搬送までは積極的に冷却しなくてよい。 高体温(＞37.7℃)であればアセリオ点滴する、保温をしない。 輸液・カテコラミンを使用する 蘇生後は心機能も血管抵抗も低下するため、 まずはドパミン(>10γ)を使用することが多い。 必要に応じてノルアドレナリンを追加する。 循環 脳保護 蘇生後の管理 〜ICU入室・搬送まで〜 摩擦 体温 治療には鎮静薬(ミダゾラム・プロポフォール)に加えて レベチラセタムを使用 予防投与は行わない
- 13. 心電図 超音波 CT 採血 低酸素・高二酸化炭素 アシドーシス、電解質異常 ST変化、QT延長、Brugada症候群 心機能、体液量 気胸、胸腔・腹腔内出血 頭部CT（SAHなど）、肺血管CT（PE） ＊原則として頭部CTと体幹造影CT 胸部Xp 気胸、血胸、心陰影・縦隔拡大 病歴・診察 原因検索 ＋できる範囲で治療 → 胸腔ドレナージ → 人工呼吸 → 重炭酸、電解質補正 → 電解質補正 → 輸液 → 胸腔・心嚢ドレナージ → t-PA 低体温、中毒 → 復温、拮抗薬 蘇生後の管理 〜ICU入室・搬送まで〜
- 14. • 蘇生後管理はICUで行うべき • 予後を推察し、総合的にICU入室(搬送)の 適応を判断する • 搬送までに呼吸、循環を安定化させる PaO2:75~100mmHg、PaCO2:35~45mmHg、 MAP≧65mmHgが目標 • 可能な範囲で原因検索と治療を行う Take Home Message