＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
胸痛
パート１：鑑別診断へのアプローチ
邉田 健一

2. 症候へのアプローチのイメージ
❶ まずは超緊急疾患、緊急疾患を鑑別・除外する
❷ 系統的・網羅的に疾患を挙げる
・病態生理学的アプローチ（VINDICATE!!!P）
・臓器別/解剖学的アプローチ
❸ 3Cでさらに優劣をつけていく
★問診、身体所見で診断精度をあげる ⇒パート２へ

3. ❶ 見逃してはならない緊急疾患から検索をする
AACN Clinical issues 1997 Aug;8(3):383-97. PMID: 9313375
見逃すと致死的な
「5 Killer Chest Pain」 その他、緊急性の高い疾患
• 急性心筋梗塞
• 急性大動脈解離
• 肺血栓塞栓症
• 緊張性気胸
• 食道破裂
• 不安定狭心症
• 心膜炎
• 大動脈瘤
• 自然気胸
• 膿胸・血胸
• 縦隔炎
• 壊疽性胆嚢炎
• 急性膵炎
• 化膿性脊椎炎など

4. ❷ 系統的・網羅的に疾患を挙げる
―病態生理学的アプローチ：VINDICATE!!!P―
VINDICATE!!!P 疾患
Vascular（心血管） 急性心筋梗塞、胸部大動脈解離、動脈瘤破裂、急性肺塞栓症
Infection/Inflammation（感染症/炎症性） 縦隔炎、肺炎、膿胸、帯状疱疹、胆嚢炎、膵炎
Neoplasm（新生物） 逆流性食道炎、食道痙攣、食道アカラシア、胃十二指腸潰瘍、マロリーワイス症候群、胆石症 etc
Degenerative（変性疾患） ー
Intoxication（中毒・薬物） ー
Congenital（先天性疾患） ―
Auto-immune/allergic（自己免疫・アレルギー） リウマチ性疾患・免疫膠原病関連疾患の胸痛、線維筋痛症
Trauma（外傷） 肋骨骨折、緊張性気胸
Endocrinopathy（内分泌） ―
Iatrogenic (医原性) 中心動静脈誤穿刺、肺誤穿刺
Idiopathic (特発性) ー
Inheriance (遺伝性) ー
Psychogenic（精神） 心身症、心臓神経症、過換気症候群

5. ❷系統的・網羅的に疾患を挙げる
ー「胸痛」に対する臓器別/解剖学的アプローチー
臓器 疾患
心疾患 急性心筋梗塞、不安定狭心症、狭心症、心タンポナーデ、心膜炎
血管疾患 胸部大動脈瘤、急性大動脈解離、肺塞栓症、肺高血圧
呼吸器疾患 肺炎、胸膜炎、気胸、膿胸、縦隔炎、喘息、COPD
消化器疾患 逆流性食道炎、胃十二指腸潰瘍、マロリーワイス症候群、胆石症、胆嚢炎、膵炎
整形外科疾患 肋骨骨折、脊椎損傷、肋軟骨炎、脊椎圧迫骨折、頸椎ヘルニア、脊椎炎、肋間筋痙攣
胸壁疾患 帯状疱疹、乳腺炎、Tietze症候群
心因性 パニック障害（心臓神経症）、過換気症候群
John R McConaghy,MD,CPE,FAAFP：Outpatient evaluation of the adult with chest pain．In:
UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 28, 2021.)

6. 3C：Critical, Common, Curable
「胸痛」という症候から、
病態生理学的/解剖学的に想起・列挙した疾患を、3Cで整理
次に何をするべきかが見えてくる
• Critical：重症度の高い疾患
• Common：頻度の多い疾患
• Curable：治療ができる疾患

7. 重症度：高
重症度：低
頻度：高
頻度：低
「胸痛」を重症度・頻度でイメージ化
急性心筋梗塞
GERD
気胸
肺血栓塞栓症
緊張性気胸
食道破裂
心筋炎
大動脈解離
胃潰瘍
胸部大動脈瘤
帯状疱疹
縦隔炎
肋骨骨折
胆嚢炎
Tietze症候群

8. ❶ 超緊急疾患、緊急疾患を鑑別する
❷ 解剖学的/臓器別アプローチ &
病態生理学的アプローチで鑑別疾患を列挙
❸ ②で想起した疾患を、3Cを使って
「イメージ化」する
パート１：鑑別診断パート
まとめ
【パート２：問診】で診断精度を高めていく

9. 参考文献
•AACN Clinical issues 1997 Aug;8(3):383-97. PMID:
9313375
•John R McConaghy,MD,CPE,FAAFP：Outpatient
evaluation of the adult with chest pain．In: UpToDate,
Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on
February 28, 2021.)