2023年CFMD東京_PF発表会

1. 高齢男性の症状に乏しい
鼠径ヘルニアは手術すべきか？
北米RCT(2006) 英国RCT(2006)
症例数 720人 160人
年齢 平均58歳 平均70歳以上
全身状態 ASA 3以下 局所麻酔可能
患者割り
付け
WW群364人/
OP群356人
WW群80人/
OP群80人
WW→待機
OP移行率
23%/24ヶ月 26%/15ヶ月
WW群の
緊急手術
0.18%/年
(1例のみ)
1.3%/年
(1例のみ)
P:鼠径ヘルニアの症状が乏しい高齢男性が
I: 手術するのは
C:手術しないのと比べて
O:症状が軽快するか(効果)/
嵌頓せずに済むか(効果)/
慢性疼痛が残ることはないか(害)
考察/next step
参考文献
カバーレター
step4:情報の患者への適用
患者の意向
エビデンス 病状と環境
医療者の臨床経験
緊急手術が大変だった経験から外科治療に前向き
risk/benefit
待機手術の 30 日死亡率
0.1%
経過観察リスク
手術リスク
緊急手術の30日死亡率
2.8 ～ 3.1%
術後慢性疼痛リスク
7.6 %前後
(日本の報告)
嵌頓リスク
0.1-1.3%
加齢リスク
手術コスト
約3万-3.5万円(1割)
緊急手術コスト
不明(高額の可能性)
術後のADL低下リスク
術後の再発リスク
2.3%
術後の再発リスク
1.0%
step1:定式化
Class of 2023 北足立生協診療所 日向 佑樹
臨床疑問をPICOにすると、
step2:情報収集
up to Date®︎
英,米,日のガイドライン
無症状の鼠径ヘルニア男性患者に
対するWatchful Waiting(WW)
群と待機手術(OP)群を比較した
米国 、英国のRCT を検討した
step3:批判的吟味
手術移行率 68%/10年
手術移行率 72%/7.5年
②嵌頓3人,2.5%
手術移行理由
①疼痛33/46人,72%
・疼痛+他の理由30.9%
手術移行理由
・疼痛54.1%
・外科医の勧め4.1%
・ヘルニアに疲れた3.3%
・嵌頓 2.4%
1) Straus SE, Glaszious P, Richardson WS, Haynes RB: Evidence-Based
Medicine: How to practice and teach EBM. (5th edition) 2019
2) Fitzgibbons RJ Jr,et al.JAMA 295 : 285–292, 2006
3) 柵瀨信太郎, 日本外科系連合学会誌, 2014, 39 巻, 4 号, p. 814-824
4) OʼDwyer PJ, et al.Annals of Surgery 244 : 167-173, 20064)
5) Fitzgibbons RJ Jr, et al. Annals of Surgery 258 : 508-515, 2013
6) Chung L, et al. British Journal of Surgery 98 : 596–599, 2011
自覚症状の乏しい高齢男性患者の鼠径
ヘルニアに対し、手術を依頼すべきか？
を疑問に思った。EBMの5つのSTEP に
従って、患者にリスク・ベネフィットを
分かりやすく提示することができ、個別
の判断ができたので報告する
1)
【病歴】2ヶ月前に右の鼡径部に硬い
ものがあり痛みがあった。その後は
痛みは消失し、時々違和感がある。
【既往歴】高血圧,便秘,前立腺肥大症
【生活歴】認知症なく、ADL自立
【身体所見】BMI 24
立位にて腹圧をかけるとヘルニアの
小さな膨隆が確認できる
80歳 男性
これまでの評価から、手術を行う方針
とした。手術経験の豊富な急性期病院へ
紹介し、無事に手術が実施され、術後合
併症なく経過した。
当初は経過観察のリスクが高いと考え
ていたが、外科的治療のリスクと比較検
討し、経過観察も十分検討の余地のある
選択肢であることが理解できた。
ただし、意外にも経過観察を選択して
も、約7割の患者が10年以内に手術を希
望することが分かった。その理由の中に
「ヘルニアがあることに疲れた」という
理由が挙げられていた事が印象的で、本
患者の手術してスッキリしたいという発
言も、同じような意図からの発言と思わ
れた。いつ嵌頓するか分からないヘルニ
アという不確実な身体的不調リスクを抱
え続けることの困難さを表しているので
はないかと考えた。
長期追跡結果
step5:1~4の評価
「どうせ手術するなら早いほう
がいいね。悪いもんがあるなら
手術してスッキリしたい」
・10年以内に手術の確率高い
・疼痛やQOLスコアに差がない
・急性嵌頓は稀
・術後慢性疼痛リスク10%前後
・ADL自立
・ASA2の手術リスク
・統計上予測余命8.6年
治療の利益と害について、過去の文
献から客観的な評価を行い、患者にとっ
て最善の選択は何か？を検討できた。
今回は比較的低侵襲な手術であった
が、侵襲度の高い手術の場合でも、手術
リスクや長期予後など、今回のEBMのス
テップを適用していきたい。また、治療
を行わない選択をしたとしても、病を抱
え続ける患者の感情への配慮を常に忘れ
ないよう今後の診療に望みたい。
2) 3)
(日本のレビュー論文を参考にした)
(グラフは日本のレビュー論文 を参考にした)
4)
北米RCT(2013)
5)
英国RCT(2013)
6)