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「腫瘍内科医~オンコロジスト~への招待」
日本医科大学武蔵小杉病院
腫瘍内科 勝俣範之
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
nkatsuma@nms.ac.jp
本日のトピック
• プロのオンコロジストになるために
• 誰も教えてくれなかった化学療法のやり方
• オンコロジストのやってはいけない掟
2016/12/11 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
生存率の向上を目指すばかりで治療が引き起こす諸問
題を顧みないのは、先進技術を使って溺れる人を水か
ら引き揚げたあと、咳きこんで水を吐くその人をそのまま
放置しているようなものだ。 F. ミュラ
ン
Mullan F. Seasons of survival: reflections of a physician with cancer.
New England Journal of Medicine. 1985; 313(4): 270-273.
がんの治療は、本当にその人の
幸せにつながるのか?
Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
腫瘍内科医のプロになるためには
• 抗がん剤を最期まで出し続けるのが、腫瘍内科医
の仕事ではありません。
• 抗がん剤をしなくても希望を与えるのが仕事です。
By Dr. 上野
2016/12/11 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
「プロ」のオンコロジストになるには?
エビデンスをしっかり理解・実践する
自分の限界を知り、チーム医療をしていく
患者さんを大切にする
Research Evidence
Clinical Expertise
Patient Value
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
がん治療医にとって必要なものは?
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
ブラックジャックによろしく 漫画on Webより
本日のトピック
•日本のがん診療の現状
•腫瘍内科医の役割とは?
•武蔵小杉病院腫瘍内科の展望
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
腫瘍内科医不足の現状
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
ブラックジャックによろしく 漫画on Webより
Medical Oncologist should be a ….
• Clinical Practician
• Diagnosist
• Clinical Trialist
• Pharmacologist
• Molecular Biologist
• Biochemist
• Teacher
• Economist
• Philosopher
• Biostatistician
• Politician
• 日本の常識:
• がんは切ったら治る病気、切れなければ死ぬだけ
• 早期発見・早期治療が大事
• 検診をしておけば大丈夫
• 世界の常識:
• がんは切っても治らない、切らなくても共存ができる
• 早期発見・早期治療ができるのは一部のがん
• 検診が有効ながんは一部のがん
がん医療の常識・非常識
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
日本のがん診療の現状
 少なくとも欧米より30年は遅れている現状
 外科中心のがん診療
 がん薬物療法専門医、放射線治療医の不足
 地域格差の問題
 ドラッグ・ラグ(新薬承認の遅れ)の問題
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
日本人のがんの統計
• 罹患数(2011) 851,537人
• 死亡数(2013) 36,4872人
• 5年生存率 58.6%
• 74才までにがんに罹患する確率 54%
• 74才までにがんで死亡する確率 21%
国立がんセンターがん対策情報センターがんの統計より
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
がん治療の歴史
1970年代
1980年代
1990年代
2000年代
1960年代
手術
拡大手術+リンパ節切
除
放射線治療 抗がん剤
縮小手術
腹腔鏡手術
内視鏡手術
コバルト照射
リニアック照射
放射線+同時併用
化学療法
3次元照射
重粒子線、陽子線
ガンマナイフ
アルキル化剤
アンスラサイクリン
タキサン
プラチナ製剤
分子標的薬
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
がん治療~世界の常識と日本の非常識~
日本の常識
• 「がん」は切ったら治る病気である。手術できなかったらダメ。
早期発見早期治療が大事!!
→切っても再発する。早期発見できる「がん」はごく一部の
み
世界の常識
• 「がん」は全身病である。抗がん剤でがんと共存できる時
代になった。
→がん患者さんが安心して暮らせる社会にしよう
分子標的薬剤の分類
標的分子 薬剤(一般名) (商品名) 適応
HER
HER
HER
HER
EGFR
EGFR
EGFR
EGFR
VEGF
VEGF-R2
Multi target
Multi target
Multi target
Multi target
Multi target
Multi target
m-TOR
m-TOR
ALK
ALK
PD1
CTLA4
トラスツズマブ
ラパチニブ
ペルツズマブ
TDM-1
エルロチニブ
アファチニブ
セツキスマブ
パニツズマブ
ベバスズマブ
ラムシルマブ
ソラフェニブ
スニチニブ
アキシチニブ
パゾパニブ
レゴラフェニブ
バンデタニブ
テムシロリムス
エベロリムス
クリゾチニブ
アレクチニブ
ニボルマブ
イピリムマブ
ハーセプチン
タイケルブ
パージェタ
カドサイラ
タルセバ
ジオトリフ
アービタックス
ベクティビックス
アバスチン
サイラムザ
ネクサバール
スーテント
インライタ
ヴォトリエント
スチバーガ
カプレルサ
トリセル
アフィニトール
ザーコリ
アレセンサ
オプチーボ
ヤーボイ
乳がん、胃がん
乳がん
乳がん
乳がん
肺がん、膵がん
肺がん
大腸がん、頭頸部がん
大腸がん
大腸がん、肺がん、乳がん
胃がん
腎がん、肝がん、甲状腺がん
腎がん、GIST
腎がん
軟部肉腫、腎がん
大腸がん、GIST
甲状腺髄様癌
腎がん
腎がん、膵内分泌がん
肺がん
肺がん
悪性黒色腫
悪性黒色腫
転移性大腸がんの予後
2016/12/11
Grotehy A et al. JCO 2004; 22: 1209-14
理想的ながん診療
患者さん
医者
看護師
薬剤師
ソーシャルワーカー
ボランティア
栄養士
外科医
腫瘍内科医
放射線治療医
精神科医
緩和ケア医
心理療法士
がん専門薬剤師
家族
がん専門看護師
化学療法認定看護師
緩和ケア看護師
リエゾン看護師
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
2016/12/11
日本のがん診療の実際
患者さん
外科医
看護師
薬剤師
ソーシャルワーカーボランティア
栄養士
腫瘍内科医
放射線治療医
精神科医
緩和ケア医 心理療法士
がん専門薬剤師
家族 がん専門看護師
化学療法認定看護師
緩和ケア看護師
リエゾン看護師
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
抗がん剤 ドラッグ・ラグの現状
 世界の標準治療が日本で使えない
現状
 主要先進国25ヶ国のうち抗がん剤
市販までの期間が最下位
 ドラッグ・ラグの原因
 専門医不足
 臨床試験(治験)体制の不備
10
8
8
5
5
5
2
2
2
1
1.628世界
1.323フィンランド
1.222デンマーク
1.224オーストリア
1.124スウェーデン
1.125スイス
1.127フランス
1.018カナダ
1.023イギリス
1.025ドイツ
0.825米国
平均年数
承認製品数
(1995-2005)
25
10
8
8
5
5
5
2
2
2
1
1.628世界
3.414日本
1.323フィンランド
1.222デンマーク
1.224オーストリア
1.124スウェーデン
1.125スイス
1.127フランス
1.018カナダ
1.023イギリス
1.025ドイツ
0.825米国
平均年数(1995-2005)
.…
.…
.…
.
…
Wilking et al. Ann Oncol 18(Suppl.3):32, 2007
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
卵巣がんに対するトポテカンの承認状況
米国 1996年5月
ベネゼエラ 1996年6月
マルタ 1996年7月
ブラジル 1996年9月
スイス 1996年10月
オーストラリア 1996年11月
ベルギー 1996年11月
デンマーク 1996年11月
フィンランド 1996年11月
フランス 1996年11月
ドイツ 1996年11月
ギリシャ 1996年11月
アイルランド 1996年11月
イタリア 1996年11月
ルクセンブルク 1996年11月
オランダ 1996年11月
ポルトガル 1996年11月
スペイン 1996年11月
スウェーデン 1996年11月
イギリス 1996年11月
香港 1997年1月
チェコ 1997年1月
スロバキア 1997年1月
ペルー 1997年1月
レバノン 1997年2月
マレーシア 1997年2月
オーストラリア 1997年3月
スリランカ 1999年2月
ブルガリア 1999年4月
台湾 1999年4月
トリニダート・トバコ 1999年5月
ウルグアイ 1999年5月
韓国 1999年7月
アルバ 1999年7月
ロシア 1999年7月
エストニア 1999年12月
トルコ 1999年12月
リトアニア 1999年12月
グアテマラ 2000年1月
ホンジュラス 2000年2月
パキスタン 2000年2月
ポーランド 2000年4月
中国 2000年5月
エルサルバトル 2000年6月
ニカラグア 2000年8月
ラトビア 2000年11月
インド 2000年11月
スロベニア 2000年12月
サウジアラビア 2001年10月
ハンガリー 2002年7月
ドミニカ共和国 2002年10月
ベラルーシ 2004年5月
マケドニア 2004年11月
カザフスタン 2005年10月
81ヶ国
カナダ 1997年4月
アルゼンチン 1997年4月
メキシコ 1997年4月
クウェート 1997年5月
キプロス 1997年6月
ルーマニア 1997年7月
コロンビア 1997年7月
シンガポール 1997年7月
インドネシア 1997年8月
イスラエル 1997年9月
ノルウェー 1997年10月
クロアチア 1997年10月
南アフリカ 1998年1月
タイ 1998年2月
ジャマイカ 1998年4月
アイスランド 1998年5月
フィリピン 1998年6月
チリ 1998年7月
ニュージーランド 1998年7月
エジプト 1998年8月
コスタリカ 1998年9月
ハンガリー 1998年10月
パナマ 1998年10月
エクアドル 1998年11月
ケニア 1999年1月
オランダ領アンティル 1999年1月
アラブ首長国連邦 1999年1月
乳がんの死亡率(人口10万単位)の推移
フランス
ドイツ
イタリア
日本
スペイン
英国
米国
Age Standardised Rate (World)
0
5
10
15
20
25
30
35
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
年
Wilking et al. Ann Oncol 18(Suppl.3):32, 2007
海外の先進国では、検診の普及と抗がん剤の進歩により、
死亡率が低下した
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
第二節 がん医療の均てん化の促進等
(平成十八年六月二十三日 法律第九十八号)
専門的な知識及び技能を有する医師その他の 医療従事者の育成
 第十四条 国及び地方公共団体は、手術、放射線療法、
化学療法に携わる専門的な知識及び技能を有する医師
その他の医療従事者の育成を図るために必要な施策を
講ずるものとする。
http://law.e-gov.go.jp/announce/H18HO098.html
がん対策基本法
(平成十八年六月二十三日 法律第九十八号) 2006年
がん診療 ~日米比較~
がんセンター 1937 国立癌研究所 1962 国立がんセンター
がん対策法 1971 国家がん法 2006 がん対策基本法
学会 1964 ASCO 2002 臨床腫瘍学会
がん研究費 3,200億円 61億円
腫瘍内科医(2014) 14,158人 1031人
放射線治療医(2004) 4,000人 960人
がんセンター 61 30
がん拠点病院 1,425 280
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
米国のがん拠点病院
• 1523の認定病院(2015年)
• American College of Surgeon (ACS)が
認定
• 3年ごとの実施調査
• 承認条件
• すべてのがん腫に対して、腫瘍内科医
が携わること
• 腫瘍カンファレンス(外科医、腫瘍内科医、
放射線治療医など)にて、治療方針が決
定されること
• 臨床研究支援部門があること(Cancer
Center)
米国の例
26
• 米国外科学会が認定しているがん拠点病院
• 3年に1度の実施調査を元に全米1400以上の病院が認定
日本の腫瘍内科医は極めて少ない
- 腫瘍内科医数の日米比較 -
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
1030
(’15年12月)
14158
(’13年)
1.27
(’13年11月)
3.16
(’13年推計)
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/workforce_information_system_01172014.pdf
http://www.japan-senmon-i.jp/data/
http://quickfacts.census.gov/qfd/states/00000.html
http://www.stat.go.jp/data/jinsui/new.htm
腫瘍内科医師数
(人)
人口
(億人)
2.6倍
14倍
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
192ページ/2800ページ 10ページ/2156ページ
我が国の抗がん剤治療の現状
• 非標準的化学療法の実践
• 非専門医による投与
• 少ない投与量
• 経口フッ化ピリミジン製剤の多用
• 骨軟部腫瘍・原発不明がん・泌尿器・婦人科がんなどの専門医不在
• 不適切な支持療法
• 不適切な入院治療
• 不適切な制吐剤使用
• 不適切なG-CSF製剤の使用
• 不適切な発熱性好中球減少に対する対応
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
なぜ腫瘍内科医が必要なのか?
• 抗がん剤治療の特殊性 (副作用と治療域が近い)
• 約120種類のがん薬物療法の適応、効果、副作用に精
通・対処する必要性
• 全身疾患である「がん」に対するマネジメント
2016/12/11
埼玉医大抗がん剤過剰投与事件
• 2000年10月、高校2年女子生徒が、埼玉医大耳鼻科
で顎下部にできた滑膜肉腫に対し、週1回2ミリグラ
ムと決められている抗がん剤(VAC療法のビンクリ
スチン)を、7日間連続で投与され死亡した。
• 遺族が大学と元主治医ら6人に賠償を求めた訴訟で、
最高裁は、大学と医師4人に約8370万円の支払いを
命じた。
2016/12/11
2005年09月30日毎日新聞
0
200
400
600
800
1000
1200
47
126
205
306
451
586
716
867
954 1031
がん薬物療法(腫瘍内科)専門医数
日本臨床腫瘍学会の会員数と専門医の分布
2012年1月24日 現在 会員数 8224名
専門医数 716名
1
0
7
69
46 北海道
青森
岩手
宮城
秋田
山形
福島
茨城
千葉
東京
神奈川
大阪
兵庫
和歌山
岡山広島
徳島
愛媛 高知
福岡
佐賀
長崎
宮崎
沖縄
6
3
8
35
4
17
29
5
静岡
2
5
10
29
36
埼玉12
14
3
山梨
群馬
岐阜
7
34
9
41
愛知
石川
福井
滋賀
22
25
6
奈良
4
7
鳥取
6
6
6
7
7
6
6
熊本
6
大分
山口
36
鹿児島
6
2
20
12
富山 栃木
新潟
長野
10
0
三重
京都
22
島根
香川
11
日本の腫瘍内科医は極めて少ない
- 腫瘍内科医数の日米比較 -
14,158
(’13年)
1031
(’15年4月)
1.27
(’13年11月)
3.16
(’13年推計)
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/workforce_information_system_01172014.pdf
http://www.japan-senmon-i.jp/data/
http://quickfacts.census.gov/qfd/states/00000.html
http://www.stat.go.jp/data/jinsui/new.htm
腫瘍内科医師数
(人)
人口
(億人)
1/2.6
1/14
腫瘍内科医(メディカルオンコロジスト)とは?
 抗がん剤の専門家
 最新のデータに基づいた標準的治療の実践
 チーム医療のコーディネーター
腫瘍内科医(メディカルオンコロジスト)の役割
 臨床
• がん患者の全身治療、全身管理
• 最新のデータに基づいた標準的治療の実践
• がん治療のコーディネート(他科との協力)
 研究
• 臨床研究による新しい治療の開発
• 基礎的研究から臨床への応用
 教育
• 腫瘍内科医の育成
2016/12/11
腫瘍内科医(メディカルオンコロジスト)の役割
 臨床
• がん患者の全身治療、全身管理
• 最新のデータに基づいた標準的治療の実践
• がん治療のコーディネート(他科との協力)
 研究
• 臨床研究による新しい治療の開発
• 基礎的研究から臨床への応用
 教育
• 腫瘍内科医の育成
2016/12/11
薬物療法の効果別にみた臓器疾患分類
A 治癒が期待できる
絨毛がん、胚細胞腫瘍、急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血病、ホ
ジキンリンパ腫、非ホジキンリンパ腫(中・高悪性度)
B 延命が期待できる
乳がん、卵巣がん、小細胞肺がん、骨肉腫、多発性骨髄腫、慢性骨髄
性白血病 非ホジキンリンパ腫(低悪性度)、悪性黒色腫
C 症状緩和、QOL改善が期待できる
非小細胞肺がん、前立腺がん、軟部組織肉腫、頭頚部がん、膀胱がん
食道がん、胃がん、大腸がん、子宮がん、膵がん、脳腫瘍、肝がん、
腎がん、胆道がん、膵がん、甲状腺髄様がん
D 効果はあまり期待できない
甲状腺がん
がん診療レジデントマニュアル(第6版) 医学書院2013
薬物療法の効果別にみた臓器疾患分類
A 治癒が期待できる
絨毛がん、胚細胞腫瘍、急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血病、ホ
ジキンリンパ腫、非ホジキンリンパ腫(中・高悪性度)
B 延命が期待できる
乳がん、卵巣がん、小細胞肺がん、骨肉腫、多発性骨髄腫、慢性骨髄
性白血病 非ホジキンリンパ腫(低悪性度)、悪性黒色腫
D 効果はあまり期待できない
甲状腺がん
がん診療レジデントマニュアル(第6版) 医学書院2013
C 症状緩和、QOL改善が期待できる
非小細胞肺がん、前立腺がん、軟部組織肉腫、頭頚部がん、膀胱がん
食道がん、胃がん、大腸がん、子宮がん、膵がん、脳腫瘍、肝がん、
腎がん、胆道がん、膵がん、甲状腺髄様がん
2016/12/11
腫瘍内科医が知っておくべきこと
• 基礎
• 癌の生物学
• 癌の発生学
• 癌免疫
• 癌の疫学
• 臨床
• 病理学
• 放射線診断学
• 外科治療
• 放射線治療
• 化学療法
• ホルモン療法
• 標的療法
• 臨床研究、臨床試験
• 臨床研究
• 臨床試験のデザイン
• 抗腫瘍効果の評価
• 各がんの治療
– 乳がん
– 消化器がん
– 肺がん
– 泌尿器がん
– 婦人科がん
– 頭頸部がん
– リンパ腫
– 肉腫
– 皮膚がん
– 中枢神経腫瘍
– 内分泌腫瘍
– 原発不明がん
– 白血病、骨髄異形成症候群
– エイズ関連腫瘍
– がんの救急治療
– 腫瘍随伴症候群
– 幹細胞移植
– 転移癌の局所治療
– 癌性胸腹水、髄膜炎の治療
• 合併症の治療
• 支持緩和療法
• がん生存者のケア
• 精神的サポート
• 生命倫理学、医療法、医療経済学
• コミュニケーション技術
• 技術
– 化学療法、骨髄穿刺・生検など
• がんの情報システム
• 高齢者のがん
2005 米国臨床腫瘍学会、日本臨床腫瘍学会
教育カリキュラムより
がん治療の歴史
1970年代
1980年代
1990年代
2000年代
1960年代
手術
拡大手術+リンパ節切
除
放射線治療 抗がん剤
縮小手術
腹腔鏡手術
内視鏡手術
コバルト照射
リニアック照射
放射線+同時併用
化学療法
3次元照射
重粒子線、陽子線
ガンマナイフ
アルキル化剤
アンスラサイクリン
タキサン
プラチナ製剤
分子標的薬
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
抗がん剤の種類と副作用
ホルモン療法薬
• 副作用は少ない
• 適応は、乳がん、子宮体がん、前立
腺がんなどに限られる
化学療法薬
• いわゆる抗がん剤、殺細胞効果をもつ
• 副作用が強い
分子標的薬
• がん細胞の浸潤,増殖,転移に関わる標
的分子に作用
• 副作用は比較的少ない
化学療法
抗がん剤の歴史
1970年代
1980年代
1990年代
2000年代
1960年代 ナイトロジェンマスタード
シクロホスファミド、イホマイド
ビンカアルカロイド
アドリアマイシン、5-FU
シスプラチン、カルボプラチン
エトポシド
イリノテカン
パクリタキセル
ドセタキセル
オキザリプラチン ハーセプチン、リツキサン
グリーベック、イレッサ、アバスチン
タモキシフェン
プロゲステロン
アロマターゼ阻害剤
ホルモン療法薬
化学療法薬
分子標的薬
約60種類
約20種類
約30種類
Cell,100. 57-70.2000
分子標的治療薬の時代に突入
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
分子標的治療薬
癌細胞
増殖因子
受容体
増殖シグナル
核分裂核
分
子
標
的
治
療
薬
の
作
用
す
る
場
所
従
来
の
抗
が
ん
剤
の
作
用
す
る
場
所
がん細胞 がん細胞
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
核
主な化学療法剤の作用部位と作用機序
DNA
RNA
(Transfer Messenger Ribosomal)
蛋白
微小管酵素
DNAクロスリンク
DNAインターカレーション
RNA合成阻害
アスパラギン脱アミノ化
蛋白合成阻害
デオキシリボヌクレオチド
リボヌクレオチド
プリン合成 ピリミジン合成
L-Asp
アルキル化剤
MMC
CDDP
CBDCA
254S
PCZ
微小管機能阻害
ビンカアルカロイド
タキサン
DNA合成阻害 Ara-C, GEM
DNA損傷修復阻害
cTMP合成阻害
5-FU
cTMP合成阻害
プリン環生合成阻害
プリン環生
合成阻害
MTX
6-MP
リボヌクレオチド
還元酵素阻害
HU
BLM
VP-16
CPT-11
DTIC
DNR
ADM
EPI
MIT
エストロゲン受容体
TAM
EGF受容体
Gefitinib
増殖刺激
エストロゲン
Tyrosine
kinase
Rituximab
Trastuzmab
抗体依存性
細胞障害作用
CD20抗原,
HER2蛋白
BCR-ABL蛋白
c-kit
Tyrosine
kinase
Imatinib
増殖刺激
がん診療レジデントマニュアル第4版 医学書院
免疫チェックポイント阻害剤
抗PD-1(programmed cell death-1)抗体の作用機序
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
Arch Dermatol Res (2014) 306:511–519
ニボルマブ:2014悪性黒色腫に承認、2015非小細胞肺がんに承認、腎臓がんなどで治験中
ニボルマブ
ニボ ルマブ
肺腺がんに対するニボルマブ
ニボルマブ
ドセタキセル
N Engl J Med 2015, 373;17
ニボルマブ
ニボ ルマブ
肺腺がんに対するニボルマブ
ニボルマブ群
12.2か月
N Engl J Med 2015, 373;17
生存期間中央値 2.8ヶ月
有意に延長
ドセタキセル群
9.4ヶ月
治療開始からの期間
(月)0
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
3 6 9 12 15 18 21 24 27
ニボルマブの副作用
皮膚障害:17.8%
だるさ:16%
吐気:12%
食欲不振:10%
下痢:8%
間質性肺炎:3.5%
全
生
存
率
費用という副作用
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School
Musashikosugi Hospital
Grade 1: 大きな買い物を避けるなど生活
の変化
Grade 2: 休職、株の売却、貯金をはたく
など
Grade 3: 失職、家の担保、借金の増加な
ど
Grade 4: 家の売却、破産、治療の中止、
希死念慮
ニボルマブ:1回3mg/kg 体重
50kgの人で、1か月291万円
1年間で3500万円かかる
分子標的薬剤の分類
標的分子 薬剤(一般名) (商品名) 適応
HER
HER
HER
HER
EGFR
EGFR
EGFR
EGFR
VEGF
VEGF-R2
Multi target
Multi target
Multi target
Multi target
Multi target
Multi target
m-TOR
m-TOR
ALK
ALK
PD1
CTLA4
トラスツズマブ
ラパチニブ
ペルツズマブ
TDM-1
エルロチニブ
アファチニブ
セツキスマブ
パニツズマブ
ベバスズマブ
ラムシルマブ
ソラフェニブ
スニチニブ
アキシチニブ
パゾパニブ
レゴラフェニブ
バンデタニブ
テムシロリムス
エベロリムス
クリゾチニブ
アレクチニブ
ニボルマブ
イピリムマブ
ハーセプチン
タイケルブ
パージェタ
カドサイラ
タルセバ
ジオトリフ
アービタックス
ベクティビックス
アバスチン
サイラムザ
ネクサバール
スーテント
インライタ
ヴォトリエント
スチバーガ
カプレルサ
トリセル
アフィニトール
ザーコリ
アレセンサ
オプチーボ
ヤーボイ
乳がん、胃がん
乳がん
乳がん
乳がん
肺がん、膵がん
肺がん
大腸がん、頭頸部がん
大腸がん
大腸がん、肺がん、乳がん
胃がん
腎がん、肝がん、甲状腺がん
腎がん、GIST
腎がん
軟部肉腫、腎がん
大腸がん、GIST
甲状腺髄様癌
腎がん
腎がん、膵内分泌がん
肺がん
肺がん
悪性黒色腫
悪性黒色腫
基礎医学と臨床医学における日本の貢献度
-1990年代のトレンド-
2.2
2.6
3
3.2 3.2 3.1 3
3.4
3.7
3.4
3.2
0.6
0.8 0.7 0.6
0.8 0.8 0.7 0.6
0.8
0.4
0.8
0
1
2
3
4
1990 1992 1994 1996 1998 2000
Basic Science
Clinical Science
p=0.01 for basic research , p=0.91 for clinical researchTest for trend:
Based on articles published during 1990-2000, Fukui T, et al. Intern Med. 41(8):626-8., 2002
聖路加国際病院 福井先生のスライドより
• 35歳男性
• 頭痛にて、脳神経外科受診。蝶形骨洞
腫瘍指摘。手術施行。嗅神経芽細胞腫
(olfactory neuroblastoma)と診
断。
• 残存腫瘍に対して、放射線、化学療法
(CDDP+VP-16)施行するも腫瘍増
大、
• 多発骨転移出現、腫瘍内科紹介。
興味深い症例
• 横紋筋肉腫(RMS)と診断。VAC療法を
施行。
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
• 80歳女性
• 腹部膨満感にて、都内がん拠点病院受
診。がん性腹膜炎、原発不明がんと診断
• 担当医から、末期がんと言われ、ホスピ
スに行くように言われた。
見逃してはいけないがん その1
• 当科受診、原発性腹膜がん(卵巣がん
の亜型)と診断。
• Dose-dense TC(PTX+CBDCA)療法
施行。腫瘍消失、婦人科にて手術施
行。
• 現在まで再発なし
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
見逃してはいけない癌 その2
• 23才 男性 主訴: 上肢、顔の浮腫
• 某大学病院呼吸器内科受診。SVC症
候群と診断。AFP 27360と高値。
• 病理:低分化癌
• 縦隔原発胚細胞性腫瘍(yolk sac tumor)
と診断。
• 標準的BEP
(Bleomycin/Etoposide/Cisplatin)療法
にて、AFP正常化。手術施行。術後再発
なし。
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
腫瘍内科医(メディカルオンコロジスト)の役割
 臨床
• がん患者の全身治療、全身管理
• 最新のデータに基づいた標準的治療の実践
• がん治療のコーディネーター
 研究
• 臨床研究(新しい治療)の計画、実行
• 基礎的研究から臨床への応用
 教育
• 腫瘍内科医の育成
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
臨床腫瘍学講座の目指すもの
2016/12/11
研究 教育
臨床
日本医大武蔵小杉病院 初診患者数
2012年 2013年 2014年
乳がん 96 61 65
婦人科がん 79 74 95
消化器がん 22 10 24
血液腫瘍 13 4 12
泌尿器がん 11 10 7
肺がん 5 11 15
原発不明がん 7 8 20
骨軟部腫瘍 7 5 7
中枢神経腫瘍 1 2 2
頭頸部腫瘍 1 5 1
皮膚がん 1 0 3
その他 0 1 2
合計 243 191 253
セカンドオピニオン 59 62 80
他院からの紹介 63 57 80
2016/12/11
57
83 85
59
75
79.
79
64 61 70 61 59 68 56 51 51 43 37
55 47 56 57 49 43 54
32
61 65
6
6 10
12
14
16
24
32
23 18
14 13
20
10 21 21
11 8
6 16
31
6
4
4
16
12
13 12
94 40
57
60
47 44 22
12
12 20
17 13
14
18
11 13
10
9
12 9
10
2
3 7
9
7
12 8
3
2
5
7
11 10
10
15
20
16
13 18
21
20 16
23
22
18
17 17
22
17 28
20
16
16
15 25
9
10
47 84
65 95 93
77 84
82
91 97
107
86
85
81 90
97
126 108 117
117
106
127 1159
71
91
105
79
117
107
112
109
108 109
119
96
97
111 88
95
94 104 116
120
101
91 85
0
100
200
300
消化器 女産科 外科 内科 ホルモン療法 皮膚科 腫瘍内科 脳外
2007
2008
2009
2010
2011 2012 2013年 2014年
外来化学療法室利用件数 武蔵小杉病院
2016/12/11
腫瘍内科開設!
“The good physician treats the disease: the great
physician treats the patient who has the disease.”
William Osler, MD (1849-1919)
「がん」という病気だけでなく、全身が診れる
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
内科のサブスペシャリティーとしての腫瘍内科
一般内科医(内科認定医、内科専門医)
一般内科の知識、技量
独創的
成果が見えやすい
普遍的
成果が見えにくい
臓器専門腫瘍内科医 がん専門病院の医師
腫瘍内科医
あらゆるがん腫に対する
治療コーディネーター
がん拠点病院医師
一般病院医師
内科のサブスペシャリティーとしての腫瘍内科
一般内科医(内科認定医、内科専門医)
一般内科の知識、技量
臓器専門腫瘍内科医 がん専門病院の医師
腫瘍内科医
あらゆるがん腫に対する
治療コーディネーター
がん拠点病院医師
一般病院医師
患者の
希望・価値観
医療者の専門性 科学的データ
(エビデンス)
EBM:Evidence-based Medicine:
エビデンス・ベースド・メディシン(根拠に基づく医療)の3要素
手術
診察法
コミュニケーション能力
チーム医療
科学文献のデータ
学会発表
個人の尊重
価値観・生活の質
最善の医療
Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.)
by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000.
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
科学的データ
医療者の専門性
患者の希望・価値観
確立したエビデンス
と選択肢
治癒を目指す点で
比較的均一
パターン化しやすい
EBMの3要素
~早期がんの場合~
再発を減らし
治癒を目指す
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
科学的データ
医療者の専門性
患者の希望・価値観
EBMの3要素
~進行・再発がんの場合~
限定されている
適切なコミュニケーション
全身状態・予後の評価
個人個人異なる。
時間・環境・
情報などにより変化
がんとより良い
共存を目指す
Narrative-based Medicineの要素
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
がん治療医にとって必要なものは?
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
ブラックジャックによろしく 漫画on Webより
「プロ」の腫瘍内科医になるには?
エビデンスをしっかり理解・実践する
自分の限界を知り、チーム医療をしていく
患者さんを大切にする
Research Evidence
Clinical Expertise
Patient Value
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
エビデンスを知らないとオンコロジストにはなれない
患者さんに優しくなければ、オンコロジストになる資格がない
がん化学療法の目的
• 固形がんの補助化学療法
• 化学療法高感受性がんの初回化学療法
• 進行がんの化学療法
• 再発がんの化学療法
2016/12/11 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
→できるだけDose intensity (治療強度)を保つため、む
やみに、減量・延期をしない
→患者さんのQOL(生活の質)を保つため、毒性に応じ
て投与規準変更を行う
薬物療法の効果別にみた臓器疾患分類
Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
A 治癒が期待できる
絨毛がん、胚細胞腫瘍、急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血
病、ホジキン病、非ホジキンリンパ腫(中・高悪性度)
B 延命が期待できる
乳がん、卵巣がん、多発性骨髄腫、小細胞肺がん、慢性骨髄性白
血病 非ホジキンリンパ腫(低悪性度)、骨肉腫、悪性黒色腫
C 症状緩和、QOL改善が期待できる
非小細胞肺がん、前立腺がん、軟部組織肉腫、頭頚部がん、膀胱
がん、食道がん、胃がん、大腸がん、子宮がん、膵がん、脳腫瘍、
肝がん、腎がん、胆道がん、膵がん、甲状腺髄様がん
D 効果はあまり期待できない
甲状腺がん
がん診療レジデントマニュアル(第6版) 医学書院2013
抗がん剤投与量(減量)と生命予後
0
5 10 15 20
20
40
60
80
100
0
乳がん患者における術後補助療法(CMF療法)の抗がん剤投与量と生命予後との関連
推奨用量に対する割合
Control
<65%
65–84%
≧85%全
生
存
率
(
%
)
乳房切除後の期間 (年)
0
5 10 15 20
20
40
60
80
100
0
無
再
発
生
存
率
(
%
)
(n=179)
(n=71)
(n=94)
(n=42)
乳房切除後の期間 (年)
Bonadonna G et al. N Engl J Med, 332 : 901-906, 1995
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
Average dose intensity (DI) v MST
for ovarian chemotherapy regimens.
JCO 5:756-767, 1987
10
20
30
40
0
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
P
PP
C
C
CC
C
C
C
C
C
C
CC
C
C
C
C
C
● ●
●
●
●
●
●
●
▲
▲
▲
▲ ▲
▲▲
▲
□
□
□
□
□
□
□
■
■
◇
○
○
△
△
△
average DI
MST(mos.)
▲ CHAP
● CAP
■ CHA
◇ CH
□ CA
○ CP
△ AP
r=0.44 (p 0.01)
ECOG5103*の減量規準
2016/12/11
Division of
Medical
Oncology,
Nippon
イベント 減量規準
Day 1 好中球数
> 1000/mm3
延期1週間以内に> 1000/mm3
延期1~3週間以内に> 1000/mm3
3週間延期しても < 1000/mm3
投与可
減量なし
20%減量
化学療法中止
FN
1回目のFN
2回目のFN
3回目のFN
減量なし
20%減量
化学療法中止
*乳がんに対するAC→PTX+/-BevのRCT
胚細胞性腫瘍の初回化学療法
BEP療法
・Bleomycin (BLM) 30 単位/body (Day 2, 9,16)
・Etoposide (VP-16) 100 mg/m2 (Day 1 – 5)
・Cisplatin (CDDP) 20 mg/m2 (Day 1 – 5)
21日ごと3~4サイクル
NEJM 316: 1435: 1987
ヨーロッパの治療ガイドラインにおける記載
(EGCCCG guideline)
• 化学療法は減量なしに22日間隔で投与しなければならない
• 治療開始延期は、次コース開始日に発熱を認める+好中球<500/μL、血小板
数<100,000/μLのいずれかを認めるときのみ3日を限度に考慮される
Ann Oncol 15: 1377: 2004
造血因子製剤の使用に関してのガイドライン
(ASCO, ESMO, IDSA, NCCN)
予防投与
• 発熱性好中球減少20%以上が予想される化学療法を行う場合
に5μg/kg/日を投与
• 前治療で、発熱性好中球減少が出現した場合
治療的投与
• 発熱の有無に関わらずCSFの投与はルーチンに行わない(高リ
スク の場合を除く)。
J Clin Oncol. 2006;24(19):3187, Eur J Cancer. 2011;47(1):8
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
化学療法後の発熱のない好中球減少患者への
G-CSF投与の臨床試験
N Engl J Med 1997; 336:1776-1780
R
A
N
D
O
M
I
Z
E
G-CSF 5ug/kg SC
プラセーボ SC
固形がん
リンパ腫
ANC<500
発熱なし
138 pts
7% / 11%
7% / 13%
感染症/ 入院率
有意差なし
G-CSFの過剰投与の実態
P<0.001
(JGOG3016, Lancet 2009; 374: 1331のデータより)
8
70
92
30
0%
20%
40%
60%
80%
100%
国立がんセンター中央病院
n=64
その他の施設
n=567
FN率 9.1%
Grade3,4 好中球減少 89.8%
Taxol/CBDCA 療法中のG-CSF使用頻度
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
ASCO Guideline for outpatient FN
• 低リスク患者には、キノロンとオーグメンチンが外来治療と
して勧められる
• 予防的抗菌剤は、好中球減少<100/uLが1週間以上継
続、または、感染リスクが高い患者に勧められる
• 環境因子として、履物の交換、個室隔離、マスク、生もの
禁、などはエビデンスが乏しく勧められない
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
J Clin Oncol 31. 2013
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
化学療法時の生もの摂取に関するRCT
J Clin Oncol 26:5684, 2008
R
A
N
D
O
M
I
Z
E
生もの摂取 禁止
生もの摂取 可
急性白血病
導入化学療法
153pts
29% / 51%
35% / 36%
感染症/ 不明熱
P = 0.6 / 0.07
有意差なし
外来化学療法~日本の現状~
平成22年度「DPC導入の影響評価に関する調査結果及び評価」厚生労働省資料より
疾患 レジメン 全施設
数
入院実施率 平均在院日
数
卵巣がん TC(カルボプラチン+パクリタキセル) 795 89% 9.7日
卵巣がん ドキシル 795 56% 8.4日
乳がん FEC 1214 41% 7日
乳がん ハーセプチン 1214 50% 5日
乳がん パクリタキセル 1214 39% 7日
膵臓がん ゲムシタビン 1264 91% 26日
大腸がん FOLFOX 1394 77% 8.1日
胃がん CDDP+S1 1399 75% 5.6日
肺がん TC 818 65% 23.6日
CDDP療法の外来投与例
0.9%生食 1000ml + KCL20ml + コンクライトMg
20ml (20mEq)
側管より、プロイメンド150mg+生食100ml 30分
2時間
カイトリル1mg+デキサメタゾン9.9mg+生食50ml 15分
CDDP+生食250ml 1時間
生食500ml 1時間
マンニトール200ml 0.5時間
生食500ml 1時間
計 2540ml 5時間45分
500ml/hr
処方:
2-4日目 デカドロン 8mg (16錠)/日 内服
The Top Five List for Oncology
1. PS3-4、前治療に効果が得られず、臨床試験への候補にならないよ
うな固形がん患者に対する積極的治療をすべきでない
2. 転移のリスクが低い早期前立腺がん患者に、PET、CT、骨シンチの
検査をすべきでない
3. 転移のリスクが低い早期乳がん患者に、PET、CT、骨シンチの検査
をすべきでない
4. 乳がん術後で症状のない患者に、PET、CT、骨シンチ、腫瘍マー
カーの検査を再発検索にすべきでない
5. 発熱性好中球減少症のリスクが20%未満患者へのG-CSFの投与を
すべきでない
J Clin Oncol. 2012; 30(14):1715-24
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
The Top Five List for Oncology
1. 低~中等度催吐性化学療法にNK1阻害剤を使ってはいけない
2. 転移性乳がんに、急速な奏効が必要な患者以外に併用化学療法を
使うべきでない
3. 初期治療を終了した後、無症状の患者にルーチンにPET/CTすること
は避ける
4. 10年以上予後が見込めない男性にPSAスクリーニングをしてはいけ
ない
5. 特定の標的分子異常をもつ患者に対してエビデンスが得られていな
い分子標的治療を使ってはいけない
J Clin Oncol. 2013;31(34):4362-70.
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
なぜ抗がん剤は副作用が問題なのか?
~一般薬と抗がん剤の違い~
• 一般的に抗がん剤は、投与量を増やすほど効果も上がるとされている。
• しかし、効果と副作用が接近しており、治療域が狭い
投与量
作
用
投与量
作
用
効果
副作用
一般薬 抗癌剤
副作用効果
治療域 治療域
抗がん剤の効き方
著効
無効
有効
良く効く細胞
抗がん剤の副作用
抗がん剤
効果(腫瘍縮小)
副作用
癌細胞
正常細胞
化学療法の効果と副作用は必ずしも相関するものでは
ありません!
口内炎
吐き気
下痢
膀胱炎
性腺機能障害
筋肉痛
神経障害
副作用の種類
脱毛
薬剤性肺炎
心毒性
注射部位の炎症
腎機能障害
骨髄抑制
副作用の発現時期
自分でわかる
副作用
検査でわかる
副作用
急性吐き気
アレルギー反応
血圧低下・不整脈
呼吸困難・便秘
遅延性吐き気
食欲低下
だるさ
便秘
口内炎,下痢
だるさ
手足しびれ
耳鳴
脱毛
肝障害
腎障害
心障害
骨髄抑制
白血球減少
貧血
血小板減少
1 2 3 4週 週 週 週
腫瘍内科医(メディカルオンコロジスト)の役割
 臨床
• がん患者の全身治療、全身管理
• 最新のデータに基づいた標準的治療の実践
• がん治療のコーディネーター
 研究
• 臨床研究(新しい治療)の計画、実行
• 基礎的研究から臨床への応用
 教育
• 腫瘍内科医の育成
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
1. 最後の最後まで抗がん剤をやってしまうこと
2. 治療が行き詰まってきてから、
「もう治療法はありません。ホスピスを勧めます」と
言うこと
3. 断定的な余命告知
オンコロジストのやってはいけないこと
2016/12/11
最後の最後まで抗がん剤をやると……
• QOLが低下する
• 在宅・ホスピスで亡くなる率が低下する
• ICUで亡くなる率が高くなる
• 最後に心肺蘇生をされてしまう
• 生存期間が短くなる
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
NEJM 2010;363:8
標準治療終了後の化学療法が死亡場所に及ぼ
す影響
化学療法あり
N=216 (56%)
化学療法なし
N=170 (44%)
P value
ICU 11% 2% 0.02
病院 25% 15% 0.4
在宅 47% 66% 0.03
ホスピス 13% 11% 0.6
ナーシングホーム 3% 5% 0.6
希望した場所で亡く
なったか?
65% 80% 0.03
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
全米8つのがんセンターでのコホート研究
「緩和医療」の概念
時間
手術・放射線治療・抗がん剤治療診断 緩和医療
手術・放射線治療・抗がん剤治療
緩和医療
手術・放射線治療・抗がん剤治療
緩和医療
2016/12/11 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
A new statement for advanced cancer care
1. 進行・再発がん患者のケアで最も大切なものは、患者の生活の質
である。医師は、生活の質を考慮し、積極的治療の利点、欠点を
提案するべきである。患者によっては、延命を希望しない場合が
ある。緩和療法は、同時にまたは、代替治療として提案され、話し
合われるべきである。
2. 医師は、進行がん患者に対して、予後について、率直な話し合い
をすべきである(実際にそのような話し合いがあるのは、40%未
満である)。
3. 臨床試験(治験)というオプションを増やすべきである。
ASCO News Releases, 2011
米国臨床腫瘍学会(ASCO) 2011
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
緩和ケアという「第4の治療」
化学療法のみ
手術適応のない肺がん患者 n=151
NEJM 2010;363:8
結果:
• QOL (FACT-L)の向上
• うつ症状の軽減
• 亡くなる2か月以内の化学療法日数の減少
• 生存期間の向上(8.9 vs. 11.6 mos. P=0.02)
Early Palliative Care
化学療法
+ 緩和ケアチーム(緩和ケア医、専門看
護師)による月1度以上のサポート
化学療法のみ
亡くなる2ヶ月以内に化学療法していた患者の割合
2016/12/11 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
早期緩和ケア群(n=32) 対照群(n=25)
P=0.02
亡くなる2ヶ月以内の化学療法
亡くなる2ヶ月以内に化学療法なし
J Clin Oncol 29:2319-2326: 2011
亡くなる3ヶ月以内に化学療法していた患者の割合
(国立がん研究センター中央病院)
2016/12/11
n=255
P<0.01
亡くなる3ヶ月以内の化学療法
亡くなる3ヶ月以内に化学療法なし
47%53 %
Hashimoto, Katsumata et al. The Oncologist 2009;14:752–759
医師A(n=22)
医師B(n=24)
医師C(n=123)
医師D(n=68)
医師E(n=12)
医師F(n=6)
50%50%
51%41%
33%
67%
60%
40%
83%
17%
50%50%
末期がん患者に対する積極的治療に影響する因子
~米国メディケア21万人SEERのデータより~
2016/12/11 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
亡くなる14日以内の化学療法 ホスピスケアなし
因子 オッズ比 因子 オッズ比
血液腫瘍 2.1 血液腫瘍 2.06
乳がん 1.63 男性 1.23
腫瘍内科医の治療 1.49 乳がん 1.21
プライマリケア医の関与 0.78 プライマリケア医の関与 0.54
J Clin Oncol. 2008;26(23):3860-6.
プライマリケア医の関与はがん患者さんのQOLを改善させる!!
どうやって抗がん剤を止めることを伝えるか?
2016/12/11
適切なインフォームド・コンセント とは?
医師が情報を持ち、
医師が決める
オレが決める型
医師と患者が情報を
共有し、決定も
共有する
共有型
患者が情報をもら
い、患者が決定
する
患者が決めな型
Shared Decision Making (意思決定の共有)
に基づく インフォームド・コンセント
患者とのコミュニケーション技術
(わが国における患者の意向を基に作成)
悪いニュースを伝える方法 -SHARE-
Supportive environment (支持的な場の設定)
How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方)
Additional information (付加的な情報)
Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的
サポート)
Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
内富庸介, がん医療におけるコミュニケーション・スキル 悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007
コミュニケーション技術による患者への精神状態への影響
研修を受けた
介入群
(n=292)
平均値±標準偏差
研修を受けて
いない対照群
(n=309)
平均値±標準偏差
P値
不安* 4.83±3.75 5.17±3.42 0.333
抑うつ* 4.59±3.75 5.32±4.04 0.027
満足度** 8.58±1.62 8.35±1.74 0.095
信頼感** 9.15±1.28 8.87±1.54 0.009
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
30名のオンコロジストをコミュニケーション技術研修を受ける群と、受けない群に
ランダムに割り付け患者の精神状態を評価: 国立がん研究センターで施行
Fujimori, Katsumata et al. J Clin Oncol 32, 2014
*HADS:不安、抑うつを評価する尺度、数値が高いと悪い傾向
**数値が高いと良い傾向
早期の緩和ケアを実践するために
転移・再発した時点で以下の、話し合いを繰り返しすること
1. がんを治すことは困難であること
2. 大切にしたいことは?楽しみにしていることは?(生活の質について)
3. 緩和ケア・緩和療法という治療オプションがあること(治療選択肢)
4. 身の回りのことができなくなってきた場合、どこで(在宅・入院・ホスピス)どの
ように過ごしたいか?(End of Life Discussion)
5. 余命宣告をしない(Hope the Best, Prepare the Worst)
6. どんな状況になっても見放さないこと(孤独にさせないこと、将来の約束)
2016/12/11
ASCO Provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care.
J Clin Oncol. 2012 10;30(8):880-7
国立がん研究センターで治療を受けた再発卵巣がん112名の予後
中央値 1.5年 (範囲 0ヶ月~10.5年)
「あなたの余命は1年です」と言ってはいけない
~生存期間中央値は余命ではない?~
累積生存率
生存期間(年)
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
累積生存率
0 2 4 6 8 10 12
0
.2
.4
.6
.8
1
1.5年
カプランマイヤー曲線
半分の患者さんが亡くなるまでの期間
患者数
生存期間(年)
ヒストグラム(度数分布表)
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
がん患者の予後データは
正規分布をなさないので
平均値ではなく、中央値で示す!
がん患者が医師から言われる最も傷つく言葉
• もう何も治療法がない
• 可能性・範囲を言わない断定的な余命告知
• 感情への配慮がない
全国19施設ホスピスへ入院した630名の家族へのアンケート調査より
Morita et al. Ann Oncol 15:1551, 2004
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
SHAREプログラムがすすめるコミュニケーション
「もう死んでしまうのですか?」
「あとどのくらい生きられますか?」
などの言葉への対処方法
Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的サポート)
言葉の背景にある感情を探索し、共感すること
ほとんどの場合、不安な気持ちの表れであることが多い。
• 「今後のことで、何か気がかりなことがありますか?」
• 「どなたでも不安な気持ちになると思います」
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
末期がん患者のQOLに影響する要素
マイナスの要素
• ICUに入院していた
• 病院で亡くなった
• 不安が強かった
• 栄養チューブを入れていた
• 最期の週まで化学療法をやっていた
プラスの要素
• 宗教をもっていた
• 心のケアを受けていた
• 治療医(オンコロジスト)との良好なコミュニケーションがあった
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
Arch Intern Med. 2012;172(15):1133
~末期がんで亡くなった396名の患者をプロスペクティブに調査~
Patient Values (患者の希望・価値観・生活の質)は何か?
• 家族と普通の生活がしたい
• 来年4月には、一人娘が高校生になるんです。それまでは親
として何としてもしっかりと見届けたいんです
• 婚約者と結婚式をあげたい
• 治らないんだったら、世界一周旅行に行きたい
• 海の見えるホスピスに行きたい
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
大切にしたいこと、楽しみにしていることは何ですか?
TAS102のエビデンス
2016/12/11
Division of
Medical
Oncology,
Nippon
TAS102群
生存期間中央値7.1ヶ月
プラセボ群
生存期間中央値5.3ヶ月
1.8ヶ月
患者さんの大切にしたい生活の質・
人生の質について話し合いましたか?
N Engl J Med 2015;372:1909-19.
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
患者さんから教えられたこと
われわれは
患者と共に 学びを始め
患者と共に 学びを続け
患者と共に 学びを終える
W. Osler, MD
オンコロジストの56%に
「燃え尽き症候群」
JCO, 1991:1916-20
2016/12/11 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
腫瘍内科医のプロになるためには
• 抗がん剤を処方することのみ
が、腫瘍内科医の仕事ではあ
りません。
• 抗がん剤をしなくても「希望」
を与えるのが仕事です。
2016/12/11
ご静聴ありがとうございました。
医局員募集中です!!
勝俣nkatsuma@nms.ac.jp
がん患者さんの笑顔と
希望のために

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腫瘍内科医~オンコロジスト~への招待