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血液培養についてまとめておく
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- 2. ご覧いただき ありがとうございます！ • 血培を取るときに気になることをまとめています。 • このスライドは2017年11月に滋賀県病院薬剤師会に 講師依頼され、講演したスライドから抜粋したもの です。症例を交えた実際の講演スライドは公開して いません。 •元が講演スライドのため、スライド内の説明が不足 しています。詳細については参考文献を御覧くださ い。
- 3. 血液培養をとる患者 ① 菌血症が疑われる ② 敗血症の可能性がある（qSOFA≧2） ③悪寒戦慄がある ④ 高体温 38.3℃< 低体温 <36.0℃
- 4. qSOFA ≧ 2 意識変化呼吸増加 血圧低下 22回以上 100mmHg以下普段と違う様子 Christopher WS, JAMA 2016; 315: 762 感染症による死亡率 3-14倍へ *もともとはGCS≦13
- 5. 悪寒戦慄 Tokuda Y, AmJ Med 2005; 118: 1417 (((((((( ；ﾟДﾟ)))))))ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙｶﾞﾀｶﾞﾀ Shaking Chills 厚手の毛布をかぶっても全身の震えが止まらない！
- 6. 悪寒 (((((( ；ﾟρﾟ)))))ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ Moderate Chills 厚手の毛布をかぶりたくなる寒気 TokudaY, Am J Med 2005; 118: 1417
- 7. 寒気 (((( ; ´Д`)))ｶﾞｸｶﾞｸ MildChills 上着を羽織りたくなる寒さ Tokuda Y, Am J Med 2005; 118: 1417
- 8. 悪寒と菌血症 悪寒の程度 感度 特異度LR(+) (((((((( ；ﾟДﾟ))))))) ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙｶﾞﾀｶﾞﾀ 悪寒戦慄 45.0 90.3 4.65 (((((( ；ﾟρﾟ))))) ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ 悪寒 75.0 72.2 2.70 (((( ; ´Д`))) ｶﾞｸｶﾞｸ 寒気 87.5 51.6 1.81 Tokuda Y, Am J Med 2005; 118: 1417
- 9. 体温と菌血症 体温 LR(+) LR(-) ≥400.3 1.1 ≥39 1.1 0.95 ≥38.5 1.4 0.50 ≥38.0 1.9 0.54 Coburn B, JAMA 2012; 308: 502
- 10. なぜ血培が必要か • 感染源の特定 を補助 •血流感染の 起因菌を特定 • 適切な抗菌薬療法を促進 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines, 2012
- 11. 感染症毎の菌血症率 リスク 疾患 確率 大 敗血症性ショック69% 細菌性髄膜炎 53% 重症敗血症 38% 中 腎盂腎炎 19-25% 小 入院が必要な発熱患者 13% 市中肺炎 7% 蜂窩織炎 2% 外来患者 2% Coburn B, JAMA 2012; 308: 502
- 12. 感染源別の血培陽性菌 IVカテ 泌尿器 腹腔内 骨/関節 S.aureus CNS E.coli K.pneumoniae その他 Candida 腸球菌 嫌気性菌 S.aureus PienBC, Am J Med 2010; 123: 819 50％ 100％ E.coli K.pneumoniae
- 13. いつ血培をとるのか • 抗菌薬を投与する前に • 悪寒戦慄/発熱の1時間以内に •血培採取24時間後も患者状態が変化ない時
- 14. “この時！” という臨床研究は ない 血培をとるタイミング 1950年代すでに“悪寒/発熱時”と記載 Bennett IL, Yale J Biol Med 1954; 25: 241 Eliakim-Raz N, Clin Microbiol Infect 2015; 21: 295 実は…
- 15. どこから血培をとるのか • 動脈 より静脈 • 鼠径 は 避ける • 挿入から48時間を経過したルート ➾ ガイドワイヤのルーメンは 避ける Mallen MS, Am Heart J 1947; 33: 692 Levin PD, Chest 2013; 143: 640
- 16. 血培は”量”が命 • 20mL ➾40mL +19% • 40mL ➾ 60mL +10% • 血培ボトルの8割以上を入れること Li J, J Clin Microbiol 1994; 32: 2829 陽性率を上げるために 40mL 以上
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- 18. なぜ2セット提出なのか • 1セット ➾73.1% 2セット ➾ 89.7% 3セット ➾ 98.2% 4セット ➾ 99.8% • 1セットでは菌血症を見逃す可能性がある A Lee, J Clin Microbiol 2007; 45: 3546 感度
- 19. 血液培養で“重要”なこと • 発熱の前後で感度はあまり変わらない • 発熱時のルーチンな血培提出は意味がない •それよりも患者の状態変化が重要 Riedel S, J Clin Microbiol 2008; 46: 1381 ① 十分量の血液の採取 ② 適切な培養セットの提出 ③ 厳格な無菌操作
- 20. 血培はいつまで培養？ • 血液培養は 5日間で十分 • ブドウ球菌と腸球菌のコンタミは10時間遅い （24hr vs 35hr） • 嫌気性菌（24-40hr）真菌（26-50hr）は起因菌でも 発育まで時間がかかる 仲田, 環境感染誌 2016; 31: 107 Ruiz-Giardin JM, Int J Infet Dis 2015; 41: 6 Cockerill FR, Clin Infect Dis 2004; 38: 1724
- 21. 起因菌が陽性になるまでS.aureus CNS E.coli Candidasp. Bourbeau P, JClin Microbiol 2005; 43: 2506 <24hr <48hr <72hr
- 22. 起因菌が陽性になるまでS.aureus CNS E.coli Candidasp. Bourbeau P, JClin Microbiol 2005; 43: 2506 <24hr <48hr <72hr 起因菌 ➾ 48時間 以内に 94％ が陽性 Candida は陽性まで 遅い
- 23. 汚染菌との比較 P Bourbeau, JClin Microbiol 2005; 43: 2506 S.aureus CNS CNS G(+)桿菌 汚染菌 <24hr <48hr <72hr
- 24. 汚染菌の陽性にも注意 Bourbeau P, JClin Microbiol 2005; 43: 2506 -24hr -48hr -72hr 起因菌 （n=2,609） 74.2% 93.8% 97.5% 汚染菌 （n=1,099） 40.8% 89.6% 98.2% 24-48時間以内なら 起因菌かも ね… ● ●
- 25. 24時間以内の血培結果 起因菌 汚染菌 n=540 n=744 12.7hr 20.6hr 起因菌 は 12時間以内に陽性 （感度 45.3% 特異度 95%） *中央値 Ruiz-Giardin JM, Int J Infet Dis 2015; 41: 6
- 26. つまり… • 血培は 最低でも5日間 の培養 • 12時間以内の培養陽性 ➾ 起因菌 • ただし24時間以降でも可能性はある！
- 27. 採取する時間の間隔 • 1時間以内に2-3セットを採取 • I.E.のような持続する菌血症の場合、 24時間以内に3セットを採取 •抗菌薬開始後も効果確認のために 48-96時間後に採取 ➾ 2セット以上提出 O’Grady NP, Crit Care Med 2008; 36: 1330
- 28. どのようにして血培を取るのか ① 採血部位を 洗浄し消毒する ② 手指消毒をし無菌操作で採血する ③ 40mL以上の血液を 2箇所以上 から採血する ④ 針を変えずに ①嫌気②好気ボトルに接種する 満田（監訳）, 血液培養冊子（ビオメリュー）
- 29. 複数部位で採血できないとき • 1箇所から 40mL以上の採血でもOK • それを 2セット以上 に分注する • I.E.の場合には時間を於いて血培を取る • 易感染性や真菌血症のときは別部位から Dargere S, Clin Microbiol Infect 2014; 20: O920
- 30. 消毒薬 利点 欠点推奨状況 ポビドンヨード 持続性 穿刺まで 時間が必要 穿刺まで時間あり ➾習熟度不問 アルコール 即効性 コスト安い すばやい 穿刺が必要 穿刺まで時間が かけられない ➾ベテラン グルコン酸 クロルヘキシジン アルコール 即効性 + 持続性 コスト高い さまざまな状況で 使用可能 ➾習熟度不問 青木 眞 監修, 臨床に直結する感染症診療のエビデンス: 文光堂: 2008 使用する消毒薬
- 31. 汚染菌とみなされる細菌 細菌名 コンタミ率 備考 CNS62-82% S.lugdunensisは除く Corynebacterium sp 68-96% C.jeikeiumは除く Bacillus sp 68-92% P.acne 84-100% 症例報告もある Viridans Streptococci 32-49% S.mitis, S.anginosus I.E.リスク C.perfringens 77% 皮膚所見がある場合は注意 Hall K, Clin Microbiol Rev 2006; 19: 788
- 32. 血培でCNSが出たら • S.lugdunensis はS.aureus と同様に扱う • 2セット以上の血培が提出されている ➾ 2セット陽性 + 同一菌種 + 同一感受性 ➾ IVルートあり ➾ 起因菌の可能性 Garcia P, J Med Microbiol 2004; 53: 67 Kim SD, Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 123
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- 34. カテーテル関連血流感染 • CV刺入部の状態 ➾ 紅斑,痛み, 腫脹, 膿出 の有無 ➾ 特異度は高い が 感度は低い • CVは 抜く のか 残す のか ➾ 基本的には 抜く Nasia S, Crit Care Med 2002; 30: 2632
- 35. CRBSI 感染の経路 皮膚の細菌による汚染 カテーテルハブの汚染 輸液の汚染 他感染巣からの血行伝播 Crnich CJ,Clin Infect Dis 2002; 34: 1232
- 36. CRBSI • カテーテル経由で血中に細菌が入り感染 • 皮膚からの血培結果= CVカテ先培養結果 • カテ内血培陽性 2hr < 皮膚からの血培 *時間差/定量培養は日本国内では行われていない場合がある Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
- 37. 培養のとり方 • 末梢静脈 +CVカテ内血培 = 2セット • 上記困難では異なるポートより2セット • CVカテ先端は感染が疑われる時のみに提出 • 血培陽性の場合は陰性となるまで提出 Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
- 38. すべきこと • 不要な CV/Aラインの抜去 • 血液培養 + カテ内血培 + カテ先培養 • 尿路感染の除外 • 経験的 抗菌薬 ± 抗真菌薬 の投与 Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
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- 41. 特殊状況での起因菌 • 熱傷 ➾P.aeruginosa • 透析 ➾ 皮膚常在菌 • 悪性腫瘍 ➾ グラム陰性桿菌 • 中心静脈栄養 ➾ Candida Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
- 42. 経験的治療 • グラム陽性菌 ➾MRSAまでカバー ➾ VCM or DAP or TEIC （LZDは用いない） • グラム陰性菌 ➾ 緑膿菌までカバー ➾ ESBL産生が疑わしい場合はカルバペネム • カンジダ ➾ キャンディン系 リスク ➾ TPN, 悪性腫瘍, 移植, 定着, 鼠径部CV Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
- 43. 投与期間 カテ抜去！血液培養陰性確認！ S.aureus Candida グラム陰性桿菌 腸球菌 CNS 14日間 7-14日間 5-7日間 非複雑性の場合 Mermel LA,Clin Infect Dis 2009; 49: 1
- 44. VCM と TAZ/PIPC併用 VCM + TAZ/PIPC VCM + CFPM トラフに関係なく早期からAKIのリスク Navalkele B, Clin Infect Dis 2017; 64: 116
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- 46. S.aureus 陽性！ • 死亡率: 17-24% • 深部感染の合併率 : -37% • I.E. の合併率 : 5-11% ➾ 死亡率 : -39%⇑ • I.E. の精査が重要！ S.aureus 菌血症は 危険！ Le Moing V, PLoS One 2015; 10: e0127385 Bai AD, Clin Infect DIs 2015; 60: 1451
- 47. ブ菌血流感染はバンドルで！ 1. 血液培養の陰性化の確認 ➾48-96hr以内に再検 2. 早期の感染巣コントロール ➾ カテ抜去/ドレナージ 3. 心臓超音波検査の実施 ➾ リスクのある患者にTEE 4. MSSAには早期にMCIPCの投与 ➾ 国内では CEZ 5. VCM投与量はトラフ値で決定 ➾ 目標15-20μg/mL 6. 治療期間は感染症の合併で決定 ➾ 14-28日間 Lopez-Cortes LE, Clin Infect DIs 2013; 57: 1225 クロキサシリン
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- 49. 必ずTEEすべきか ① 院内発生の菌血症 ② 4日以内の血培再検が陰性 ③心臓内にデバイスがない ④ 血液透析患者でない ⑤ I.E.の臨床症状がない ⑥ 二次的感染巣がない TTE のみでも良いかもしれない Holland TL, JAMA 2014; 312: 1330 ずべてを満たす場合 陰性的中率:93-100%
- 50. VIRSTA score 点数 所見等 5 脳or 末梢の塞栓 髄膜炎 4 心臓内デバイス or I.E.の既往 経静脈的薬物の常用 3 弁膜症の存在 菌血症の持続 ≦ 2pt I.E.に対する 感度:95.8% 陰性的中率:98.8% 点数 所見等 2 化膿性脊椎炎 市中 or 医療関連感染 1 重症敗血症 or ショック CRP > 19mg/dL Sarah T, J Infect 2016; 72: 544
- 51. • S.aureus菌血症ではバンドルを利用する • 経胸壁心エコー（TTE）は全例 •経食道心エコー（TEE）は高リスク患者に • 感受性判明までは VCM or DAP を！ S.aureus菌血症は緊急事態！
- 52. Enterococcusが血培陽性だったら • Enterococcus菌血症の I.E.の合併は約5% • E.faecalis 86% >> E.faecium 11% • E.faecalis菌血症 でのI.E.合併は 13% • リスク評価に NOVAスコア が有効 Emilio B, Clin Infect Dis 2015; 60: 528
- 53. N0VA score 点数 所見等 5血培 2セット 陽性 4 菌血症の感染源が不明 2 弁疾患の既往 1 心雑音の聴取 < 4pt 感度:97% 陰性的中率:95% Anders D, Clin Infect Dis 2016; 63: 771
- 54. Candidaが血培陽性だったら… • Candida によるCRBSI は死亡率が高い • Candida 性眼内炎を合併することがある • 血培陽性後、速やかな抗真菌剤開始でも 眼内炎:1-2% 脈絡網膜炎:2-9% 深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014
- 55. • 速やかに 抗真菌剤（キャンディン系）投与 • β-Dグルカンも測定を • 必ず血液培養の陰性化を確認する • 陽性の場合には眼科医へ連絡する Candidaが血培陽性だったら… 深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014
- 56. 必ず眼科に相談 • 血培確定後、速やかに眼底検査を！ • 2週間後まで、1週に1度の眼底検査を！ •上記 3回が最低限 • できれば 退院前に再検が推奨される 深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014