ARDSに対してのステロイド投与のエビデンスについてのまとめ資料

1. ARDSに対してのステロイド
投与について
一宮西病院呼吸器内科 城下彰宏

2. Society of Critical Care Medicine/European Society of
Intensive Care Medicineによると、「PF ratio<200の中等症～
重症のARDSに対して、14日以内にコルチコステロイドの投与
を検討する」と条件付きに推奨されている。
Crit Care Med. 2017;45(12):2078-2088.
国際ガイドラインでの推奨

3. ✓ ARDSには「本物」のARDSとARDS mimickerがあり、ごみ
箱診断にしないで治療可能な原因を常に考える。
✓ ARDSの定義によって診断されたARDSのうち、50%しか病
理学的なDADを認めなかった。
Intensive Care Med. 2016;42(5):653-655.
✓ ARDSの原因によってステロイドの治療反応性は異なる可
能性がある。インフルエンザウイルス関連のARDSは死亡
率を上昇させ、術後ARDSは死亡率を低下させ、敗血症に
よるARDSは死亡率は変わらなかった。
Crit Care 2014;18(2):R63.
前提として

4. 国際ガイドラインでの使用は推奨されているものの、投与量や
スケジュールは確立されていない。
ARDSのステロイド投与を一言で

5. ✓ メチルプレドニゾロンの長期投与は人工呼吸器装着日数を
減少させ、院内死亡率を有意に改善させた。
対象研究の異質性が高く、肺保護換気を行っていない研究が
複数含まれていた。
Intensive Care Med 2016;42(5):829.
✓ コルチコステロイドは3か月死亡率を有意に改善させなかっ
た。
Cochrane Database Syst Rev 2019;7:CD004477.
✓ コルチコステロイドはARDSの死亡率を改善させた。
BMJ 2008;336(7651):1006.
✓ 低用量のコルチコステロイド(0.5-2.5mg/kg/day)はARDSの
死亡率を改善した。
Crit Care Med 2009;37(5):1594.
Systematic review

6. ✓ メチルプレドニゾロンの長期投与は人工呼吸器装着日数を
減少させ、院内死亡率を有意に改善させた。
対象研究の異質性が高く、肺保護換気を行っていない研究が
複数含まれていた。
Intensive Care Med 2016;42(5):829.
✓ コルチコステロイドは3か月死亡率を有意に改善させなかっ
た。
Cochrane Database Syst Rev 2019;7:CD004477.
✓ コルチコステロイドはARDSの死亡率を改善させた。
BMJ 2008;336(7651):1006.
✓ 低用量のコルチコステロイド(0.5-2.5mg/kg/day)はARDSの
死亡率を改善した。
Crit Care Med 2009;37(5):1594.
Systematic review
RCTのみ
RCTのみ
RCTのみ
観察研究も含む

7. ✓ メチルプレドニゾロンの長期投与は人工呼吸器装着日数を
減少させ、院内死亡率を有意に改善させた。
対象研究の異質性が高く、肺保護換気を行っていない研究が
複数含まれていた。
Intensive Care Med 2016;42(5):829.
✓ コルチコステロイドは3か月死亡率を有意に改善させなかっ
た。
Cochrane Database Syst Rev 2019;7:CD004477.
✓ コルチコステロイドはARDSの死亡率を改善させた。
BMJ 2008;336(7651):1006.
✓ 低用量のコルチコステロイド(0.5-2.5mg/kg/day)はARDSの
死亡率を改善した。
Crit Care Med 2009;37(5):1594.
Systematic review
いずれも異質性が高く、allocation concealmentについ
て記載がなかったりとエビデンスレベルは高くない。

8. ✓ LaSRS trial
後述するMeduriらの報告を大規模試験として再検討したもの。メチルプレド
ニゾロンは重症ARDSにおいて死亡率を改善させなかったものの、人工呼吸
器装着日数を改善させた。
投与スケジュール：初回2mg/kg→0.5mg/kg q6h 14日間→0.5mg/kg q12h
7日間→tapering。
N Engl J Med 2006;354(16):1671.
✓ DEXA-ARDS trial
中等症～重症のARDSに対してデキサメタゾンを発症から30時間以内に初
日20mg day 1-5→10mg day 6-10投与すると、28日時点の人工呼吸器離
脱割合と60日死亡率、ICU内死亡率、院内死亡率が改善した。患者のリク
ルートが少なかったため早期中断となった。マスキングなし。厳格な
inclusion criteria。
Lancet Respir Med 2020;8(3):267.
覚えておくべき代表的なトライアル

9. ✓ Meduriらの報告
メチルプレドニゾロンは発症7日以降のARDSにおいて死亡率を改善させた。
ただ、24人が対象の小規模研究。さらに、クロスオーバーを考慮すると死亡
率に有意差がなくなる。
投与スケジュール：メチルプレドニゾロン2mg/kgを32日間かけてtapering。
JAMA 1998;280(2):159-65.
✓ Meduriらの報告その2
メチルプレドニゾロン低用量投与は発症早期の重症ARDSに対して肺損傷
スコア、人工呼吸器離脱率、ICU内死亡率などを改善させた。60日死亡率は
有意差がなかった。
投与スケジュール：初期投与1mg/kg後、1mg/kg/day 14
days→0.5mg/kg/day 7 days→0.25mg/kg/day 4 days→0.125mg/kg/day
3 days
Chest 2007;131:954-63.
覚えておくべき代表的なトライアル

10. ✓ Meduriらの報告
メチルプレドニゾロンは発症7日以降のARDSにおいて死亡率を改善させた。
ただ、24人が対象の小規模研究。さらに、クロスオーバーを考慮すると死亡
率に有意差がなくなる。
投与スケジュール：メチルプレドニゾロン2mg/kgを32日間かけてtapering。
JAMA 1998;280(2):159-65.
✓ Meduriらの報告その2
メチルプレドニゾロン低用量投与は発症早期の重症ARDSに対して肺損傷
スコア、人工呼吸器離脱率、ICU内死亡率などを改善させた。60日死亡率は
有意差がなかった。
投与スケジュール：初期投与1mg/kg後、1mg/kg/day 14
days→0.5mg/kg/day 7 days→0.25mg/kg/day 4 days→0.125mg/kg/day
3 days
Chest 2007;131:954-63.
覚えておくべき代表的なトライアル
Meduriらの投与方法は長期投与。
これら2つのトライアルがステロイドの有
用性を報告した代表的な試験であるが、
小規模研究。

11. ✓ ARDS発症予防
✓ 発症早期の投与
- 少量持続投与
- 高用量短期投与
✓ 発症後期の投与
- 中等量長期投与
ARDSのステロイド投与方法

12. ✓ ARDS発症予防→有効性の報告なく、死
亡率悪化の報告も。
Arch Surg 1985;120:536-40.
N Engl J Med 1984;311:1137-43.
Chest 1987;92:1032-6.
Am Rev Respir Dis 1988;138:62-8.
✓ 発症早期の投与
- 少量持続投与
- 高用量短期投与
✓ 発症後期の投与
- 中等量長期投与
ARDSのステロイド投与方法

13. ✓ ARDS発症予防
✓ 発症早期の投与
- 少量持続投与→コントラバーシャル。
Crit Care Med 2006;34:22-30.
Chest 2007;131:954-63.
- 高用量短期投与
✓ 発症後期の投与
- 中等量長期投与
ARDSのステロイド投与方法

14. ✓ ARDS発症予防
✓ 発症早期の投与
- 少量持続投与
- 高用量短期投与→高用量は否定的。
DEXA-ARDS trialから中等量デキサメタ
ゾン投与は検討しても良いかも。
N Engl J Med 1987;317:1565-70.
Lancet Respir Med 2020;8(3):267.
✓ 発症後期の投与
- 中等量長期投与
ARDSのステロイド投与方法

15. ✓ ARDS発症予防
✓ 発症早期の投与
- 少量持続投与
- 高用量短期投与
✓ 発症中期以降の投与
- 中等量長期投与→コントラバーシャル。
ただし、発症14日以降の投与は有害か
も。
JAMA 1998;280(2):159-65.
N Engl J Med 2006;354(16):1671.
ARDSのステロイド投与方法

16. 有効性の確固たるエビデンスがない→ステロイドは投与しない
と考えるか、少しでも予後が改善される可能性があるなら投与
を検討するかは考え方によるのかもしれない。施設ごとの方針
を決めていくのが良いのではないだろうか。
また、治療可能な原因を考えることを怠らないようにしよう。
結論