一宮西病院院内レクチャー（1時間）

1. 初期研修医向けレクチャー
～呼吸器内科～
城下 彰宏（PGY8）
一宮西病院呼吸器内科スタッフ
2022-04-11

2. はじめに
初期研修医の身につけてもらいたいこと
✓ 内科・外科問わず必要な救急初期対応能力と病棟管理能力
✓ 患者との関わりを「楽しい」と感じること
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本日は呼吸器疾患の救急初期対応について「シンプルに」解説します！

3. レ ク チ ャ ー 内 容
1 . 肺 炎
2 . 胸 水
3 . CO P D 増 悪
4 . 喘 息 発 作
5 . 気 胸
6 . 抗 酸 菌 症
7 . 喀 血
8 . 間 質 性 肺 炎 急 性 増 悪

4. 肺炎

5. 肺炎の種類
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https://www.amboss.com/us/knowledge/Pneumonia
急性経過の
✓ 発熱
✓ 咳嗽
✓ 膿性痰
✓ 呼吸困難
✓ 胸部浸潤影
誤診がかなり多い：「誤嚥性肺炎」と安易に診断しない．
必ず過去画像と比較する．
代表的な鑑別診断：心不全，腎盂腎炎，結核etc
✓ 市中肺炎：耐性菌少ない，予後良い
✓ 院内肺炎：耐性菌多い，予後悪い

6. 市中肺炎
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＜治療＞
✓ 外来：セフトリアキソン2g+生食100mlを救急外来で投与
→外来処方でアモキシシリン・クラブラン酸（オーグメンチン）250mg3T分3+
サワシリン（アモキシシリン）250mg3T分3を7日分+アジスロマイシン（ジスロ
マック）250mg2Tを3日分
→3日目以降に呼吸器内科外来フォロー
✓ 入院：セフトリアキソン2g+生食100ml+アジスロマイシン（ジスロマック）
250mg2Tを初期投与→総合内科もしくは呼吸器内科にコンサルト

7. 院内肺炎
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＜治療＞
✓ アンピシリン・スルバクタム（ビクシリン）3g + 生食100ml 6時間毎もしく
はセフトリアキソン2g + 生食100ml 24時間毎に7日間投与
✓ 重症の場合はピペラシリン・タゾバクタム（タゾピペ） 4.5g 6時間毎 7日
間投与
改善ない場合は呼吸器内科コンサルト．

8. 補足
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抗菌薬の選択基準は？
✓ 耐性菌のリスク
✓ 重症度（CURB-65やADROP，PSIなど）
ただし，ショックがあれば1項目でも超重症

9. 胸水

10. 胸水
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鑑別：心不全，腎不全，低アルブミン血症，肺炎随伴性胸水，
膿胸，悪性胸水，結核性胸水，甲状腺機能異常
片側性胸水は積極的に胸腔穿刺を行う．
胸腔穿刺の提出項目：胸水細胞数，分画，蛋白，LDH，糖，pH
（尿の項目でコメントに「胸水検体」と記載する），培養（一般，
抗酸菌），細胞診
当日に結果はでないことは注意．

11. 胸水
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Light基準はあくまで参考所見（特に滲出性胸水）
✓ 滲出性：感染症，膠原病，悪性腫瘍など
✓ 漏出性：心不全，肝硬変，ネフローゼ症候群，低アルブミン血症
Light基準（3つのうち1つ以上を
満たすと滲出性胸水）
カットオフ値
胸水LDH 血清LDHの正常上限2/3以上
胸水蛋白/血清蛋白比 ≧ 0.5
胸水LDH/血清LDH ≧ 0.6

12. 膿胸
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急性～慢性経過の
✓ 発熱
✓ 胸痛
✓ 咳嗽
✓ 膿性痰
膿胸・肺膿瘍は全例入院．
膿胸の場合は胸腔ドレーン管理が必要であり，疑った場合は呼吸器内科
コンサルト．
コンサルト前に胸腔穿刺は行っても良いが，胸水が多い方が胸腔ドレーン
挿入はより安全に実施できるので必須ではない．
胸腔ドレーン挿入の難易度は高めなので，必ず救急科か呼吸器内科の指
導医と行うこと．
https://www.ultrasoundcases.info/effusion-and-empyema-849/

13. COPD増悪

14. COPD増悪
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急性経過の
✓ 発熱
✓ 咳嗽
✓ 膿性痰
✓ 呼吸困難
✓ 喘鳴
✓ 胸部異常影なし
代表的な鑑別疾患：心不全，喘息，肺血栓塞栓症，気道閉塞

15. COPD増悪
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＜治療＞
✓ 外来：SABA（）吸入，セフトリアキソン2g+生食100mlを救急外来で投与
→外来処方でSABA（サルタノール）1本（1回2吸入），アモキシシリン・クラ
ブラン酸（オーグメンチン）250mg3T分3+サワシリン（アモキシシリン）
250mg3T分3，ステロイド（プレドニゾロン）40mgを5日分
→3日目以降に呼吸器内科外来フォロー
✓ 入院：SABA（セフトリアキソン2g+生食100ml+ステロイド（プレドニゾロ
ン）40mgを5日分初期投与→総合内科もしくは呼吸器内科にコンサルト
✓ 耐性菌のリスクが高い場合はピペラシリン・タゾバクタム（タゾピペ） 4.5g
6時間毎 7日間投与，もしくは外来処方としては，結核の可能性が低い
ことを確認してからレボフロキサシン500mg 5日分

16. 喘息発作

17. 喘息
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急性経過の
✓ 発熱
✓ 咳嗽
✓ 膿性痰
✓ 呼吸困難
✓ 胸部異常影なし
代表的な鑑別疾患：心不全，喘息，肺血栓塞栓症，アナフィラキシー
必ずしも小児の疾患というわけではない．

18. 喘息
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＜治療＞早めにSABAとステロイドを投与することがポイント！
✓ 外来：SABA（メプチン）吸入，セフトリアキソン2g+生食100mlを救急外来
で投与
→外来処方でSABA（メプチン屯用1回2吸入）+ステロイド（プレドニゾロン）
40mgを5日分
→翌日以降に呼吸器内科外来フォロー
✓ 入院：SABA（メプチン）+ステロイド（プレドニゾロン）40mgを初期投与→
総合内科もしくは呼吸器内科にコンサルト

19. 気胸

20. 気胸
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✓ 軽度でも入院適応となる
✓ 特発性自然気胸は呼吸器外科コンサルト
✓ 続発性自然気胸は呼吸器内科コンサルト
✓ 胸膜癒着がなければ胸腔ドレーンの難易度は低いので，積極的に手技
を経験するように！
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60285-8/fulltext

21. 抗酸菌症

22. 抗酸菌症
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✓ 非結核性抗酸菌・結核
✓ 結核の鑑別が頭に浮かんだら空気感染対策を実施する
✓ 三連痰：3日間連続で早朝痰を採取するように指示して（看護師が案内
してくれる），5日目以降に呼吸器内科外来の11:30の枠に紹介
https://www.semanticscholar.org/paper/CT-findings-of-pulmonary-tuberculosis-and-
pleurisy-Kim-Lee/990100b538e16af94f94ebe2d591ff461d2b1367

23. 喀血

24. 喀血
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✓ 鼻腔・抗咽頭，消化管からの出血でないことを確認
✓ 原因：非結核性抗酸菌症，気管支拡張症，アスペルギルス症，特発性，
肺がん，結核，肺血栓塞栓症etc
✓ 結核に準じた隔離対応の閾値は低くする
✓ 大量喀血（100ml/24時間）や呼吸不全をきたしている場合はすぐに呼
吸器内科コンサルト
✓ 健常肺を上にした側臥位，vital signが許せばCT撮像
✓ 帰宅時：トラネキサム酸（エビデンスレベルは微妙）250mg3T分3処方し
て呼吸器内科外来フォロー

25. 間質性肺炎急性増悪

26. 間質性肺炎急性増悪
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✓ 亜急性～急性経過の咳嗽，呼吸困難
✓ 治療方法は確立されていないので，間質性肺炎急性増悪以外の鑑別
疾患の方が大切：心不全，細菌性肺炎，肺血栓塞栓症など
✓ 治療はステロイドパルス（メチルプレドニゾロン）1g + 生食100mlを投与
することが多いが，呼吸器内科にコンサルトしてからで良い
https://erj.ersjournals.com/content/27/1/143.figures-only

27. レ ク チ ャ ー 内 容 振 り 返 り
1 . 肺 炎
2 . 胸 水
3 . CO P D 増 悪
4 . 喘 息 発 作
5 . 気 胸
6 . 抗 酸 菌 症
7 . 喀 血
8 . 間 質 性 肺 炎 急 性 増 悪