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誰も教えてくれなかったカルテの書き方
ロールプレイの部分を増やした講義用はこちら http://www.slideshare.net/koh0416/ver2-pdf 医学部5年生向けの，基礎的な内容です． 「総合プロブレム方式」を習うよりさらに前の方々向け．
誰も教えてくれなかったカルテの書き方
- 1. 1 誰も教えてくれなかった カルテの書き方 名古屋市立大学病院 シニアレジデント 林紘太郎 医学部5年生用講義資料 Version:1.1.0 (April 10, 2015)
- 2. 自己紹介 ‣ 名古屋市立大学卒→名古屋市立大学病院で研修 ‣ シニアレジデント1年目＝卒後3年目(?) ‣趣味：カメラ，旅行 ‣ 好きな被写体：風景，人物，猫 2
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- 5. 息切れを主訴に受診した75歳男性． 5 息切れを主訴に受診した75歳男性．20年前より糖尿病を指摘され，近医で投薬を 受けHbA1c 6％前後で推移していた．2014年12月に血尿を契機に膀胱癌を指摘さ れ12月18日に膀胱鏡手術を受けた．1日20本×50年喫煙していたが以後禁煙した． 普段からたまに咳が出ていたが放置していた．数年前までは近所のスーパーまで歩 行できたが，労作時息切れが徐々に増悪し，ここ1年は自宅内を動くだけでも息切 れがするようになった．2015年4月1日から39℃の発熱と悪寒が出現，息切れが増 悪し改善しないため4月2日に当院総合内科を受診した．旅行なし，庭仕事なし， ペット飼育なし，鳥と接触なし．咳嗽あり，喀痰は白色粘稠．鼻汁なし，咽頭痛な し．夜間呼吸苦なし．内服薬は近医からテネリア錠(20)1T/朝のみ．飲酒なし．ア レルギー歴なし．身長157cm，体重43kg，やせ型．意識清明，体温37.9℃，脈拍 96回/分，血圧129/67mmHg，呼吸数24回/分，SpO2 93%(経鼻酸素1L/分)．結 膜貧血黄染なし，口腔内やや乾燥，頸部リンパ節触知せず．両下肺野でwheezeを 聴取する．心音整，心雑音なし．腹部平坦・軟，圧痛なし．ばち指なし，下腿浮腫 なし．WBC7500/μL，Hb 13.5g/dL，PLT 15.5万/μL，TP 7.9g/dL，alb 3.7g/dL，AST 30IU/L，ALT 17IU/L，LDH 219IU/L，CK 61 IU/L，CRP 10.17mg/dL，BUN 11.1mg/dL，Cre 0.61mg/dL，Glc，157mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 98mEq/L，HbA1c 6.6%．静脈血ガス(room air) でpH 7.396，PaCO2 68.3Torr，PaO2 48.5Torr，HCO3- 29.0mEq/L．心電図 は洞調律．胸部単純X線写真で両肺の過膨張，滴状心を認め，右下肺野にair bronchogramを伴う斑状影を認める．喀痰グラム染色で多数のグラム陽性双球菌 を認める． 出典：「カルテはこう書け！」より改変
- 6. 検査所見 6 血液検査 静脈血ガス(room air) WBC12800/μL LDH 219IU/L pH 7.396 Hb 13.5g/dL CK 61 IU/L PaCO2 68.3Torr PLT 15.5万/μL CRP 10.17mg/dL PaO2 48.5Torr TP 7.9g/dL BUN 11.1mg/dL HCO3- 29.0mEq/L alb 3.7g/dL Cre 0.61mg/dL Na 138mEq/L AST 30IU/L Glc 157mg/dL K 4.1mEq/L ALT 17IU/L HbA1c 6.6% Cl 98mEq/L 【身体情報】 身長157cm，体重43kg，やせ型． 【バイタルサイン】 意識清明 体温 38.0℃，脈拍 96回/分，血圧 129/67mmHg， 呼吸数 24回/分，SpO2 93%(経鼻酸素1L/分)
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- 8. カルテ記載例 8 ‣ 上手に書けました か？ ‣ 本当にそれでOK？ ‣そもそも学校では 誰も教えてくれない ＜S＞ 【主訴】呼吸苦 【現病歴】 数年前から労作時呼吸苦あり 昨日から発熱・呼吸苦が出現． 【既往歴】 糖尿病，膀胱癌 ＜O＞ 【身体所見】 BT 37.9℃, RR 24, SpO2 93% 両下肺野にてwheezeあり． 【検査所見】 炎症反応高値，CO2貯留あり， Xpにて右下肺野に肺炎像あり． ＜A＞ ＃肺炎の疑い ＜P＞ 抗生物質による治療を行う．
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- 10. カルテとは何か？ ‣ ドイツ語で「カード」を意味する「Karte」に由来 英語では「medical record」「chart」など ‣医師法に規定 医師法第24条1項に、医師は患者を診療したら遅滞なく 「経過を記録すること」が義務づけられており，これを 「診療録」としている．また，2項で記録後最低5年間は 保存することが義務づけられている(wikipedia) ‣ 単なる診療のメモではない 10
- 11. カルテは何のために書くのか？ ‣ 日々の記録 ‣ 診療のプロセスを助ける ‣チーム医療のため ‣ 臨床研究の資料 ‣ 公文書として医療訴訟の証拠にも ‣ 良いカルテを書こう！ 11
- 12. 良いカルテの条件とは？ ‣ 正しい日本語で書く 接続詞や「てにをは」の使い方，文の長さや配列が適切 ‣ 簡潔 個人的な思いや診断や方針に関連しない情報などがない ‣フォーマット(型)に沿う 日記やメモではなく，所定の位置に適切な情報がある 12
- 13. フォーマットに沿ったカルテの利点 ‣ 1）業務効率の改善 ‣ 2）診断推論能力の習得 ‣3）多職種連携に活きる ‣ 4）トラブルが減る 13
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- 18. POS/POMRとは ‣ POS(Problem-oriented system) 日本語では「問題志向型診療システム」 ‣POMR(Problem-oriented medical records) 日本語では「問題志向型診療録」 ‣ 米国で発祥 Lawlence L Weed先生が考案．ハーバード大学で採用され たことから全米に広がった ‣ 日本でも普及 電子カルテの普及に伴い、標準的で科学的な診療録の記載 法としてPOS/POMRが急速に普及 18
- 19. 「問題志向型」とは？ ‣ 旧来の診療録では 主治医が患者を見て自分で立てた仮説にあう事柄を記載し， 仮説に合わないことや重要でないと思ったことは記載しな い＝「疾患志向型」 ‣ POS/POMRでは 患者の抱えている問題ごとに「プロブレム」を立案し、解 決していく過程を記載する＝「問題志向型」 ‣「患者中心の医療」の精神に基づく 患者がさんが今困っていることは，これから病気として顕 在化してくるものかもしれない… 19
- 20. 要するに何が特徴？ ‣ 患者ごとに「プロブレムリスト」を作成し，それ に則って診療を行う ‣ 例えば先ほどの 「息切れを主訴に受診した75歳男性」ならば ＜A＞ 【プロブレムリスト】 #1．糖尿病 #2．COPD #3．膀胱癌 #4.急性肺炎 というように… もっと詳しく知りたい人は後で質問してくださいね． 20
- 21. プロブレムリストの作り方 21 #1. プロブレム① #2. プロブレム② #3.プロブレム③ 病歴や身体所見から，「病気」がいくつあるか考える
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- 24. SOAP形式とは 24 Subjective, Objective, Assessment,Planの頭文字を 取ったもの; 現在の電子カルテの標準的な形式 Subjective Objective Assessment Plan 主観情報．主訴，現病歴，既往歴，その他が含まれる． 客観情報．身体所見，検査所見が含まれる． アセスメント＝評価． プロブレムリストもここに含まれる． プラン＝計画． いつ，誰が，何を行うのか具体的に記す．
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- 26. (1)【主訴】 ‣ 患者側の視点で今回の主題を明確にする ‣ 基本的に「医学用語」に置き換える (1’)【受診理由】も併記 ‣特に，本人が困っていない場合や，本人と周囲の 問題意識が異なる場合に重要 26 見通しを良くする為，詳細に入る前にまず全体像を明確にする．
- 27. (2)【現病歴】 ‣ 経過 診断上最も価値の高い「時間経過」を明確にする． 医師が知った順番ではなく，患者に起きた順番に記載 ‣ 症状解析 「痛みのOPQRST」「TLQQSFA」などで詳述 ‣Review of systems(ROS) 鑑別にかかわる臓器系に絞って記載 ‣ ナラティブ 「かきかえ」＝解釈，期待，感情，影響 など 27 病気が発生してから現在に至るまでの出来事すべてを記載する．
- 28. (3)【既往歴】 ‣ 今も活動性のある疾患 病状や治療内容，かかりつけ医なども併記 ‣ 過去に治癒した疾患 発症時期と治癒時期，後遺症の有無などを併記。 手術歴，輸血歴，アレルギー歴，妊娠・出産歴も ‣(3’)【服薬歴】 医原性の問題を検討しやすくため，併存症・既往症と独立 して記載 28 生まれてから現在に至るまでの，既に確定している疾患の情報．
- 29. (4)【その他】 【家族歴】 ‣ 同様の症状の近親者だけでなく， 同居家族・キーパーソンも記載 入院の適応や退院の目標を設定する上で重要 【生活歴】 ‣ 嗜好品：飲酒・喫煙など ‣生活習慣：食事・運動，排泄状況など ‣ 社会歴：職業，交友関係，居住地・家屋など 29
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- 31. (5)【身体所見】 ‣ 全身状態 パッと見の重篤感・ABCの評価 ‣ バイタルサイン 意識，体温，脈拍，血圧，呼吸数，SpO2 重症度・病態判断に必須 ‣全身診察 頭頸部→胸部→腹部→背部→四肢→皮膚など 頭の先からつま先まで網羅 31 医療者が，現時点で直接観察した身体診察の結果 ※ABC=airway, breathing, circulation
- 32. (6)【検査結果】 ‣ 検体検査 血液検査(血算・生化学・凝固・血ガス)，尿検査など ‣ 生理検査 超音波検査，心電図等 ‣画像検査 胸部単純X線写真，CT等 ※サルも聴診器 32 その時点でわかっている検査結果 酸素，ルート，モニター，超音波，心電図，胸部単純X線 (救急外来で困った時はとりあえずこれをやっておく)
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- 36. P(Plan)に何を書くか (9)【計画】 ‣ 診断プラン 検査の日時や，いつ・どうなるまで経過観察か記載 ‣ 治療プラン 具体的な薬品名や用法・用量も明確に記載 ‣説明プラン Informed consentの内容や生活習慣の改善など 36
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- 39. RIMEモデルとは 39 Reporter, Interpreter, Manager,Educatorの頭文字を 取ったもの；研修医の発達段階を表す Level 2 Level 3 Level 1 Top Level Reporter (情報を正しく報告できる) Interpreter (情報を自分で考えて適切に判断できる) Manager (自分で考えた判断に基づいて実際に行動できる) Educator (判断や行動原理について他の人に教えられる)
- 40. RIMEモデルとは 40 Reporter, Interpreter, Manager,Educatorの頭文字を 取ったもの；研修医の発達段階を表す Reporter Interpreter Manager Educator 情報を正しく報告できる段階． SOAPのS・Oがしっかり書ける相当する． 情報を自分で考えて適切に判断を下せる段階． SOAPのAがしっかり書ける段階に相当する． 自分で下した判断に基づいて適切に行動できる段階． SOAPのPに相当する．いわゆるデキレジ． 自分の判断や行動原理を他の人に教えられる段階． ここまでできれば超研修医級！？
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- 42. 42 Take Home message ‣良い医者は良いカルテから！ ‣ SOAP形式にトライしよう！ ‣ OPQRST/TLQQSFAは覚えよう！ ‣ 背伸びせず，まずはReporterになろう！
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- 45. Name of Quotation’sAuthor 実は一番参考にしたのはこれ！ 参考資料 45
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- 48. OPQRST/TLQQSFAって何だっけ？ 痛みのOPQRST ‣ Onset ofthe event(発症様式) ‣ Provocation or Palliation(増悪寛解因子) ‣ Quality of the pain(痛みの性状) ‣ Region and Radiation(痛みの場所と放散痛) ‣ Severity(重症度 - 10段階評価など) ‣ Time(時間経過による変化) バリエーション：PをPosition(場所)とする場合や， 「AAA」を追加し「OPQRST-AAA」とする場合もある ‣ Aggravation/alleviating factors(増悪寛解因子) ‣ Associated symptoms(随伴症状) ‣ Attributions/adaptations(思い当たる原因/症状への対処) 48 出典：Wikipedia.com
- 49. OPQRST/TLQQSFAって何だっけ？ TLQQSFA ‣ Timing(時間) ‣ Location(部位) ‣Quality(症状の質) ‣ Quantity(症状の強さ) ‣ Setting(状況) ‣ Factor(寛解増悪因子) ‣ Association(随伴症状) 49 出典：名古屋市立大学講義プリント
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- 54. 自分自身のカルテの書き方は？ ＜A＞ 【問題リスト】 #1. 正式プロブレム① #2. 正式プロブレム② #3.正式プロブレム③ #a. 暫定プロブレム① #b. 暫定プロブレム② #c. 暫定プロブレム③ 【評価・方針】 #1. brief summary 評価とその根拠 大まかな方針 54 ＜P＞ 【計画】 ・いつ ・誰が ・どのように ・何をするのか 具体的に書く (8) (9)
- 55. 自分自身のこだわりポイントは？ ‣ 他の人が読めるように書くこと． (たとえ学生や患者さんでも！) そのために ‣ 「てにをは」を抜かさない． ‣「にて」を連発しない． ‣ 略語や外来語は極力使わない． 55
- 56. 息切れを主訴に受診した75歳男性． 56 息切れを主訴に受診した75歳男性．20年前より糖尿病を指摘され，近医で投薬を 受けHbA1c 6％前後で推移していた．2014年12月に血尿を契機に膀胱癌を指摘さ れ12月18日に膀胱鏡手術を受けた．1日20本×50年喫煙していたが以後禁煙した． 普段からたまに咳が出ていたが放置していた．数年前までは近所のスーパーまで歩 行できたが，労作時息切れが徐々に増悪し，ここ1年は自宅内を動くだけでも息切 れがするようになった．2015年4月1日から39℃の発熱と悪寒が出現，息切れが増 悪し改善しないため4月2日に当院総合内科を受診した．旅行なし，庭仕事なし， ペット飼育なし，鳥と接触なし．咳嗽あり，喀痰は白色粘稠．鼻汁なし，咽頭痛な し．夜間呼吸苦なし．内服薬は近医からテネリア錠(20)1T/朝のみ．飲酒なし．ア レルギー歴なし．身長157cm，体重43kg，やせ型．意識清明，体温37.9℃，脈拍 96回/分，血圧129/67mmHg，呼吸数24回/分，SpO2 93%(経鼻酸素1L/分)．結 膜貧血黄染なし，口腔内やや乾燥，頸部リンパ節触知せず．両下肺野でwheezeを 聴取する．心音整，心雑音なし．腹部平坦・軟，圧痛なし．ばち指なし，下腿浮腫 なし．WBC7500/μL，Hb 13.5g/dL，PLT 15.5万/μL，TP 7.9g/dL，alb 3.7g/dL，AST 30IU/L，ALT 17IU/L，LDH 219IU/L，CK 61 IU/L，CRP 10.17mg/dL，BUN 11.1mg/dL，Cre 0.61mg/dL，Glc，157mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 98mEq/L，HbA1c 6.6%．静脈血ガス(room air) でpH 7.396，PaCO2 68.3Torr，PaO2 48.5Torr，HCO3- 29.0mEq/L．心電図 は洞調律．胸部単純X線写真で両肺の過膨張，滴状心を認め，右下肺野にair bronchogramを伴う斑状影を認める．喀痰グラム染色で多数のグラム陽性双球菌 を認める． 息切れにて受診した75歳男性． 息切れにて受診した75歳男性．20年前より糖尿病を指摘され，近医にて投薬を受 けHbA1c 6％前後で推移していた．2013年12月に血尿にて膀胱癌を指摘され12月 18日に当院にて膀胱鏡手術を受けた．1日20本×50年喫煙していたが以後禁煙した． 普段からたまに咳が出ていたが放置していた．数年前までは近所のスーパーまで歩 行できたが，労作時息切れが徐々に増悪し，ここ1年は自宅内にて動くだけでも息 切れがするようになった．2015年4月1日から39℃の発熱と悪寒が出現，息切れが 増悪し改善しないため4月2日に当院総合内科を受診した．旅行なし，庭仕事なし， ペット飼育なし，鳥と接触なし．咳嗽あり，喀痰は白色粘稠．鼻汁なし，咽頭痛な し．夜間呼吸苦なし．内服薬は近医にてテネリア錠(20)1T/朝のみ．飲酒なし．ア レルギー歴なし．身長157cm，体重43kg，やせ型．意識清明，体温37.9℃，脈拍 96回/分，血圧129/67mmHg，呼吸数24回/分，SpO2 93%(経鼻酸素1L/分)．結 膜貧血黄染なし，口腔内やや乾燥，頸部リンパ節触知せず．両下肺野にてwheeze を聴取する．心音整，心雑音なし．腹部平坦・軟，圧痛なし．ばち指なし，下腿浮 腫なし．血液検査にてWBC 7500/μL，Hb 13.5g/dL，PLT 15.5万/μL，TP 7.9g/dL，alb 3.7g/dL，AST 30IU/L，ALT 17IU/L，LDH 219IU/L，CK 61 IU/L，CRP 10.17mg/dL，BUN 11.1mg/dL，Cre 0.61mg/dL，Glc， 157mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 98mEq/L，HbA1c 6.6%．静脈 血ガス(room air)でpH 7.396，PaCO2 68.3Torr，PaO2 48.5Torr，HCO3- 29.0mEq/L．心電図は洞調律．胸部単純X線写真にて両肺の過膨張，滴状心を認め， 右下肺野にair bronchogramを伴う斑状影を認める．喀痰グラム染色にて多数のグ ラム陽性双球菌を認める．
- 57. 75yo Male, CC:dyspnea 57 75yo Male, CC: dyspnea. HPI: 普段からたまにcoughが出ていたが放置．数年前 までは近所まで歩行できたが，dyspneaが徐々に増悪．2015年4月1日から39℃の feverとchillが出現，dyspneaが増悪し改善しないため4月2日に当科を受診．旅行 (-)，庭仕事(-)，ペット(-)，鳥(-)．cough (+)，喀痰は白色粘稠．鼻汁(-)，咽頭 痛(-)．夜間呼吸苦(-)．PMH: DM, bladder Ca. Meds: 近医にてテネリア． 喫煙：1日20本×50年，以後禁煙．飲酒(-)．アレルギー(-)．PE:身長157cm，体 重43kg，やせ型．cons. : alart，BT 37.9℃，HR 96回/分，BP 129/67mmHg， RR 24回/分，SpO2 93%(NC1L)．conj. not anemic, not icteric，口腔内ややdry， 頸部LN触知せず．両下肺野でwheezeを聴取する．No M．腹部s&f，tenderness(- )．ばち指なし，edemaなし．L/D: WBC 7500/μL，Hb 13.5g/dL，PLT 15.5万 /μL，TP 7.9g/dL，alb 3.7g/dL，AST 30IU/L，ALT 17IU/L，LDH 219IU/L， CK 61 IU/L，CRP 10.17mg/dL，BUN 11.1mg/dL，Cre 0.61mg/dL，Glc， 157mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 98mEq/L，HbA1c 6.6%． Vgas(room air)にてpH 7.396，PaCO2 68.3Torr，PaO2 48.5Torr，HCO3- 29.0mEq/L．ECG: sinus．CXRにて両肺の過膨張，滴状心(+)，右下肺野に斑状影 (+) air bronchogram(+)．喀痰gram stainにて多数のGPCを認める． ‣ これはこれでかっこいい(?)ですが， 学生さんや患者さんには読めません．
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Editor's Notes
- #41 ＜S/O＞ 75歳男性．呼吸苦を主訴に来院． ＜A＞ 発熱と低酸素血症を認める． 肺炎，COPDの急性増悪のほかに心不全，喘息，心筋梗塞，肺塞栓，気胸などが鑑別に上がる． CURB65で1点(外来治療)A-DROP2点(外来または入院)，適切な酸素投与と抗菌薬投与が必要 ＜P＞ ・酸素は経鼻酸素2L/分で開始しSpO2 90-94%を目標に漸増する． ・肺炎球菌尿中抗原検査を追加．スパイロメトリーを行う． ・COPDに合併した市中肺炎であり，想定される微生物はS. pneumoniae, H. influenzae, Molaxella, Legionella, S. aureus(まれ) ・SanfordによればLVFX500mg po daily または CTRX 1g div daily + AZM 500mg daily for 3 days