Minimal requirements for generalist about cancer topics
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ジェネラリストに知っていてほしいがんの基礎知識
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- 3. 日本人のがんの統計 • 罹患数(2017) 1,014,000人 • 死亡数(2017) 378,000人 • 5年生存率 62.1% • 74才までにがんに罹患する確率 54% • 74才までにがんで死亡する確率 20.2% 国立がんセンターがん対策情報センターがんの統計より 2人は1人は「がん」になり、 5人に1人は「がん」で亡くなる
- 4. 「総合診療医・総合内科医」ががん患 者を診るためのminimal requirements “主治医力”をもつ 検診、腫瘍マーカー、PETの意味 オンコロジストへのコンサルテーション 原発不明がんを正しく診断する 抗がん剤の止め時とACP（アドバンス・ケア・ プランニング） 「オンコ・ジェネラリスト」とは 東光久、総合診療2018, p1188 勝俣一部改変
- 5. ジェネラリストとオンコロジストの 守備範囲 • 予防・検診 • 診断 • 原発不明がんの 診断 • 救急医療 • サバイバーケア • 終末期ケア ジェネラリスト オンコロジスト • 原発不明がんの 診断・治療 • 各種がんの治療 • 救急医療 • サバイバーケア • 終末期ケア
- 6. 患者の 希望・価値観 医療者の専門性 科学的データ （エビデンス） EBM：Evidence-based Medicine: エビデンス・ベースド・メディシン（根拠に基づく医療）の３要素 手術 診察法 コミュニケーション能力 チーム医療 科学文献のデータ 学会発表 個人の尊重 価値観・生活の質 最善の医療 Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.) by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
- 7. 科学的データ 医療者の専門性 患者の希望・価値観 確立したエビデンス と選択肢 治癒を目指す点で 比較的均一 パターン化しやすい EBMの３要素 ～早期がんの場合～ 再発を減らし 治癒を目指す Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
- 8. 科学的データ 医療者の専門性 患者の希望・価値観 EBMの３要素 ～進行・再発がんの場合～ 限定されている 適切なコミュニケーション 全身状態・予後の評価 個人個人異なる。 時間・環境・ 情報などにより変化 がんとより良い 共存を目指す Narrative-based Medicineの要素 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
- 9. Evidence-based Medicineと Narrative-based Medicine Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital NBM 対話を重視し た医療 EBM エビデンスを重視し た医療 アート サイエンス
- 11. 「総合診療医・総合内科医」ががん患 者を診るためのminimal requirements “主治医力”をもつ 検診、腫瘍マーカー、PETの意味 オンコロジストへのコンサルテーション 原発不明がんを正しく診断する 抗がん剤の止め時とACP（アドバンス・ケア・ プランニング） 「オンコ・ジェネラリスト」とは 東光久、総合診療2018, p1188 勝俣一部改変
- 12. がん医療の常識・非常識 • 日本の常識： • がんは切ったら治る病気、切れなければ死ぬだけ • 早期発見・早期治療が大事 • 検診をしておけば大丈夫 • 世界の常識： • がんは切っても治らない、切らなくても共存がで きる • 早期発見・早期治療ができるのは一部のがん • 検診が有効ながんは一部のがん 2020/12/14 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
- 13. がん検診正しく理解してますか？ • 米国のプライマリケア医412名での調査 • 69％の医師は、検診ががんの早期発見を増やし、 がん生存率を改善すると誤解 • 23％の医師が、検診は一般市民のがん死亡率を減 少させるためと正しく理解 2020/12/14 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital Ann Intern Med. 2012;156:340-9
- 14. がん検診のメリット・デメリット メリット ◦ がんの早期発見 ◦ がんの死亡低下 デメリット ◦ 過剰診断 ◦ 過剰治療 ◦ 偽陽性、過剰精密検査 ◦ コスト 14
- 15. 正解はどれでしょうか？ 2020/12/14 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 集団に対してある癌の検診を行った 検診後に観察された変化の中で、検診が有効であったことを 示す根拠はどれか a 検診で発見されたその癌の患者数の増加 b 検診で発見されたその癌の患者の生存率の上昇 c 集団全体におけるその癌の死亡率の低下 d 集団全体におけるその癌の罹患率の低下 e 検診に用いられた検査の陽性反応適中率の上昇 第106回（2012年）医師国家試験問題より。
- 16. Choosing Wisely in Japan 1. 健康で無症状の人々に対してPET-CT検査によるがん検診プログラムを推奨 しない 2. 健康で無症状の人々に対して血清CEAなどの腫瘍マーカー検査によるがん 検診を推奨しない 3. 健康で無症状の人々に対してMRI 検査による脳ドック検査を推奨しない 4. 自然軽快するような非特異的な腹痛でのルーチンの腹部CT検査を推奨しな い 5. 臨床的に適用のないル－チンの尿道バルーンカテーテルの留置を推奨しな い Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 総合診療指導医コンソーシアム General Medicine. 2015; 16: 3-4
- 17. 検診診断がんの31％が 過剰診断？ New Engl J Med 2012; 367: 1998-2005
- 18. 早期がんの数が増えただけ？ New Engl J Med 2012; 367: 1998-2005
- 19. Benefits 命が助かるのはたったひとり Harms 10人の健康な女性が乳がんと診断され不必要な検査、処置、治療が行われる Overdiagnosis and overtreatment 200人が要精査となり結果が出るまで、不安、心配、落ち込み、不眠を経験する False alarm 検査が痛い Pain at the examination 大丈夫といわれたのでがんではないと思った False reassurance 2000人の女性が10年間、MMG検診をうけたとしたら・・・ 乳がんマンモグラフィー検診、8つのRCT、600,000人のシステマティックレビューより Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD001877 ARR = 0.05%, NNT = 1/0.000５= 2,000
- 21. 日本 vs 米国 検診推奨度の違い 対象部位 対象者 検診の方法 推奨 グレード USPSTFの推奨グレード 胃がん 50歳以上男女 胃X線検査 B - 胃内視鏡検査 B - ヘリコバクターピロリ抗体 I - 大腸が ん 40歳以上男女 便潜血検査 A A （50~75歳） S状結腸内視鏡検査 C A （50~75歳） 全大腸内視鏡検査 C A （50~75歳） 注腸X線検査 C - 肺がん 40歳以上男女 非高危険群に胸部X線検査、及び高危険 群に胸部X線検査と喀痰細胞診 B D 低線量CT I B (55-80歳高危険群） 子宮頸 がん 20歳以上女 細胞診（従来法） B 細胞診 A (21-65歳） 細胞診+ HPV検査（30-65歳） 細胞診（液状検体法） B HPV検査を含む方法*11 I 乳がん 40-74歳 マンモグラフィ単独 B B (50-74歳） 40-64歳 マンモグラフィ＋視触診 B - 40歳未満 マンモグラフィ単独法±視触診 I C (50歳未満） 全年齢 視触診 I D 全年齢 超音波検査 I - 国立がん研究センターがん予防・検診研究センター2016, USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force)
- 22. 「総合診療医・総合内科医」ががん患 者を診るためのminimal requirements “主治医力”をもつ 検診、腫瘍マーカー、PETの意味 オンコロジストへのコンサルテーション 原発不明がんを正しく診断する 抗がん剤の止め時とACP（アドバンス・ケア・ プランニング） 「オンコ・ジェネラリスト」とは 東光久、総合診療2018, p1188 勝俣一部改変
- 23. • がんの総合内科医 • 抗がん剤の専門家 • チーム医療のコーディネーター 腫瘍内科医(メディカルオンコロジスト)とは?
- 24. 2020/12/14 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 患者さんの人生 に寄り添うのが 腫瘍内科医の 仕事です
- 25. 腫瘍内科医不足の現状 2020/12/14 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital ブラックジャックによろしく 漫画on Webより
- 29. 「がん」の治療法 手術 (局所治療) 放射線治療 (局所治療) 抗がん剤治療 (全身治療) 緩和ケア (全身治療) Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
- 30. ステージ1 ステージ2 ステージ3 ステージ4 再発 がんの進展と治療法 局所治療 (手術・放射線) 局所治療 + 全身治療 (手術・放射線) (抗がん剤) 全身治療 (抗がん剤) 2020/12/14
- 35. 転移性大腸がんの予後 2020/12/14 Grotehy A et al. JCO 2004; 22: 1209-14 生存期間中央値
- 36. 分子標的薬剤の分類 標的分子 薬剤（一般名） （商品名） 適応 HER HER HER HER EGFR EGFR EGFR EGFR VEGF VEGF-R2 Multi target Multi target Multi target Multi target Multi target Multi target m-TOR m-TOR ALK ALK CTLA4 PD1 PD1 PDL-1 PARP CD4/6 CD4/6 トラスツズマブ ラパチニブ ペルツズマブ TDM-1 エルロチニブ アファチニブ セツキスマブ パニツズマブ ベバスズマブ ラムシルマブ ソラフェニブ スニチニブ アキシチニブ パゾパニブ レゴラフェニブ バンデタニブ テムシロリムス エベロリムス クリゾチニブ アレクチニブ イピリムマブ ニボルマブ ペムブロリズマブ アテゾリズマブ オラパリブ パルボシクリブ アベマシクリブ ハーセプチン タイケルブ パージェタ カドサイラ タルセバ ジオトリフ アービタックス ベクティビックス アバスチン サイラムザ ネクサバール スーテント インライタ ヴォトリエント スチバーガ カプレルサ トリセル アフィニトール ザーコリ アレセンサ ヤーボイ オプチーボ キートルーダ テセントリク リムパーザ イブランス ベージニオ 乳がん、胃がん 乳がん 乳がん 乳がん 肺がん、膵がん 肺がん 大腸がん、頭頸部がん 大腸がん 大腸がん、肺がん、乳がん 胃がん、大腸がん、肺がん 腎がん、肝がん、甲状腺がん、GIST 腎がん、GIST 腎がん 軟部肉腫、腎がん 大腸がん、GIST 甲状腺髄様癌 腎がん 腎がん、乳がん、膵内分泌がん 肺がん 肺がん 悪性黒色腫 悪性黒色腫、肺がん、腎臓がん、頭頚部がん、胃がん、食道がん 肺がん、尿路上皮がん 肺がん、乳がん 卵巣がん、乳がん 乳がん 乳がん
- 37. 免疫チェックポイント阻害剤 抗PD-1（programmed cell death-1）抗体の作用機序 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital Arch Dermatol Res (2014) 306:511–519 ニボルマブ：2014悪性黒色腫に承認、以後、非小細胞肺がん、腎臓がん、胃がんなどで承認
- 38. 免疫関連有害事象 分類 有害事象の種類 皮膚障害 皮疹，白斑，乾癬 肺障害 間質性肺障害 肝・胆・膵障害 肝障害，高アミラーゼ血症，高リパーゼ血症，自己免疫性肝炎 胃腸障害 下痢，腸炎，悪心，嘔吐，腸穿孔 心血管系障害 心筋炎、血管炎 腎障害 自己免疫性糸球体腎炎，間質性腎障害 神経筋障害 ギランバレー症候群，重症筋無力症，末梢運動性神経障害，神経症，多発神経 炎，血管炎症性神経障害，無菌性髄膜炎，ギラン・バレー症候群，慢性炎症性 脱髄性多発神経炎（CIDP），筋肉痛，関節痛，多発筋炎など 内分泌障害 甲状腺機能低下症，甲状腺機能亢進症，副腎機能障害，下垂体不全，1 型糖尿 病，低血圧症，脱水，低ナトリウム血症，高カリウム血症 眼障害 ぶどう膜炎，結膜炎，上強膜炎 その他 血小板減少，血友病 A，サイトカイン放出症候群（CRS），infusion reaction 日本臨床腫瘍学会編 「がん免疫療法ガイドライン 2016年版」（金原出版）より
- 39. 「総合診療医・総合内科医」ががん患 者を診るためのminimal requirements “主治医力”をもつ 検診、腫瘍マーカー、PETの意味 オンコロジストへのコンサルテーション 原発不明がんを正しく診断する 抗がん剤の止め時とACP（アドバンス・ケア・ プランニング） 「オンコ・ジェネラリスト」とは 東光久、総合診療2018, p1188 勝俣一部改変
- 40. 症例提示 • 35才 男性 主訴: 血痰 • 胸部レントゲン・CTで多発肺結節影、多発肝腫瘤 • 上部下部内視鏡検査：異常なし。 • 泌尿器科受診：精巣腫大なし • 生検：低分化癌 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital • hCG 50,600, β-hCG 348,000mIU/mL • 性腺外原発胚細胞性腫瘍と診断。 • 標準的化学療法BEP (Bleomycin/Etoposide/Cisplatin)開始 • 4サイクル後β-hCG正常化 若年者で多発転移がんを診たら、hCG、AFPを測定する！ 日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科症例
- 41. 見逃してはいけないがん その１ • 80歳女性 • 腹部膨満感にて、都内がん拠点病院受 診。がん性腹膜炎、原発不明がんと診断 • 担当医から、末期がんと言われ、ホスピ スに行くように言われた。 • 当科受診、原発性腹膜がん（卵巣がん の亜型）と診断。 • Dose-dense TC（PTX+CBDCA)療法 施行。腫瘍消失、婦人科にて手術施 行。 • 現在まで再発なし 日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科症例
- 42. 原発不明がんとは (Cancer of unknown primary：CUP) • 転移がんのみ見つかり、原発巣が同定できないがん • 全悪性腫瘍の0.5～2% • 診断は、各種検査を行い除外診断を行う • 特定の治療に反応するsub-groupが存在(favorable subsets) • 病理学的定義は存在しない臨床的疾患 Eur J Cancer 39: 1990, 2003
- 43. がんの診断に有効な腫瘍マーカー Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 感度 特異度 AFP 肝臓がん、胚細胞性腫 瘍 20～50％ 80-94％（>20ug/L肝臓がん） >10,000 ug/Lなら胚細胞性腫瘍を疑う HCG 絨毛性疾患、絨毛癌 >10,000 IU/Lなら胚細胞性腫瘍を疑う CA125 卵巣がん 80% 90％以上 PSA 前立腺がん 30～90％ 90％以上 CA19-9 消化器がん 40～90％ 80～90％ CA15-3 乳がん、胃がん、肺が ん、卵巣がんなど 40～60％ 80～90％ CEA 消化器がん、乳がんな ど 40～80％ 80～90％ NSE 肺小細胞がん、神経内 分泌腫瘍 40～50％ 90％ SCC 扁平上皮癌 40～80％ 80～90％ Ann Intern Med. 2003;139(1):46.
- 44. 各検査の感度、特異度、尤度比 感度 特異度 LR+ LR- CT（肺癌） 99％ 17％ 1.2 0.06 CT（乳癌） 85％ 91％ 6.1 0.11 CT（膵臓癌） 85％ 90％ 8.5 0.17 CT（卵巣癌） 90％ 40-80％ 1.5-4.5 0.125-0.25 上部内視鏡（胃癌） 90％ 95％ 18 0.11 下部内視鏡（大腸癌） 94％ 99％ 94 0.06 MMG（乳癌） 80％ 90％ 8.0 0.22 ERCP（膵臓癌） 95％ 97％ 32 0.05 PET 17.8％ 95％ 3.56 0.86 生検 90-97％ 98-99％ 45-97 0.03-0.1 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital →CTは、感度は高いが特異度は高くない。PETは感度が低い が特異度は高い。 Diagnostic Strategies 2nd edit., 1999 by American College of Physicians一部改変
- 45. 原発不明がん: favorable subgroups 2020/12/14 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 組織型 臨床像 治療法 Adenocarcinoma 女性で腋窩リンパ節転移のみを有する stage II 乳がんに準ずる 女性でがん性腹膜炎のみを有する stage III 卵巣がんに準ずる 男性でPSA上昇を伴う造骨性骨転移の みを有する 進行前立腺がんに準ずる 大腸がんの特徴を有する（CK 7 (-); CK 20 (+); CDX-2 (+)） 進行大腸がんに準ずる Adenocarcinoma or PDC 単独の転移巣 局所治療（切除 or 放射線治療） Squamous cell carcinoma 上～中頚部リンパ節転移のみを有する 頭頸部がんに準ずる 限局する鼠径リンパ節のみを有する 局所切除 放射線同時併用化学療法 Poorly differentiated carcinoma 若年男性、縦隔～後腹膜リンパ節転移 を有するHCG/AFP高値 性腺外胚細胞腫に準ずる Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma 病理組織で、神経内分泌腫瘍 platinum/etoposide or paclitaxel/platinum/etoposide UpToDate 2018, Semin Oncol 2009; 36:6.
- 46. 「総合診療医・総合内科医」ががん患 者を診るためのminimal requirements “主治医力”をもつ 検診、腫瘍マーカー、PETの意味 オンコロジストへのコンサルテーション 原発不明がんを正しく診断する 抗がん剤の止め時とACP（アドバンス・ケア・ プランニング） 「オンコ・ジェネラリスト」とは 東光久、総合診療2018, p1188 勝俣一部改変
- 47. アドバンス・ケア・プランニングとは？ • 将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、 患 者さんを主体に、そのご家族や近しい人、医療・ ケア チームが、繰り返し話し合いを行い、患者さんの 意思決 定を支援するプロセス 日本医師会 2020/12/14 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital Advance Care Planning(ACP)：定義
- 48. JAMA. 2001;285(7):925-932. 疾患による死亡するまでの全身状態 (病の軌跡： Illness Trajectory) 死亡 死亡時間 時間 全身 状態 がん患者 慢性疾患（脳卒中、 心不全など）患者 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital がん患者は、最期の１ヵ月くらいまで元気に過ごすことができる 標準抗がん剤が終了して も元気なことが多い
- 51. 緩和ケアという「第4の治療」 進行肺がん患者さん １５１名 ニューイングランドジャーナルオブメディシン2010；363：8 結果： • QOL (生活の質)の向上 • うつ症状の軽減 • 亡くなる60日以内の化学療法日数の減少 • 生存期間の向上（8.9 ヶ月vs. 11.6 ヶ月 P=0.02) 早期の緩和ケア導入 化学療法 ＋ 緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門看護 師）による月1度以上のサポート 化学療法のみ 2.7ヶ月の延命効果！
- 52. ニボルマブ ニボ ルマブ 肺腺がんに対するニボルマブ ニボルマブ群 １２．２か月 N Engl J Med 2015, 373;17 生存期間中央値 2.8ヶ月 有意に延長 ドセタキセル群 ９．４ヶ月 治療開始からの期間 （月）0 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 ニボルマブの副作用 皮膚障害：17.8％ だるさ：16％ 吐気：12％ 食欲不振：10％ 下痢：8％ 間質性肺炎：3.5％ 重症免疫関連有害事象：10％ 全 生 存 率
- 53. 早期緩和ケア研究のメタアナリシス Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2017(6): CD011129. 7 RCTs, n=1,028 早期緩和ケアは、QOLを改善させる
- 54. 抗がん剤をやめる基準 (米国臨床腫瘍学会 ASCO のやってはいけないリストより） 1. PS 3 or 4 2. エビデンスに基づいた前治療が無効のとき 3. 臨床試験の適格基準を満たさないとき 4. さらなる抗がん剤治療による臨床的意義を支持する強いエ ビデンスがないとき 5. 特定の標的分子異常をもつ患者に対するエビデンスが得ら れていない分子標的治療 J Clin Oncol. 2012; 30(14):1715 J Clin Oncol. 2013;31(34):4362 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
- 55. 最後の最後まで抗がん剤をやると…… • QOLが低下する • 在宅・ホスピスで亡くなる率が低下する • ICUで亡くなる率が高くなる • 最後に心肺蘇生をされてしまう • 生存期間が短くなる Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219. NEJM 2010；363：8
- 56. 末期がん患者に対する積極的治療に影響する因子 ～米国メディケア21万人SEERのデータより～ 2020/12/14 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 亡くなる14日以内の化学療法 ホスピスケアなし 因子 オッズ比 因子 オッズ比 血液腫瘍 2.1 血液腫瘍 2.06 乳がん 1.63 男性 1.23 腫瘍内科医の治療 1.49 乳がん 1.21 プライマリケア医の関与 0.78 プライマリケア医の関与 0.54 J Clin Oncol. 2008;26(23):3860-6. プライマリケア医の関与はがん患者さんのQOLを改善させる！！
- 57. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 192ページ/2800ページ 10ページ/2156ページ
- 58. ヒポクラテスのことば 医療者は、単に治療をする者ではなく、いつも患者さんを支 え、慰めることのできる存在であれ Cure sometimes Treat often Comfort always 古代ギリシャの医聖