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骨盤骨折の身体所見の診断性能のシステマチックレビューとメタ解析
- 1. 骨盤骨折の 身体所見の診断性能 Systematic review and Meta-analysis 京都大学大学院 医学研究科 初期診療救急医学分野 予防医療学分野 岡田 遥平
- 2. 対象論文 Diagnostic accuracy of physical examination for detecting pelvic fractures among blunt trauma patients: a systematic review and meta-analysis. Okada Y, Nishioka N, Ohtsuru S, Tsujimoto Y. World J Emerg Surg. 2020 Oct 2;15(1):56. doi: 10.1186/s13017-020-00334-z. PMID: 33008428
- 3. 結果の要約 骨盤骨折の身体所見の システマチックレビューとメタ解析を実施 メタ解析(HSROCモデル）の結果 感度85.9% [95%CI: 76.1-95.2]、特異度92% サブグループ研究では 意識清明(GCS≥13)の患者のみ 感度 0.933 (0.847-0.998) 意識レベル低下(GCS≤13)の患者含む 感度0.761 (0.560-0.932) 患者の意識レベルによって感度が異なる可能性がある
- 5. 骨盤骨折 交通事故などの多発外傷で発生 大出血を招き10-15%で出血性ショック そのうちの1/3の症例で死亡 J Trauma 2016 カテーテル治療まで １時間遅れる毎に 院内死亡の調整オッズ比1.8 J Trauma 2018 早期診断が必要
- 11. 先行研究 身体所見のSR(2004年) 12文献含む 感度 90%(95%CI: 85-93) 特異度 90%(95%CI: 84-94) 意識レベルが清明であれば感度が高く 画像検査の省略に有用と結論づけている 身体所見のSR(2004年) 10文献含む 陰性的中率 0.996-1.000 Arch Orthop trauma 2004, Injury 2018
- 15. 方法 研究デザイン：システマチックレビュー メタ解析 対象研究：鈍的外傷患者に対する 身体所見の骨盤骨折に対する 診断性能を評価した文献 （RCT, 観察研究） ＊ただし、2-Gate デザインは除く ＊2x2 tableのデータがないものは除外
- 16. 方法 Patients： 鈍的外傷患者 Index test: 骨盤の身体所見 Target condition: 骨盤骨折 Reference standard: Xp or CT画像
- 17. 方法 検索式 Population: Trauma patients 1: exp "Wounds and Injuries"/OR trauma.ti,ab. OR injur*.ti,ab. Index test: Physical examination 2: exp Physical examination/ OR ((physical or clinical) ADJ2 (diagnosis or sign* OR symptom* OR assessment or finding* OR evaluat* or examination*)).ti,ab,kw Target condition: Pelvic fracture 3: ((fracture* or disrupt* or displac* or injur* or traum* or rupture*) adj2 (pelvi* or ilia* or pubi*)).ti,ab. Exclusion: Review, case report, and animal studies 4: Review.pt OR case reports.pt OR (exp animals/ NOT exp humans/) 5: (1 AND 2 AND 3) NOT 4 協力: 京都大学医学図書館
- 20. 方法 メタ解析 Paired Forest plot 一次文献の感度、特異度95%CIを提示 診断性能のばらつきを提示 HSROCモデル 一次研究の特異度の中央値をもとに Diagnostic odds ratio(DOR)と 統合された感度[95%CI]を求めた。 HSROC: Hierarcheral summary ROC
- 22. 方法 サブグループ解析、メタ回帰 事前定義したサブグループ 年齢、患者状態（意識レベル）、 セッティング、検者属性、骨折のタイプ 骨折の定義の違い それぞれを共変数としてメタ回帰を実施 Relative Diagnostic odds ratioを算出
- 25. 統計ソフト SAS studio “MetaDAS” package Review Manager 5.3 ROBVIS R package CAST-HSROC application 倫理的配慮： SRのため倫理委員会の審議省略 プロトコル事前登録: [UMIN000038785] プロトコル Okada Y, Nishioka N, Tsujimoto Y. Diagnostic accuracy of physical examination to detect the pelvic fractures among the blunt trauma patients; systematic review and meta-analysis. medRxiv. 2020
- 26. CENTRAL (N=882) Additinoal records identified through other sources (N=111) Hand search the reference lists (N=1) Identified records through database searching (N=2533) MEDLINE via Ovid (N=474) Trial registry (N=110) Embase (N=1177) Included for qualitative synthesis (N=20) Included for meta-analysis (N=20) Wrong purpose or type of study (N=7) Wrong population (N=1) Wrong index test / Reference (N=16) 2x2 table unavailable (N=1) Full-text reviewed (N=50) Excluded by full-text review (N=30) Wrong case-control design (N=5) Screened after duplicates removed (N=2644) Excluded by title and abstract screening (N=2,594) 結果 2644文献のうち20文献が解析対象
- 27. Characteristics Author Year Country Design Setting N Pelvic Fx Prevalence Fund COI Civil, et al 1988 USA Pro Trauma C 133 8 (6.0%) Unclear Unclear Grant 1990 UK Pro ED 36 22 (61.1%) Unclear Unclear Salvino, et al 1992 USA Pro Trauma C 810 39 (4.8%) Unclear Unclear Yugueros, et al 1995 USA Pro ED 608 59 (9.7%) Unclear Unclear SD. John, et al 1996 USA Retro Pediatric ED 292 6 (2.1%) Unclear Unclear Heath, et al 1997 USA Pro ED 82 9 (11%) Unclear Unclear Junkins, et al 2001 USA Pro Pediatric Trauma C 140 16 (11.4%) Unclear Unclear Duane, et al 2002 USA Pro Trauma C 247 45 (18.2%) Unclear Unclear Gonzalez, et al 2002 USA Pro Trauma C 2176 97 (4.5%) Unclear Unclear Pehle, et al 2003 Germany Pro ED 979 111 (11.3%) Unclear Unclear Waydhas, et al 2007 Germany Pro Trauma C 784 93 (11.9%) Unclear Unclear Duane, et al 2008 USA Pro Trauma C 1388 168 (12.1%) Unclear Unclear Duane, et al 2009 USA Pro Trauma C 197 8 (4.1%) Unclear Unclear Shlamovitz, et al 2009 USA Retro Trauma C 1316 109 (8.3%) Unclear Unclear Lagisetty, et al 2012 USA Retro Pediatric Trauma C 504 19 (3.8%) Unclear Unclear Lustenberger, et al 2016 Germany Retro Trauma registry 35490 7201 (20.3%) Unclear Unclear Majidinejad, et al 2018 Iran Pro ED 3527 224 (6.4%) Declared Declared Schweigkofle r, et al 2017 Germany Pro Trauma C 147 57 (38.8%) Unclear Declared Leent, et al 2019 Netherlands Pro Trauma C 54 11 (20.3%) Unclear Unclear Moosa, et al 2019 Pakistan Pro ED 133 16 (12.0%) Declared Declared
- 28. 要約すると 20文献が解析対象(16 Pro, 4 Retro) N=49043, 骨盤骨折あり16.9% Prevalence 10.5% [IQR:5.1-16.5] Settings ほぼ外傷センターか大学の救急部門 12 USA, 6 EU, Iran, Pakistan
- 29. Author Year Inclusion Index test Reference standard Age(y) GCS Setting Ask Inspectio n Palpation Stability Other Modality Radiologi st Blind Civil, et al 1988 - 15 In-hos + + + + + Xp + ? Grant 1990 - - In-hos - - - + - Xp + ? Salvino, et al 1992 ≥12 ≥13 In-hos + + + + + Xp + - Yugueros, et al 1995 >13 ≥14 In-hos - - - + - Xp - + SD. John, et al 1996 <18 - In-hos + ? ? ? ? Xp or CT - ? Heath, et al 1997 ≥18 ≥14 In-hos ? ? ? ? ? Xp - ? Junkins, et al 2001 <18 - In-hos - + + + + Xp or CT + ? Duane, et al 2002 - - In-hos + + + + - Xp ? ? Gonzalez, et al 2002 > 14 ≥14 In-hos + + - + + Xp or CT + + Pehle, et al 2003 - - In-hos - + + + + Xp or CT - ? Waydhas, et al 2007 - ≤13 In-hos - - - + - Xp or CT - + Duane, et al 2008 >16 - In-hos + + - + - Xp or CT + ? Duane, et al 2009 >16 ≥13 In-hos + + - + + Xp ? ? Shlamovit z, et al 2009 - - In-hos + + + + - Xp or CT + ? Lagisetty, et al 2012 <18 - In-hos + + + + - Xp + + Lustenber ger, et al 2016 - - Pre-hos ? ? ? ? ? ? ? ? Majidineja d, et al 2018 5-64 - In-hos + - + - - Xp or CT ? ? Schweigk ofler, et al 2017 - - Both ? ? ? ? ? Xp or CT ? ? Leent, et al 2019 ≥18 - Pre-hos - - - + - Xp or CT ? ? Moosa, et al 2019 ≥ 16 15 In-hos - - + - - Xp + ?
- 30. 要約すると 患者背景 小児のみ３文献 意識レベルGCS≥13のみ7文献 画像 10文献: Xpのみ, 10文献: Xp or CT 放射線科の読影9文献 身体所見 ほとんどが視診、触診、不安定性 一部他の所見も含む（直腸診など） 4文献で定義不明瞭
- 31. Risk of Bias Applicability QUADAS-2 tool assessment Overall risk of bias “Low”
- 33. HSROC model 一次文献の 特異度の中央値92％で 固定すると 感度85.9% [95%CI: 76.1-95.2] DOR 76.8 [95%CI:37.3-157.9]
- 34. Prevalence 5% 10% 15% TP 43 (38-48) 86 (76-95) 129 (114-143) FN 7 (2-12) 14 (5-24) 21 (7-36) TN 877 831 785 FP 73 69 65 この結果を1000人に当てはめると Prevalence: 5-15%と仮定 ＊Prevalenceは大規模レジストリでUS9.8%、日本8.4%
- 35. -0.02 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 Net-Benefit Threshold probability(p) 1:9 1:4 1:1.5 1:1 Weighting[p:(1-p)] 15%, Physical Examination 15%, All Imaging 10%, All Imaging 5%, All Imaging No imaging -0.02 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.00 Net-Benefit (A) Primary analysis 10%, Physical Examination 5%, Physical Examination Decision curve analysis Defensive Resource limited (Tend to avoid mis-diagnosis) (Tend to avoid unnecessary imaging)
- 36. -0.02 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 Net-Benefit Threshold probability(p) 1:99 1:49 1:32 1:24 1:19 Weighting [p:(1-p)] 15%, Physical Examination 15%, All Imaging 10%, All Imaging 5%, All Imaging No imaging -0 0 0 0 0 0 0 0 Ne (A) Primary analysis 10%, Physical Examination 5%, Physical Examination Physical Imaging Favorable test p=0.026, 1:37 Decision curve analysis (拡大) Defensive Resource limited (Tend to avoid mis-diagnosis) (Tend to avoid unnecessary imaging) p=0.017, 1:59 p=0.008, 1:125
- 37. 主解析の要約 メタ解析(HSROCモデル）の結果 感度85.9% [95%CI: 76.1-95.2]、特異度92% Decision curve analysisの結果 1人の真陽性のために99人の偽陽性を許容するなら つまりp=0.01なら 有病割合10、15%なら全例画像検査すべき 有病割合5%なら身体所見に応じて画像検査でよい
- 40. HSROC（サブグループ） 黒：意識清明 赤：意識レベル低下を含む メタ回帰の結果 Diagnostic Odds Ratio[95%CI] 意識清明: 342.8 [70.8-1659.9] 意識レベル低下:43.4 [20.4-92.0] RDOR: 7.9[1.4-44.6] 異質性あり(p<0.027) 意識清明(GCS≥13)の患者のみ 感度 0.933 (0.847-0.998) 意識レベル低下(GCS≤13)の患者含む 感度0.761 (0.560-0.932)
- 41. ging) (Tend to avoid misdiagnosis) (Tend to avoid unnecessary imaging) -0.02 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 15%, GCS≥13 only 15%, including GCS≤13 15%, All Imaging 10%, GCS≥13 only 10%, including GCS≤13 10%, All Imaging 5%, GCS≥13 only 5%, including GCS≤13 5%, All Imaging No Imaging Net-Benefit Threshold (p) Weighting ly CS≤13 ly CS≤13 y S≤13 (p) g aging) Defensive Resource limited (Tend to avoid misdiagnosis) (Tend to avoid unnecessary imaging) (B) Subgroup analysis (on large scale) 1:99 1:49 1:32 1:24 1:19
- 44. 考察 SRとメタ解析のまとめ 意識レベル 有病割合 無駄な検査の 許容の程度 身体所見の有用性は 状況に応じて変わる
- 45. 考察 もし高度な医療機関なら 意識レベル低下 有病割合高い(15%) 検査のアクセス良い 見逃しが許されない 身体所見にかかわらず すべての患者で画像検査を実施するべき