Dokumen tersebut membahas sindroma antifosfolipid dan penanganannya dalam kehamilan. Sindroma ini ditandai dengan adanya antibodi tertentu dan komplikasi seperti trombosis atau masalah kehamilan. Diagnosis dan pengobatan sindroma ini dalam kehamilan masih menimbulkan kontroversi, seperti kriteria diagnosis yang belum seragam dan kecenderungan hanya menggunakan aspirin padahal beberapa kasus membutuhkan heparin. Manajemen yang tep

1. Sindroma Antifosfolipid
Antibodi dalam Kehamilan
Sudah benar dan Tepatkah
Penanganannya?
Sofie Rifayani Krisnadi

2. Definisi
• Sindroma antifosfolipid merupakan sindroma dengan
karakteristik adanya trombosis vaskuler (arterial atau
vena) dan /atau morbiditas kehamilan yang
berhubungan dengan tingginya antibodi terhadap
plasma protein yang berikatan dengan fosfolipid
anion ( antibodi antifosfolipid – aPL).
• Istilah kurang tepat (autoantibodi yang timbul bukan
antibodi terhadap fosfolipid, tetapi antibodi
terhadap protein plasma yang mempunyai afinitas
untuk fosfolipid anion)

3. Kriteria Klinis
Satu atau lebih episode trombosis
vena, arterial atau pembuluh
darah kecil dan /atau morbiditas
kehamilan
o trombosis : dibuktikan dengan
pemeriksaan imaging atau
histologi
o morbiditas kehamilan : konsensus
Internasional
Kriteria Laboratoris
Adanya aPL pada 2 atau lebih
pemeriksaan dengan jarak
minimal 12 minggu dan tidak
lebih dari 5 tahun sebelum
terjadinya manifestasi klinis
o IgG dan/atau IgM anticardiolipin
antibodi dengan titer moderat
atau tinggi (>40 unit GPL atau
MPL atau >99th persentil)
o Antibodi 2- glikoprotein 1 IgG
atau IgM isotipe dengan titer >
99th
persentil
o Adanya aktivitas lupus
antikoagulan

4. MASALAH
• Menganggap Kasus jarang (??) atau tidak dicari
• Diagnosis belum benar (kriteria klinis, laboratoris)
• Pemeriksaan salah kaprah, selalu diutamakan
TORCH
• Pengelolaan belum benar, pemakaian aspirin
tanpa dasar yang kuat
• Tidak mengajurkan heparin pada yang
memerlukan
• Himpunan belum punya PROTAP

5. Menapis APS
• Riwayat satu kali atau lebih episode trombosis
atau tromboemboli yang tidak dapat diterangkan
(BUKAN HANYA PADA BIDANG OBSTETRI)
• Satu kali atau lebih morbiditas kehamilan yang
spesifik untuk APS (lihat penjelasan selanjutnya)

6. Presentasi Klinis APS
• Trombosis vena dalam (32%)
• Trombositopenia (22%)
• Livido retikularis (20%)
• Stroke (13%)
• Tromboflebitis superfisialis (9%)
• Emboli pulmonal (9%)
• Kematian fetus (8%)
• Transient ischemic attack (7%)
• Anemi hemolitik (7%)

7. Terminologi Luaran Obstetri Buruk
• Abortus : keluarnya hasil kehamilan < 20 minggu.
Abortus trimester pertama s/d 13 minggu, trimester
kedua 14-20 minggu.
• Abortus berulang (recurrent pregnancy loss/RPL)
abortus > 2 X tanpa harus berurutan.
• Keguguran preembrionik (preembryonic loss) dari
konsepsi s/d akhir minggu keempat gestasi.
• Keguguran Embrionik (embryonic loss) dari 5 – 9
minggu.
• Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for
definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4:295.

8. Terminologi Luaran Obstetri Buruk
• Kematian janin (fetal demise) kematian janin
dalam rahim > 10 minggu kehamilan,
• Persalinan preterm bila janin lahir (hidup atau
mati) > 20 minggu dan < 37 minggu kehamilan
• Lahir mati (stillbirth) kelahiran janin mati
setelah 20 minggu
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite
antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4:295.

9. Morbiditas APS (Obstetri)
• Kematian janin lambat (late fetal death), > 10
minggu dengan morfologi normal.
• Preeklamsi berat/eklamsi dini (early severe
preeclampsia/eclampsia), < 34 minggu.
• PJT (fetal growth restriction) yang tidak
diketahui penyebabnya.
• Tromboemboli vaskuler (arteri dan vena)
yang berkaitan dengan kehamilan (pregnancy
related maternal thromboembolic disease)
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite
antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4:295.

10. Yang Belum Benar
• Keguguran berulang di bawah 8 minggu sering
diprioritaskan untuk diagnosis APS
• Preterm < 34 minggu pada preeklamsi
berat/eklamsi sering diabaikan penyebabnya
• IUGR tanpa sebab yang jelas sering diabaikan
untuk pemeriksaan APS (tiba-tiba
oligohidramnion)
• Tromboemboli yang berhubungan dengan
kehamilan jarang dicari

11. Kesalahan Diagnosis
• Abortus 3 kali berturut-turut atau tidak berturutan < 10
minggu  RPL  KONTROVERSI
• Pemeriksaan Laboratorium (belum standar, inklusi pasien
dengan positif rendah, tidak diulang, heterogenitas populasi
untuk penentuan kontrol
• TORCH (?)
• Luput menapis PENYEBAB LUARAN OBSTETRI BURUK (DM,
SLE, Penyakit ginjal, dll)
• aPL tanpa gejala

12. Ketidaksamaan Manajemen
• BELUM ADA MANAJEMEN STANDAR
• Mengacu pada literatur yang ada

13. TUJUAN TERAPI
• Mencegah komplikasi trombosis
• Memperbaiki hasil persalinan
• Sulit karena penelitian yang baik sedikit dan
gejala klinis yang kompleks.

14. Aspirin dosis rendah (50 – 100 mg)
• Antiplatelet
• Meningkatkan produksi interleukin-3 yang menstimulir
pertumbuhan trofoblast dan ekspresi βhCG.
• Meningkatkan keberhasilan kehamilan.
• Dapat dihentikan setelah kehamilan 36 minggu (ideal nya
harus sudah dihentikan 7 – 10 hari sebelum persalinan untuk
meniadakan kemungkinan perdarahan perioperatif.
• Pada ibu hamil dengan riwayat komplikasi trombus arteri
yang berat seperti stroke atau infark miokard, aspirin
diberikan terus menerus selama kehamilan dan persalinan.
• Tidak ada bukti aspirin dosis rendah meningkatkan cacat
bawaan (penutupan duktus arterious preterm) atau
perdarahan pascasalin.

15. Heparin
Efek heparin dalam mencegah trombosis dan
komplikasi kehamilan adalah dengan:
• Efek antitrombosis termasuk potensiasi efek antitrombin
dari antitrombin dan efektor antrombin endogen lainnya,
meningkatkan kadar inhibitor faktor Xa dan menghambat
agregasi trombosit.
• Mengikat antibodi antifosfolipid  menjadi tidak aktif
• Pada hewan percobaan mengaktivasi komplemen,
menghambat faktor jaringan.

16. Glucocorticoid
• Tidak dipakai
• aPL relatif resisten terhadap terapi
imunosupresif
• Sedikit bukti dapat mempengaruhi koagulasi
• Meningkatkan komplikasi obstetri (PROM,
PTL, IUGR, infeksi, preeklamsi, osteopeni)

17. Manajemen
Sebelum hamil
• Pada Ibu dengan riwayat trombosis, RPL, IUFD,
Preeklamsi DINI, harus dilakukan PENAPISAN thd
APS
• Anamnesis yang baik dan rinci, tentang morbiditas
obstetri untuk mengeluarkan penyebab lain (serviks
inkompeten, PTL)
• Adanya aPL bukan menunjukkan diagnosis APS
kecuali gambaran klinis sugestif
• Perawatan multidisiplin

18. Manajemen (lanjutan…)
Antenatal
• LD-ASA saja lebih baik dari plasebo pada APS (RCT, Low
risk)
• LD-ASA diberikan sejak sebelum hamil ( mencegah
kegagalan plasentasi)
• Ibu APS dg riwayat trombosis risiko tinggi dalam
kehamilan dan nifas, harus mendapat pencegahan
LMWH (Enoxaparin 40 mg bid)
• Warfarin  embriopati

19. Manajemen terapetik kehamilan dengan
APS
Riwayat Klinis Terapi Antikoagulan
Tidak ada trombosis, tidak ada
keguguran, tidak ada luaran
kehamilan yang terganggu
Aspirin 75 mg sekali sehari sejak
prakonsepsi
Riwayat trombosis Pada terapi warfarin pemeliharaan: ubah
ke aspirin dan LMWH (enoxaparin 40 mg 2
x sehari) segera setelah kehamilan
dikonfirmasi
Tidak sedang terapi warfarin: aspirin 75 mg
sekali sehari sejak prakonsepsi dan
memulai LMWH (enoxaparin 40 mg sekali
sehari) setelah kehamilan dikonfirmasi.
Naikkan dosis LMWH menjadi 2 x sehari
pada kehamilan 16-20 minggu

20. Manajemen terapetik kehamilan dengan
APS
Riwayat Klinis Terapi Antikoagulan
Abortus berulang <10 minggu Tanpa terapi antikoagulan sebelumnya :
Aspirin 75 mg sekali sehari sejak
prakonsepsi
Riwayat keguguran dengan terapi tunggal
aspirin : Aspirin 75 mg sekali sehari sejak
prakonsepsi dan LMWH (enoxaparin 40 mg
sekali sehari) sejak kehamilan dikonfirmasi.
Pertimbangkan pemberhentian LWWH
pada kehamilan 20 minggu bila gelombang
arteri uterina tidak normal
Keguguran lambat, kematian
neonatal atau luaran terganggu
oleh karena preeklamsi, PJT atau
solusio
Aspirin 75 mg sekali sehari sejak
prakonsepsi dan LMWH (enoxaparin 40 mg
sekali sehari) sejak kehamilan dikonfirmasi

21. Dalam Kehamilan:
• Monitoring fetus dengan ketat.
• Doppler arteri uterina (20-24 minggu
• Bila Doppler arteri uterina pada usia 24 minggu
menunjukkan notching pradiastolik  Pencitraan
perkembangan bulanan sejak 28 minggu
• Pemeriksaan yang ketat terhadap tekanan darah dan
urinalisis  deteksi preeklamsi dini
• Dapat merencanakan persalinan lebih baik

22. PASCASALIN
• Wanita dengan terapi warfarin jangka panjang dapat
memulai kembali terapi ini postpartum (dimulai hari ke-
2-3) dan LMWH dihentikan bila international normalised
ratio (INR) >2.0.
• Wanita dnegna trombosis sebelumnya harus menerima
heparin postpartum atau warfarin selama 6 minggu.
• Wanita dengan riwayat trombosis harus menerima
terapi heparin postpartum minimal 5 hari s/d 6 minggu,
tergantung ada faktor risiko lain

23. Prognosis
• Belum banyak data di Indonesia
• Umumnya tergantung keadaan ibu sebelum hamil.
• Bila telah menderita penyakit trombosis sebelum
kehamilan, luaran kehamilan baik untuk ibu dan
janin lebih buruk.
• Ibu APS dengan riwayat 2 kali keguguran, dapat
mempunyai 70-80% anak hidup apabila diberi
pengobatan dan pengelolaan yang baik.
• Komplikasi persalinan preterm, preeklamsi atau
pertimbuhan janin terhambat tetap dapat terjadi
meskipun ibu APS mempunyai riwayat
kehamilan/persalinan yang baik sebelumnya.

24. KESIMPULAN & REKOMENDASI
• Prevalensi APS dalam kehamilan di Indonesia belum diketahui
• Kriteria penegakkan diagnosis belum seragam, masih sering semua
jenis keguguran berulang dianggap APS bahkan diperiksa untuk
TORCH
• Diperlukan pemeriksaan laboratorium yang memadai untuk
tegaknya diagnosis APS dan sebagai konsekwensi diagnosis, terapi
yang diberikan harus benar.
• Ada kesan keengganan para spesialis obstetri untuk terapi heparin
dan hanya menggunakan aspirin dosis rendah,
• sebaliknya banyak pemberian aspirin yang tidak berdasarkan
diagnosis yang jelas.
• Pengawasan dalam kehamilan harus lebih ketat sehingga bila
diperlukan induksi kehamilan tidak terlambat dan luaran kehamilan
dengan APS dapat lebih baik.

25. TERIMAKASIH