Tes substitusi merupakan tes lanjutan untuk mengetahui gangguan faktor koagulasi secara lebih terinci. Tes ini dilakukan dengan mencampur plasma penderita dengan plasma kontrol, plasma yang mengandung faktor defisiensi, atau plasma tua/terabsorpsi untuk mengetahui faktor mana yang mengalami defisiensi. Hasil tes substitusi dapat menunjukkan defisiensi faktor VIII, IX, XI, XII, dan lainnya.

1. 1 TES SUBSTITUSI TUTOR HEMATOLOGI dr. Binawati / dr. Yolanda P , SpPK(K)

2. 2 PENDAHULUAN (1) Proses koagulasi merupakan gabungan dari jalur ekstrinsik dan intrinsik. Jalur intrinsik semua faktor dalam darah Jalur ekstrinsik tromboplastin jaringan dan faktor jaringan Px. Penyaring PPT, APTT dan TT

3. 3 PENDAHULUAN (2) hapusan darah tepi ( plt. ) abnormal normal hitung plt. APTT atau recalcification time trombositopenia normal memanjang kemungkinan: -immune thrombocytopenia -PNH -reaksi obat -familial thrombocytopenia -reaksi transfusi -keganasan -reaksi alergi -anemia aplastik -splenomegali -def.vitamin B12-folat -vaskulitis -hemoglobinuria -DIC - penyebab lain plt.comsumption

4. 4 PENDAHULUAN (3) APTT normal PT normal memanjang BT F.VII px. inhibitor normal abnormal kemungkinan: -inhibitor F.VII F.XIII kemungkinan: -def. -trombositopenia -fungsi plt. abnormal -peny. von Willebrand’s

5. 5 PENDAHULUAN (4) APTT memanjang PT normal memanjang BT fibrinogen px.inhibitor px.inhibitor F.VIII,IX,XI,XII F.II,V,X kemungkinan: kemungkinan: -def. F.VIII,IX,XI,XII,PK,HMWK -def. F.I,II,V,X -inhibitor -inhibitor -peny. Von Willebrand’s -DIC -peny. Hati -def. vitamin K

6. 6 PENDAHULUAN (5) Tes substitusi : tes lanjutan untuk mengetahui gangguan faktor koagulasi secara lebih terinci. Tes substitusi dilakukan bila ada pemanjangan APTT setelah disingkirkan penyebab kel. koagulasi karena inhibitor (diketahui dari hasil mixing test). Selanjutnya akan dibahas px. penyaring hemostasis, mixing test dan tes substitusi.

7. 7 PENDAHULUAN (6) pemeriksaan penyaring hemostasis APTT memanjang PPT normal mixing test terkoreksi tidak terkoreksi tes substitusi inhibitor

8. 8 I. PEMERIKSAAN PENYARING HEMOSTASIS Sangat berguna untuk mengetahui adanya gangguan faktor koagulasi. Terdiri dari : 1. plasma prothrombin time (PPT) atau masa protrombin plasma (MPP), 2. activated partial thromboplastin time (APTT) atau masa tromboplastin parsial teraktivasi (MTPT), 3. thrombin time (TT) atau masa trombin (MT).

9. 9 I.A. PLASMA PROTHROMBIN TIME (PPT) –(1) Diukur masa bekuan plasma setelah penambahan konsentrasi tromboplastin optimal dan menilai fungsi jalur ekstrinsik. Px. ini juga mengukur faktor V, VII, X dan fibrinogen. PRINSIP : ukur waktu terbentuknya bekuan bila plasma yang diinkubasi pada 37ºC ditambahkan tromboplastin jar. dan ion Ca dalam jumlah optimal.

10. 10 I.A. PLASMA PROTHROMBIN TIME (PPT) -(2) REAGEN DAN BAHAN : a. plasma sitrat platelet poor plasma (PPP) : dari pl. kontrol dan penderita, b. tromboplastin jar.: berasal dari hewan ( ekstrak paru dan otak kelinci ) atau rekombinan manusia (dihasilkan E. coli ), c. CaCl2 0,025 mol/l.

11. 11 I.A. PLASMA PROTHROMBIN TIME (PPT) –(3) METODE: dilakukan duplo 0.1 ml tromboplastin Penangas air , 37ºC 0,1 ml pl. penderita 0,1 ml pl. kontrol tunggu 1-3 menit + 0,1 ml CaCl2 hangat tekan stopwatch

12. 12 I.A. PLASMA PROTHROMBIN TIME (PPT) –(4) Hasil : (dilaporkan) 1. hasil PPT penderita dan PPT kontrol dalam detik, 2. rasio = PPT penderita : PPT kontrol 3. INR = ( rasio )ISI Nilai normal : - tromboplastin kelinci : PPT 11-16 detik, - tromboplastin rekombinan manusia : PPT 10- 12 detik.

13. 13 I.A. PLASMA PROTHROMBIN TIME (PPT) –(5) INTERPRETASI : PPT memanjang dapat disebabkan : 1. antikoagulan oral (antagonis vit. K), 2. penyakit hati, sebagian karena obstruksi, 3. def. vit. K, 4. DIC, 5. jarang, def. faktor VII, X, V, atau protrombin.

14. 14 I.B. ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME (APTT) -(1) PRINSIP : ukur waktu terbentuknya bekuan pada suhu 37ºC jika pada pl. ditambahkan aktivator, tromboplastin jar. sebagai pengganti PF3 dan ion Ca dalam jml. optimal. REAGEN DAN BAHAN : 1. PPP : dari pl. penderita dan kontrol, 2. kaolin aktivator, 3. fosfolipid, 4. CaCl2 0,025 mol/l.

15. 15 I.B. activated PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME (APTT) –(2) METODE : dilakukan duplo 0,1 ml suspensi kaolin 0,1 ml reagen fosfolipid suspensi kaolin-fosfolipid 0,2 ml Penangas air , 37ºC 0,1 ml pl. penderita 0,1 ml pl. kontrol inkubasi 10 menit + 0,1 ml CaCl2 hangat tekan stopwatch

16. 16 I.B. ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME (APTT)–(3) HASIL : mean hasil masa pembekuan NILAI NORMAL : 26-40 detik INTERPRETASI : pemanjangan APTT dapat disebabkan : a. DIC, b. transfusi massif dengan darah simpan lama, c. penyakit hati,

17. 17 I.B. ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME (APTT)–(4) d. kontaminasi dengan heparin atau antikoagulan lain, e. adanya circulating anticoagulant ( inhibitor), f. def. faktor koagulasi lain selain faktor VII.

18. 18 I.C. THROMBIN TIME ( TT ) – (1) PRINSIP : ukur waktu terbentuknya bekuan jika pl. ditambah trombin. REAGEN DAN BAHAN : 1. PPP : dari pl. penderita dan kontrol, 2. lar. trombin : digunakan lar. trombin komersial ( dari sapi )

19. 19 I.C. THROMBIN TIME (TT) –(2) METODE : dilakukan duplo 0,1 ml lar. trombin penangas air , 37ºC 0,1 ml pl. penderita + 0,1 ml BBS 0,1 ml pl. kontrol + 0,1 BBS tekan stopwatch

20. 20 I.C. THROMBIN TIME (TT) –(3) HASIL : mean hasil pemeriksaan. NILAI NORMAL : 12-15 detik. INTERPRETASI : pemanjangan TT dapat karena : a. hipofibrinogenemia, b. peningkatan konsentrasi FDP, c. adanya heparin, d. disfibrinogenemia, e. hipoalbuminemia.

21. 21 2. MIXING TEST Dilakukan bila pada px. penyaring hemostasis didapatkan hasil APTT yang abnormal sedangkan PPT normal. Dibedakan 2 yaitu : 1. mixing test menggunakan APTT, 2. mixing test menggunakan PPT.

22. 22 2.A. MIXING TEST MENGGUNAKAN APTT (1) PRINSIP : pl. penderita : pl. dengan def. faktor = 50:50 atau pl. penderita : aged pl. / absorbed pl. = 50 :50. REAGEN DAN BAHAN : 1. PPP : dari pl. penderita dan kontrol, 2. pl. dengan def.faktor VIII, IX dan XI, 3. aged pl., 4. absorbed pl.

23. 23 ABSORBED PLASMA Banyak mengandung faktor V,VIII,XI dan XII. Cara membuatnya : 1. 1 ml pl. oxalat normal segar + 100 mg BaSO4. 2. aduk 10' pada suhu kamar dan masukkan dalam tempat yang berisi es selama 10'., 3. sentrifugasi 2500 rpm selama 10', lalu supernatan dipindah ke tabung lain 4. bila akan digunakan, encerkan dengan NaCl 0,85% 5x.

24. 24 AGED SERUM Banyak mengandung faktor VII,IX,X,XI,XII Cara membuatnya : 1. darah normal yang dibiarkan beku diinkubasi pada suhu 37ºC selama semalam, 2. serum dipisahkan dengan sentrifugasi dan simpan pada suhu 4ºC selama 24 jam. 3. dapat disimpan membekukan aliquot.

25. 25 2.A. MIXING TEST MENGGUNAKAN APTT (2) METODE : (duplo) pl. defisiensi atau aged / absorbed plasma pl. penderita pl. kontrol periksa hasil APTT dan PPT inkubasi 2 jambaru baca hasil PPT dan APTT deteksi faktor VIII

26. 26 2.A. MIXING TEST MENGGUNAKAN APTT (3) APTT plasma penderita terkoreksi dengan: Interpretasi Aged plasma Al(OH)3 plasma tidak ya def. faktor VIII ya tidak def. faktor IX ya ya def. faktor XI dan XII INTERPRETASI:

27. 27 2.B. MIXING TEST MENGGUNAKAN PTT (1) PRINSIP : menentukan faktor def. dengan cara pl. penderita dicampur aged pl. dan absorbed pl. REAGEN DAN BAHAN : 1. PPP : dari pl. penderita dan kontrol, 2. absorbed pl., 3. aged pl., 4. reagen lain.

28. 28 2.B. MIXING TEST MENGGUNAKAN PTT (2) METODE : ukur PPT campuran pl. penderita dan pl. kontrol dengan aged pl. dan absorbed pl. = 50 : 50. (seperti mixing test menggunakan APTT, tapi disini yang diukur PPT nya)

30. 30 3. TES SUBSTITUSI Dilakukan jika pada mixing test pl. penderita terkoreksi dengan pl. kontrol. Terdiri dari : 1. tes substitusi dengan APTT, 2. tes substitusi dengan PPT.

31. 31 3.A. TES SUBSTITUSI DENGAN APTT (1) REAGEN, BAHAN DAN PERALATAN : penangas air 37ºC, CaCl2 0,021 M, tromboplastin parsial yang berisi aktivator (komersial), plasma kontrol sitrat normal, NaCl 0.85%, sodium sitrat 0,1 M, tabung tes 13x100 mm,

32. 32 3.A. TES SUBSTITUSI DENGAN APTT (2) stopwatch, absorbed pl., aged serum, pl. sitrat penderita dengan perbandingan sodium sitrat 0,11 M : whole blood = 1:9.

33. 33 3.A. TES SUBSTITUSI DENGAN APTT (3) PRINSIP : (duplo) campur pl. penderita dengan perbandingan 1 :1, 1. absorbed pl., 2. aged serum, 3. NaCl 0,85%, 4. pl. kontrol normal. Kemudian catat hasil APTT nya.

34. 34 hasil plasma penderita ada yang abnormal P lasma P enderita P lasma Kontrol B ila hasil APTT pl. penderita terkoreksi P lasma P enderita P lasma Kontrol Absorbed pl. Aged serum. Absorbed pl. Aged serum. Catat APTT 3.A. TES SUBSTITUSI DENGAN APTT (4) +

35. 35 3.A. TES SUBSTITUSI DENGAN APTT (5) APTT PT absorbed pl. aged serum kemungkinan APTT APTT defisiensi N N N N tidak ditemukan defisiensi A N C C XI atau XII A N NC C IX A A NC C X A A C NC V A N C NC VIII A A NC NC II N : normal C : terkoreksi A : abnormal NC: tidak terkoreksi

36. 36 3.B. TES SUBSTITUSI DENGAN PPT (1) REAGEN, BAHAN DAN PERALATAN : 1. penangas air 37ºC, 2. campuran tromboplastin dan CaCl2, 3. pl. kontrol sitrat normal, 4. absorbed pl., 5. aged pl., 6. NaCl 0,85%, 7. tabung tes 13x100 mm, 8. stopwatch,

37. 37 3.B. TES SUBSTITUSI DENGAN PPT (2) 9. pl. sitrat penderita didapat dari perbandingan sodium sitrat : whole blood = 1 : 9. PRINSIP : (duplo) campurkan pl. penderita dengan perbandingan 1 : 1 , 1. aged serum., 2. absorbed pl.

38. 38 p eriksa PPT p l. penderita p l. k ontrol h asil abnormal periksa PPT pl.penderita (perbandingan 1:1) pl.kontrol (perbandingan 1:1) Aged serum Absorbed pl. NaCl 0,85% absorbed pl. Aged serum NaCl 0,85% 3.A. TES SUBSTITUSI DENGAN PPT (3)

39. 39 Kemungkinan Defisiensi APTT PPT PT APTT AgedSerum absorbed Plasma Aged Serum absorbed Plasma Tidak ditemukan defisiensi - - - - N N VIII NC C - - N A XI atau XII C C - - N A IX C NC - - N A VII - - C NC A N V NC C NC C A A X C NC C NC A A II NC NC NC NC A A 3.B. TES SUBSTITUSI DENGAN PPT DAN APTT(4) N : normal A : abnormalNC : tidak terkoreksiC : terkoreksi

40. 40 TERIMA KASIH