CSS HPP PIA (1).pptx
- 1. PERDARAHAN ANTEPARTUM Siti Shafira AlawiyahNasution, S.Ked Clinical Science Session (CSS) Pembimbing: dr. Zul Andriahta, Sp.OG
- 2. Perdarahan Antepartum Perdarahan vaginasetelah usia kehamilan >20 minggu Merupakan kasus gawat darurat, jika tidak segera ditangani → syok yang fatal dan berujung kematian Prioritas DEPKES RI: Menurunkan Angka Kematian Maternal dan Angka Kematian Perinatal Langkah utama → Mengetahui penyebab utama kematian, yaitu perdarahan obstetrik 2-5% dari semua kehamilan PENDAHULUAN 24,8%
- 3. KLASIFIKASI RCOG -Spotting :Flek -Minor : Perdarahan < 50 mL -Major : Perdarahan 50-1000 mL -Massive : Perdarahan > 1000 mL dan/atau tanda syok PERDARAHAN ANTEPARTUM Perdarahan antepartum adalah perdarahan vagina setelah usia kehamilan >20 minggu â—Ź Angka kejadian : 3-5% â—Ź 500.000 kematian ibu/tahun karena PAP â—Ź Penyebab terbanyak : plasenta previa
- 5. Anamnesis ● Perdarahan →Riwayat perdarahan, Jumlah, Faktor Pencetus, Nyeri, Kontraksi, Gerakan Bayi ● Riwayat skrining kanker seperti apusan serviks EVALUASI 01 03 Pemeriksaan Penunjang ● Darah Lengkap ● Fungsi Pembekuan ● USG 02 Pemeriksaan Fisik ● Tanda-Tanda Vital ● Pemeriksaan Abdomen : TFU, Konsistensi Uterus, Nyeri tekan, Kontraksi, Leopold, Auskultasi DJJ ● Pemeriksaan Vulva : perdarahan aktif/tidak ● Pemeriksaan Dalam : Tidak boleh dilakukan
- 6. PRINSIP : Harus dievaluasidi rumah sakit dan tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam hingga diagnosis plasenta previa disingkirkan TATALAKSANA AWAL
- 7.
- 8. Plasenta yang berimplantasirendah sekali di segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian/seluruh ostium uteri internum. â—Ź Angka kejadian : 1 diantara 200 persalinan â—Ź Proporsi plasenta previa sebanyak 82,9% pada perdarahan antepartum
- 9.
- 10. Usia <20 tahun atau>35 tahun 04 FAKTOR RISIKO 06 01 03 Multiparitas Malnutrisi, Perokok, Riw. Plasenta previa 02 Gemeli Plasenta terlalu besar 05 Tumor Cacat Endometrium Bekas operasi, persalinan berulang, manual plasenta
- 12. Anamnesis Gambaran Klinis : â—ŹPerdarahan tanpa nyeri mulai usia kehamilan 22 minggu â—Ź Darah warna merah segar â—Ź Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak. â—Ź Pemeriksaan Luar : Bagian terendah janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin. â—Ź Inspekulo : darah berasal dari OUE â—Ź Tidak Langsung : USG â—Ź Langsung : PDMO (Periksa Dalam Meja Operasi) DIAGNOSIS Pemeriksaan Penentuan Letak Plasenta
- 13. USG transvaginal adalahpemeriksaan GOLD STANDARD untuk diagnosis plasenta previa. Pemeriksaan ini sangat aman untuk ibu hamil. Plasenta previa dapat didiagnosis sebelum trimester ke-3 PX. PENUNJANG: USG
- 14. 1. Ekspekta tif Kriteria: a. Perdarahansedikit, Hb >8, KU baik b. UK < 37 minggu c. Janin hidup d. Belum inpartu Tindakan: a. Tirah baring, mobilisasi bertahap b. USG c. Tokolitik MgSO4 (loading dose 4 gr IV bolus, maintenance inf IV 1gr/jam sampai lahir/24 jam) a. Pematangan paru i. Dexamethasone: 6 mg/12 jam IV/IM → 4x ii. Betamethasone: 12 mg/24 jam IV/IM → 2x TATALAKSANA
- 15. 2. Aktif Kriteria: a. Perdarahanbanyak, KU jelek dan syok b. UK > 37 minggu atau TBJ >2500 g c. Janin mati d. Inpartu Tindakan: Terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh ● PERVAGINAM → plasenta letak rendah, marginalis, lateralis (menutup OUI < ½ ) ○ dilakukan dengan cara: ■Amniotomi dan akselarasi ■Versi Braxton Hicks ■Traksi dengan Cunam Willet ● SECTIO CESAREA → plasenta previa totalis, plasenta previa lainnya jika perdarahan hebat
- 16. PROGNOSIS Kematian maternal 0,1-5%→ terutama karena perdarahan, infeksi, emboli udara dan trauma karna tindakan Kematian perinatal 7-25% → terutama karena prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli dan akibat persalinan KOMPLIKASI ● Syok ● Plasenta inkreta ● Kelainan letak anak ● Kelahiran prematur dan gawat janin ● Risiko tinggi untuk solusio plasenta, seksio sesarea, kelainan letak janin, PPP, dan disseminated intraaascular coagulation (DIC)
- 17.
- 18. Terlepasnya sebagian atauseluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir â—Ź Terjadi 0,5-1% dari seluruh kehamilan SOLUSIO PLASENTA/ABRUPTIO PLASENTA
- 19. KLASIFIKASI Plasenta dapat terlepashanya pada pinggirnya saja (rupture sinus marginalis), dapat pula terlepas lebih luas (solusio plasenta parsialis), atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta terlepas (solusio plasenta totalis). ● Revealed hemorrhage → perdarahan keluar melalui vagina ● Concealed hemorrhage → perdarahan tidak keluar melalui vagina
- 20. Ringan Sedang - Perdarahan<100-200 cc - uterus tidak tegang - belum ada tanda renjatan - janin hidup - pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan - kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%. Berat - Perdarahan >200 cc - uterus tegang - terdapat tanda pre renjatan - gawat janin atau janin telah mati - pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan - kadar fibrinogen plasma 120- 150 mg%. - Uterus tegang dan berkontraksi tetanik - terdapat tanda renjatan - janin mati - pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan. Klasifikasi Tingkat Gejala Klinis
- 21. Fx kardiorenovaskular Hipertensi danPreeklampsia FAKTOR RISIKO Paritas Riw. Solusio plasenta Leiomyoma uteri Fx trauma Penggunaan kokain, merokok
- 23. Anamnesis â—Ź Nyeri tiba-tiba â—ŹPerdarahan sedikit berwarna kehitaman â—Ź Pergerakan anak awalnya mulai hebat kemudian terasa pelan hingga berhenti â—Ź Gejala anemia â—Ź Inspeksi : pucat, sianosis, keringat dingin, tampak darah keluar pervaginam (tidak selalu) â—Ź Palpasi : TFU tidak sesuai UK, uterus tegang keras seperti papan, nyeri tekan, bagian janin sulit diraba â—Ź Auskultasi : sulit dilakukan â—Ź Periksa Dalam : TIDAK BOLEH DILAKUKAN â—Ź Periksa Umum : Pasien dapat jatuh dalam keadaan syok. Derajat syok seringkali tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar DIAGNOSIS Pemeriksaan Fisik
- 24. Laboratorium PX. PENUNJANG USG Urinalisa, Darahrutin, CT, BT, PTT, aPTT, kadar fibrinogen dan D-dimer
- 25. Plasenta dapat diperiksasetelah dilahirkan. - Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta (hematoma retroplacenter) Pemeriksaan Plasenta
- 26. 1. Ekspekta tif Solusio plasenta ringan Tindakan: a.Tokolitik MgSO4 (loading dose 4 gr IV bolus, maintenance inf IV 1gr/jam sampai lahir/24 jam) a. Pematangan paru i. Dexamethasone: 6 mg/12 jam IV/IM → 4x ii. Betamethasone: 12 mg/24 jam IV/IM → 2x TATALAKSANA 2. Aktif Solusio plasenta yang terjadi saat UK ATERM Tindakan: Terminasi kehamilan dengan cara induksi maupun stimulasi persalinan Pada Uterus Couvelaire, Jika perdarahan masih tidak terkendali setelah SC → Histerektomi
- 27. TATALAKSANA ● Kondisi fetalbaik, hemodinamik ibu stabil ○ Observasi, bedrest, follow-up rutin ○ > 34 minggu ■kortikosteroid, tokolisis, rencana persalinan pervaginam ○ 34-36 minggu ■kontraksi uterus aktif (+) ⇒ persalinan pervaginam ■Kontraksi (-), FD (-), Perdarahan (-) ⇒ terapi ekspektatif, observasi ○ > 36 minggu ■Terminasi kehamilan ● Gejala akut, janin hidup ○ SC CITO tidak tergantung usia kehamilan kecuali jika sudah pembukaan lengkap ● Gejala akut, janin mati (IUFD) ○ Induksi persalinan pervaginam dan amniotomi ○ SC CITO jika terdapat risiko maternal (perdarahan masif, persalinan lama)
- 28. PROGNOSIS AKI → 0,5-5%.Sebagian besar kematian tersebut disebabkan oleh perdarahan, gagal jantung dan gagal ginjal Solusio plasenta berat → Hampir 100% IUFD Solusio plasenta ringan sampai sedang → keadaan janin tergantung pada luasnya plasenta yang lepas dari dinding uterus, lamanya solusio plasenta berlangsung dan usia kehamilan KOMPLIKASI ● Perdarahan postpartum ● Endometritis postpartum ● Syok hemoragik ● DIC ● Ruptur Uterus ● Nekrosis iskemik pada organ jauh. Organ yang paling sering terkena adalah ginjal dan kelenjar hipofisis anterior ● Ketuban pecah dini ● Komplikasi janin : Fetal distress , Gangguan pertumbuhan/perkembangan, Hipoksia dan anemia bahkan Kematian
- 29.
- 30. Pembuluh darah janinyang melewati ostium uteri internum dan bagian terbawah janin, pembuluh darah tersebut tidak dilindungi oleh jaringan plasenta atau tali pusat â—Ź Vasa previa terjadi pada 1 dalam 2000-5000 kehamilan â—Ź Insidensi tinggi pada gemelli dan dengan plasenta previa VASA PREVIA
- 31. Plasenta previa Fertilisasi in vitro Plasentaletak rendah Anomali plasenta Multiparitas â—Ź Insersi velamentosa tali pusar â—Ź Adanya lobus succenturiate FAKTOR RISIKO
- 32. DIAGNOSIS Diagnosis USG merupakan pemeriksaan goldstandard. USG transabdominal/ transvaginal dengan Doppler → pembuluh darah janin yang melewari OUI dan ↓ aliran darah di dalam pembuluh darah janin. Gejala Klinis ● Perdarahan vagina tanpa nyeri yang terjadi secara tiba-tiba setelah ruptur membran → darah segar maupun yang menghitam ● Teraba pembuluh darah saat px vagina ● FD (fetal bradikardi, CTG : deselarasi/sinusoidal pattern) ● IUFD
- 33. â—Ź Rawat inap â—ŹPersalinan dilakukan jika terjadi ketuban pecah, perdarahan vagina atau persalinan premature. Pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin dalam mengantisipasi persalinan premature. Persalinan dengan operasi Caesar elektif sebelum onset persalinan di RS yang didukung oleh fasilitas perawatan intensif neonatal TATALAKSANA
- 34.
- 35. Ruptur uteri adalahrobeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan pada saat umur kehamilan lebih dari 28 minggu â—Ź Angka kejadian di Indonesia masih tinggi yaitu berkisar antara 1:92 sampai 1:428 persalinan. RUPTUR UTERI
- 36. ETIOLOGI Uterus dengan JaringanParut - TOLAC (Trial of Labour after Cesarean) Uterus tanpa Jaringan Parut - Trauma - Kelainan genetik terkait dg kelemahan dinding rahim - Induksi persalinan berkepanjangan - Distensi uterus >> (DM gestasional, gemelli, makrosomia, polihidramnion, dll) ● Usia ibu ≥ 35 tahun ● Jarak antar kehamilan < 16 bulan ● Kehamilan Postterm ● Makrosomia ● Riw. abortus spontan ● Induksi persalinan Fx. Risiko
- 37.
- 38.
- 39. Ruptur Uteri Imminens ●Nyeri perut hebat ● ↑ kontraksi ● Bandl ring Gambaran Klinis Ruptur Uteri Sebenarnya ● Nyeri perut hebat ● Kontraksi yang berhenti tiba-tiba ● FD, DJJ (-) ● Perdarahan vagina ringan-sedang ● Hemodinamik tidak stabil ● Hilangnya penurunan janin ● Emfisema subkutan ● Bagian janin teraba langsung dibawah kulit perut ● Kateterisasi : hematuria
- 40. Anamnesis ● Riw. partuslama/macet ● Riw. partus dg manipulasi penolong ● Riw. multiparitas ● Riw. operasi pada uterus DIAGNOSIS Px. Dalam Px. Luar ● Nyeri tekan abdomen ● Perdarahan pervaginam ● Kontraksi uterus menghilang ● Janin teraba disamping uterus ● DJJ (-) ● Terdapat tanda2 cairan bebas Rupture uteri komplit Rupture uteri inkomplit ● Perdarahan pervaginam + perdarahan intra abdomen 🡪 tanda cairan bebas dalam abdomen ● pemeriksaan pervaginal bagian bawah janin tidak teraba lagi o.k janin masuk ke dalam rongga perut ● Teraba robekan pada dinding rahim ● kateterisasi didapat urin berdarah ● Perdarahan biasanya tidak terlalu banyak, darah berkumpul di bawah peritoneum atau mengalir keluar melalui vagina. ● Janin umumnya tetap berada dalam uterus ● Pada kateterisasi didapat urin berdarah
- 41. Ruptur Imminens Ruptur Inkomplit TATALAKSANA Tokolisis IV segera SCCITO SC sebelum persalinan u/ menghindari ruptur komplit Ruptur Komplit Laparatomi dengan SC CITO Histerektomi (jika perdarahan tidak berhenti/ fx reproduksi ibu tidak diharapkan lagi) Histerorafi (jika masih merharapkan fx reproduksinya, klinis ibu stabil, ruptur tidak berkomplikasi)
- 42. PROGNOSIS Trauma dan rupturspontan meningkatkan angka mortalitas ibu dan bayi Ruptur komplit menyebabkan hipovolemia dan hipoksia → angka kematian janin ↑ KOMPLIKASI ● Ruptur uteri tanpa parut ○ >> kehilangan darah ○ Insiden histerektomi ↑ ○ angka morbiditas ibu ↑ ○ Insiden cedera neurologis janin ↑ (perdarahan intraventikuler, kejang, kematian, iskemia otak) ○ Tingkat kematian janin 10% ● Ruptur uteri dengan parut ○ Tingkat kematian janin 2%
- 45. Penyebab utama perdarahan antepartumyaitu plasenta previa dan solusio plasenta 04 KESIMPULAN 01 03 Penggunaan USG pada kasus kelainan plasenta membantu diagnosis kelainan letak plasenta segera Jika terjadi perdarahan antepartum, perlu ditentukan apakah kehamilan tersebut bisa di terminasi atau tidak. 02 Gejala yang bisa saja tidak khas dan dianggap tidak berbahaya menyebabkan banyaknya penundaan diagnosis dan pengobatan. 05 Diagnosis dini yang akurat sesuai gambaran klinis masing-masing perdarahan antepartum beserta penanganan dan tatalaksana yang tepat dapat sangat membantu menurunkan angka mortalitas ibu dan anak yang banyak disebabkan oleh perdarahan antepartum.
- 46. CREDITS: This presentationtemplate was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik TERIMA KASIH