Perdarahan Antepartum

1. PERDARAHAN
ANTEPARTUM
Siti Shafira Alawiyah Nasution, S.Ked
Clinical Science Session (CSS)
Pembimbing:
dr. Zul Andriahta, Sp.OG

2. Perdarahan Antepartum
Perdarahan vagina setelah
usia kehamilan >20 minggu
Merupakan kasus gawat
darurat, jika tidak segera
ditangani → syok yang fatal
dan berujung kematian
Prioritas DEPKES RI:
Menurunkan Angka
Kematian Maternal dan
Angka Kematian Perinatal
Langkah utama →
Mengetahui penyebab
utama kematian, yaitu
perdarahan obstetrik
2-5%
dari semua kehamilan
PENDAHULUAN
24,8%

3. KLASIFIKASI RCOG
-Spotting : Flek
-Minor : Perdarahan < 50 mL
-Major : Perdarahan 50-1000 mL
-Massive : Perdarahan > 1000 mL
dan/atau tanda syok
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan antepartum adalah
perdarahan vagina setelah usia
kehamilan >20 minggu
● Angka kejadian : 3-5%
● 500.000 kematian ibu/tahun
karena PAP
● Penyebab terbanyak :
plasenta previa

5. Anamnesis
● Perdarahan → Riwayat perdarahan, Jumlah, Faktor
Pencetus, Nyeri, Kontraksi, Gerakan Bayi
● Riwayat skrining kanker seperti apusan serviks
EVALUASI
01
03
Pemeriksaan
Penunjang
● Darah Lengkap
● Fungsi Pembekuan
● USG
02
Pemeriksaan
Fisik
● Tanda-Tanda Vital
● Pemeriksaan Abdomen : TFU, Konsistensi Uterus, Nyeri
tekan, Kontraksi, Leopold, Auskultasi DJJ
● Pemeriksaan Vulva : perdarahan aktif/tidak
● Pemeriksaan Dalam : Tidak boleh dilakukan

6. PRINSIP :
Harus dievaluasi di rumah sakit dan
tidak boleh dilakukan pemeriksaan
dalam hingga diagnosis plasenta
previa disingkirkan
TATALAKSANA
AWAL

7. PLASENTA
PREVIA

8. Plasenta yang berimplantasi rendah
sekali di segmen bawah rahim
sehingga menutupi sebagian/seluruh
ostium uteri internum.
● Angka kejadian : 1
diantara 200 persalinan
● Proporsi plasenta previa
sebanyak 82,9% pada
perdarahan antepartum

9. KLASIFIKASI

10. Usia
<20 tahun atau >35 tahun 04
FAKTOR RISIKO
06
01
03
Multiparitas
Malnutrisi,
Perokok, Riw.
Plasenta previa
02 Gemeli
Plasenta terlalu besar 05 Tumor
Cacat
Endometrium
Bekas operasi, persalinan
berulang, manual plasenta

12. Anamnesis
Gambaran Klinis :
● Perdarahan tanpa nyeri mulai
usia kehamilan 22 minggu
● Darah warna merah segar
● Perdarahan pertama (first
bleeding) biasanya tidak banyak,
tetapi perdarahan berikutnya
(recurrent bleeding) biasanya
lebih banyak.
● Pemeriksaan Luar : Bagian terendah janin tinggi
(floating), sering dijumpai kelainan letak janin.
● Inspekulo : darah berasal dari OUE
● Tidak Langsung : USG
● Langsung : PDMO (Periksa Dalam Meja
Operasi)
DIAGNOSIS
Pemeriksaan
Penentuan Letak Plasenta

13. USG transvaginal adalah pemeriksaan GOLD STANDARD untuk
diagnosis plasenta previa. Pemeriksaan ini sangat aman untuk ibu
hamil. Plasenta previa dapat didiagnosis sebelum trimester ke-3
PX. PENUNJANG: USG

14. 1.
Ekspekta
tif Kriteria:
a. Perdarahan sedikit, Hb >8, KU baik
b. UK < 37 minggu
c. Janin hidup
d. Belum inpartu
Tindakan:
a. Tirah baring, mobilisasi bertahap
b. USG
c. Tokolitik
MgSO4 (loading dose 4 gr IV bolus, maintenance inf IV
1gr/jam sampai lahir/24 jam)
a. Pematangan paru
i. Dexamethasone: 6 mg/12 jam IV/IM → 4x
ii. Betamethasone: 12 mg/24 jam IV/IM → 2x
TATALAKSANA

15. 2. Aktif
Kriteria:
a. Perdarahan banyak, KU jelek dan syok
b. UK > 37 minggu atau TBJ >2500 g
c. Janin mati
d. Inpartu
Tindakan:
Terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh
● PERVAGINAM → plasenta letak rendah, marginalis, lateralis (menutup OUI < ½ )
○ dilakukan dengan cara:
■ Amniotomi dan akselarasi
■ Versi Braxton Hicks
■ Traksi dengan Cunam Willet
● SECTIO CESAREA → plasenta previa totalis, plasenta previa lainnya jika perdarahan hebat

16. PROGNOSIS
Kematian maternal 0,1-5% →
terutama karena perdarahan, infeksi,
emboli udara dan trauma karna
tindakan
Kematian perinatal 7-25% →
terutama karena prematuritas,
asfiksia, prolaps funikuli dan akibat
persalinan
KOMPLIKASI
● Syok
● Plasenta inkreta
● Kelainan letak anak
● Kelahiran prematur dan gawat
janin
● Risiko tinggi untuk solusio
plasenta, seksio sesarea, kelainan
letak janin, PPP, dan disseminated
intraaascular coagulation (DIC)

17. SOLUSIO
PLASENTA

18. Terlepasnya sebagian atau seluruh
permukaan maternal plasenta dari
tempat implantasinya yang normal pada
lapisan desidua endometrium sebelum
waktunya yakni sebelum anak lahir
● Terjadi 0,5-1% dari
seluruh kehamilan
SOLUSIO PLASENTA/ABRUPTIO PLASENTA

19. KLASIFIKASI
Plasenta dapat terlepas hanya pada
pinggirnya saja (rupture sinus marginalis),
dapat pula terlepas lebih luas (solusio
plasenta parsialis), atau bisa seluruh
permukaan maternal plasenta terlepas
(solusio plasenta totalis).
● Revealed hemorrhage → perdarahan
keluar melalui vagina
● Concealed hemorrhage → perdarahan
tidak keluar melalui vagina

20. Ringan Sedang
- Perdarahan <100-200 cc
- uterus tidak tegang
- belum ada tanda
renjatan
- janin hidup
- pelepasan plasenta
kurang 1/6 bagian
permukaan
- kadar fibrinogen plasma
lebih 150 mg%.
Berat
- Perdarahan >200 cc
- uterus tegang
- terdapat tanda pre renjatan
- gawat janin atau janin telah
mati
- pelepasan plasenta 1/4-2/3
bagian permukaan
- kadar fibrinogen plasma 120-
150 mg%.
- Uterus tegang dan
berkontraksi tetanik
- terdapat tanda
renjatan
- janin mati
- pelepasan plasenta
dapat terjadi lebih 2/3
bagian atau keseluruhan.
Klasifikasi Tingkat Gejala Klinis

21. Fx kardiorenovaskular
Hipertensi dan Preeklampsia
FAKTOR RISIKO
Paritas
Riw. Solusio plasenta
Leiomyoma uteri Fx trauma
Penggunaan kokain,
merokok

23. Anamnesis
● Nyeri tiba-tiba
● Perdarahan sedikit
berwarna kehitaman
● Pergerakan anak awalnya
mulai hebat kemudian
terasa pelan hingga berhenti
● Gejala anemia
● Inspeksi : pucat, sianosis, keringat dingin, tampak
darah keluar pervaginam (tidak selalu)
● Palpasi : TFU tidak sesuai UK, uterus tegang
keras seperti papan, nyeri tekan, bagian janin
sulit diraba
● Auskultasi : sulit dilakukan
● Periksa Dalam : TIDAK BOLEH DILAKUKAN
● Periksa Umum : Pasien dapat jatuh dalam
keadaan syok. Derajat syok seringkali tidak
sesuai dengan banyaknya darah yang keluar
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik

24. Laboratorium
PX. PENUNJANG
USG
Urinalisa, Darah rutin, CT, BT, PTT, aPTT, kadar
fibrinogen dan D-dimer

25. Plasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan.
- Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan
terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang
plasenta (hematoma retroplacenter)
Pemeriksaan Plasenta

26. 1.
Ekspekta
tif
Solusio plasenta ringan
Tindakan:
a. Tokolitik
MgSO4 (loading dose 4 gr IV bolus, maintenance
inf IV 1gr/jam sampai lahir/24 jam)
a. Pematangan paru
i. Dexamethasone: 6 mg/12 jam IV/IM → 4x
ii. Betamethasone: 12 mg/24 jam IV/IM → 2x
TATALAKSANA
2. Aktif
Solusio plasenta yang terjadi saat UK
ATERM
Tindakan:
Terminasi kehamilan dengan cara induksi
maupun stimulasi persalinan
Pada Uterus Couvelaire,
Jika perdarahan masih
tidak terkendali setelah SC
→ Histerektomi

27. TATALAKSANA
● Kondisi fetal baik, hemodinamik ibu stabil
○ Observasi, bedrest, follow-up rutin
○ > 34 minggu
■ kortikosteroid, tokolisis, rencana
persalinan pervaginam
○ 34-36 minggu
■ kontraksi uterus aktif (+) ⇒
persalinan pervaginam
■ Kontraksi (-), FD (-), Perdarahan (-)
⇒ terapi ekspektatif, observasi
○ > 36 minggu
■ Terminasi kehamilan
● Gejala akut, janin hidup
○ SC CITO tidak tergantung usia kehamilan
kecuali jika sudah pembukaan lengkap
● Gejala akut, janin mati (IUFD)
○ Induksi persalinan pervaginam dan
amniotomi
○ SC CITO jika terdapat risiko maternal
(perdarahan masif, persalinan lama)

28. PROGNOSIS
AKI → 0,5-5%. Sebagian besar kematian
tersebut disebabkan oleh perdarahan,
gagal jantung dan gagal ginjal
Solusio plasenta berat → Hampir 100%
IUFD
Solusio plasenta ringan sampai sedang →
keadaan janin tergantung pada luasnya
plasenta yang lepas dari dinding uterus,
lamanya solusio plasenta berlangsung dan
usia kehamilan
KOMPLIKASI
● Perdarahan postpartum
● Endometritis postpartum
● Syok hemoragik
● DIC
● Ruptur Uterus
● Nekrosis iskemik pada organ jauh. Organ
yang paling sering terkena adalah ginjal
dan kelenjar hipofisis anterior
● Ketuban pecah dini
● Komplikasi janin : Fetal distress , Gangguan
pertumbuhan/perkembangan, Hipoksia
dan anemia bahkan Kematian

29. VASA
PREVIA

30. Pembuluh darah janin yang melewati ostium
uteri internum dan bagian terbawah janin,
pembuluh darah tersebut tidak dilindungi
oleh jaringan plasenta atau tali pusat
● Vasa previa terjadi pada 1
dalam 2000-5000 kehamilan
● Insidensi tinggi pada gemelli
dan dengan plasenta previa
VASA PREVIA

31. Plasenta previa
Fertilisasi
in vitro
Plasenta letak
rendah
Anomali plasenta
Multiparitas
● Insersi velamentosa tali pusar
● Adanya lobus succenturiate
FAKTOR
RISIKO

32. DIAGNOSIS
Diagnosis
USG merupakan pemeriksaan
gold standard.
USG transabdominal/
transvaginal dengan Doppler →
pembuluh darah janin yang
melewari OUI dan ↓ aliran darah
di dalam pembuluh darah janin.
Gejala Klinis
● Perdarahan vagina tanpa
nyeri yang terjadi secara
tiba-tiba setelah ruptur
membran → darah segar
maupun yang menghitam
● Teraba pembuluh darah
saat px vagina
● FD (fetal bradikardi, CTG :
deselarasi/sinusoidal
pattern)
● IUFD

33. ● Rawat inap
● Persalinan dilakukan jika terjadi ketuban pecah, perdarahan vagina
atau persalinan premature. Pemberian kortikosteroid untuk
pematangan paru janin dalam mengantisipasi persalinan premature.
Persalinan dengan operasi Caesar elektif sebelum onset persalinan di
RS yang didukung oleh fasilitas perawatan intensif neonatal
TATALAKSANA

34. RUPTUR
UTERI

35. Ruptur uteri adalah robeknya
dinding uterus pada saat kehamilan
atau persalinan pada saat umur
kehamilan lebih dari 28 minggu
● Angka kejadian di Indonesia
masih tinggi yaitu berkisar
antara 1:92 sampai 1:428
persalinan.
RUPTUR UTERI

36. ETIOLOGI
Uterus dengan Jaringan Parut
- TOLAC (Trial of Labour after Cesarean)
Uterus tanpa Jaringan Parut
- Trauma
- Kelainan genetik terkait dg kelemahan
dinding rahim
- Induksi persalinan berkepanjangan
- Distensi uterus >> (DM gestasional, gemelli,
makrosomia, polihidramnion, dll)
● Usia ibu ≥ 35 tahun
● Jarak antar kehamilan < 16
bulan
● Kehamilan Postterm
● Makrosomia
● Riw. abortus spontan
● Induksi persalinan
Fx. Risiko

37. PATOFISIOLOGI

38. KLASIFIKASI
Komplit
(hematoperitoneum)
Inkomplit

39. Ruptur Uteri Imminens
● Nyeri perut hebat
● ↑ kontraksi
● Bandl ring
Gambaran Klinis
Ruptur Uteri Sebenarnya
● Nyeri perut hebat
● Kontraksi yang berhenti tiba-tiba
● FD, DJJ (-)
● Perdarahan vagina ringan-sedang
● Hemodinamik tidak stabil
● Hilangnya penurunan janin
● Emfisema subkutan
● Bagian janin teraba langsung
dibawah kulit perut
● Kateterisasi : hematuria

40. Anamnesis
● Riw. partus lama/macet
● Riw. partus dg manipulasi
penolong
● Riw. multiparitas
● Riw. operasi pada uterus
DIAGNOSIS
Px. Dalam
Px. Luar
● Nyeri tekan abdomen
● Perdarahan pervaginam
● Kontraksi uterus menghilang
● Janin teraba disamping uterus
● DJJ (-)
● Terdapat tanda2 cairan bebas
Rupture uteri komplit Rupture uteri inkomplit
● Perdarahan pervaginam +
perdarahan intra abdomen 🡪 tanda
cairan bebas dalam abdomen
● pemeriksaan pervaginal bagian
bawah janin tidak teraba lagi o.k
janin masuk ke dalam rongga perut
● Teraba robekan pada dinding rahim
● kateterisasi didapat urin berdarah
● Perdarahan biasanya tidak terlalu
banyak, darah berkumpul di
bawah peritoneum atau mengalir
keluar melalui vagina.
● Janin umumnya tetap berada
dalam uterus
● Pada kateterisasi didapat urin
berdarah

41. Ruptur
Imminens
Ruptur
Inkomplit
TATALAKSANA
Tokolisis IV segera
SC CITO
SC sebelum persalinan u/
menghindari ruptur
komplit
Ruptur
Komplit
Laparatomi dengan SC
CITO
Histerektomi
(jika perdarahan tidak
berhenti/ fx reproduksi
ibu tidak diharapkan lagi)
Histerorafi
(jika masih merharapkan
fx reproduksinya, klinis
ibu stabil, ruptur tidak
berkomplikasi)

42. PROGNOSIS
Trauma dan ruptur spontan
meningkatkan angka mortalitas
ibu dan bayi
Ruptur komplit menyebabkan
hipovolemia dan hipoksia →
angka kematian janin ↑
KOMPLIKASI
● Ruptur uteri tanpa parut
○ >> kehilangan darah
○ Insiden histerektomi ↑
○ angka morbiditas ibu ↑
○ Insiden cedera neurologis janin ↑
(perdarahan intraventikuler, kejang,
kematian, iskemia otak)
○ Tingkat kematian janin 10%
● Ruptur uteri dengan parut
○ Tingkat kematian janin 2%

45. Penyebab utama perdarahan
antepartum yaitu plasenta previa dan
solusio plasenta
04
KESIMPULAN
01
03 Penggunaan USG pada kasus kelainan
plasenta membantu diagnosis kelainan
letak plasenta segera
Jika terjadi perdarahan antepartum,
perlu ditentukan apakah kehamilan
tersebut bisa di terminasi atau tidak.
02 Gejala yang bisa saja tidak khas dan
dianggap tidak berbahaya
menyebabkan banyaknya penundaan
diagnosis dan pengobatan.
05 Diagnosis dini yang akurat sesuai
gambaran klinis masing-masing
perdarahan antepartum beserta
penanganan dan tatalaksana yang tepat
dapat sangat membantu menurunkan
angka mortalitas ibu dan anak yang
banyak disebabkan oleh perdarahan
antepartum.

46. CREDITS: This presentation template was created
by Slidesgo, including icons by Flaticon, and
infographics & images by Freepik
TERIMA
KASIH