Dokumen tersebut merupakan dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu bersalin yang mencakup pengkajian data subjektif dan objektif serta pendiagnosan masalah dan perencanaan tindakan asuhan menggunakan metode SOAP.

1. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Uraian Materi
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI
NO REGISTER :
MASUK TANGGAL/JAM :
DIRAWAT DI RUANG :
IDENTITAS BAYI
Nama :
Umur :
JK :
BIODATA ORANG TUA
BIODATA IBU AYAH
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No telepon/Hp :
DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat Antenatal
G……P….A…..Ah….Umur Kehamilan….minggu
Riwayat ANC : Teratur/tidak,…………..kali, di……….oleh………..
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 3

2. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Imunisasi : ………..kali
TT 1 tanggal…………….., TT 2 tanggal………………,
TT 3 tanggal……………..,TT 4 tanggal………………,
TT 5 tanggal……………..
Kenaikan BB : …………..kg
Keluhan saat hamil :…………………………
Penyakit selama hamil : jantung, diabetes melitus, gagal ginjal, hepa-titis
B, Tuberkulosis, HIV/AIDS, trauma/penganiyayaan
Kebiasaan makan :…………………..
Obat/jamu : ………………………
Merokok : ………………….
Komplikasi ibu : hiperemesis, abortus, perdarahan, pre eklam-psi,
eklampsia, diabetes gestasional, infeksi
Janin : IUGR, polihidramnion/oligohidramnion, gemelli
2. Riwayat intranatal
Lahir tanggal…………………….. jam…………………………………
Jenis persalinan : spontan/tindakan …………………………………
Atas indikasi……………………………
Penolong : ……………………………………………. di ………………………….
Komplikasi
a. Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/
suhu badan naik, KPD, perdarahan
b. Janin : prematur/posmatur, malposisi/malpresentasi, gawat janin, ke-tuban
campur mekoneum. Prolaps tali pusat
c. Riwayat tumbang:
Pertumbuhan BB:…………………………..
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 4

3. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Perkembangan anak:..........................
Kelainan bawaan:................................
d. Riwayat Imunisasi: …………….
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. KU/Kesadaran : ……………………………………………….
b. Pernafasan : ……………………………………………….
c. Nadi : ……………………………………………….
d. Suhu Aksiler : ……………………………………………….
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ……………………………………………
b. Muka : ……………………………………………
c. Mata : ……………………………………………
d. Telinga : ……………………………………………
e. Hidung : ……………………………………………
f. Mulut : ……………………………………………
g. Leher : ……………………………………………
h. Klavikula : ……………………………………………
i. Lengan tangan : ……………………………………………
j. Dada : ……………………………………………
k. Abdomen : ……………………………………………
l. Genetalia : ……………………………………………
m. Tungkai dan kaki : ……………………………………………
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 5

4. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
n. Anus : ……………………………………………
o. Punggung : ……………………………………………
3. Reflek
a. Moro : ……………………………………………
b. Rooting : ……………………………………………
c. Walking : ……………………………………………
d. Graphs : ……………………………………………
e. Sucking : ……………………………………………
f. Swallowing : ……………………………………………
g. Tonicneck : ……………………………………………
4. Antropometri
a. PB : ……………………………………………
b. LK : ……………………………………………
c. LD : ……………………………………………
d. LLA : ……………………………………………
5. Eliminasi
a. BAB : ……………………………………………
b. BAK : ……………………………………………
6. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………................................................
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 6

5. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
ASSESMENT
1. Diagnosis Kebidanan
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Masalah
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Kebutuhan
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Diagnosis potensial
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Masalah potensial
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 7

6. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b. Kolaborasi
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Merujuk
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
PLANNING (termasuk pendokumentasian implementasi dan evaluasi)
Tanggal………………………….. Jam ……………………..
Bidan
(………………………………..)
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 8

7. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Rangkuman
Dokumentasi Asuhan kebidanan pada
ibu hamil dengan metode SOAP
meliputi:
1. Pencatatan hasil pengkajian
data subjektif
2. Pencatatan hasil pengkajian
data objektif
3. Pendokumentasian hasil in-terpretasi
data/diagnosis ke-bidanan
4. Pendokumentasian perenca-naan
dan tindakan asuhan serta
evaluasi
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 9