Formulir ini digunakan untuk menyerahkan pas foto untuk proses kelulusan dan pengambilan ijazah. Mahasiswa yang lulus diwajibkan mengirimkan dua lembar pas foto berukuran 3x4 cm dengan mengenakan pakaian resmi dan menghadap ke depan beserta fotokopi KTM ke universitas untuk dilampirkan pada ijazah. Pas foto harus dituliskan nama dan NIM di belakangnya.

1. Untuk Non Pendas
FORMULIR PENYERAHAN PAS PHOTO UNTUK IJAZAH
Nomor SK Rektor : ...................................................................
Pengukuhan Kelulusan : ...................................tanggal.....................
Nomor urut di SK Rektor : .............
Data Mahasiswa
Nomor Induk Mahasiswa :
Nama : ………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Kode Pos : ………………………………………………..
Kabupaten/Provinsi : ………………/Jawa Tengah
Kecamatan/Pokjar : ………………………………………………..
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………..
UPBJJ – UT : ………………………………………………..
Catatan:
1. Kirimkan ke UPBJJ-UT Pas Photo hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar, posisi
muka menghadap ke depan dan memakai pakaian resmi (tidak boleh memakai kaos/t-shirt)
2. Di belakang pas photo ditulis Nama dan NIM, serta ditempel pada kolom pas photo hanya
sebagian saja agar mudah dilepas
3. Semua lulusan wajib mengirimkan pas Photo baik ikut atau tidak ikut wisuda. Karena ijazah
kami proses setelah diterima pas Photo dan bagi yang tidak ikut wisuda ijazah akan dikirim ke
UPBJJ-UT setelah ditempel pas Photo
4. UT tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah yang masih di UT Pusat
apabila lulusan tidak melengkapi pas Photo sampai batas waktu 5 (lima) bulan setelah tanggal
Penetapan Lulusan pada tahun tersebut.
………, ………/……….……20....
Pengirim
________________
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 cm

2. Untuk Pendas
FORMULIR PENYERAHAN PASFOTO UNTUK IJAZAH
Kepada Yth: Kepala UPBJJ-UT ........................
Mohon diteruskan ke Bagian Kelulusan BAAPM-UT.
Nomor SK Kelulusan : ...........................Periode..................Tahun ........................
Nama : ………………………………………………..
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Program Studi : …………/……………………………………..
UPBJJ – UT : …………/……………………………………..
Alamat Mahasiswa : ………………………………………………..
Kabupaten/Provinsi : ………………/Jawa Tengah
Kode Pos Alamat : ………………………………………………..
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………..
Persyaratan Pas foto:
a. Hitam putih dof ukuran 3x4
sebanyak 2 lembar
b. Posisi muka menghadap
kedepan Memakai pakaian resmi
(bukan Kaos atau T-shirt)
c. Lampirkan Photo Copy
KartuTanda Mahasiswa (KTM)
d. Tuliskan NIM dan Nama pada
belakang pas foto
e. Tempel setengah pada kolom di
samping agar mudah dilepas.
Catatan:
1. Semua lulusan wajib mengirimkan pasphoto dan ijazah akan diproses setelah pasphoto kami
terima dan bagi lulusan yang tidak ikut wisuda, ijazah akan dikirim ke UPBJJ-UT.
2. UT Pusat tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila sampai batas
waktu 5 (lima) bulan sejak tanggal penetapan kelulusan belum dilengkapi pasphoto.
………, ………/……….……20....
Pengirim
________________
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 cm