Dokumen tersebut membahas pentingnya dokumentasi medis yang akurat oleh bidan dalam merawat ibu bersalin, termasuk dokumentasi tentang anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosa, dan rencana tindakan. Dokumentasi harus dilakukan secara teratur menggunakan format SOAP dan mencakup seluruh aspek penilaian kebidanan.

1. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Uraian Materi
Pendokumentasian kala I
1. Bidan harus mendokumentasikan
secara akurat semua asuhan dalam
catatan ibu termasuk DJJ, kontraksi,
dan tiap observasi yang dilakukan
maupun bagaimana ibu melakukan
koping.
2. Partograf biasanya diperbaharui
tiap setengah jam, atau secepatnya
bila memungkinkan.
3. Selain itu setiap intervensi, masalah
atau rujukan juga harus didoku-mentasi
jelas dan ditandatangani
dalam catatan ibu.
Hal-hal yang perlu di dokumenta-sikan:
Pendokumentasian dapat dilaku-kan
dengan menggunakan hasil
temuan dari anamnesis dan pe-meriksaan
fisik :
1. Anamnesis
a. Nama, umur dan alamat
b. Gravida dan para
c. HPHT
d. Tapsiran persalinan
e. Alergi obat-obatan
f. Riwayat kehamilan, seka-rang
dan sebelumnya
g. Riwayat medis lainnya.
h. Masalah medis saat ini, dll.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan abdomen :
1) Menentukan TFU
2) Memantau kontraksi
uterus
3) Memantau DJJ
4) Memantau presentasi
5) Memantau penurunan
bagian terbawah janin
b. Pemeriksaan dalam :
1) Menilai cairan vagina
2) Memeriksa genetalia ek-sterna
3) Menilai penurunan janin
4) Menilai penyusupan
tulang kepala
5) Menilai kepala janin apa-kah
sesuai dengan diameter
jalan lahir.
6) Jangan melakukan pe-meriksaan
dalam jika ada perda-rahan
pervaginam.
Digunakan SOAP untuk mendoku-mentasikannya.
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 2

2. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
S : Subjektif
Menggambarkan hasil pendoku-mentasian
anamnesis.
O : Objektif
Menggambarkan pendokumen-tasian
hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil dari pemeriksaan
laboratorium dan tes diagnos-tik
lain yang dirumuskan dalam
data fokus untuk mendukung
asuhan sebagai langkah I var-ney.
A : Assesment
Menggambarkan pendokumenta-sian
hasil analisa dan interpre-tasi
data objektif dalam identi-fikasi
yang meliputi:
1. Diagnosa atau masalah
2. Antisipasi diagnosa atau mas-alah
potensial
3. Perlunya tindakan segera oleh
bidan atau dokter, konsultasi,
kolaborasi dan atau rujukan se-bagai
langkah II, III dan IV var-ney.
P : Planning
Menggambarkan pendokumenta-sian
dari perencanaan pelaksa-naan
tindakan dan evaluasi ber-dasarkan
asuhan yang diberikan
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 3

3. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
LAPORAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL
I. PENGKAJIAN
Tanggal :.......................
Jam :.......................
Tempat :.......................
II. IDENTITAS PASIEN
Nama ibu :................ Nama suami:...................
Umur:....................... Umur:.............................
Agama:..................... Agama:...........................
Pendidikan:............... Pendidikan:....................
Pekerjaan:................. Pekerjaan:.....................
Alamat:..................... Alamat:............................
III. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan datang:....................................................................
Keluhan utama:....................................................................
2. Tanda-tanda persalinan:
Kontraksi:.....................................................................
Frekuensi:....................................................................
Lokasi ketidak nyamanan:....................................
PPV:...............................................................................
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 4

4. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
3. Riwayat kesehatan
Sekarang:....................................
Dahulu:........................................
Keluarga:.....................................
4. Riwayat obstetri:
a. Riwayat haid:
Menarche:......................
Siklus:.............................
Lama:.............................
Banyak: .......................... Disminorhae:......................
b. Riwayat kehamilan persalinan yang lalu:..............................................
c. Riwayat perkawinan:......................................................................................
 Riwayat KB:............................................................................
 Riwayat kehamilan sekarang:.........................................
G P A
HPHT:.................................................................................................................
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 5

5. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
HPL:...................................................................................................................
ANC: x
TT:....................................................................................................................
FE:....................................................................................................................
Minum jamu / obat:.................................................................................
Gerak janin:..................................................................................................
5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola nutrisi : makan / minum terakhir
Pola Istirahat:.....................................................................................................
Pola aktifitas:.....................................................................................................
Pola eliminasi:...................................................................................................
Personal hygiene:.............................................................................................
Psiko, sosial, culture:........................................................................................
6. Tingkat Pengetahuan:.................................................................................................
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 6

6. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
IV. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum:
Kesadaran:.......................................................................................................................
2. Tanda-tanda Vital:........................................................................................................
TD :
N :
T :
RR :
3. Status present:..............................................................................................................
Kepala:
Muka :
Mata :
Hidung:
Mulut :
Telinga:
Leher :
Dada :
Ketiak :
Abdomen:
Lipat paha:
Vulva :
Ekstremitas:
Punggung:
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 7

7. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Anus :
4. Status Obstetrikus
Muka :
Mamae:
Abdomen:
Vulva :
5. Pemeriksaan Leopold:
Leopold I:
Leopold II:
Leopold III:
Leopold IV:
TFU dengan Mc. Donald =
TBJ=
6. DJJ =
7. Reflek patella:
8. Pemeriksaan dalam: tgl/jam:.............................................................................
Vulva/vagina:
Serviks:
- keadaan:
-Pembukaan:
- Efficemen:
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 8

8. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Kulit ketuban:
Presentasi:
POD (Point of direction):
9. Pemeriksaan penunjang:...................................................................................................
V. ANALISA:................................................................................................................................
VI. PLANNING:
1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 9

9. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan
Rangkuman
Ketepatan dalam menentukan diagnosa sangat berpengaruh terha-dap
asuhan yang akan diberikan pada ibu bersalin, serta dalam menentu-kan
diagnosa pada ibu bersalin tidak boleh salah karena dapat berakibat fatal.
Kembali ke : Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tugas 10