Format pengkajian keperawatan maternitas memberikan informasi mengenai identitas pasien, riwayat kesehatan, kebutuhan dasar, pemeriksaan fisik, dan rencana perawatan untuk ibu bersalin dan bayinya.

1. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..
Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..
A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perkawinan : ………...
B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke klinik ………………………………….
b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas ……………………….
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari –
hari ? bila ya bagaimana ……………………………
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ………
e. Ibu tinggal dengan siapa ………………………………………………….
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu …………………………………….
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …………………………….
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

2. NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 sudah belum
TT2 sudah belum
ANC berapa kali ………………………………
Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil ya tidak
Pergerakan janin : ya tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
teratur tidak
interval ……………………………………

3. lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..
3. Periksa Dalam : Jam ………………………..
Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi anak …………
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….
c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus : baik jelek
- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : spontan tindakan
ebutkan ……………..
- Kotiledon : lengkap tidak
- Selaput : lengkap tidak

4. - Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :…………. C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus : baik jelek
- Perdarahan : Ya tidak Jumlah : ………CC
- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..
5. Keadaan Bayi :
a. BB : ………………gram
b. PB : ………………CM
c. Pusat: Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :……………
e. Anus : berlubang tertutup
f. Suhu : ………… C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.
h. Kelainan kepala :
Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….
E. Pos Partum sekarang
Riwayat persalinan sekarang …………………………..

5. Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………
Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam
3. . Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..
Masalah yang terjadi : …………………………………………
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ……………………..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan …………………………………
c. Jenis makanan rumah : ……………………………………………………………..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………

6. 1)
2) BAB
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Bau : ……………..
d. Konsistensi : ……………..
e. Keluhan : ……………..
3. Pola personal Hygiene
a. Mandi
Frekwensi : …………………x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
Frekwensi :………………….x/hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
Frekwensi : …………………x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : …………. Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………….
5. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………
Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………………
Frekwensi : ………………………
Kegiatan waktu luang : ………………………
Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( )Tidak

7. 6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm
1. Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
Kornea : ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
2. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain – lain : ………………………………………………………..
3. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.
4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak

8. Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ……………………………………….
5. Sistem Uro Genital :
BAK
- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : …………cc/24jam
- Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ………………………………………………………………...
7. Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
Areolla mammae : ……………………..
Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL

9. a) Inspeksi
Membesar : ya/tidak
Arah : ………………..
Linea : Alba/Negra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak
b) Palpasi
Leopold I :
TFU:………………….
.berisi………………
Leopod II ……………….
Leopold III : …………….
Leopold IV : Tangan
konvergen/sejajar/divergen
Osborn Test : ………………………..
TBJ :………………….
Kontraksi :……………
c) Auskultasi :
DJJ :……………. ……….
Data Tambahan :
………………………………………………..
………………………………………………..
……………………………………………….
………………………………………………
d) Inspeksi
Mengecil : ya/tidak
Arah : ………………..
Linea : Alba/Negra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak
PERINEUM
Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
Ruptur : Ya / Tidak
Tanda – tanda infeksi : …………………
Lokhea : ………………………………..
Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
Bau : …………………………………..
Oedem / Hematom : …………………..
I. Palpasi
TFU:………………….
Kontraksi :……………
Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak
E. Data Penunjang
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………

10. F. Data Tambahan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Barabai, …………………………2005.
Pemeriksa
(……………………………….……..)

11. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

13. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA INTERVENSI RASIONAL

14. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………
NO
DIAGNOSA
TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
( SOAP )

15. PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
N. I. M :
Prosedur Keperawatan :
Hari / Tanggal / Semester :
No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM
ANGKA
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jenis alat yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan.
Kualitas alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn
sesusi dengan kebutuhan).
Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.
Langkah tindakan sesuai dengan urutan
yang benar.
Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.
Langkah tindakan dilakukan secara efisien.
Langkah tindakan dilakukan secara efektif.
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
yang baru dilakukan.
Pendokumentasian tindakan keperawatan
dengan benar.
Komunikasi.
NILAI : Barabai , ……………2005
Pembimbing