Modul 4 dokumen keperawatan

MODUL
MATA AJAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER DAN ACUAN
PRAKTIK LABORATORIUM
Oleh :
YustianaOlfah
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN

Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
1
Daftar Isi
I. PENDAHULUAN 4
II. KEGIATAN BELAJAR
Kegiatan Belajar 1
Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer. 5
A. Tujuan Pembelajaran Umum 5
B. Tujuan Pembelajaran Khusus 5
C. Uraian Materi
1. Perkembangan Sistem Pendokumentasian 8
2. Komputer 10
3. Aplikasi Soft Ware Keperawatan 13
4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis
Tekhnologi Komunikasi 14
5. Kelebihan dan Kekurangan 16
Kegiatan Belajar 2
Acuan Praktik Laboratorium Klinik 23
C. Uraian Materi 24
D. Acuan Laboratorium 29
Kegiatan Belajar 3

2
Petunjuk Pelaksanaan Praktika 34
C. Uraian Materi 35
D. Petunjuk Pelaksanaan dan Penilaian 37
III. PENUTUP 58
DAFTAR PUSTAKA
TEST AKHIR MODUL 63

3
Daftar Istilah
Komputer
sebuah benda yang terdiri atas “Hardware” dan “Sofware”, dimana penggunaan-
nya saat ini tidak terbatas pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi
juga di rumah.
Kontinuitas
suatu kegiatan yang dilaksanakan secara terus menerus.
Software
sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana terdapat hubungan
antara software dan hardware melalui apa yang disebut dengan sistem operasi.
Software asuhan keperawatan
software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database
management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang ke-
mudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memun-
culkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan.

4
Pendahuluan
Assalamualaikum Wr Wb , Salam Sejahtera untuk kita semua , Selamat
berjumpa dalam modul 4. Modul 4 ini merupakan modul terakhir bagi Anda
untuk mempelajari modul Dokumentasi Keperawatan. Apakah anda sudah siap
untuk mempelajarinya? Jika anda sudah siap mulailah untuk mempelajari modul 4
ini yang menguraikan tentang dokumentasi berbasis komputer dan acuan praktik
laboratorium.
Setelah Anda menyelesaikan modul 4 ini, anda diharapkan mampu
memahami dokumentasi keperawatan berbasis komputer dan melakukan praktik
laboratorium klinik sebagai akhir kegiatan dalam mempelajari modul dokumentasi
keperawatan ,sehingga anda dapat melakukan dokumentasi keperawatan yang
berkwalitas di semua tatanan. Modul 4 ini terdiri dari 3 kegiatan belajar sebagai
berikut:
Kegiatan Belajar1 : Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer
Kegiatan Belajar2 : Acuan Praktik Laboratorium
Kegiatan Belajar3 : Petunjuk Pelaksanaan Praktik dan Format Penilaian
Modul ini berisi teori dan praktik di laboratorium. Pada setiap kegiatan belajar
dilengkapi dengan tujuan pembelajaran yang harus dipahami terlebih dahulu
setelah itu dilanjutkan dengan mempelajari materinya demikian juga pada setiap
kegiatan belajar anda harus mengerjakan tugas yang telah disiapkan. Anda
dinyatakan berhasil apabila telah menguasai 80% dari penyelesaian tugas-tugas
Anda. Setelah itu Anda dapat dinyatakan selesai mempelajari modul Dokumentasi
Keperawatan secara keseluruhan.
Selamat Belajar

Tujuan Pembelajaran Umum
Tujuan Pembelajaran Khusus
Kegiatan Belajar
5
I
Setelah mempelajari kegiatan belajar 1 modul 4 ini
Anda diharapkan dapat menjelaskan dokumentasi
keperawatan berbasis komputer
TUJUANPembelajaran Umum
TUJUANPembelajaran Khusus
Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum di atas tujuan khusus
dalam kegiatan belajar 1 modul 4 yaitu diharapkan Anda dapat
menjelaskan :
1. Perkembangandokumentasi keperawatan
2. Komputer pada dokumentasi keperawatan
3. Aplikasi soft ware dokumentasi keperawatan
4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi
5. Kelebihan dan keuntungan dokumentasi keperawatan berbasis
komputer
Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

6
Betulkah perawat adalah sebuah profesi? Barangkali pertanyaan
ini patut kita ajukan manakala melihat sebagian perawat hanya
bekerja mengikuti rutinitas semata. Datang, baca laporan, lihat pasien,
memberi obat, ambil sampel labolatorium, kirim pasien ke radiologi,
setelah selesai duduk dan ngobrol sesama teman. Lebih miris lagi
saat perawat tidak tahu kondisi pasiennya ketika ada dokter atau
tim kesehatan lain yang membutuhkan informasi tentang pasien.
Atau untuk mencari informasi tersebut, perawat harus mencari-
cari catatan pasiennya.... Kalau seperti ini kapan perawat akan maju?
Kita sudah sepakat bahwa keperawatan adalah sebuah pelayanan
profesional, artinya ada kaidah yang harus dipenuhi. Salah satunya adalah
bukti fisik pelayanan keperawatan yang sesuai dengan standar. Bukti fisik
ini berbentuk dokumentasi keperawatan yang juga sekaligus menjadi
bukti akuntabilitas perawat terhadap asuhan yang telah diberikan kepada
pasiennya.
Dunia keperawatan merupakan suatu fenomena yang tidak akan
pernah hilang dari waktu ke waktu, karena ini berkaitan erat dengan
manusia, kesehatan dan lingkungan yang terus akan berputar, dalam dunia
keperawatan pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan
meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan, semua itu pada
awalnya hanya dilakukan dengan lisan, lalu pencatatan sederhana sampai
dengan pencatatan secara elektronik mengikuti perkembangan teknologi
yang kian pesat pada saat ini.
Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam
melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan
seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik. Pendokumentasian
peran dan fungsi didalam merawat pasien amat diperlukan karena
mempunyai unsur tanggung jawab serta tanggung gugat di mata
hukum. Dengan kata lain, melalui pencatatan secara tertulis tindakan
atau terapi yang diberikan kepada pasien, seorang perawat harus
bisa bertanggungjawab didepan hukum jika terjadi sesuatu terhadap
pasien. Sampai saat ini pendokumentasian tindakan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat masih menggunakan kertas. Salah satu kendala
yang sering menjadi keluhan pada sebagian besar perawat ketika harus

7
menuliskan tindakan keperawatan diatas kertas adalah keterbatasan
waktu mereka dalam hal melakukan pencatatan dan pendokumentasian
asuhan keperawatan. Akibatnya, apa yang sudah dilakukan perawat secara
langsung ke pasien sering tidak didokumentasikan dengan baik sehingga
mengakibatkan kurang efektifnya evaluasi terhadap kemajuan perawatan
pada pasien. Selanjutnya, format pendokumentasian yang panjang dan
kompleks mengharuskan perawat menuliskan secara manual asuhan
keperawatan terkadang menimbulkan rasa jenuh.
Proses keperawatan merupakan suatu siklus yang kesemuanya
merupakan dokumentasi penting serta merupakan sumber informasi baik
untuk ilmu keperawatan sendiri sebagai alat komunikasi tanggung jawab
dan tanggung gugat, maupun disiplin ilmu lain yang berkesinambungan.
Seiring dengan pesatnya perkembangan teknologi maka pencatatan
dokumentasi keperawatan pun mengalami transisi yang sangat signifikan.
Berbagai model dokumentasi keperawatan elektronik bermunculan dan
rata-rata mempunyai dampak yang positif dalam penggunaannya.
Teknologi informasi mempunyai peran besar yang sangat
fundamental dalam manajemen, distribusi dan penyimpanan informasi
dalam perawatan kesehatan. Berbagai disiplin ilmu memerlukan akses
untuk informasi kesehatan, dengan harapan dapat meningkatkan kualitas
dan perawatan berkelanjutan untuk pasien (Helleso & Ruland, 2001).
Untuk lebih jelasnya tentang sistem pendokumentasian yang terkomputerisasi
ikutlah uraian materi di bawah ini.

8
1.Perkembangan Sistem Pendokumentasian
Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman
Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara
pemberi layanan keperawatan dan merupakan pelopor dalam pengembangan
format yang digunakan dalam memfasilitasi proses komunikasi tersebut.
Florence Nightingale mengetahui bahwa pengumpulan data dalam
perawatan kesehatan baik secara individu, maupun dalam kelompok besar
pasiendengan sistematik adalah digunakan untuk di analisis sebagai data
statistik (Nightingale 1860 ; 1862) Kedua tipe pengumpulan data dan
registrasi sangatlah penting untuk digunakan sebagai sumber informasi
dan alat komunikasi yang dapat memberikan informasi mengenai kondisi
pasien baik untuk perawat, dokter dan pembuat kebijakan.
Meskipun bentuk pendokumentasian keperawatan telah berkembang dari waktu
ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan,
namun perubahan yang terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam proses
dokumentasi hingga diperkenalkannya komputer dalam kesehatan di akhir abad
20 (Turpin, 2005).Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan
diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an (Dawn Gapko,
2005), dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm)
Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas
pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan serta memunculkan
istilah baru yaitu informatika keperawatan. Informatika keperawatan merupakan
integrasi ilmu keperawatan, ilmu komputer, dan ilmu informasi untuk mengelola
dan mengkomunikasikan data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan
dalam praktek keperawatan. Perawatan informatika memfasilitasi integrasi data,
informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat,
dan penyedia lainnya dalam pengambilan keputusan di semua peran pengaturan.
Dukungan ini dicapai melalui penggunaan struktur informasi, proses informasi,
dan teknologi informasi (ANA, 2008).
Uraian Materi

9
Perkembangan informatika keperawatan di luar negeri telah berkembang pesat
pada seluruh aktivitas keperawatan, baik dalam bidang pelayanan, pendidikan
maupun riset keperawatan. Sementara penerapannya dalam sistem dokumentasi
akan mempengaruhi kontinuitasi perawatan pasien dan memungkinkan perawat
melakukan perawatan yang lebih aman (Rykkje, 2009).
Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan
cara baru untuk merekam, memberikan dan menerima informasi klien. Hal ini
memberikan tantangan bagi perawat, terutama berkaitan dengan kerahasiaan dan
keamanan informasi klien. Sehingga perawat perlu didukung dengan kebijakan
dan pedoman yang jelas. Pengembangan dokumentasi dengan dukungan
teknologi informasi dan sistem komputerisasi harus tetap memperhatikan
prinsip-prinsip dokumentasi, akses, penyimpanan, pengambilan dan pengiriman
informasi seperti yang berlaku dalam sistem pendokumentasian yang berbasis
kertas (document paper)(CRNBC, 2007).
Sistem informasi keperawatan berbasis komputer telah berkembang di beberapa
negara seperti australia dan amerika. Sistem pendokumentasian asuhan
keperawatan di Indonesia saat ini masih bervariasi. Sebagian besar rumah sakit
masih menggunakan sistem pendokumentasian dengan melakukan pencatatan
pada format kertas yang tersedia (paper based), sementara baru sebagian kecil
yang sudah mulai mengembangkan sistem pendokumentasian keperawatan
dengan dukungan teknologi informasi berbasis sistem komputer (electronic
based).
Beberapa rumah sakit di Jakarta dan kota-kota lainnya juga
telah menerapkan dokumentasi keperawatan yang termasuk ke
dalam sistem informasi keperawatan berbasis komputer. RS Banyumas
contohnya, aplikasi sistem informasi keperawatan telah berdampak
positif berupa meningkatnya penghargaan terhadap perawat.
Tentunya ini adalah sebuah prestasi yang membanggakan sekaligus
meningkatkan prestise (citra) perawat di mata profesi lain. Salut!!!
Semakin canggihnya teknologi pada zaman modern ini menuntut profesi
keperawatan untuk mengembangkan metode dokumentasi keperawatan
yang dapat digunakan secara efektif dan efisien dengan tujuan utama
adalah memberikan pelayanan yang terbaik pada pasien.
Pada masa transisi dari pengunaan dokumentasi keperawatan

10
yang dilakukan dengan penulisan tangan lalu berganti dengan
pendokumentasian keperawatan secara elektronik harus di barengi dengan
kemampuan perawat dalam menguasai ilmu di bidang komputerisasi yang
memang merupakan syarat mutlak dalam menggunakan dokumentasi
keperawatan elektronik ini.
Selain itu perlunya dibangun kepekaan perawat atas perlunya
pengembangan dokumentasi keperawatan elektronik selain untuk tujuan
memberikan pelayanan keperawatan yang terbaik kepada pasien, tetapi
hal ini juga merupakan tanggung jawab dan dapat digunakan juga sebagai
tanggung gugat bila suatu saat terjadi masalah dalam pemberian pelayanan
keperawatan, sehingga perawat juga memperoleh keamanan dalam
menjalankan fungsinya terutama mendapatkan perlindungan hukum yang
memadai dengan adanya dokumentasi keperawatan elektronik ini.
2.Komputer
Penggunaan teknologi salah satunya adalah komputer di tempat kerja
memberikan pengaruh terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Penggunaan
computer akan memberikan kemudahan dalam melakukan pekerjaan karena
computer mampu menyimpan data dan memunculkannya kembali di saat
diperlukan.
Dalam dokumen asuhan keperawatan melalui sistem komputer meliputi
pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan intervensi
keperawatan, pelaksanaan asuhan keperawatan, catatan perkembangan klien,
evaluasi, sistem pembayaran, discharge planning, dan access data dari profesi
lain seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi
mampu meningkatkan kualitas pencatatan melalui komputer.
Penggunaanperangkatlunaksebagaimediadalammelakukandokumentasi
sangat beragam. Pada intinya perangkat lunak tersebut menyediakan layanan
informasi berkesinambungan dari berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi
dalam pelayanan kesehatan dirumah sakit. Informasi tersebut dapat dibaca oleh
masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan sistem kolaborasi antar
profesi.
Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan
yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer.
Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang

11
sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga
perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif.
(Dawn Gapko, 2005) dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm). Program
perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan
data pengkajian spesifik dan informasi lainnya secara otomatis.
Lembaga akreditasi seperti JCAHO (Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations) menguraikan pedoman tentang informasi yang
harus didokumentasikan. Di bawah sistem pembayaran prospektif, rumah sakit
dibayar sejumlah uang oleh Medicare untuk setiap diagnosis- related group
(DRG). Segala sesuatu yang dilakukan untuk klien harus didokumentasikan
dalam catatan medis. Jika dokumentasi tidak lengkap, institusi pelayanan
kesehatan tidak akan mendapatkan ganti pembayaran biayanya.
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagiindividu
yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas
perawatan tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim
perawatan dalam memberikan perawatan.
Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan
manajer perawat sesuai dengan upaya mereka untuk menemukan cara untuk
membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi. Dokumentasi harus
mengikuti standart yang ditetapkan oleh JCAHO untuk mempertahankan
akreditasi institusional, untuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk
menyesuaiakan kebutuhan pelayanan keperawatan.
Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering
mengalami kesulitan dalam mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan
klien mereka. Kurangnya waktu, perasaan bahwa tidak akan ada orang yang
membaca catatan, duplikasi berlebihan, dan kekawatiran mengenai ketidak
berartian informasi dalam catatan hanya beberapa kekawatiran perawat yang
dimiliki mengenai dokumentasi.
JCAHO (1996) menganjurkan rencana perawatan multi disiplin.
Secara keseluruhan, penelitian cermat terhadap pengggunaan dan nilai
rencana perawatan harus dikritik oleh praktisi perawat. Hasil penelitian akan

12
menjadi format rencana perawatan yang tersedia sebagai alat positif dalam
pendokumentasian perawatan klien. Komputer digunakan dalam fasilitas
perawatan kesehatan dalam berbagai cara. Teknologi yang ada sangat tidak
terbatas, dan masa mendatang menjanjikan potensi yangsangat besar sekali
karena dampak komputerisasi dalam sistem pelayanan perawatan kesehatan.
Perawat sejak dulu telah menjadi pengguna utama sistem
komputerisasi. Namun demikian kecenderungan terbaru adalah bahwa
perawat harus didorong dan diperbolehkan untuk menggunakan
dokumentasi terkomputerisasi untuk meningkatkan kinerja profesional
mereka. Ada banyak keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi. Sistem
dokumentasi baru yang sekarang tersedia dapat mengurangi perawat dari
tugas-tugas administratif dan pemantauan berulang dan meningkatkan
waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan langsung kepada klien.
Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat
memasukkan data pengkajian spesifik sekali waktu, dan informasi secara
otomatis telah ditranfer menjadi bentuk laporan yang berbeda. Komputer
juga membantu mengurangi kesalahan, menstandardkan rencana asuhan
keperawatan, meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan, dan
mendokumentasikan semua bidang perawatan klien (Dawn Gapko, 2005)
dalamhttp://ojni.org/6 1/article7.htm). Sebagai ganti menulis catatan perawatan
yang bertele-tele, perawat dapat memilih pilihan pada layar yang secara
otomatis membentuk catatan komprehensif tentang peristiwa. Keuntungan
lain dari komputerisasi dokumentasi adalah upaya meningkatkan perbaikan
kualitas. Menurut (Dawn Gapko, 2005) dalam http://ojni.org/6 1/article7.
htm), memenuhi standard JCAHO lebih ditingkatkan dengan dokumentasi
komputerisasikarenaperencanaanasuhantelahdistandardisasidalamkomputer.
Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah benda yang terdiri atas
“Hardware” dan “Sofware”, dimana penggunaannya saat ini tidak terbatas
pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di rumah (Capron &
Johnson,2002). Secara umum komputer mempunyai 3 karakteristik dasar, yaitu:
1. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan secara
cepat
2. Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita hanya
tinggal menekan tombol dan seluruh data yang dibutuhkan akan muncul
3. Kemampuan menyimpan data dalam jumlah besar dimana data bisa
dimunculkan secara efisien.

13
Selanjutnya ketiga karakteristik diatas akan didukung dengan manfaat
yang besar dimana dengan komputer produktivitas kerja meningkat, pengambilan
keputusan akan cepat dilakukan dan pengurangan biaya kerja bisa ditekan.
(Capron & Johnson, 2002)
3.Aplikasi Software Asuhan Keperawatan
Penggunaan teknologi komputer di tempat kerja memberikan pengaruh
terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Tenaga perawat sebagai salah
satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk
dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik.
Adanya fenomena bahwa pencatatan tindakan keperawatan yang tidak lengkap
disebabkan karena pendokumentasian dengan cara menuliskan diatas kertas
dirasa menghabiskan waktu dan membuat jenuh, perlu dilakukan pemecahan
masalah dengan menerapkan software yang bisa membantu perawat dalam
mendokumentasikan tindakan keperawatan. Software asuhan keperawatan
adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan
“database management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien
yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat
memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan.
Software adalah sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana
terdapat hubungan antara software dan hardware melalui apa yang disebut
dengan sistem operasi. Sofware banyak digunakan sebagai program yang akan
dipakai didalam komputer sebagai software komersial.
Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung
sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data-
data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan
dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan.
Selanjutnya dari diagnosa keperawatan akan muncul perencanaan tindakan
keperawatan yang akan dilaksanakan oleh perawat. Didalam mendokumentasikan
tindakan keperawatan, perawat cukup mengacu pada intervensi yang telah
tersedia, sehingga ketika pemberian tindakan selesai dilakukan perawat dapat
melakukan evaluasi terhadap diagnosa yang ada.
Menurut Allan dan Englebright (2000) dengan sistem pendokumentasian
dengan komputer, efektifitas pendokumentasian bisa dipertahankan dimana
perawat mampu melakukan analisa terhadap asuhan keperawatan yang telah

14
diberikan karena mereka dengan mudah bisa menentukan status diagnosa atau
masalah keperawatan pada pasien. Selain itu, dengan menggunakan komputer
seluruh asuhan keperawatan bisa tersimpan dengan baik, maka perawat bisa
melakukan pengukuran terhadap intervensi keperawatan yang telah mereka
berikan.
4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi
keperawatan dengan berbasis teknologi informasi sebagai catatan elektronik
adalah (CRNBC, 2007):
1. Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan
pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan dan
disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat.
2. Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif,
akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan
3. Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan bukan oleh
staf yang lain.
4. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan elektronik
dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus. Jika
diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan telah disimpan, maka kebijakan
lembaga memberikan arahan tentang bagaimana hal ini harus dilakukan.
Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki
kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk:
mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat
memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi
perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien;
menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus, enkripsi, firewall);
pelacakan akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk
mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran
metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan
sarana dokumentasi dalam hal kegagalan sistem (CRNBC, 2007).
Selain hal tersebut diatas rumah sakit harus memiliki kebijakan yang
mengatur lama waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan.

15
Dokumen klien yang disimpan di rumah sakit dapat dianggap sebagai
catatan primer, sekunder atausementara. Pedoman penyimpanan dokumen klien
antara lain:
1. Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah
harus dipertahankan selama-lamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut
harus disimpan selamanya.
2. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan, konsultasi,
resume, dan pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun
3. Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan
pengobatan disimpan selama enamtahun
4. Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama satu
tahun
Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan dokumentasi
elektronik adalah sebagai berikut:
1. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan
nomor identifikasi pribadi (password) dan menginformasikan kepada atasan
langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh
orang lain
2. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan
lembaga)
3. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak
menggunakan sistem atau ketika meninggalkan sistem.
4. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak dari
informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada monitor
misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi monitor, dan
menggunakan privasi layar
5. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka
ke informasi klien
6. Melakukanakseshanyapadainformasiklienyangdiperlukanuntukmemberikan
pelayanan keperawatan pada klien tersebut.
7. Mengaksesinformasiklienuntuktujuanselainmemberikanasuhankeperawatan
merupakan pelanggaran kerahasiaan.

16
5. Kelebihan dan Kekurangan
Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun
elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada
klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang.
Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas
pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan sehingga mempengaruhi
perkembangan dalam pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi
keperawatan yang sejak awal merupakan pencatatan dalam format kertas (paper
based) dapat dikembangkan menjadi electronic based dengan dukungan teknologi
informasi dan sistem komputerisasi.
Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan
keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih
singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi
dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis
teknologi informasi tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien,
komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan
sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga perawat
dalam menjalankan sistem ini.
Menurut Bates (NANDA, 2009) dokumentasi keperawatan yang dilakukan
pada format kertas merupakan catatan yang naratif, panjang dan memerlukan
waktu terutama dalam hal penulisan. Pendekatan ini memiliki variasi dalam
perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan keperawatan disebabkan karena
kurangnya kemampuan perawat dalam menganalisa. Selain itu catatan dalam
bentuk tertulis kadangkala sulit untuk dibaca, dapat disalahartikan, dan hanya
dapat dimanfaatkan untuk satu orang pada satu waktu. Dokumentasi tertulis
juga lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan mendukung proses
pengambilan keputusan. Sementara pendokumentasian dengan berbasis sistem
komputerisasi membantu perawat untuk mengurangi waktu yang diperlukan
dalam proses pendokumentasian sehingga waktu untuk melakukan perawatan
pada pasien menjadi lebih banyak, mengurangi kesalahan dalam dokumentasi
dan evaluasi hasil tindakan keperawatan serta menurunkan efisiensi rumah sakit
dalam hal penggunaan kertas sehingga menaikkan efektifitas biaya (Iqbal, 2009).
Dokumentasi adalah setiap informasi tertulis atau elektronik tentang klien
yang menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien.
Catatan kesehatan klien dapat berupa kertas dokumen atau dokumen elektronik,

17
seperti rekam medis elektronik, faks, e-mail, kaset audio atau kaset video dan
gambar (CRNBC, 2007).
Menurut Potter (2005) dokumentasi adalah segala sesuatu yang tercetak
atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan
adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan
layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai
bukti bagi tenaga yang berwenang.
Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun
elektronikyangmenggambarkanlayanankeperawatanyangdiberikankepadaklien
dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Pengembangan
dokumentasi keperawatan elektronik dengan berbasis teknologi informasi
memberikan keuntungan bagi perawat antara lain: waktu pendokumentasian
lebih singkat, kemudahan dalam pembacaan dan akses dokumen dan
memungkinkan sebagai sarana belajar. Dokumentasi keperawatan elektronik
tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat,
tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan
Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer
(Computer Based Nursing Documentation) yang menjadi pengganti Paper
Based Documentation. Paper based documentation, disamping kelebihannya,
mempunyai banyak kelemahan, diantaranya butuh motivasi yang kuat untuk
menulis, kualitasnya rendah dan banyak keterbatasan (Ammenwerth, at all, 2003).
Sementaradokumentasikeperawatanberbasiskomputermempunyailebihbanyak
keunggulan.(Lyden,2008)dalampapernyayangberjudul“FromPapertoComputer
Documentation : One Easy Step?” menuliskan pengalamannya bahwa dokumentasi
keperawatan berbasis komputer yang diterapkan di ICU dengan nama “The eICU
system” mempunyai beberapa keuntungan diantaranya adalah lebih akurat,
komplit (lengkap), legibel (dapat dipertanggungjawabkan) dan membutuhkan
waktu yang lebih singkat. Senada dengan Lyden, Menke, at all (2001) dalam
penelitian yang berjudul “Computerized Clinical Documentation System (CDS)
in the Pediatric Intensive Care Unit” mengatakan bahwa dibandingkan dengan
paper based documentation, CDS lebih dapat dipertanggungjawabkan (legibel),
lebih lengkap (komplit) dan memerlukan waktu yang lebih singkat. Disamping itu
juga memperbanyak waktu untuk merawat pasien, menurunkan “medical errors”,
meningkatkankualitasdokumentasidanmeningkatkankesinambunganpelayanan.

18
Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer
juga mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan
perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan
perawat menggunakan komputer (Ammenthwerth, at all, 2003).
Perawat harus tahu juga resiko dari dokumentasi terkomputerisasi. Terdapat
resiko hukum yang berkaitan dengan dokumentasi terkomputerisasi. Komputer
meningkatkan akses terhadap informasi oleh hampir setiap orang. Password
yang dipakai untuk memasuki sistem dan tanda tangan dalam komputer jangan
dibocorkan pada orang pemberi perawatan lain. Sistem yang baik mengharuskan
sering penggantian password pribadi untuk mencegah orang yang tidak
berwenang menyalahgunakan catatan.
Transisi terhadap dokumentasi terkomputerisasi menimbulkan
tantangan unik bagi perawat dan manajer perawat. Namun demikian, kesulitan
atau hambatannya sangat kecil dibandingkan dengan manfaat dari sistem
komputerisasi yang sangat besar. Keberhasilan penerapan sistem dokumentasi
terkomputerisasi membutuhkan persiapan, keterlibatan dan komitmen dari
semua staf keperawatan.

19
Rangkuman
Anda telah mempelajari uraian materi tersebut diatas , adapun rangkuman
untuk kegiatan belajar 1 adalah sebagai berikut :
1. Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman
Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara
pemberi layanan keperawatan, bentuk pendokumentasian keperawatan
telah berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan
perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi
tidak membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga
diperkenalkannya komputer dalam kesehatan di akhir abad 20 (Turpin,
2005).Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan
diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an.
2. Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan
yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer.
Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang
sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat
sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan
komprehensif
3. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah
program dengan menggunakan “database management” berisi data-
data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi
akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa
keperawatan sampai pada intervensi keperawatan.
4. Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki
kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk:
mengoreksi, keterlambatan memasukkan data; mencegah penghapusan
informasi; mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi
kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari sistem ;
pelacakan akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk
mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran metode
elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi
dalam hal kegagalan sistem serta memiliki kebijakan yang mengatur lama

20
waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan.
5. Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan
keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih
singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses.Tentunya dokumentasi
keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya
adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan
keterampilan perawat menggunakan komputer.
Setelah anda selesai mempelajari kegiatan belajar 1 maka kerjakanlah tugas
mandiri di bawah ini :
Anda telah mempelajari tentang dokumentasi keperawatan berbasis
komputer, coba tanyakan kepada rekan kerja anda tentang kesiapan mereka
untuk beralih dari dokumentasi pada kertas beralih kepada komputer. Apa saja
yang harus disiapkan? Sarana dan pra sarannya bagaimana?
Selanjutnya untuk mengukur keberhasilan belajar anda cobalah
mengerjakan test formatif di bawah ini ,janganlah melihat bagian umpan balik
sebelum anda mengerjakannya sampai selesai agar anda dapat obyektif mengukur
keberhasilan belajar anda :
Tugas Mandiri

21 21
Petunjuk pilihlah jawaban yang paling tepat :
A Jika 1,2 dan 3 benar B Jika 1 dan 3 benar C jika 2 dan 4 benar D jika hanya
4 benar dan E jika semua benar atau berilah tanda silang pada alternatif jawaban
yang anda anggap paling benar diantara 5 alternatif jawaban yang tersedia.
1.informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu : ......
1. keperawatan
2. komputer
3. informasi
4. manajemen
2.informatika keperawatan memfasilitasi integrasi : ..........
1. data
2. informasi
3.pengetahuan
4.kebijakan
3.sistem dokumentasi berbasis komputer dapat mengurangi tugas perawat dalam
hal : ...
1.administratif
2. waktu
3.pemantauan berulang
4. tenaga
4.karakteristik dasar komputer : .....
1. cepat
2. dapat diandalkan
3. kemampuan besar
4. biaya mahal
5.pedoman penyimpanan dokumen klien untuk hasil pemeriksaan rongent
disimpan sampai berapa tahun :.......
a. 4
b.5
c. 6
d. 7
e. 8
Tes Formatif

22
Anda telah mengerjakan tugas mandiri? Bagaimana dengan test formatif
anda? Coba cek ulang berdasarkan kunci jawaban yang tersedia. Berapa yang
benar ?minimal 3 benar jika telah lebih berarti anda telah siap untuk melanjutkan
pada akhir kegiatan belajar modul dokumentasi keperawatan secara keseluruhan
yaitu praktik laboratorium klinik.
Kunci A ,E,B,A,C
Umpan Balik

Kegiatan Belajar
23
II
Setelah melaksanakan kegiatan belajar 2 ini Anda dihara-
pkan dapat mendokumentasikan asuhan keper-
awatan serta menganalisis kesesuaian dokumentasi
asuhan keperawatan dengan standar dokumentasi
keperawatan.
Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum di atas tu-
juan khusus dalam kegiatan belajar 2 yaitu diharapkan Anda
dapat :
1. Menerapkan Pendekatan Proses Keperawatan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan dengan berfikir kritis
2. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
3. Menunjukkan prinsip aspek legal, etik keperawatan dan
manajemen resiko dalam pendokumentasian
Acuan Praktek Laboratorium Klinik Dokumentasi Keperawatan

24
Uraian Materi
Pada kesempatan melaksanakan kegiatan praktik laboratorium klinik ini
anda akan melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada satu kasus dan
melaporkannya secara individu kepada pembimbing klinik anda. Selain itu pada
kesempatan ini anda akan memperoleh pengalaman secara berkelompok men-
ganalisis dokumentasi asuhan keperawatan pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan dan melaporkan serta mempresentasikannya. Untuk itu pahamilah ac-
uan praktik laboratorium ini sebelum anda masuk ke lahan praktik. Persiapkan diri
anda dengan baik dan selamat mengikuti kegiatan praktik lab ini
I. Deskripsi
Titik berat pendidikan keperawatan adalah proses mencerdaskan dan
meningkatkan kemampuan individu menjadi perawat yang mampu melaksanakan
praktek keperawatan ilmiah. Outcome dari pendidikan keperawatan adalah indivi-
du yang menunjukkan kemampuannya dalam upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat (Nurachmach, 2007). Guna pencapaian tujuan ini, Program
Pendidikan Jarak Jauh Keperawatan di bawah pembinaan Kementrian Kesehatan
menjalankankegiatan Praktik Laboratorum Keperawatan Klinik salah satunya un-
tuk mata ajar Dokumentasi Keperawatan. Selama masa pendidikan yang lamanya
3 tahun atau 6 semester, para peserta didik ini melewati pembelajaran klinik baik
di lapangan maupun di rumah sakit. Metode pengajaran yang dapat digunakan
untuk masa pembelajaran ini adalah konferensi, studi kasus dan bed-side teaching
(Reilly & Oerman, 1985 dikutip dari Pusdiknakes, 2004).
Praktik laboratorium klinik merupakan bagian dari siklus pembelajaran
klinik sesudah mahasiswa menyelesaikan teori. Pada kegiatan Praktik Laborato-
rium Klinik ini mahasiswa PJJ Keperawatan akan mendapat bimbingan klinik dari
clinical instruktur/pembimbing klinik . Bimbingan klinik adalah segala bentuk tin-
dakan edukatif yang dilaksanakan oleh pembimbing klinik untuk memberikan

25
pengetahuan nyata secara optimal dan membantu mahasiswa PJJ Keperawatan
agar mencapai kompetensi yang diharapkan. Tujuan pelaksanaan bimbingan
klinik yaitu membantu mahasiswa PJJ Keperawatan menyesuaikan diri dengan
lingkungan tempat praktek, memberikan kesempatan kepada mahasiswa PJJ
Keperawatan untuk menerapkan ilmu pengetahuan dan keterampilan yang dipe-
lajari melalui modul secara terintegrasi ke situasi nyata, dan mengembangkan
potensi dalam menampilkan perilaku atau keterampilan yang bermutu ke situasi
nyata dalam praktek. Selain itu, bimbingan klinik juga bertujuan untuk memberi
kesempatan kepada mahasiswa PJJ Keperawatan mencari pengalaman kerja se-
cara tim dalam membantu proses kesembuhan klien, memberi pengalaman awal
dan memperkenalkan kepada mahasiswa PJJ Keperawatan tentang situasi kerja
profesional keperawatan, mengatasi masalah yang dihadapi di lahan praktek,
serta dalam mencapai tujuan praktek laboratorium klinik.
Pada modul 1 sampai dengan 4 Mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
telah dibahas secara teoritis yang disertai dengan tugas mandiri dan test for-
matif tentang konsep dokumentasi keperawatan, dokumentasi pada setiap taha-
pan proses keperawatan, dokumentasi keperawatan dalam berbagai tatanan pe-
layanan, dokumentasi keperawatan ditinjau dari aspek legal dan etik, manajemen
resiko, serta teknik atau model dokumentasi keperawatan.
Setelah menyelesaikan semua modul tersebut sekaranglah saatnya anda
memperoleh pengalaman secara langsung untuk mendokumentasikan asuhan
keperawatan sesuai dengan langkah-langkah dalam proses keperawatan mulai
dari pengkajian,diagnosa keperawatan,perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
sesuai dengan standar sehingga dapat memenuhi aspek legal etik. Selain itu ma-
hasiswa PJJ Keperawatan akan mendapatkan kesempatan untuk menganalisa
dokumentasi pada berbagai tatanan pelayanan klinik maupun komunitas kemu-
dian melaporkan dan mempresentasikan dan mendiskusikannya dengan maha-
siswa lain di bawah bimbingan pembimbing klinik.
II. Kompetensi
Kompetensi 2.: Menerapkan Pendekatan Proses Keperawatan dalam melak-
sanakan asuhan keperawatan dengan berfikir kritis.
Sub kompetensi f : Melaksanakan dokumentasi keperawatan:

26
1. Menunjukkan prinsip aspek legal, etik keperawatan dan manajemen
resiko dalam pendokumentasian
2. Mendemonstrasikan secara akurat teknik pencatatan data keperawatan
3. Mendemonstrasikan model penyimpanan dokumen secara akurat
III. Tujuan Instruksional Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan ma-
hasiswa PJJ Keperawatan mampu menjelaskan dokumentasi keperawatan di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
IV. Tujuan Instruksional Khusus
-Setelah mengikuti kegiatan praktik laboratorium klinik keperawatan maha-
siswa PJJ Keperawatan mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan.
-Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan ma-
hasiswa PJJ Keperawatan dapat mengidentifikasi :
1. Dokumentasi keperawatan di Puskesmas
2. Dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Jiwa
3. Dokumentasi keperawatan di Rawat Jalan
4. Dokumentasi keperawatan di Instalasi Rawat Darurat
5. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Medikal Bedah
6. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Perawatan Intensif
7. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Anak
V. Pelaksanaan Praktek
1. Praktikan

27
Mahasiswa PJJ Keperawatan Semester III Poltekkes Kemenkes.........ber
jumlah... orang yang dibagi menjadi .... kelompok (daftar kelompok
terlampir)
2. Waktu
Praktek laboratorium klinik mata kuliah Dokumentasi Keperawatan dilak-
sanakan selama 1X2JamX16 mg efektif :32 jam atau setara dengan 5 hari
di mana perhari selama 7 jam.dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
4 hari di klinik dan 1 hari di kampus untuk kegiatan seminar (presentasi
dan diskusi)
VI. Tempat dan Pembimbing
1. Pembimbing Pendidikan
NO TEMPAT PRAKTEK KELOMPOK PEMBIMBING PENDIDIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Pembimbing Lapangan
Pembimbing lapangan 1 orang setiap tempat sesuai yang ditunjuk oleh
pimpinandari lahan yang terdiri dari :

28
NO TEMPAT PRAKTEK KELOMPOK PEMBIMBING LAPANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VII. Tugas Pembimbing:
1. Pembimbing Pendidikan
a. Bersama pembimbing lapangan mengadakan pre dan post konferen
b. Membantu proses pendokumentasian asuhan keperawatan
c. Membantu proses studi analisis dokumentasi keperawatan
d. Mengoreksi dan menilai tugas mahasiswa
e. Membimbing dan menilai seminar
f. Menilai sikap mahasiswa
2. Pembimbing Lapangan
a. Mengorientasikan mahasiswa
b. Bersama pembimbing pendidikan melaksanakan pre dan post konfer-
ensi
c. Mengetahui dan menandatangani presensi mahasiswa
d. Memfasilitasi dalam pembuatan laporan pendokumentasian asuhan
keperawatan

29
g. Memfasilitasi dalam pembuatan laporan analisis dokumentasi
e. Menilai sikap mahasiswa
VIII. Tugas Mahasiswa:
1. Mengidentifikasi dokumentasi keperawatan 5 dokumen (tugas kelom-
pok)
2. Menganalisis dokumentasi keperawatan (tugas kelompok)
3. Membuat laporan hasil analisis dokumentasi keperawatan (tugas kelom-
pok)
4. Melaksanakan seminar hasil analisis dokumentasi keperawatan (tugas
kelompok)
5. Membuat laporan pendokumentasian asuhan keperawatan (tugas indi-
vidu)
IX. Penilaian
Nilai laboratorium klinik dokumentasi keperawatan ini merupakan bagian
dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang meliputi:
1. Laporan 50% (25% untuk laporan pendokumentasian asuhan keper-
awatan dan 25% untuk laporan analisis dokumentasi)
2. Seminar20%
3. Sikap 20 %
4. Responsi 10 %
X. Tata Tertib:
1. Kehadiran

30
Mahasiswa harus hadir di tempat praktek sesuai jadual
Mahasiswa harus menandatangani daftar hadir
Apabila mahasiswa tidak mengikuti praktek harus mengganti sejum-
lah waktu yang ditinggalkan
Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan praktek hanya yang sakit
dengan surat keterangan dokter.
2. Seragam
a. Bagi mahasiswa yang praktek di rumah sakit mengenakan seragam
lengkap dengan atributnya sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Bagi mahasiswa pria rambut dipotong rapi tidak boleh melebihi krah
baju, bila berkumis ditata rapi, jenggot dan jambang dicukur rapi.
c. Bagi mahasiswa putri, make up tidak berlebihan (menor), ram-
but pendek disisir rapi tidak menyentuh krah, bila rambut panjang
disanggul, bila mamakai kerudung harus rapidan tidak mengganggu
aktivitas keperawatan.
d. Tidak diperkenankan memakai perhiasan yang mewah (hanya jam
tangan yang diperkenankan)
e. Kuku dipotong pendek, tidak dicat.
3. Sanksi
a. Apabila terjadi pelanggaran praktik laboratorium klinik / pelangga-
ran peraturan yang berlaku di lahan praktek akan diberi sangsi oleh
pendidikan.
b. Mahasiswa yang menghilangkan / merusakkan alat yang dipakai un-
tuk praktek harus mengganti.
c. Mahasiswa yang terlambat mengumpulkan tugas akan mendapat

31
sangsi akademis oleh pendidikan.
....................,........................2013
Mengetahui,
Ketua Jurusan Koordinator Praktek Lab.

32
Terlampir :
Daftar Kelompok
No. Kelompok Nama Mahasiswa Tempat Praktik
Jadwal seminar
No. Pelaksanaan Kelompok Topik Pembimbing
Jadwal Ujian Praktik Laboratorium (5 stase terdiri dari stase pengkajian,diag-
nosa,perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi) dengan cara sajikan kasus kemu-
dian mahasiswa mendokumentasikannya dengan waktu setiap stase 15 menit.

33
No. Pelaksanaan Kelompok Stase Penguji
...................., ........................2013
Mengetahui,
Ketua Jurusan Koordinator Praktek Lab.

Kegiatan Belajar
34
III
Setelah melaksanakan kegiatan belajar 3 ini Anda di-
harapkan dapat mendokumentasikan asuhan
keperawatan.
Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum di atas
tujuan khusus dalam kegiatan belajar31 yaitu diharap-
kan Anda dapat melakukan :
1. Dokumentasi asuhan keperawatan sesuai dengan
standar
2. Analisis dokumentasi asuhan keperawatan
3. Penilaian/self assesment terhadap praktik labora-
torium klinik dokumentasi keperawatan yang anda
laksanakan.
Petunjuk Pelaksanaan Praktek Laboratorium Klinik
Dokumentasi Keperawatan

35
Uraian Materi
Pada kesempatan melaksanakan kegiatan praktik laboratorium klinik ini
anda akan melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada satu kasus dan
melaporkannya secara individu kepada pembimbing klinik anda. Selain itu pada
kesempatan ini anda akan memperoleh pengalaman secara berkelompok men-
ganalisis dokumentasi asuhan keperawatan pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan dan melaporkan serta mempresentasikannya. Untuk itu pahamilah
berbagai petunjuk pelaksanaan praktik dan penilaian yang ada sebelum anda
masuk ke lahan praktik. Persiapkan diri anda dengan baik dan selamat mengikuti
kegiatan praktik lab ini.
Petunjuk : Pilihlah 5 dokumen asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan di lo-
kasi anda melaksanakan praktik laboratorium yang direkomendasikan oleh pem-
bimbing klinik anda sertamintalah ijin untuk melihat standar dokumentasi dan
standar operasional prosedur yang berlaku lakukan analisis dengan mengacu
petunjuk analisis dokumentasi keperawatan dan laporkanlah hasil analisis doku-
mentasi asuhan keperawatan tersebut secara berkelompok dan di lokasi anda
praktik ikuti selama 2 hari yang selanjutnya akan anda seminarkan di kelas.Ada-
pun sistemati laporan tersebut adalah sebagai berikut :
BAGIAN PEMBUKA:
a. Halaman Judul
b. Kata Pengantar
c. Daftar Isi
BAGIAN ISI:
a. Bab I:

36
1) Pendahuluan berisi latar belakang dan tujuan
2) Kondisi lokasi praktik :jumlah rata-rata pasien,kasus terbanyak,jum-
lah perawat,tugas perawat secara umum.
3) Tinjauan teori dokumentasi keperawatan
b. Bab II:
1) Hasil dan Pembahasan (sesuaikan dengan instrumen identifikasi)
2) Faktor pendukung dan penghambat yang terkait dengan pendo-
kumentasian asuhan keperawatan di ruang tersebut serta faktor
pendukung dan penghambat untuk kegiatan praktik laboratorium
klinik .
BAGIAN PENUTUP:
Kesimpulan dan saran
Lampiran : contoh format terkait serta dokumen yang telah terisi yang menunju-
kan hasil identifikasi serta daftar pustaka.

37
INSTRUMEN
ANALISIS DOKUMENTASI KEPERAWATAN
MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN (WAT 4.09)
Petunjuk : Minta ijinlah dengan pembimbing klinik anda di lapangan untuk memin-
jam 5 dokumentasi asuhan keperawatan kemudian analisislah secara berkelom-
pok dokumen tersebut berdasarkan pedoman di bawah ini :
KOMPONEN IDENTIFIKASI INDIKATOR
A. Aspek Hukum 1. Berdasar Standar Asuhan Keper-
awatan (SAK)
a. Ketersediaan SAK
b. Kesesuaian dengan SAK
2. Penulisan identitas perawat/
pelaksana dokumentasi, waktu,
tanggal.
Tertulis tanggal, jam, nama
perawat
3. Data yang ditulis berdasarkan
fakta keadaan pasien yang
sebenarnya
-Penulisan data bukan
persepsi perawat atau me-
nimbulkan interpretasi yang
salah/berbeda.
-Tulis data obyektif sertakan
pernyataan langsung dari
pasien yang mendukung
4. Tindakan berdasarkan Standar
Operasional Prosedur (SOP)
atau Prosedur Tetap (PROTAP)
Ketersediaan SOP, PROTAP

38
B. Prinsip Prinsip
Dokumentasi
1. Diawali dengan waktu Adanya waktu
2. Diakhiri dengan inisial Adanya inisial
3. Waktu penulisan Kapan penulisan dilaku-
kan:segera setelah melaku-
kan/ ditunda
4. Penulis dokumen Petugas yang mendokumen-
tasikan adalah orang yang
mengobservasi/melakukan
tindakan
5. Pembetulan kesalahan Cara pembetulan sesuai
prinsip (Adapun cara yang
benar adalah dengan
membuat garis lurus pada
tulisan yang salah, lalu
diparaf kemudian ditulis
kata yang benar).
dan tidak menggunakan
cairan penghapus
6. Penggunaan singkatan/ lam-
bang
a. Umum sesuai dengan EYD
b. Simbol khusus
7. Dokumentasi dibuat secara
kronologis
Waktu berurutan sesuai
kejadian
8. Tulisan pada dokumentasi akurat, benar, komplit, je-
las, ringkas, dapat dibaca,
dan ditulis dengan tinta .
tidak terdapat bagian
kosong pada catatan
perawat.

39
C.Tahapan Proses
Keperawatan
1. Pengkajian a. Ketersediaan format
pengkajian
b. Komponen data dalam
pengkajian (Identitas, Bi-
opsikososial, pemeriksaan
penunjang)
c. Cara penulisan (terbuka,
tertutup/ceck list, kombi-
nasi)
2. Diagnosa Kesesuaian penulisan rumu-
san diagnosa keperawatan
(PES/PE/PS/P)

40
KOMPONEN IDENTIFIKASI INDIKATOR
c. Perencanaan a. Unsur unsur/ komponen
perencanaan: prioritas,
tujuan, tindakan
b. Penulisan jelas
c. Bentuk format yang digu-
nakan
c. Evaluasi a. Menunjuk pada respon
pasien
b. Mencerminkan evaluasi
proses / hasil
c. Bentuk format yang digu-
nakan
D. Format Penggunaan format a. Jenis format yang digu-
nakan :
- Mencerminkan proses
keperawatan
- Format Catatan Perkem-
bangan (narasi / flow-
sheets, discharge sum-
mary)
b. Penggunaan format ses-
uai fungsi

41
PJJ KEPERAWATAN KEMENKES
SISTEMATIKA LAPORAN PRAKTEK (INDIVIDU)
LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN LAPORAN PENDOKUMENTASIAN ASU-
HAN KEPERAWATAN
MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN (WAT 4.09)
Petunjuk : Pilihlah satu kasus di lokasi anda melaksanakan praktik laboratorium
yang direkomendasikan oleh pembimbing klinik anda dan laporkanlah dokumen-
tasi asuhan keperawatan kasus tersebutdengan mengacu kepada acuan pembua-
tan laporan dokumentasi asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, perumusan
diagnosa keperawatan,perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang anda ikuti
selama 2 hari.Adapun sistematika laporan tersebut adalah sebagai berikut :
BAGIAN PEMBUKA:
d. Halaman Judul
e. Kata Pengantar
f. Daftar Isi
BAGIAN ISI:
c. Bab I:
1) Pendahuluan berisi latar belakang dan tujuan
2) Tinjauan teori terkait kasus yang dilaporkan
3) Tinjauan teori dokumentasi keperawatan

42
d. Bab II:
1) Dokumentasi hasil pengkajian
2) Dokumentasi diagnosa keperawatan
3) Dokumentasi perencanaan
4) Dokumentasi implementasi
5) Dokumentasi evaluasi
BAGIAN PENUTUP:
Lampiran : daftar pustaka.

43
PJJ KEPERAWATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
ACUAN PEMBUATAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Pada saat anda membuat laporan dokumentasi asuhan keperawatan penuhilah
aturan yang tertera di bawah ini :
NO. LANGKAH URAIAN
1. Pengkajian Gunakan format yang sistematis untuk mencatat peng-
kajian
Kelompokan data berdasarkan model pendekatan yang
digunakan
Tulis data obyektif sertakan pernyataan yang mendukung
Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis
Ikuti aturan dan prosedur instansi lokasi praktik
Tuliskan secara jelas dan ringkas
Tanggal,jam,identitas pengkaji,sumber data
Mengikutsertakan keluarga
2. Diagnosa Keper-
awatan
Komponen diagnosa keperawatan : problem,etiologi,sign
dan symptom
Dapat berupa PE atau PES
Terminologi NANDA
Merujuk pada daftar yang diterima
3. Perencanaan Sebelum menuliskan kaji ulang
Prioritas
Tuliskan dengan jelas,khusus,terukur,kriteria hasil yang di-
harapkan
Tanda tangan dan tanggal,jam,identitas perencana
Gunakan kata kerja
Rumusan tujuan
Rencana tindakan
Rasional
Jika memungkinkan keluarga diikutsertakan
4. Pelaksanaan inter-
vensi
Tanggal,jam dan identitas pelaksana

44
Tindakan kreperawatan
5. Evaluasi Mengikuti dokumentasi intervensi dengan evaluasi for-
matif
Evaluasi sumatif jika pindah atau pulang
Evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
Evaluasi merefleksikan keadaan perkembangan terhadap
tujuan
Melalui suatu penilaian,modifikasi intervensi.
Tanggal,jam,identitas evaluator
PENILAIAN
HASIL PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN MATA KULIAHDOKU-
MENTASI KEPERAWATAN (WAT 4.09) MAHASISWA PJJ KEPERAWATAN KEMENK-
ESSEMESTER III TAHUN ..../.....
Penilaian meliputi:
1. Laporan 50% (25% untuk laporan pendokumentasian dan 25% untuk
laporan analisis dokumentasi)
2. Seminar20%
3. Sikap 20 %
4.Responsi 10%

45
REKAPITULASI NILAI PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN MATA
KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN
(WAT 4.09) SEMESTER III TAHUN ...../.......

Kelompok : ………………………..
NO NAMA
MAHA-
SISWA
LAPORAN
PENDO-
KUMEN-
TASIAN
25%
LAPO-
RAN
ANALISIS
DOKU-
MENTASI
25%
SEMI-
NAR
20%
RES-PONSI
10%
SIKAP
20%
HASIL
AKHIR
1
2
3
4
..................., …………………………
Pembimbing
(………………………………………)

46
========================================
FORMAT PENILAIANLAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTEK LABORATORIUMKLINIK KEPERAWATAN MATA KULIAH DOKUMENTASI
KEPERAWATAN(WAT 4.09) SEMESTER III
TAHUN ...../........
Kelompok : ………………………..
NO Aspek Yang Dinilai Nilai mak-
simal
Nilai Didapat
1 2 3 4 5
1 BAGIAN PEMBUKA:
a. Halaman Jud-
ul
b. Kata Pengan-
tar
c. Daftar Isi
10
2 BAGIAN ISI:
Bab I:
-Pendahuluan berisi latar
belakang dan tujuan
-Tinjauan teori terkait ka-
sus yang dilaporkan
-Tinjauan teori dokumen-
tasi keperawatan
25

47
3. Bab II:
-Dokumentasi hasil
pengkajian
-Dokumentasi diagnosa
keperawatan
-Dokumentasi perenca-
naan
-Dokumentasi imple-
mentasi
-Dokumentasi evaluasi
30
4. BAGIAN PENUTUP:
Serta daftar pustaka
15
5. Konsultasi pembuatan
laporan
10
6. Ketepatan waktu meng-
umpulkan laporan
10
JUMLAH 100
Keterangan Nama Mahasiswa anggota kelompok:
1………………………………..
2. ……………………………….

48
3………………………………..
4……………………………….
5……………………………….
................., …………………………
Pembimbing
(………………………………………)

49
========================================
FORMAT PENILAIANLAPORAN ANALISIS DOKUMENTASI
TAHUN ...../........
Kelompok : ………………………..
simal
Nilai Didapat
1 2 3 4 5
1 BAGIAN PEMBUKA:
a. Halaman Jud-
ul
b. Kata Pengan-
tar
c. Daftar Isi
10

50
2 BAGIAN ISI:
Bab I:
-Pendahuluan berisi latar
belakang dan tujuan
-Kondisi lokasi praktik
:jumlah rata-rata pa-
sien,kasus terbanyak,-
jumlah perawat,tugas
perawat secara umum.
-Tinjauan teori dokumen-
tasi eperawatan
25
3. Bab II:
-Hasil dan Pembahasan
(sesuaikan dengan instru-
men identifikasi)
-Faktor pendukung dan
penghambat yang terkait
dengan pendokumenta-
sian asuhan keperawatan
di ruang tersebut serta
faktor pendukung dan
penghambat untuk ke-
giatan praktik laboratori-
um klinik .
30
4. BAGIAN PENUTUP:
Serta lampiran pen-
dukung,daftar pustaka
15
5. Konsultasi pembuatan
laporan
10
6. Ketepatan waktu meng-
umpulkan laporan
10

51
JUMLAH 100
1………………………………..
2. ……………………………….
3………………………………..
4……………………………….
5……………………………….
................., …………………………
Pembimbing
(………………………………………)

52
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Mata Ajar : Dokumentasi Keperawatan
Judul Laporan :
Kelompok :
Tahun Ajaran :
No. Aspek yang Dinilai Nilai Maksimal Nilai Didapat
1 2 3 4 5
1. Persiapan : 20
Laporan tertulis (makalah)
Bahan presentasi (slide)
Tempat
Alat Bantu Presentasi/AVA (LCD/
OHP/Media lain)
Anggota Kelompok
Moderator
2. Presentasi : 25
Kontrak waktu
Kejelasan suara
Kejelasan menyampaikan isi
Penggunaan Alat Bantu Presen-
tasi/AVA
3. Diskusi/Tanya Jawab : 35
Kerjasama kelompok
Penguasaan materi dan ketepa-
tan menjawab
Menyampaikan argumentasi
Menerima ide

53
4. Menyampaikan kesimpulan ha-
sil diskusi dan mengakhiri di-
skusi
10
5. Penampilan dan sikap 10
Jumlah
1………………………………..
2. ……………………………….
3………………………………..
4……………………………….
5……………………………….
................., …………………………
Pembimbing
(………………………………………)

54
========================================
FORMAT PENILAIAN RESPONSI
TAHUN ...../........

Kelompok : ………………………..
simal
Nilai Didapat
1 2 3 4 5
1 Penguasaan teori 30
2 Kemampuan menge-
mukakan argumentasi
20
3. Penampilan (serag-
am,atribut,kebersihan
dan kerapihana)
15
4. Kemampuan komuni-
kasi
15
5. Sikap selama responsi 20
JUMLAH 100

55
Keterangan Nama Mahasiswa:
1………………………………..
2. ……………………………….
3………………………………..
4……………………………….
5……………………………….
Yogyakarta, …………………………
Pembimbing
(………………………………………)

56
========================================
FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTEK LABORATORIUM
KLINIK KEPERAWATAN MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN(WAT 4.09)
SEMESTER III TAHUN ..../.......

Kelompok : ………………………..
NO Aspek Yang Dinilai Nilai
maksi-
mal
Nilai Didapat
1 2 3 4 5
1 Tanggung jawab dalam
praktik :
20
Membaca dan memaha-
mi acuan praktik
Melaksanakan praktik
sesuai tujuan
2. Kedisiplinan: 20
Datang tepat waktu
Mentaati aturan yang
berlaku di lahan
Mentaati aturan pendi-
dikan
3. Kejujuran : 20
Membuat laporan sesuai
data yang tersedia
Menandatangani daftar
hadir sesuai kehadiran
Mengakui kesalahan jika
ada pelanggaran
4. Kerjasama: 10

57
Mampu bekerjasa-
ma dalam kelom-
pok
Partisipasi aktif
Kemampuan komu-
nikasi
5. Sopan santun: 20
Menghargai orang
lain
Menghormati nilai
agama,dan sosial
budaya
6. Penampilan 10
Berpakaian sesuai
Kebersihan dan
kerapian
Keterangan Nama Mahasiswa:
1………………………………..
2. ……………………………….
3………………………………..
Yogyakarta, …………………………
Pembimbing
(………………………………………)

58
Selamat, anda telah berhasil menyelesaikan modul 4 ini dengan baik.
Modul ini merupakan bagian akhir dari mata ajar Dokumentasi Keperawatan yang
menguraikan tentang Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer dari Doku-
mentasi Keperawatan . Pembelajaran ini merupakan bagian akhir teori dokumen-
tasi keperawatan dan sangat membantu untuk mengembangkan kemampuan
anda sebagai perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkwalitas
terhadap klien.
Tentu saja sebelum anda praktik anda telah memahami acuan praktik laboratori-
um klinik berikut petunjuk pelaksanaan dan format penilaiannya yang berada di
bagian akhir modul ini.Lakukanlah praktik laboratorium sesuai petunjuk yang ada
di acuan dan mintalah feed back dari pembimbing anda di klinik maupun dari
pendidikan. Untuk kegiatan praktik laboratorium ini anda dinyatakan tuntas jika
telah mengikuti seluruh rangkaian kegiatan mulai dari praktik, menulis laporan,
mempresentasikan serta memperoleh penilaian dari pembimbing klinik anda se-
suai dengan format yang juga anda gunakan untuk self assesment.
Setelah anda mempelajari bagian akhir dari modul ini dan telah melanjutkannya
dengan kegiatan praktik laboratorium klinik di rumah sakit maupun puskesmas
semoga anda lebih memahami dan mengaplikasikan bagaimana seorang perawat
mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Untuk mengukur keberhasilan anda dalam mempelajari modul mata ajar ini se-
cara keseluruhan baik teori maupun praktik laboratoriumnya, mintalah kepada
pembimbing anda umpan balik. Dengan demikian selesailah tugas anda dan
anda dapat mengikuti evaluasi akhir pembelajaran dan mengaplikasikannya da-
lam tugas anda sehari-hari maupun sebagai mahasiswa .
Selamat atas keberhasilan anda.
Penutup

59
American Nurses Association. (2008). Nursing informatics: Scope and standards of
practice. Silver Springs: American Nurses Association.
CRNBC. (2007). Nursing Documentation. https://www.crnbc.ca/downloads/151.
pdf
Dawn Gapko, 2005, Improving Nursing Documentation In a Computer_Based Inpa-
tient Hospital Setting, dari http://ojni.org/6 1/article7.htm
Erlin Ifadah (2012), Penerapan Dokumentasi Keperawatan Elektronik DalamPrak-
tek Keperawatan ,Jakarta,FIK UI
Hidayat, A. A A,2001, Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan ; editor, Ester
DA.-Jakarta : EGC.
Iqbal, M. (2009). Teknologi Informasi dalam Pelayanan di Ruang Rawat. http://
www.detik.com/read/2009/09/04/175250/1197017/471/teknologi-infor-
masi-dalam-pelayanan-di-ruang-rawat
James A Menke, 2001, Computerized Clinical Documentation System in The Pedi-
atric Intensive Care Unit, dari http://www.biomedcentral.com/1472-6947/I/3
Lee, T. (2005). Nurses’ perceptions of their documentation experiences in a com-
puterized nursing care planning system. http://web.ebscohost.com/ehost/
pdfviewer/pdfviewer
Daftar Pustaka

60
Linda E. Moody, 2004, Electronic Health Records Documentation in Nursing, Nurs-
es Perceptions, Attitudes, and Preferences, dari http://www.medscape.com/
viewarticle/494147.
NANDA. (2009). Nursing Diagnoses: Definition & Classification. United Kingdom:
Wiley-Blackwell
Nestor J, Rodriguez, Jose A, A Computer – Based Patient Record for Improving
Nursing Care, dari http://www.ece.uprm.edu/hci/papers/cpr/pdf.
Noel M.Kerr ,2009, Is it Time to Change Our Perspectives on Nursing Documenta-
tion ?, MedSurg Nursing, dari
http://findarticles.com/p/articles/mi m0FSS/is 2 18/ai n31841085/?tag=c
ontent;col1
Potter (2005). Fundamentals Of Nursing: Concepts Process And Practice. California:
Addison Wesley.
Ramadoni ,F,2008, Faktor Pendukung dan Penghambat Pendokumentasian Keper-
awatan Berbasis Komputer pada Rumah Sakit di DKI Jakarta,Skripsi, Univer-
sitas Indonesia, Jakarta
Ruwanto,2010 Hubungan Sikap dengan Motivasi Perawat untuk melaksanakan
dokumentasi asuhan keperawatan terkomputerisasi di Irna V Rsup
Dr.Sardjito,Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,Yogyakarta

61
Rykkje, L. (2009) . Implementing Electronic Patient Record and VIPS in med-
ical hospital wards: Evaluating change in quantity and quality of nurs-
ing documentation by using the audit instrument Cat-ch-Ing. http://
content.ebscohost.com/pdf23_24/pdf/2009/Z06/01Jun09/43375690.pd-
f?T=P&P=AN&K=2010357929&S=R&D=rzh&EbscoContent=dGJyM-
MTo50SeqLc4zdnyOLCmr0ieprBSsa64TLeWxWXS&ContentCustomer=dG-
JyMPGnrkqurrJJuePfgeyx4YHs1%2BaE
.
Tornval, E. & Wilhelmsson, S. (2008). Nursing Documentation For Communicat-
ing And Evaluating Care. http://content.ebscohost.com/pdf9/pdf/2008/6P-
W/15Aug08/33133877.pdf?T=P&P=AN&K=2010006314&S=R&D=r-
zh&EbscoContent=dGJyMMTo50SeqLc4zdnyOLCmr0ieprFSsq24SrOWx-
WXS&ContentCustomer=dGJyMPGnrkqurrJJuePfgeyx4YHs1%2BaE
Tornvall, E. Dkk (2004). Electronic Nursing Documentation In Prima-
ry Health Care. http://content.ebscohost.com/pdf14_16/pdf/2004/
BD4/01Sep04/14359340.pdf?T=P&P=AN&K=2005019038&S=R&D=r-
zh&EbscoContent=dGJyMMTo50SeqLc4zdnyOLCmr0ieprFSs6q4SLaWxWX-
S&ContentCustomer=dGJyMPGnrkqurrJJuePfgeyx4YHs1%2BaE
Turpin. (2005). Transitioning From Paper to Computerized Documentation. Gas-
troenterology Nursing. Volume 28. http://journal.lww.com/gastroenterolog-
ynursing.
WHO. (1996). The Nursing Process and Documentation. http://whqlibdoc.who.int/
hq/1996/EUR_ICP_DLVR02_96_1-4.pdf
Yu, P. (2006). Electronic Versus Paper-Based Nursing Documentation Systems: The
Caregivers Weigh In. JAGS VOL. 54 (10) http://web.ebscohost.com/ehost/

62
pdfviewer/pdfviewer?vid=5&hid=9&sid=f621f766-0ac2-4b4d-a756-
7d290644cd66%40sessionmgr13.
Yu.P, 2006, Electronic versus Paper-Based Nursing Documentation Systems: the
Caregivers Weigh In, diunduh tanggal 16 Agustus 2010 dari http://www.ro.uow.
edu.au/infopapers/695.

63
Yang Terhormat Mahasiswa PJJ Keperawatan Kementrian Kesehatan ,untuk dapat men-
gukur keberhasilan belajara nada dalam menguasi modul 4 Mata Ajar Dokumentasi
Keperawatan maka kerjakan lah test akhir modul ini setelah anda mempelajari kembali
modul tersebut kemudian hubungilah tutor anda agar anda mendapatkan naskah test
akhir modul ini.
Kerjakanlah secara mandiri,tidak perlu membuka catatan ataupun modul terkait agar
anda betul-betul mampu mengukur keberhasilan anda. Sebelum mengerjakan berdoalah
dulu sesuai agama dan kepercayaan yang anda anut. Bacalah dan pahamilah soal kemu-
dian anda menentukan jawaban sesuai dengan petunjuk soal. Jika anda dinyatakan lulus
berarti anda telah selesai mempelajari secara keseluruhan modul mata ajar dokumentasi
keperawatan secara keseluruhan.
Akhir kata selamat mengerjakan semoga sukses.
Tes Akhir Modul

64
TEST AKHIR MODUL 4 MATA AJAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Petunjuk pilihlah jawaban yang paling tepat :
Tulislah A Jika 1,2 dan 3 benar B Jika 1 dan 3 benar C jika 2 dan 4 benar D jika
hanya 4 benar dan E jika semua benar atau berilah tanda silang pada alternatif
jawaban yang anda anggap paling benar diantara 5 alternatif jawaban yang ter-
sedia :
1. Penggunaan komputer dalam dokumentasi keperawatan di perkenalkan pada
tahun :
1.akhir tahun 1960
2.akhir tahun 1970
3.awal tahun1970
4.awal tahun 1971
2. Penggunaan tekhnologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan
cara baru untuk :
1.merekam informasi
2.memberikan informasi
3.menerima informas
4.modifikasi informasi
3. Dokumentasi asuhan keperawatan melalui sistem komputer meliputi :
1.pengkajian
2.diagnosa keperawatan
3.perencanaan
4.pelaksanaan
4. Dokumentasi yang baik mencantumkan :
1.kualitas
2.perhatian

65
3.pertanggunggugatan
4.kelengkapan
5. Dengan penggunaan komputer pada dokumentasi keperawatan akan :
1.mengurangi kesalahan
2.menstandarkan rencana asuhan
3.meningkatkan kepuasan
4.meningkatkan produktivitas
6. Karakteristik komputer yang cepat dan dapat diandalkan akan bermanfaat untuk :
1.produktivitas meningkat
2.pengambilan keputusan cepat
3.pengurangan biaya
4.membantu penyimpanan
7. Dokumentasi keperawatan harus :
1.komprehensif
2.akurat
3.tepat waktu
4.flexible
8. Entri data dalam dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan oleh :
1.perawat perencana
2.perawat primer
3.perawat manajer
4.perawat yang melaksanakan
9. Data yang tersimpan dalam keperawatan elektronik merupakan catatan :
1.dapat direvisi
2.permanen
3.flexible

66
4.tidak dapat dihapus
10. Keamanan sistem dokumentasi elektronik harus memperhatikan :
1.password
2.perlindungan virus
3.enkripsi
4.firewall
11. Keuntungan dokumentasi keperawatan elektronik :
1.waktu singkat
2.keterbacaan data
3.akses mudah
4.naratif
12. Catatan yang berisi produk darah disimpan selama :
a.10 thn
b.15 thn
c.20 thn
d.25 thn
e.selamanya
13. Pemberitahuan kematian disimpan selama :
a.5 thn
b.10 thn
c.15 thn
d.20 thn
e.25 thn
14. Catatan keperawatan disimpan selama :
a.5 thn
b.10 thn

67
c.15 thn
d.20 thn
e.25 thn
15. Laporan diet disimpan selama :
a.1 thn
b.2 thn
c.3thn
d.4 thn
e.5 thn

68
1. B
2. A
3. E
4. B
5. E
6. A
7. A
8. D
9. C
10. A
11. A
12. E
13. B
14. B
15. A
Kunci Jawaban

Modul 4 dokumen keperawatan

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to Modul 4 dokumen keperawatan

More from pjj_kemenkes

Modul 4 dokumen keperawatan