LPKS Bali Tosha Lombok Kochi adalah lembaga pendidikan kursus singkat yang berlokasi di Desa Bajur, Kabupaten Lombok Barat, Nusa Tenggara Barat. LPKS ini menyediakan formulir pendaftaran yang berisi data pribadi calon siswa, riwayat pendidikan, data orang tua, dan persyaratan yang harus dilampirkan seperti ijazah, KTP, foto, surat kesehatan, dan surat pernyataan.

1. LPKS BALI TOSHA LOMBOK KOCHI
KOMPLEK PERUMAHAN LINGKAR MANUNGGAL JALAN MANUNGGAL RAYA BLOK H
NO. 3 DESA BAJUR KECAMATAN LABUAPI KABUPATEN LOMBOK BARAT
NUSA TENGGARA BARAT KODE POS 83361
Telepon ( 0370 ) 7507275, Handphone +62 877 800 43777, +62 823 312 45859
EMAIL ADRESS : lpksbalitoshalombokkochi@outlook.com
Catatan
- Mengisi table/kolomada / tidak ada adalah panitia PSB
- Mengisi Data Pribadiharus sesuai dengan Ijazah/KTP/SIM
- Calon Siswa Hanya mengisi data bagian atas, tanda tangan wali/ orangtua dancalon siswa
Bajur,………………………….201
Mengetahui,
(……………………………………...)
FORMULIR PENDAFTRAN
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nomor : …………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………….
4. Tempat/ TanggalLahir : …………………………………………………………………………………………………….
5. Golongandarah : …………………………………………………………………………………………………….
6. Agama : …………………………………………………………………………………………………….
7. Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
8. Status : …………………………………………………………………………………………………….
9. No.Telepon/HP : …………………………………………………………………………………………………….
10. Email : …………………………………………………………………………………………………….
B. PENDIDIKAN
1. SD/MI : …………………………………………………………………………………………………….
2. SMP/MTS : …………………………………………………………………………………………………….
3.SMA/SMK : …………………………………………………………………………………………………….
4.D3/Strata 1 : …………………………………………………………………………………………………….
5 .……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
C. ORANG TUA
1. Nama OrangTua : a. Ayah
b. Ibu
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
2. PekerjaanOrang Tua : …………………………………………………………………………………………………….
3. KeadaanOrangTua : a. Ayah
b. Ibu
: Masih Hidup/SudahMeninggal
: Masih Hidup/SudahMeninggal
4. Alamat OrangTua : …………………………………………………………………………………………………….
5. Nama WaliSiswa : …………………………………………………………………………………………………….
6. Almat Wali : …………………………………………………………………………………………………….
7. No Telepon/HP : …………………………………………………………………………………………………….
D. SYARAT – SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN
1. Pesyaratan Tetap
No Syarat – syarat Banyak Ada Tidak ada
1. Foto copyIjazahterakhir yangdilegalisir 1 lembar
2. Foto copyKTP/SIM 1 lembar
3. Pas photo ukuran 3x4 cm hitamputih 2 lembar
4. Kartu keterangan sehat 1 lembar
5. Surat pernyataankesediaan 1 lembar
6. Foto copykartu keluarga (KK) 1 lembar
7. Foto copyakta kelahiran 1 lembar
2. Test Fisik
No Keadaan Fisik Data Fisik Keterangan
1. Tato YA TIDAK
2. Tindik YA TIDAK
3. Tinggi Badan ….. CM
4. Berat Badan ….. KG

2. LPKS BALI TOSHA LOMBOK KOCHI
KOMPLEK PERUMAHAN LINGKAR MANUNGGAL JALAN MANUNGGAL RAYA BLOK H
NO. 3 DESA BAJUR KECAMATAN LABUAPI KABUPATEN LOMBOK BARAT
NUSA TENGGARA BARAT KODE POS 83361
Telepon ( 0370 ) 7507275, Handphone +62 877 800 43777, +62 823 312 45859
EMAIL ADRESS : lpksbalitoshalombokkochi@outlook.com
Catatan
- Mengisi table/kolomada / tidak ada adalah panitia PSB
- Mengisi Data Pribadiharus sesuai dengan Ijazah/KTP/SIM
- Calon Siswa Hanya mengisi data bagian atas, tanda tangan wali/ orangtua dancalon siswa
Bajur,………………………….201
Mengetahui,
(……………………………………...)