Formulir ini digunakan untuk melakukan deteksi dini infeksi yang terkait dengan perawatan kesehatan pada pasien di RS. St. Elisabeth Semarang. Formulir ini berisi identitas pasien, diagnosis saat masuk, faktor risiko selama dirawat seperti tindakan medis yang dilakukan, hasil pemeriksaan laboratorium, tindakan atau operasi yang dilakukan, komplikasi seperti infeksi luka operasi atau saluran kencing, serta pengguna

1. FORMULIR DETEKSI DINI / LAPORAN KEJADIAN HAIS ( Healthcare Associated Infections )
DI RS. ST. ELISABETH SEMARANG
Ruang
: ……………………………………………….
Tgl. Masuk/ Jam : ……........……............…/ .....…..
Cara dirawat
: Emergency/ Elektif
No. Rekam Medik: ……………………............…………
I.
II.
III.
IV.
No
1
IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien
: ………………………………………………
2. Umur
:
th/
bln/
hr
3. Jenis Kelamin
: L/P
4. Alamat
: .............................................................................................................................
DIAGNOSA WAKTU MASUK
…………………………………………………………………………………………………………...........................................................
PINDAH KE RUANGAN
1. ……………………………………………………
Tgl. ………………………………………..
2. ……………………………………………………
Tgl. …………………………………........
FAKTOR RESIKO SELAMA DIRAWAT
Jenis tindakan / alkes
s/d
Tanggal
Infeksi
Catatan

Arteri

Umbikal

Urine Kateter

Suprabubik Kateter

Ventilasi Mekanik
Tuba Endotrakeal

Trakeostomi
4
Mulai
Total
Hari

Vena Perifer
3
Tanggal pemasangan
Intra vena kateter
Vena Sentral
2
Lokasi

Lain – Lain ……………………..
Drain / IABP / CVVH
Faktor Penyakit
HBS Ag
Anti HCV
Anti HIV
Lain – lain
Hasil Radiologi
V.
1.
2.
3.
3
Hasil Laboratorium :
: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
: ………………………………………………….
Leukocit
LED
GDS
Hb
Albumin
: ………………………….
: ………………………….
: ………………………….
: ………………………….
: …………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………………………………....
TINDAKAN / OPERASI
Macam tindakan:......................................................................................................................................
(di kamar operasi mana dikerjakan KO I / II / III / IV / V Lt.II Lainnya …………….)
Diagnosa
………………………………………………………………………………………………………………………………
Tgl. Operasi
1 : ………………………………….....…. Lama Operasi ……………………… Jam, ……………….Mnt
2 : ……………………………………… ….Lama Operasi ……………………… Jam, ……………….Mnt
Jenis Operasi (A) :
 Bersih
 Bersih tercemar
 Tercemar
 Kotor

2. 4
Jenis Opreasi (B) :
5
6
Tindakan Operasi :
ASA Score
:
1.Saluran cerna
2.Obsgyn
3.THT
4.Mata
5.Jantung /Pemb.darah 6. Saluran kencing
7.Syaraf / otak 8.Tulang
9.Payudara
10.Lainnya................................................................
 Cito
1 
 Elektif
2 
3 
4 
5 
__________________________________________________________________________________
VI. KOMPLIKASI / HAIs ( Healthcare Associated Infections )
1. Infeksi Luka Operasi (ILO/CA-SSI) :
ada / tidak ada
hari ke ………………………….
Hasil kultur
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda klinis yang di jumpai : Merah / Basah / Bengkak / nyeri tekan / pustulasi / Dehihensi
Apakah dilakukan ganti balut / redressing : ya / tidak
bila ya hari ke : …………………………………………
2. Infeksi Saluran Kencing (ISK/CA- UTI):
ada / tidak ada
hari ke ………………………….
Hasil kultur
: ……………………………………sebutkan angka kuman per ribuan ………………………………..
3. Pneumonia (VAP / HAP) :
ada / tidak ada
hari ke ………………………….
Hasil kultur
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
4. Infeksi Aliran Darah Primer(IADP/CA-BSI):ada / tidak ada
hari ke ………………………….
Hasil kultur
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
5. Lain-lain ( Plebitis / Dekubitus ):
ada / tidak ada
hari ke ………………………….
Hasil kultur
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
6. Lainnya:....................................................................................................................................................
___________________________________________________________________________________________
VII.
Pemakaian Antimikroba
Profilaksis / Pengobatan
1. ……………………………………….dosis ……………………………..Mulai Tgl. ……………………..s/d. ……………………..
2. ……………………………………….dosis ……………………………..Mulai Tgl. ……………………..s/d. ……………………..
3. ……………………………………….dosis ……………………………..Mulai Tgl. ……………………..s/d. ……………………..
4. ……………………………………….dosis ……………………………..Mulai Tgl. ……………………..s/d. ……………………..
5. ……………………………………….dosis ……………………………..Mulai Tgl. ……………………..s/d. ……………………..
Waktu pemberian
: Preoperasi/ selama / sesudah operasi
___________________________________________________________________________________________
VIII. Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal : ……………………………………………………………………………………………………
Pindah ke RS
: ……………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Akhir
: ……………………………………………………………………………………………………
___________________________________________________________________________________________
IPCLN / Perawat Penanggung jawab
Karu / Wakaru Ruangan
………/…………/…………………………………….
……………………………………………………………
Catatan :
1.
2.
3.
4.
Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien
Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari
Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan ke Kantor PPI-RS
………………………….