penyakit dalam

1. Rendri Bayu Hansah
Fakultas Kedokteran
Universitas Baiturrahmah
DEMAM BERDARAH DENGUE
(LK-4A)
1

2. PENDAHULUAN
 Penyakit infeksi yang endemis
di daerah tropis (puncak musim
hujan)
 Nyamuk Aedes aegypti  virus
dengue
 Virus dengue  RNA virus,
genus Flavivirus, Famili
Flaviviridae
 4 Serotipe : Den-1, Den-2, Den-
3, Den-4
 Anak-anak dan dewasa
 Maret 2004 KLB 526 orang

3. Epidemiologi
 Insiden 6-15/100.000 penduduk (1989-1995)
 KLB  35/100.000 penduduk (1998)
 Mortalitas  2 % (1999)
 Vector  Nyamuk genus Aedes
( A.aegeypti & A. Albopictus)
 Kasus   Sanitasi lingkungan
3

4. 4

5. Peningkatan transmisi dipengaruhi oleh :
1. Vektor : perkembangbiakan vektor,
kebiasaan menggigit, kepadatan vektor
di lingkungan, transportasi vektor ke
tempat lain
2. Penjamu : penderita di
lingkungan/keluarga, mobilisasi dan
paparan terhadap nyamuk, usia dan
jenis kelamin
3. Lingkungan : curah hujan, suhu,
sanitasi dan kepadatan penduduk5

6. PATOGENESIS
Mekanisme imunopatologi :
1. Respon humoral
2. Limfosit T
3. Monosit dan makrofag
4. Aktivasi komplemen
6

7. Halstead 1973
Hipotesis secondary heterologous infection
DHF  Terinfeksi virus dengue dengan tipe yang
berbeda
Reinfeksi  reaksi amnestik antibodi 
Peningkatan kompleks imun yang tinggi
7

8. Kurane dan Ennin 1994
 Infeksi virus dengue  aktivasi makrofag 
fagositosis kompleks virus-antibodi  virus
bereplikasi di makrofag
 Makrofag terinfeksi  aktivasi Th dan Ts 
limfokin dan interferon gamma
 Interferon gamma  aktivasi monosit  sekresi
mediator inflamasi (TNFα, IL1, PAF, IL6 dan
histamin)
 Mediator inflamasi  disfungsi endotel 
kebocoran plasma
 Kompleks virus-antibodi teraktivasi   C3a-
C5a  kebocoran plasma
8

10. Trombositopenia :
1. Supressi sumsum tulang
2. Dekstruksi sumsum tulang dan pemendekan
masa hidup trombosit
Koagulopati  Interaksi virus dan endotel 
disfungsi
endotel
Aktivasi koagulopati melalui jalur ekstrinsik dan
intrinsik
10

11. GAMBARAN KLINIS
Manifestasi klinik :
1. Asimtomatik
2. Demam tidak khas
3. Demam dengue
4. Demam berdarah dengue
Fase demam 2-7 hari diikuti fase kritis 2-3 hari
(tidak
demam)  demam bifasik
11

12. DIAGNOSIS
Masa inkubasi dalam tubuh 4-6 hari (3-14 hari)
Timbul gejala prodromal yang tidak khas
 Nyeri kepala
 Nyeri tulang belakang
 Perasaan lelah
12

13. DEMAM DENGUE
Demam akut selama 2-7 hari
Ditandai 2 atau lebih manifestasi klinis :
 Nyeri kepala
 Nyeri retro-orbital
 Mialgia/atralgia
 Ruam kulit
 Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung
positif)
 Leukopenia
 Serologi dengue positif
13

14. DEMAM BERDARAH DENGUE
Demam atau riwayat demam akut 2-7 hari (bifasik)
Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan :
 Uji bendung positif
 Petekie, ekimosis, atau purpura
 Perdarahan mukosa (epitaksis, perdarahan gusi)
atau perdarahan ditempat lain (hematemesis atau
melena)
 Trombositopenia (< 100.000/ul)
14

15. Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage
(kebocoran
plasma)
 Peningkatan hematokrit >20% dibanding standar
sesuai umur dan jenis kelamin
 Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat
terapi cairan,
dibanding dengan nilai hematokrit sebelumnya
 Tanda kebocoran plasma : efusi pleura, asites,
hipoproteinemia
15

17. DERAJAT BERAT PENYAKIT
DBD
Derajat berat penyakit DBD menurut WHO
(1997) dibagi menjadi 4 derajat :
 Derajat I
Demam mendadak tinggi dengan gejala lain
yang tidak jelas disertai perdarahan pada uji
bendungan
 Derajat II
Derajat I disertai dengan perdarahan spontan
biasanya pada bentuk perdarahan kulit atau
perdarahan lain

18.  Derajat III
Derajat II disertai tanda tanda dari kegagalan
sirkulasi ditandai denyut nadi kecil, cepat, lemah,
tekanan darah rendah, kulit terasa dingin/lembab
serta gelisah
 Derajat IV
Syok berat, ditandai : nadi lemah dan cepat,
tekanan nadi menyempit, kulit dingin dan
lembab, hipotensi

19. Laboratorium :
Laboratorium rutin :
Leukosit
 normal/menurun
 limfositosis relatif (>45%)
 limfosit plasma biru (>15%  fase syok 
Trombosit
 Trombositopenia pada hari ke 3-8
Hematokrit
 Peningkatan > 20% dari ht awal dimulai hari ketiga
19

20. Laboratorium khusus :
 Hemostasis (terjadi perdarahan atau kelainan
pembekuan
darah) PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau
FDP
 Protein/albumin  hipoproteinemia (kebocoran
plasma)
 SGOT/SGPT meningkat
 Ureum/Kreatinin  gangguan fungsi ginjal
 Elektrolit  pemantauan pemberian cairan/tanda
kebocoran
 Gol darah dan cross match
 Imunoserologi  Ig M dan IgG terhadap dengue
 Uji HI  survailans
20

21. LABORATORIUM
 Imunoserologi :
IgM : terdeteksi mulai hari ke 3-5,
meningkat sampai minggu ke 3,
menghilang setelah 60-90 hari
IgG : pada infeksi primer terdeteksi
pada hari ke 14, Infeksi sekunder pada
hari ke 2

23. 23

24. Radiologi
 Foto Rontgen dada posisi lateral dekubitus kanan
 Efusi
pleura
 USG Abdomen  efusi pleura dan asites
24

25. PENATALAKSANAAN
 Prinsip  pemeliharaan volume cairan
 Terapi adekuat  menurunkan angka
kematian < 1%
 Cairan IV  untuk cegah dehidrasi dan
hemokonsentrasi bermakna
25

26. Keluhan DBD
(Kriteria WHO 1997)
Hb,Ht,
Trombosit N
Hb,Ht N
Trombo 100.000-150.000
Hb,Ht N
Trombo < 100.000
Hb,Ht 
Trombo N/
Observasi
Rawat jalan
Periksa Hb, Ht
leuko,Trombo/24jam
Observasi
Rawat jalan
Periksa Hb, Ht
leuko,Trombo/24jam
RAWAT RAWAT
Protokol 1. Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syo
26

27. Suspek DBD
Perdarahan spontan dan masif (-)
Syok (-)
Hb,Ht N
Trombo < 100.000
Infus kristaloid *
Hb,Ht, Trombo tiap 24 jam
Hb,Ht  10-20%
Trombo < 100.000
Infus kristaloid*
Hb,Ht, Trombo tiap 12 jam**
Hb,Ht  > 20%
Trombo < 100.000
Protokol pemberian cairan
DBD dengan Ht > 20%
*Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan
Rumus 1500 + 20 x (BB dalam kg – 20)
Contoh: BB 55kg  1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
** Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalan penyakit dan kondisi klin
Protokol 2. Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa
dan kondisi klinis
27

28. Defisit cairan 5%
Terapi awal cairan iv
kristaloid 6-7 ml/kg/jam
PERBAIKAN
Ht dan frekw
nadi 
TD membaik
Produksi urin 
TIDAK MEMBAIK
Ht,Nadi 
TD  <20 mmHg
Produksi urin Evaluasi 3-4 jam
 Infus kristaloid
5 ml/kg/jam
 Infus kristaloid
10 ml/kg/jam
Tanda vital dan HT
memburuk
PERBAIKAN
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
 Infus kristaloid
3 ml/kg/jam
PERBAIKAN
PERBAIKAN
Terapi cairan dihentikan 24-48 jam
 Infus kristaloid
15 ml/kg/jam
Kondisi memburuk
Tanda syok
Tatalaksana sesuai protoko
Syok dan perdarahan
Protokol 3. Tatalaksana DBD dengan  HT > 20%28

29. KASUS DBD
Perdarahan spontan dan masif : Epistaksis tidak terkendali
Hematemesis melena
Perdarahan otak
Syok (-)
Hb,Ht, Trombo,Leuko, Pemeriksaan hemostasis (KID)
Golongan darah, uji cocok serasi
KID (+)
Transfusi komponen darah :
PRC (Hb<10g/dl)
FFP
TC (trombo<100.000)
Heparinisasi 5000-10000/24jam drip
Pemantauan Hb,Ht, Tromb tiap 4-6 jam
Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam
kemudian
KID (-)
Transfusi komponen darah :
PRC (Hb<10g/dl)
FFP
TC (trombo<100.000)
Pemantauan Hb,Ht, Tromb tiap 4-6 jam
Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam
kemudian
Cek APTT tiap hari, target 1,5-2,5 kali kontrol
Protokol 4. Tatalaksana perdarahan spontan pada DBD29

30. KOMPLIKASI
1. Sepsis
2. Pneumonia
3. Hidrasi berlebihan yang menyebabkan
gagal jantung atau pernafasan
4. Perdarahan otak
5. Miokarditis dan gangguan konduksi
jantung
6. Sindrom syok dengue

31. SINDROM SYOK DENGUE
Seluruh kriteria DBD disertai
kegagalan
sirkulasi dengan manifestasi :
 Nadi cepat dan lemah
 Hipotensi
 Kulit dingin dan lembab
 Gelisah
31

32. Protokol 5. Penatalaksanaan sindrom renjatan dengue
Kristaloid guyur 10-20 ml/kgBB 20-30 menit
O2 2-4 l/mnt
AGD, Hb,Ht, Elektrolit, Ureum,Kreatinin Gol.Drh
PERBAIKAN TETAP SYOK
Kristaloid
3 ml/kgBB/jam
Kristaloid
7 ml/kgBB/jam
Kristaloid
Guyur 20-0 ml/kgBB
20-30 mnt
Koloid 10-20ml/kgBB
Tetes cepat 10-15 mnt
Kristaloid
5 ml/kgBB/jam
PERBAIKAN
PERBAIKAN
PERBAIKAN
PERBAIKAN
PERBAIKAN
PERBAIKAN
TETAP SYOK
TETAP SYOK
TETAP SYOK
TETAP SYOK
Koloid maks 30ml/kgBB
Transfusi darah segar 10 ml/kgBB
Dapat diulang sesuai kebutuhan
Pasang PVC
24-48 jam setelah
syok teratasi tanda
vital/Ht stabil
Diuresis cukup
Stop infus
Koreksi gangguan
asam basa, elektrolit
hipoglikemia, anemia
KID, infeksi sekunder
Hipovolemik Normovolemik
Kristaloid dipantau
10-15 mnt Koreksi gangguan
asam basa, elektrolit
hipoglikemia, anemia
KID, infeksi sekunder
Inotropik
Vassopressor
Afterload
PERBAIKAN
Bertahap vassopressor
Kombinasi
koloid kristaloid
Ht 
Ht 
Tanda vital/Ht 
Kembali ke awal
32

33.  Diperbolehkan pulang setelah hari ke 7 sakit:
Tidak demam selama 24 jam tanpa obat
penurun panas
Nafsu makan baik
Klinis tampak semakin baik
Hematokrit tetap stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Pernapasan berlangsung normal
Jumlah trombosit > 50.000/mm3

34. PENCEGAHAN
 Gerakan 3 M : menguras, mengubur dan
menutup tempat sarang nyamuk seminggu sekali
 Melakukan abatesasi tempat-tempat
penampungan air untuk mencegah
perkembangan nyamuk Aedes aegypti, sebagai
vektor penularan DBD (1 sendok abate untuk bak
ukuran 1 m x 1 m x 1 m atau 10 mg dalam 100
liter air)
 Penggunaan lotion anti nyamuk dan atau
penggunaan kelambu.

35. DIAGNOSIS BANDING
 Demam tifoid
 Campak
 Influenza
 Chikungunya
 Leptospirosis
35

36. KESIMPULAN
 Penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue
 Manifestasi klinis : demam 2-7 hari,
nyeri otot,nyeri sendi, leukopenia, ruam,
trombositopenia, diastesis hemoragis
 Terjadi perembesan plasma yang
ditandai hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit atau penumpukan cairan
tubuh
 Terapi : pemeliharaan volume cairan36

37. 37