2. IDENTITAS PASIEN
Nama : SA
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Nomor Rekam Medik : 00236960
Tanggal Pemeriksaan : 24 Desember 2022
3. ANAMNESIS
Keluhan utama : Mata kiri terasa mengganjal dan nyeri
Riwayat penyakit sekarang :
Mata kiri terasa mengganjal dan nyeri di daerah kelopak mata. Mata kemasukan pasir sekitar 2 jam yang lalu
saat sedang membersihkan kamar mandi. Kemudian pasien berusaha untuk membilas mata dengan air
tampungan di ember.
Riwayat kacamata baca (+) 15 tahun yang lalu.
Riwayat trauma mata (+) tahun 2008, namun pasien lupa di mata sebelah mana.
Riwayat operasi mata (-)
4. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 147/97 mmHg
Nadi : 73x/m
Respirasi : 24x/m
Suhu badan : 36,5
5. Segmen Anterior
OD Pemeriksaan OS
6/30 Visus 6/30
13.4 TIO 11,7
tenang Konjungtiva injeksi
jernih Kornea Injeksi (-)
Kripta cokelat, RC (+) Iris / Pupil Coklat/bulat, regular, RC (+)
jernih Lensa jernih
7. DIAGNOSIS
OD corpus alienum konjungtiva + pterygium gr. II + ODS KSSI
• Tobromisin ED 6x1 gtt OS
• Artificial tears ED 6x1 gtt
OS
• Gentamicin EO 2x1 app OS
• Vit. C 500 mg 1x1 tab PO
TERAPI