Prakarsa Perubahan dengan Kanvas ATAP & BAGJA.pptx
Status Ujian Utama Bedah.pptx
1. STATUS
UJIAN UTAMA
DHIVVYAA KRISHNAN MUTHY | 2002612010
PENGUJI :
DR. DR. I WAYAN NIRYANA, M. KES., SP. BS (K)
DEPARTEMEN/KSM ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2. IDENTITAS PASIEN
Nama : ME
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun
Alamat : Jember, Jawa Timur
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerja bangunan
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 25 Oktober 2022 Pukul 01.30 WITA
Tanggal Kejadian : 24 Oktober 2022 Pukul 18.00 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 27 Oktober 2022 Pukul 09.30 WITA
3. Autoanamnesis
Pasien laki-laki, 43 tahun, mengeluhkan nyeri leher bagian belakang sejak
2 hari setelah masuk rumah sakit. Nyeri leher dikatakan hilang timbul, seperti rasa
ngilu dengan intensitas ringan. Pasien berasa kurang nyaman dan mengatakan nyeri
membaik saat minum obat anti nyeri, namun muncul lagi setelah 1 jam serta tidak
ada faktor yang memperberat. Pasien mengatakan tidak ingat kejadian 3 hari yang
lalu.
Keluhan lain seperti mual, muntah, pusing, kejang, sesak atau kelemahan
pada tubuh disangkal. Nafsu makan pasien membaik. BAK (+) normal. Pasien belum
BAB sejak 2 hari yang lalu.
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri leher bagian belakang
Riwayat Penyakit Sekarang
4. Heteroanamnesis (Istri pasien)
Istri pasien mengatakan, pasien terkena besi tumpul 3 hari yang lalu dan
dibawa ke RSU Garba Med lalu dirujuk ke RSUP Prof Ngoerah untuk perawatan lanjut
karena kekurangan biaya. Istri pasien mengatakan pasien sempat muntah 3 kali di
IGD Garba Med dan muntah lebih dari 5 kali sejak di IGD RSUP Prof Ngoerah. Muntah
dikatakan berupa cairan tanpa bercampur darah. Keluhan muntah dikatakan berhenti
sekitar jam 3 pagi kemarin. Istri pasien mengatakan saat pasien diperiksa, pasien
membuka mata secara spontan, berbicara dengan baik dan dapat mengikuti
Pasien juga dikatakan mengeluhkan sakit kepala, dan pusing berputar. Pasien
tidak mengalami keluhan penurunan kesadaran dan keluar cairan maupun darah dari
hidung atau telinga.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
5. Pasien dikatakan sedang jalan di halaman kos, menggendong cucunya saat
kejadian. Pasien terkena besi tumpul yang jatuh dari proyek sebelah kosan pasien.
Pasien mencoba melindungi cucunya dengan menggunakan tangan untuk
mengelakkan besinya lalu kena kepala pasien.
ANAMNESIS
Mechanism of Injury (MOI)
Pada pasien telah diberikan cairan infus dan telah dilakukan CT scan dan
rontgen di RSU Garba Med 3 hari yang lalu dan didapatkan ada pendarahan pada
kepala sehingga di rujuk ke RSUP Prof I.G.N.G Ngoerah, untuk perawatan lanjut.
Pasien sudah di hecting dan dipasang gips.
Riwayat Pengobatan
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit sistemik lain
disangkal. Riwayat alergi terhadap obat atau makanan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
6. Riwayat penyakit sistemik pada keluarga disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien adalah pekerja bangunan. Pasien tinggal bersama dengan istrinya di kos-
kosan. Pasien merupakan seorang perokok aftif.
Riwayat Sosial
7. PEMERIKSAAN FISIK
Airway & C-spine control : Clear, tidak ada obstruksi.
Breathing : Spontan, gerakan dada simetris, RR 18x/menit, SpO2 98% on RA
Circulation : Stabil, TD 120/80 mmHg, nadi 78x/menit, akral hangat, CRT <2”
Disability : GCS E4V5M6, bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
kesan lateralisasi (-)
Exposure : Vulnus Excoriatum (+), 36,8 ⁰C, jejas di sekitar telinga kanan
Primary Survey
8. PEMERIKSAAN FISIK
Alerrgy : Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan
Medication : Tidak ada
Past illness : Riwayat penyakit sebelumnya disangkal
Last meal : Pasien terakhir makan sarapan pagi ini
Event : Pasien kecelakaan ditimpa besi tumpul
Secondary Survey
9. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali, luka bekas hecting (+) pada regio parietal D tertutup
kasa steril, rembesan (-)
Mata : Anemis (-/-), Periorbital Hematome (-/-), Pupil bulat isokor 3 mm/3
mm, Refleks cahaya (+/+)
Leher : Jejas (-), nyeri leher bagian belakang
THT : Otorrhea (-/-), rhinorrhea (-/-), jejas di sekitar telinga D
Thoraks : Gerakan dada simetris, jejas (-)
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Status Generalis
10. PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Jejas (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), jejas (-), dipasang gips di tangan kiri
Status Generalis
11. PEMERIKSAAN FISIK
GCS E4 V5 M6
Pupil bulat isokor, ukuran 3mm/3mm, refleks pupil (+/+)
Kesan lateralisasi (-)
Status Neurologis
15. TATALAKSANA
- Cedera Kepala Sedang
- Head up 30°
- IVFD NaCl 0,9% 32 tpm
- Parasetamol 500 mg tiap 6 jam PO
- Fenitoin 100 mg tiap 8 jam PO
- Vulnus Appertum Regio Parietal D - Rawat luka
Monitoring
- Observasi keluhan
- TTV
- Gejala peningkatan TIK
16. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
