Pasien laki-laki usia 34 tahun mengeluh nyeri kepala seminggu. Diduga menderita meningitis bakteri atau viral atau TB karena gejala meningitis dan riwayat TB. Akan dilakukan MSCT kepala dan lumbal pungsi untuk diagnosa lebih lanjut. Pasien juga didiagnosa HIV positif dan akan dilakukan pemantauan infeksi oportunistik. Nilai D-dimer juga meningkat yang perlu dievaluasi ulang secara berkala.

1. LAPORAN JAGA
RABU MALAM,
18 AGUSTUS 2021
Supervisor :
dr. Arinta Puspitawati, Sp.S

2. Tim Jaga
◦ IGD : dr. Dimas
◦ ICU : dr. Sarah
◦ US : dr. Radian
◦ Konsul : dr. Wiwid dan dr. Dianita
◦ Tandem US : dr. Perwita
◦ Bangsal : dr. Ali dan dr. Gheghe
◦ Tandem Bangsal : dr. Dhilla dan dr. Palma

3. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Asal : Semarang
Pekerjaan : Juru angkat barang di pelabuhan
Masuk RS : 18 Agustus 2021

4. Anamnesis
◦ Keluhan utama :Nyeri kepala
◦ Onset :1 minggu SMRS
◦ Lokasi : seluruh bagian kepala, terutama kepala sebelah kanan
◦ Kualitas : nyeri dirasakan berdenyut, cekot-cekot
◦ kuantitas : ADL Mandiri

5. Kronologis
1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri dirasakan dirasakan pada seluruh bagian
kepala terutama kepala sebelah kanan, nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut, cekot-cekot.
Nyeri dirasakan terus menerus, membaik ketika beristirahat dan bertambah saat pasien
beraktivitas, pasien mengatakan nyeri dirasakan bertambah setiap harinya, pasien sempat
meminum obat bodrex dari warung, namun tidak ada perbaikan, demam (+) naik turun, pasien
juga sempat mengeluhkan mual (+), kejang (-), kelemahan anggota gerak (-), bicara pelo (-),
sakit gigi/gigi berlubang (-), batuk/pilek (-) ,nyeri telinga (-), BAB dan BAK dbn.
3 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri kepala dirasakan semakin berat terutama pada kepala
sebelah kanan, nyeri dirasakan berdenyut, cekot-cekot, nyeri dirasakan terus menerus, pasien
juga sempat muntah 1 kali, muntah tidak menyembur, demam (+) naik turun, mual (+),
kelemahan anggota gerak (-), bicara pelo (-), sakit gigi/gigi berlubang (-), batuk/pilek (-) ,nyeri
telinga (-) BAB dan BAK dbn, Keluarga pasien membawa pasien ke IGD RS Kariadi, pasien
rawat jalan dan mendapatkan obat nyeri.

6. Kronologis
1 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri kepala dirasakan semakin memberat ,terutama pada
kepala sebelah kanan, nyeri dirasakan berdenyut, cekot-cekot, dirasakan terus menerus, tidak
membaik dengan beristirahat, tidak membaik dengan pengobatan yang didapatkan, mual (+),
muntah (-), demam (+) terus menerus (-), bicara pelo (-), sakit gigi/gigi berlubang (-),
batuk/pilek (-) ,nyeri telinga (-), BAB dan BAK dbn. Keluarga pasien membawa pasien
Kembali ke IGD RS Dr Kariadi dan pasien menjalani rawat inap.

7. Kronologis
◦ Faktor yang memperingan : beristirahat
◦ Faktor yang memperberat : saat pasien beraktivitas
◦ Gejala penyerta : demam (+), mual (+), muntah (+) 1 kali 3 hari
SMRS

8. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
- Riwayat TB (+) selesai pengobatan 6 bulan pada tahun 2019
- Riwayat DM (-)
- Riwayat HT (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat HIV (+) sejak tahun 2007

9. ◦ Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki sakit serupa dengan pasien
◦ Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja serabutan, terakhir bekerja di Pelabuhan sebagai juru angkat barang.
Pasien tinggal di rumah Bersama dengan Ibu dan Ayah pasien serta adik pasien. Ibu
pasien bekerja sebagai asisten rumah tangga, Ayah pasien tidak bekerja. Pasien
memiliki dua adik yang tinggal tidak serumah dengan pasien dan sudah berkeluarga.
Kesan sosial ekonomi cukup.

10. ◦ Riwayat Pengobatan:
Pasien sempat mendapatkan pengobatan dari IGD saat berobat 3 hari SMRS, pasien
mendapatkan obat ranitidine tab, gabapentin tab 100 mg, dan vitamin B complex.
Pasien mengatakan mendapatkan pengobatan TB rutin selama 6 bulan pada tahun 2019
dan telah dinyatakan sembuh dan hasil TCM BTA negatif. Pasien mengatakan
mendapatkan obat ARV rutin sejak 5 tahun yang lalu dan sudah berhenti 6 bulan yang
lalu karena pasien merasa sehat.

11. Status Generalis
◦ KU tampak kesakitan,
◦ GCS : E4M6V5
◦ TD 118/70 mmHg
◦ HR 84 x/m
◦ RR 20 x/m
◦ t 37.3 C
◦ SpO2 : 99% room air
◦ NPRS : 3-4
◦ Thorax : simetris, SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II reg, Gallop (-), murmur (-)
◦ Abdomen : bising usus (+) normal, timpani, supel
◦ Ekstremitas : oedem (-), akral hangat, sianosis (-)

12. Status Neurologis
◦ Mata :
◦ PBI 3mm/3mm
◦ RC +/+
◦ Visus OD >3/60 / OS >3/60
◦ leher : kaku kuduk (+)
◦ Nn craniales : dbn
MOTORIK SUPERIOR INFERIOR
GERAK +/+ +/+
KEKUATAN 555/555 555/555
TONUS N/N N/N
TROFI E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
KLONUS -/- -/-
SENSIBILITAS Dalam batas normal
VEGETATIF BAK normal, BAB normal

13. ◦ Laseque : lebih dari 70/Lebih dari 70
◦ Kerniq : Lebih dari 135/Lebih dari 135
◦ brudzinsky 1,2,3,4: (-)

14. Hasil Lab 18/08/21
PEMERIKSAAN HASIL HR
Hb 15.8 11,7 – 15.5
Ht 46.1 32 – 62
Eritrosit 5.78 4.4 -5.9
MCH 27.3 27-32
MCV 79.8 76-96
MCHC 34.3 29-36
Leukosit 5.1 3.8 – 10.6
Trombosit 245 150 – 400
RDW 13.2% 11.6-14.8
MPV 10.1 4-11
PEMERIKSAAN HASIL HR
GDS 97 80 – 160
Ureum 16 15 – 39
Creatinin 1.10 0.6-1.3
Mg 1.03 0.74-0.99
Ca 2.40 2,12-2,52
Na 138 136-145
K 3.7 3.5-5.0
Cl 102 95-105
Plasma Prothrombin Time(PPT)
Protrombin time
PPT Kontrol
11.3
11.3 detik
9.4-11.3
Partial Thromboplastin time
(PTTK)
Waktu Thromboplastin
APTT kontrol
23.4
24.8 detik
23.4-31.5
D-Dimer Kuantitatif ug/L 820 ug/L 0 - 500 H
SWAB ANTIGEN: NEGATIF
OSM= 284.06
FD =-1,3 L

15. Hasil pemeriksaan X-Foto thorax 18
Agustus 2021
KESAN:
-Cor tak membesar
-Pulmo tak tampak kelainan

16. Skor EWS = 5

17. Hasil Swab Antigen Tgl 18/8/21
Swab Antigen : Negatif

18. EKG 18/8/21
◦ Kesan :
◦ Normo Sinus Rhytm
◦ HR 65 x/m

19. A : ASSESMENT
1. DK : Cephalgia akut ,Observasi febris, meningeal sign (kaku kuduk +)
DT : Meningens
DE : suspek meningitis d/d bakteri d/d viral d/d TB
2. HIV (+) Stage II
3. Peningkatan D-Dimer (820)

20. Ip Dx : MSCT kepala kontras, lumbal pungsi
Ip Tx :
- Inj. Ceftriaxone 2 gram/12 jam iv
- Inj. Dexamethasone 10 mg/6 jam iv
- Parasetamol tab 500 mg/8 jam po
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv
- Inj Ranitidine 50 mg/12 jam iv
Susp. Meningitis d/d Bakterial d/d Viral

21. Ip Mx : GCS, KU, TV, defisit neurologis, skala nyeri
Ip Ex : Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit
suspek meningitis yang dialami pasien, rencana pemeriksaan yang akan
dilakukan, terapi serta program tindakan selanjutnya

22. Ip Dx : Screening HIV, nilai CD4
Ip Tx : Konsul TS Interna Sub Infeksi Tropik
Ip Mx : Monitor tanda-tanda infeksi opportunistik pada pasien
Ip Ex : Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit
HIV pasien, pengaruh pada perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan
yang akan dilakukan, terapi serta program tindakan selanjutnya
HIV stage II

23. Ip Dx : Evaluasi ulang nilai D-Dimer secara berkala
Ip Tx : Observasi
Ip Mx : Cek faktor koagulasi lainnya
Ip Ex : Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang keadaan
peningkatan D-Dimer pasien, rencana pemeriksaan yang akan
dilakukan, terapi serta program tindakan selanjutnya.
Peningkatan D-Dimer

24. DEMIKIAN DOKTER, MOHON
ARAHAN DAN BIMBINGANNYA
DOKTER
TERIMAKASIH DOKTER