2. Nama : Tn. H
Usia : 35 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Kuli bangunan
Identitas
3. Keluhan Utama: Pandangan mata kanan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh pandangan mata kanan kabur sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya mata kanan
pasien kelilipan pasir saat bekerja dan kemudian pasien mengucek matanya. 2 hari kemudian
muncul putih-putih di selaput bening mata kanan yang semakin lama semakin meluas. Pasien
juga mengeluh mata merah (+), berair (+), silau (+) saat melihat cahaya, nyeri (+), sulit
membuka mata (+), keluar kotoran (+). Pasien sempat memakai obat tetes mata Xitrol yang
dibeli sendiri di apotik namun keluhan tidak membaik.
Anamnesis
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT (-), DM dan Alergi disangkal. Riwayat kacamata (-). Tidak didapatkan riwayat
operasi mata sebelumnya (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit / keluhan yang sama.
Anamnesis
5. Tanda-tanda Vital
GCS : 456
TD : 130/90
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,6o
C
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala-leher : tidak anemis, tidak ikterik, tidak cyanosis, tidak dyspneu
Thorax : gerak dada simetris, tidak ada retraksi
Paru : suara nafas vesikuler,tidak ada wheezing maupun rhonki
Cor : S1S2 tunggal, tidak ada murmur maupun gallop
Abdomen : supel, bising usus normal
Extremitas : akral hangat kering merah
6. Status Lokalis Mata OD Pemeriksaan OS
1/300 proyeksi iluminasi baik Visus 6/6
Normal palpasi TIO 17.3 mmHg
Segmen Anterior
Edema (-), spasme (+) Palpebra Edema (-), spasme (-)
Hiperemia (+), Pericorneal vascular
injection (+)
Konjungtiva
Hiperemia (-), Pericorneal
vascular injection (-)
Keruh didapatkan infiltrat warna putih
keabuan di sentral (+), Tes fluorescein
(+) berbentuk bulat ukuran diameter
10mm
Kornea Jernih (+)
Hipopion 1 mm (+) Bilik mata depan Dalam
Sulit dievaluasi Iris Radier (+)
Sulit dievaluasi Pupil
Bulat, 3mm, Refleks
Cahaya (+)
Sulit dievaluasi Lensa Jernih
OD
OS
7. Status Lokalis Mata
OD Pemeriksaan OS
Segmen Posterior
Negatif Fundus refleks Positif
Tidak dievaluasi Papil N. II Batas tegas, warna normal
Tidak dievaluasi Retina Perdarahan (-), eksudat (-)
Tidak dievaluasi Refleks makula (+)
Sulit dievaluasi Pupil
Bulat, 3mm, Refleks
Cahaya (+)
Sulit dievaluasi Lensa Jernih
8. Anamnesis
- Mata kanan kabur sejak 2 minggu yang lalu.
- Riwayat mengucak mata kanan yang kelilipan pasir saat
bekerja dan 2 hari kemudian muncul putih-putih pada
selaput bening.
- Mata kanan merah, berair, nyeri, sulit membuka mata,
silau, keluar kotoran.
- Riwayat menggunakan obat tetes mata Xitrol namun
tidak membaik.
Daftar Masalah
Pemeriksaan Fisik
- VOD Visus 1/300
- SAOD Konjungitva hiperemia dan
injeksi perikorneal, ulkus kornea
8 mm dengan infiltrat (+), tes
fluorosen (+), hipopion 1 mm
- OD fundus refleks negatif
10. Diagnosis : Scrapping kornea, kultur bakteria / jamur, USG
Terapi
Non Farmakologis
- Kacamata hitam untuk mengurangi fotofobia.
- Pada kasus ulkus kornea dengan hipopion, pasien bed rest dengan posisi setengah duduk
- Rujuk spesialis mata
Planning
11. Terapi
Farmakologis
- Terapi diberikan setelah scrapping kornea
- Moxifloxacin MD gtt I OD loading dose (1 tetes tiap 5 menit dalam jam pertama → 1 tetes tiap 15
menit dalam 12 jam → 1 tetes tiap 30 menit dalam 12 jam →1 tetes per jam)
- Artificial tears 4-6 dd gtt I OD
- Sulfas atropin 1% 3 dd gtt I OD
- NSAID, asam mefenamat 3x500mg PO prn
Planning
12. Monitoring : Klinis pasien, visus, segmen anterior dan posterior, komplikasi
Edukasi
- Edukasi mengenai penyakit, penyebab, komplikasi, prognosis, serta tatalaksana yang akan diberikan
- Memberitahu pasien bahwa akan dirujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan pemeriksaan dan
tatalaksana lebih lanjut
- Edukasi mengenai eye hygiene kepada pasien agar tidak menggosok/menekan mata yang
meradang dan cuci tangan sebelum menyentuh mata.
- Edukasi untuk menggunakan alat pelindung diri seperti goggles/kacamata saat bekerja.
- Menjelaskan mengenai komplikasi yang dapat terjadi akibat ulkus kornea akan menyebabkan
penurunan penglihatan mulai dari kabur hingga kebutaan total
Planning
