Case Report Mata

1. LAPORAN KASUS ASTIGMAT MIOPIA
KOMPOSITUS OKULI DEXTRA SINISTRA
Disusun oleh :
NUR AINI
1102014198
Pembimbing :
Dr. Atiek Indriawati Sp.M

2. BAB I
LAPORAN KASUS

3. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. N
Usia : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Jakarta, 19 Mei 2003
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Jl. Taman Mini I
Tgl. Periksa : 03 Maret 2020

4. ANAMNESA
Keluhan Utama : Penglihatan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien diantar orangtua nya ke Poliklinik Mata RS TK II Moh Ridwan dengan
keluhan penglihatan kabur pada kedua mata saat melihat jauh dan kadang diser
tai rasa pusing dan penglihatan berbayang. Pasien telah merasakan keluhan ini
sejak 1 tahun dan dirasakan semakin memberat beberapa bulan terakhir. Keluh
an mata berair, rasa gatal, mata merah disangkal. Pasien belum pernah berobat.
Pasien memiliki kebiasaan bermain Handphone dengan waktu yang cukup lam
a yaitu 7 jam perhari. Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi buah-buahan d
an sayuran.

5. ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien sebelumnya tidak menggunakan kacamata Pasien tidak me
mpunyai riwayat diabetes melitus dan hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak terdapat anggota keluarga dengan riwayat keluhan yang
sama dengan pasien.
Riwayat Pengobatan :
Pasien belum memberikan obat sejak keluhan muncul.

6. ANAMNESA
Riwayat trauma :
Riwayat trauma, terkena benda asing, atau bahan kimia pada mata
disangkal oleh pasien.

7. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis:
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/ mnt
Respirasi : 20 x/ mnt
Suhu : 36,5 ºC

8. Status Ofthalmologis
Komponen OD OS
Silia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Palpebra Superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra Inferior Edema (-) Edema (-)
Konj. Tarsal Superior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konj. Tarsal Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konj. Bulbi Jaringan fibro vaskular (-),
Injeksi (-)
Jaringan fibro vaskular (-),
Injeksi (-)
Kornea Edema (-), Infiltrat (-), Ulkus (-),
Sikatrik (-)
Edema (-), Infiltrat (-), Ulkus (-),
Sikatrik (-)
COA Normal, Hifema (-) Normal, Hifema (-)
Pupil Bulat (+), Isokor (+), RCL(+),
RCTL (+)
Bulat (+), Isokor (+), RCL(+),
RCTL (+)
Lensa Jernih Jernih

9. Pemeriksaan Subyektif
Pemeriksaan OD OS
Visus Jauh 6/50 6/50
Refraksi - -
Koreksi S-1,25 C-1,25 x 900
(6/6)
S-2,00 C-1,00 x 900
(6/6)
Visus Dekat - -
Proyeksi Sinar Baik Baik
Proyeksi Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. Pemeriksaan Slitlamp
Silia Tidak ada
Kelainan
Tidak ada kelainan
Konjungtiva Injeksi (-) Injeksi (-)
Kornea Jernih Jernih
COA Darah (-), Pus (-) Darah (-), Pus (-)
Iris Warna coklat,
kripta iris normal
Warna coklat, kript
a iris normal
Lensa Jernih Jernih

11. RESUME
Seorang remaja berusia 18 tahun diantar ibunya dengan keluhan pe
nglihatan kabur pada kedua mata saat melihat jauh dan kadang dise
rtai rasa pusing dan penglihatan berbayang. Pasien telah merasakan
keluhan ini sejak 1 tahun dan dirasakan semakin memberat beberap
a bulan terakhir. Pasien memiliki kebiasaan bermain handphone de
ngan waktu yang cukup lama yaitu 7 jam per hari. Pasien mengatak
an jarang mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran. Pada inspeksi d
an palpasi tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan oftalmologi
didapatkan :
ODS segmen anterior kesan normal
VOD 6/50, koreksi -1.25 / -1.20 x 90ᵒ = 6/6
VOS : 6/50, koreksi -2.00 / -1.00 x 90ᵒ = 6/6

12. DIAGNOSA KERJA
ODS Astigmat Miopi Kompositus

13. PENATALAKSANAAN
- Kacamata Monofokal
R/ OD S -1.25 / C -1.25 / Axis 90
OS S -2.00 / C -1.00 / Axis 90

14. Non- Medikamentosa :
Edukasi
 Menggunakan kacamata setiap saat
 Membaca ditempat dengan pencahayaan yang cukup
 Jangan terlalu lama didepan layar handphone atau pun elektroni
k lainnya
 Banyak mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran yang mengan
dung vitamin A
 Kontrol ke poli mata setiap enam bulan sekali atau bila sudah m
erasa tidak nyaman dengan mata dan kacamata yang digunakan

15. PROGNOSIS
Quo Ad Visam : Ad Bonam
Quo Ad Vitam : Ad bonam
Quo Ad fungsionam : Ad bonam
Quo Ad sanactionam : Ad bonam
Quo Ad cosmeticum : Ad bonam