Laporan jaga memberikan ringkasan kondisi pasien Ny. S, umur 33 tahun yang dirawat di bangsal obstetri dengan diagnosis preeklampsia, oligohidramnion dan non reassuring fetal status pada kehamilan 39 minggu. Pasien menjalani tindakan pengakhiran kehamilan perabdominam ditambah IUD yang berhasil dilakukan. Kondisi pasien dan bayi perempuan setelah tindakan dinyatakan baik.

1. LAPORAN JAGA
Rabu, 1 Juni 2022
Dilaporkan pada hari Kamis, 2 Juni 2022

2. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 33 tahun
Tempat, Tanggal lahir : 04 Juli 1988
Alamat : Rahtawu 04/01, Gebog, Kudus
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SD
Masuk Rumah Sakit : 29 Mei 2022
Bangsal : Obstetri

3. DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL
1
2
G2P1A0 33 tahun, hamil 39 minggu
2hari janin I hidup intrauterine
presentasi kepala sudah masuk PAP
punggung kiri
belum inpartu
Preeklampsia dengan gejala
pemberat
Obs dispneu ec bronkopneumoni dd
decomp cordis
29/05/2022
29/05/2022

4. ANAMNESIS
• Tanggal/ Jam : 29 Mei 2022
• Keluhan Utama : Sesak napas
• Riwayat Penyakit Sekarang :
(rujukan dari RSI Sunan Kudus dengan PEB susp decom cordis)
Pasien mengeluh sesak sejak kemarin pagi (pukul 10.00). Sesak muncul tiba-tiba, setelah
aktivitas, terus-menerus, disertai batuk. Sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi. Kaki
bengkak (+). BAK lancar, keluhan berdebar (-) nyeri dada (-). Pasien mengetahui tekanan darah
tinggi sejak ke IGD RSI Sunan Kudus. Saat ini keluhan nyeri kepala , keluhan pandangan kabur,
mual muntah, nyeri uluhati disangkal. Gerak janin aktif dirasakan. Keluhan keluar air dan lendir
darah dari jalan lahir disangkal. Kenceng-kenceng disangkal.

5. Riwayat Obstetri : G2P1A0
No Jenis Kelamin Cara Persalinan
Umur
Kehamilan
Berat Lahir
Penolong
Persalinan
Usia Saat Ini
Penyulit Kehamilan/
Persalinan
1 Perempuan Spontan Aterm 3500 g Bidan 10 tahun -
2 Hamil ini
Riwayat Haid : HPHT 27/8/2021 - HPL 3/6/2022 (USG)
Riwayat Nikah : 1x 13 tahun
Riwayat Obstetri : Puskesmas lebih dari 3 kali, SpOG 2 kali,
Riwayat KB : suntik 3 bulan (berhenti 1tahun lalu)
Riwayat PD : Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat PK : Asma (-), HT (+) ibu, DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Operasi : Disangkal
Riw pengobatan : MgSO4 4 gram loading, furosemide 2 amp iv, nifedipin 10 mg, dopamet 500 mg,
nebul lasal, flexotide 1 resp, inj Bactecym 750 mg
Riwayat sosial ekonomi : Pasien menanggung biaya dengan JKN Non PBI, kesan ekonomi cukup

6. Buku KIA

7. Pemeriksaan fisik
Tanggal/ Jam : 29 Mei 2022
Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4M6V5
Tensi : 125/79 mmHg Nadi : 97 x/menit
Pernapasan : 26x/menit Suhu : 36.0 0C
TB : 145 cm
BB : 70 kg
BMI : 33,29 (obesitas kelas 1)
Status Internus
• Kepala : mesosefal, edema wajah (-)
• Mata : konjungtiva anemis (-/-)
• Mulut : sianosis (-), pucat (-)
• Telinga : discharge (-/-)
• Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
• Kulit : turgor kembali cepat, peteki (-)

8. Jantung I : Iktus cordis tidak terlihat
Pa : Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat
angkat (-), thrill (-)
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru – paru I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen I : Membuncit membujur
A : BU (+) normal
Pa : Nyeri tekan (-)
Pe : Sulit dinilai
Ekstremitas Edema +/+
CRT (<2”/<2”)
Terpasang DC : 100 cc/2 jam, jernih
- -
+ +

9. Status Obstetri
• L I-IV : janin 1 intrauterine, presentasi kepala, punggung kiri, sudah
masuk PAP
• TFU : 33 cm, TBJ : 3410 g
• His : tidak ada
• PPV : tidak ada
• DJJ : 129 bpm
• VT : belum ada pembukaan, KK dan eff sulit dinilai, portio medium
posterior, bagian bawah Kepala masih tinggi
• D:0, E:0, C:0, P:0, S:0 -- BS : 0

10. Laboratorium RSI Sunan Kudus 29 Mei 2022
Swab antigen COVID-19 Negatif
Hb 12.6
Leukosit 12.200
Trombosit 224.000
LED I/II 38/55
GDS 87
Ur/Cr 12/0.3
Na/K/Cl 138.1 /3.78/ 103.5
Proteinuria +2
Triple eliminasi PKM Gondosari 11/12/21 : negatif

11. Laboratorium Hematologi (13/11/2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 10.2 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 33.2 % 32-62
Eritrosit 4.28 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 23.8 Pg 27-32
MCV 77.6 Fl 76-96
MCHC 30.7 g/dl 29-36
Leukosit 9.7 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 425 10^3/Ul 150-400
RDW 19.8 % 11.6-14.8
MPV 9.4 fL 4.00-11.00

12. Laboratorium Kimia Klinik (13/11/2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
GDS 59 mg/dL 80-160
SGOT 23 U/L 15-34
SGPT 11 U/L 15-60
Ureum 19 mg/dL 15-39
Creatinine 0.9 mg/dL 0,6-1,3
Elektrolit
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 4.3 mmol/L 3,5-5,0
Chlorida 97 mmol/L 95-105
KOAGULASI
Waktu Prothrombin 9.9 detik 9.4 - 11.3
PPT Kontrol 10.4 detik
Waktu
Thromboplastin
23.1 detik 27.7 - 40.2
APTT Kontrol 25.0 detik

13. USG 13/11/21
• tampak janin I hidup intrauterinen, presentasi
kepala punggung kiri, FHR + 119 bpm
• BPD : 93,7 mm
• HC : 337,8 mm
• AC : 328,9 mm
• FL : 71,3 mm
• AVG/EFW :37w1d/3090 gr
• Plasenta implantasi di fundus grade 3 , tak sampai
SBR, liq amni SDP 1,8 cm
• tak tampak kelainan kongenital mayor janin

18. KTG 14/11/2021
• Baseline : 158 bpm
• Variabilitas : 15 bpm
• Akselerasi : (-)
• Deselerasi : (+) 1x
• Gerakan janin : 5x dlm 20 menit
• Kesan kategori 2

20. DIAGNOSIS
• G1P0A0 23 tahun, hamil 41 Minggu
• janin I hidup intrauterine
• presentasi kepala punggung kiri
• belum inpartu
• oligohidramnion
• Non reassuring fetal status

21. SIKAP
• IpDx
– S : -
– O : -
• IpTx
– Pengakhiran kehamilan perabdominam + IUD
– Izin tindakan
– Konsul TS Anestesi
– Konsul TS Perinatologi
– Cek DR, GDS, OT/PT, Ur/Cr, elektrolit, studi koagulasi, swab antigen
• IpMx
― Pengawasan KU, TTV, PPV, his, DJJ, tanda inpartu
• IpEx
– Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien
– Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan ke pasien dan keluarga mengenai
tindakan yang akan dilakukan

22. LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/ Jam Tanda Vital His DJJ
Keterangan
14/11/2021
09.00 WIB
N :70x/menit
RR : 18 x/menit
TD : 120/80
mmHg
Tidak ada 130x/menit reguler Dilakukan SCTP
lahir bayi perempuan BBL 2.635 gr, AS 7-8-10
Injeksi Oksitosin 10 IU IV, kontraksi uterus baik
Plasenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infark (-) hematom (-)
Jahit dinding uterus secara jelujur double layer
Eksplorasi :
Kontraksi uterus kuat, TFU setinggi pusat, Kesan : Uterus miomatosus
Kedua adnesksa dan parametrium dalam batas normal
Tampak pada bagian posterior uterus, gambaran endometriosis
Perdarahan aktif tidak ada
Hitung alat dan kassa – lengkap
Jahit dinding abdomen lapis demi lapis hingga kulit
KU Ibu post operasi : Baik Composmentis
TD : 120/80 mmHg t :37 C
N : 80x/ menit RR : 20x/menit
Lama operasi :kurang lebih 1 jam
Jumlah perdarahan : 250cc

24. Tanggal/
Jam
Follow Up Terapi
14/11/2021
10.00
S/
Pasca operasi
O/
KU : Baik, CM
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 37 C
Status Internus : dbn
Status obstetri :
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat
ASI : +/+
PPV : Lochea rubra
BAB : BU(+) , flatus (-)
BAK : 350/3 jam
Lahir bayi : Perempuan, BBL : 2.635 gram, AS : 7-8-10 (rencana rawat gabung)
A/
P1A0 23 tahun
Pasca SCTP + IUD ai oligohidramnioan H-0 (10.28)
Akseptor IUD
P/
Infus RLD5 16 ttm
Diit cair 2; sore lunak.
Besok pagi diit biasa.
Metilergometrin tab 3x1 (15)
Ketoprofen/Protofen supp/6 jam--4x --dilanjutkan asam
mefenamat 3x 500 mg (15)
Domperidon 3x1 (40)
Program
analgetik dari anestesi -- tunda/kalau perlu saja.
ASI eksklusif
Pengawasan KU, TV, PPV, TFU, ASI, BAB, BAK
Infus dan DC 18 jam aff

25. TERIMAKASIH