1. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 009355
Tanggal/Bulan/Tahun: 04/01/2022
Nama : tn. A
Umur : 50
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : tani
Pendidikan : SMP
Alamat : Desa Sidodadi
Pengkajian Keperawatan Analisa data / Diagnosa Kep. Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
Pasien mengatakan
luka robek ibu jari
tangan kanan karena
terkena pisau
Keadaan umum: Baik,
kesadaran: compos
mentis, GCS: 4,5,6.
Tensi 120/70 mmhg,
nadi 80 kali/menit,
suhu 36°C, respirasi
20kali/menit.
Luka terbuka pada
jari telunjuk kanan
sekiat 3 cm
Nyeri b/d ada nya luka robek Luka tertutup setelah dilakukan tindakan
keperawatan dengan kritesria hasil luka kembali
tertutup ;
1. Pantau tanda-tanda vital.
2. Kaji karakteritis nyeri
3. Lakukan rawat luka
4. Anjurkan pasien untuk tirah baring
5. Kolaborasi tim medis pemberian terapi
antianalgesik,,antibiotik.
1. Melakukan pemeriksaan tensi, nadi,
suhu.
2. Mengkaji skla nyeri.
3. Melakukan rawat luka,hetting 3 simpul.
4. Ajurkan pasien tirah baring.
5. Kolaborasi tim medis dalam pemberian
antipireik,antibiotic.
S: Pasien mengatakan nyeri
berkurang luka sudah
tertutup.
O: K/U: Baik, Kesadaran: compos
mentis, GCS: 4,5,6. Tensi
100/70mmhg, nadi 80
kali/menit, suhu 36°C,
respirasi 20 kali/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
Observasi kondisi luka setelah
di rawat luka,.motifasi
minum obat secara
teratur.kontrol bila obat
telah habis.
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 1979073020042017
Lawang ,04 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
2. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 001019
Tanggal/Bulan/Tahun: 20/01/2022
Nama : Ny.W
Umur : 45
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat :Desa Turirejo
Pengkajian Keperawatan Analisa data / Diagnosa Kep. Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
Pasien mengatakan
luka robek pada
telapak Tangan kiri
terkena kaca
Keadaan umum: Baik,
kesadaran compos
mentis, GCS 4,5,6,
tekanan darah 120/60
mmhg, nadi
80kali/menit, suhu
36°C, resprirasi
20kali/menit
Luka terbuka pada
telapak kiri 4 cm
Nyeri b/d adanya luka robek Nyeri setelah dilakukan tindakan keperawat
dengan kriteria hasil: nyeri luka berkurang,luka
sudah terrawat
- Observasi tanda tanda vital.
- Kaji skala nyeri.
- Lakukan rawat luka.
- Kolab tim medis dalam pemberian
terapi analgesik dan antibiotik.
Mengobservasi tanda-tanda vital.
Mengkaji skla nyeri.
Melakukan rawat luka. Hetiing 4 simpul
Kolaborasi tim medis dalam pemberian
terapi analgesic dan antibiotic.
S: Pasien mengatakan nyeri
berkurang ,luka sudah
terawat.
O: Keadaan umum: Baik,
kesadaran compos mentis, GCS
4,5,6, tekanan darah 110/60
mmhg, nadi 80 kali/menit, suhu
36, resprirasi 20kali/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Minum analgesik dan
antibiotika secara
teratur,kontor bila obat habis.
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 19770610 201001 1 002
Lawang,20 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
3. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 000452
Tanggal/Bulan/Tahun: 08/01/2022
Nama :Ny. A
Umur : 35
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat : Kel. Kalirejo
Pengkajian Keperawatan
Analisa data /
Diagnosa Kep.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
o Klien mengatakan
diare, mual dan
muntah 2 hari
o Klien mengatakan saat
BAB feses klien encer
dan berlendir.
o Klien mengatakan BAB
4-5X dalam sehari.
o Klien mengatakan
o mengonsumsi
makanan pedas
sebelumnya.
o mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.
o Keluhan utama lemah
o Konsistensi fases cair dan
berlendir
o Mukosa bibir kering
T= 90/60
N=100
S=38 C
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
berhubungan dengan
kehilangan cairan
sekunder.
oPantau tanda dan gejala dehidrasi.
oPantau input dan output.
oBina hubungan saling percaya.
oPemberian cairan parenteral sesuai
dengan umur.
oKolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.
o. Memantau TTV
oMemantau intake dan output dengan
memperhatikan tetesan infus dan BAB,
BAK klien
oMembina hubungan saling percaya
dengan klien
oMemberikan cairan parentera dengan
memasang infus pada klien
oMengkolaborasikan dengan dokter.
S Klien mengatakan diare
sudah jarang dan klien
sudah tidak panas
O o Keluhan utama
hilang, diare
berkurang3-4x/hari,
o T = 120/70 mmHg,
o S = 37 C
A Masalah teratasi
sebagian
P lanjutkan intervensi 1-5
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 19770610 201001 1 002
Lawang,08 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
4. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 0004566
Tanggal/Bulan/Tahun: 10/01/2022
Nama :Ny. R
Umur : 65
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat : Desa Bedali
Pengkajian Keperawatan
Analisa data /
Diagnosa Kep.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
o Klien mengatakan
diare, mual dan
muntah 2 hari
o Klien mengatakan saat
BAB feses klien encer
dan berlendir.
o Klien mengatakan BAB
4-5X dalam sehari.
o Klien mengatakan
o mengonsumsi
makanan pedas
sebelumnya.
o mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.
o Keluhan utama lemah
o Konsistensi fases cair dan
berlendir
o Mukosa bibir kering
T= 90/60
N=100
S=38 C
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
berhubungan dengan
kehilangan cairan
sekunder.
oPantau tanda dan gejala dehidrasi.
oPantau input dan output.
oBila perlu pasang kateter
oBina hubungan saling percaya.
oPemberian cairan parenteral sesuai
dengan umur.
oKolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.
o. Memantau TTV
oMemantau intake dan output dengan
memperhatikan tetesan infus dan BAB,
BAK klien
oMembina hubungan saling percaya
dengan klien
oMemberikan cairan parentera dengan
memasang infus pada klien
oMengkolaborasikan dengan dokter.
S Klien mengatakan diare
sudah jarang dan klien
sudah tidak panas
O o Keluhan utama
hilang, diare
berkurang3-4x/hari,
o T = 120/70 mmHg,
o S = 37 C
A Masalah teratasi
sebagian
P lanjutkan intervensi 1-5
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 1979073020042017
Lawang,10 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
5. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 003476
Tanggal/Bulan/Tahun: 05/01/2022
Nama : NY. K
Umur : 66
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan: SMA
Alamat : Kel. Lawang
Pengkajian Keperawatan
Analisa data /
Diagnosa Kep.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
o Klien mengatakan
badanya lemah dan
enak tidur
o Klien tampak lemah
o Klien bedrest total
o Indeks KATZ : G
o Tirah baring tiap 2 jam
o Klien tidak bisa jalan
o Semua AKS dibantu
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kelemahan
oTentukan kemampuan fungsional klien
oRencanakan aktifitas dengan periode
istirahat kuat
oBantu dalam memindahkan dan
ambulasi
oKolaborasi dengan fisioterapi dalam
latihan ROM secara pasif
oMenentukan kemampuan fungsional
klien
Respon : Klien masih mempunyai
kekuatan otot 2 - 3
oMerencanakan aktifitas dengan periode
istirahat kuat
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
kanan, telentang dan miring kiri
oMembantu dalam memindahkan dan
ambulasi
Respon : klien masih merasa malas untuk
tirah baring, klien sering tidur terus
oMelakukan fisioterapi dengan petugas
dalam latihan ROM secara pasif
Respon : klien diajari duduk, mengangkat
tangan dan menggerakannya
S Klien mengatakan enak
tidur daripada latihan
gerak
O o Klien tampak
mengantuk
o Klien dilatih duduk
dan menggerakkan
tangannya
o Kekuatan otot 2 – 3
A Masalah teratasi
sebagian
P bantu pasien untuk
latihan ambulasi, beri
semangat pada klien
dan keluarga untuk
beraktivitas ringan
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 19770610 201001 1 002
Lawang ,05 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
6. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 002367
Tanggal/Bulan/Tahun: 14/01/2022
Nama :Tn. H
Umur : 68
Jenis Kelamin : L
Agama : Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Pendidikan: SMA
Alamat : Desa Wonorejo
Pengkajian Keperawatan
Analisa data /
Diagnosa Kep.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
o Klien mengatakan
kencing lewat selang
dan bab dibantu
o Terpasang DC
o Terpasang Infus
o Kondisi pasien lemah
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
tindakan invasif
oPantau tanda dan gejala dehidrasi.
oKaji kateter terhadap kepatenan
oKaji warna, karakter dan aliran urin
serta adanya bekuan melalui kateter
tiap 2 jam
oCatat urin yang keluar
oAnjurkan klien minum yang cukup
oTentukan pola berkemih normal
oMengkaji kateter terhadap kepatenan
Respon : kateter masih terpasang
oMengkaji warna, karakter dan aliran urin
serta adanya bekuan melalui kateter tiap
2 jam
oRespon : warna kuning jernih, tidak ada
bekuan, mengalir lancar
oMencatat urin yang keluar
Respon : produksi urin 900 cc/6 jam
oMenganjurkan klien minum yang cukup
Respon : klien mengiyakan
oObservasi tanda peradangan
S Klien mengatakan diare
sudah jarang dan klien
sudah tidak panas
O o Kateter masih
terpasang dn
terfiksasi dengan baik
o Warna urin kuning
jernih
o Urin mengalir lancar
o Tidak ada tanda
peradangan
A Masalah teratasi
sebagian
P lanjutkan intervensi
observasi kepatenan
kateter dan adanya
tanda peradangan
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 1979073020042017
Lawang,14 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
7. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 004523
Tanggal/Bulan/Tahun: 09/01/2022
Nama : Tn. A
Umur : 70
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan: SMA
Alamat : Desa Sidoluhur
Pengkajian Keperawatan
Analisa data / Diagnosa
Kep.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
o Klien mengatakan
tidak bisa melakukan
apa-apa
o Klien bed rest total
o Klien lemah
o Semua ADL dibantu
total
Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
kelemahan, kehilangan
koordinasi/kontrol otot
oPantau tanda dan gejala
dehidrasi.
oKaji kemampuan dan tingkat
kekurangan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari
oBerikan bantuan minimal bila
pasien mampu melakukannya
oBeri pasien waktu yang cukup
untuk mengerjakan tugas
oBerikan umpan balik yang positif
untuk setiap usaha yang
dilakukan
oBantu pasien dalam perawatan
dir
oMengkaji kemampuan dan tingkat
kekurangan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari
Respon : semua kebutuhan klien
dibantu oleh perawat maupun
keluarga
oMemberikan bantuan minimal bila
pasien mampu melakukannya
Respon : memberikan kesempatan
klien untuk mengelap mulut
dengan tangannya
oMemberikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukan
Respon : klien termotivasi saat itu
oMembantu pasien dalam
perawatan diri (oral higiene, vulva
higiene dan perawatan kateter)
Respon : klien kooperatif
S Klien mengatakan diare sudah jarang dan
klien sudah tidak panas
O o Klien tampak rapi
o Bibir tidak kering
o Kateter bersih
o Kebersihan genetal terjaga
A Masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
oKaji kemampuan dan tingkat kekurangan
untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
oBerikan bantuan minimal bila pasien
mampu melakukannya
oBeri pasien waktu yang cukup untuk
mengerjakan tugas
oBerikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukan
oBantu pasien dalam perawatan diri
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 19770610 201001 1 002
Lawang, 09 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
8. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 003476
Tanggal/Bulan/Tahun: 29/01/2022
Nama : NY.A
Umur : 69
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan: SMP
Alamat : Desa Srigading
Pengkajian Keperawatan
Analisa data /
Diagnosa Kep.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
o Klien mengatakan
badanya lemah dan
enak tidur
o Klien tampak lemah
o Klien bedrest total
o Indeks KATZ : G
o Tirah baring tiap 2 jam
o Klien tidak bisa jalan
o Semua AKS dibantu
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kelemahan
oTentukan kemampuan fungsional klien
oRencanakan aktifitas dengan periode
istirahat kuat
oBantu dalam memindahkan dan
ambulasi
oKolaborasi dengan fisioterapi dalam
latihan ROM secara pasif
oMenentukan kemampuan fungsional
klien
Respon : Klien masih mempunyai
kekuatan otot 2 - 3
oMerencanakan aktifitas dengan periode
istirahat kuat
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
kanan, telentang dan miring kiri
oMembantu dalam memindahkan dan
ambulasi
Respon : klien masih merasa malas untuk
tirah baring, klien sering tidur terus
oMelakukan fisioterapi dengan petugas
dalam latihan ROM secara pasif
Respon : klien diajari duduk, mengangkat
tangan dan menggerakannya
S Klien mengatakan enak
tidur daripada latihan
gerak
O o Klien tampak
mengantuk
o Klien dilatih duduk
dan menggerakkan
tangannya
o Kekuatan otot 2 – 3
A Masalah teratasi
sebagian
P bantu pasien untuk
latihan ambulasi, beri
semangat pada klien
dan keluarga untuk
beraktivitas ringan
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 19770610 201001 1 002
Lawang ,29 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
9. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 008565
Tanggal/Bulan/Tahun: 13/01/2022
Nama : Tn. W
Umur : 80
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Sumber Ngepoh
Pengkajian Keperawatan
Analisa data / Diagnosa
Kep.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
o Klien mengatakan
tidak bisa melakukan
apa-apa
o Klien bed rest total
o Klien lemah
o Semua ADL dibantu
total
Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
kelemahan, kehilangan
koordinasi/kontrol otot
oPantau tanda dan gejala
dehidrasi.
oKaji kemampuan dan tingkat
kekurangan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari
oBerikan bantuan minimal bila
pasien mampu melakukannya
oBeri pasien waktu yang cukup
untuk mengerjakan tugas
oBerikan umpan balik yang positif
untuk setiap usaha yang
dilakukan
oBantu pasien dalam perawatan
dir
oMengkaji kemampuan dan tingkat
kekurangan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari
Respon : semua kebutuhan klien
dibantu oleh perawat maupun
keluarga
oMemberikan bantuan minimal bila
pasien mampu melakukannya
Respon : memberikan kesempatan
klien untuk mengelap mulut
dengan tangannya
oMemberikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukan
Respon : klien termotivasi saat itu
oMembantu pasien dalam
perawatan diri (oral higiene, vulva
higiene dan perawatan kateter)
Respon : klien kooperatif
S Klien mengatakan diare sudah jarang dan
klien sudah tidak panas
O o Klien tampak rapi
o Bibir tidak kering
o Kateter bersih
o Kebersihan genetal terjaga
A Masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
oKaji kemampuan dan tingkat kekurangan
untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
oBerikan bantuan minimal bila pasien
mampu melakukannya
oBeri pasien waktu yang cukup untuk
mengerjakan tugas
oBerikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukan
oBantu pasien dalam perawatan diri
Mengetahui
Kepala UGD
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 19770610 201001 1 002
Lawang, 13 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
10. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 0001452
Tanggal/Bulan/Tahun: 15/01/2022
Nama : Nn. P
Umur : 20
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Pekerjaan: Mahasiswa
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Sumber Porong
Pengkajian Keperawatan
Analisa data / Diagnosa
Kep.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
o Klien mengatakan sulit
menelan makanan,
mual dan muntah 2
hari ini
o Diet cair 1900 kkal, 40 gr
protein
o Pasien lemah
o Reflek menelan lemah
o Mukosa bibir kering
o T=90/60
o N=105
Perubahan pola nutrisi
berhubungan dengan
kelemahan reflek
menelan
oKaji status gizi klien
oHitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
oPertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
oPeriksa laborat darah rutin dan
protein
oMengkaji status gizi klien
Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor
cukup, kulit keriput, mukosa mulut
lembab
oKolaborasi tentang kebutuhan gizi
tubuh atau kolaborasi tim gizi
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr
protein
oMempertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
Respon : diet sonde masuk
S Klien mengatakan diare sudah jarang dan
klien sudah tidak panas
O o Diet sonde masuk kurang lebih 1000 cc
untuk 2 kali pemberian
o Mulai belajar minum sedikit-sedikit
o Mukosa mulut lembab
A Masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
oKaji status gizi klien
oHitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
oPertahankan asupan kalori dengan makan
per sonde atau nutrisi perenteral sesuai
indikasi
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 19770610 201001 1 002
Lawang, 15 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
11. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 0001452
Tanggal/Bulan/Tahun: 15/01/2022
Nama : Nn. U
Umur : 20
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Pekerjaan: Mahasiswa
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Mulyoarjo
Pengkajian Keperawatan
Analisa data / Diagnosa
Kep.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
o Klien mengatakan sulit
menelan makanan,
mual dan muntah 2
hari ini
o Diet cair 1900 kkal, 40 gr
protein
o Pasien lemah
o Reflek menelan lemah
o Mukosa bibir kering
o T=90/60
o N=105
Perubahan pola nutrisi
berhubungan dengan
kelemahan reflek
menelan
oKaji status gizi klien
oHitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
oPertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
oPeriksa laborat darah rutin dan
protein
oMengkaji status gizi klien
Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor
cukup, kulit keriput, mukosa mulut
lembab
oKolaborasi tentang kebutuhan gizi
tubuh atau kolaborasi tim gizi
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr
protein
oMempertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
Respon : diet sonde masuk
S Klien mengatakan diare sudah jarang dan
klien sudah tidak panas
O o Diet sonde masuk kurang lebih 1000 cc
untuk 2 kali pemberian
o Mulai belajar minum sedikit-sedikit
o Mukosa mulut lembab
A Masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
oKaji status gizi klien
oHitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
oPertahankan asupan kalori dengan makan
per sonde atau nutrisi perenteral sesuai
indikasi
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 19770610 201001 1 002
Lawang, 28 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
12. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
No.Register : 0001452
Tanggal/Bulan/Tahun: 15/01/2022
Nama : Nn. f
Umur : 20
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Pekerjaan: Mahasiswa
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Ketindan
Pengkajian Keperawatan
Analisa data / Diagnosa
Kep.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan
(S) (O) (A) (P) (I) (E)
o Klien mengatakan sulit
menelan makanan,
mual dan muntah 2
hari ini
o Diet cair 1900 kkal, 40 gr
protein
o Pasien lemah
o Reflek menelan lemah
o Mukosa bibir kering
o T=90/60
o N=105
Perubahan pola nutrisi
berhubungan dengan
kelemahan reflek
menelan
oKaji status gizi klien
oHitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
oPertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
oPeriksa laborat darah rutin dan
protein
oMengkaji status gizi klien
Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor
cukup, kulit keriput, mukosa mulut
lembab
oKolaborasi tentang kebutuhan gizi
tubuh atau kolaborasi tim gizi
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr
protein
oMempertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
Respon : diet sonde masuk
S Klien mengatakan diare sudah jarang dan
klien sudah tidak panas
O o Diet sonde masuk kurang lebih 1000 cc
untuk 2 kali pemberian
o Mulai belajar minum sedikit-sedikit
o Mukosa mulut lembab
A Masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
oKaji status gizi klien
oHitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
oPertahankan asupan kalori dengan makan
per sonde atau nutrisi perenteral sesuai
indikasi
Mengetahui
dr. Yulia Rachmawati
NIP: 19770610 201001 1 002
Lawang, 30 Januari 20222016
Pejabat Yang Bersangkutan
SULISWATI
NIP.-
