Contoh Laporan Kasus ACS STEMI

1. Laporan Kasus
INFARK MIOKARD AKUT
Oleh:
dr. Dhimas Reyhan Putra Sayudha
Pembimbing:
dr. Ironasia Maddolangan M, M. Kes

2. STATUS PENDERITA
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Y
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Suku : Dayak
Tanggal MRS : 12 Juli 2022
No. MR : 11.44.65

3. Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri tembus ke
punggung. Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk, dan nyeri
tidak menjalar. Nyeri yang dirasakan muncul tiba-tiba saat
pasien beraktivitas dan tetap terasa sakit walaupun pasien
sedang beristirahat (nyeri menetap). Nyeri berlangsung
selama ± 15 menit, terutama saat beraktivitas, membaik
saat pasien istirahat.
• Pasien tidur dirumah menggunakan 2 bantal
• Bengkak di kaki (-)
• Bersamaan dengan nyeri tersebut muncul keringat dingin
kemudian badan terasa lemas.
• Nafsu makan baik
• BAB dan BAK baik

4. Riwayat Penyakit Dahulu :
• 3 bulan yg lalu pasien merasakan hal yang sama. Kemudian pasien
dirawat di rumah sakit atas permintaan sendiri (tanpa indikasi MRS)
dan menurut keterangan pasien, ia di diagnosa mengalami gejala
penyakit jantung dan hipertensi (+) kurang lebih sejak 10thn.
• HT (+) tidak terkontrol
• DM disangkal
• Stroke disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Tidak terdapat anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama
dengan pasien.
Riwayat Kebiasaan :
Riwayat minum alkohol (-)
Riwayat minum jamu-jamuan (+)
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum kopi (+)

5. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Tampak lemah, kesadaran compos mentis (GCS
456)
Tanda Vital
Tensi : 160/140 mmHg
Nadi : 65x / menit, reguler isi cukup
Pernafasan : 20 x /menit
Suhu : 365 C
SpO2 : 98%

6. Kulit
Warna sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-
), pucat (-), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-),
hiperhidrosis (-).
Kepala
Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah
dicabut, keriput (-), atrofi (-), makula (-), papula (-),
nodula (-), kelainan mimic wajah / bells palsy (-).
Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek kornea (+/+), warna kelopak
(coklat kehitaman), arkus senilis (-/-), radang (-/-).

7. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),
deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), sadle nose
(-)
Mulut
Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), bibir kering (-),
lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah
hiperemis (-), tremor (-), gusi berdarah (-).
Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran
berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal.
Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).
Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-),
lesi pada kulit (-)

8. Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan
thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-),
pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).

9. Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi :
batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial Linea Medio
Clavicularis Sinistra
batas kanan atas : SIC III Linea Para Sternalis Dextra
batas kanan bawah: SIC V Linea Para SternalisDextra
(batas jantung kanan melebar)
pinggang jantung: SIC III Linea Para Sternalis Sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal,
iregular, bising (-) irama gallop (-)

10. Pulmo : (dalam batas normal)
Inspeksi : pengembangan dada kanan
sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan
kanan
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara
tambahan (ronchi -/-)

11. Abdomen
Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak ada
pembesar hepar dan lien
Palpasi : Soefl (+), Nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani seluruh lapang perut
Auskultasi : bising usus (+) normal
Sistem Collumna Vertebralis
Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-),
kiphosis (-), lordosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : NKCV (-)

12. Assessment Awal:
Angina Pectoris
Heart Failure

13. EKG tgl 12 Juli 2022 :

14. Bacaan EKG:
• Irama : sinus rhytme
• HR : 60x/ menit, regular
• Regularitas : reguler
• Axis : Normoaxis
• Interval PR : normal
• QRS kompleks : Tidak ada gelombang Q patologis
• ST Elevasi : II, III, aVF
• ST Depresi :
• Interpretasi :
Irama sinus ritme 60x/menit dengan infark miokard akut,
STEMI Inferior
• Kesan : Abnormal EKG

16. Bacaan Foto Thorax AP
• Tulang normal simetris
• Jantung Tampak membesar ( CRT > 50%)
• Pulmo Normal Corakan bronkovascular
• Sinus costoprenicus tajam bilateral
• Diafragma normal
• Soft tissue normal

17. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 12 g/dl
Lekosit : 13.600 g/dl
Hitung jenis :
0/0/2/84/8/6
LED : 59mm/1 jam
Trombosit : 341000/cmm
Ht : 36%
MCV :86 Fi
MCH :28 pg
MCHC :33 g/dl
GDS : 120 mg/dl
Kolesterol Total : 199 mg/dL
LDL : 124 mg/dL
HDH : 44 mg/dL
TG : 181 mg/dL

18. Assessment
• STEMI inferior
• CHF

19. Penatalaksaan
• Nasal canule O2 3 lpm
• Semifowler
• Inf. Nacl 7 tpm
• Inj. Furosemide 3x20 mg
• inj. Ranitidin 2x1 amp
• Inj. Lovenox 0,6 cc
Oral:
• ISDN 3x5 mg
• ASA 1x80 mg
• CPG 1x75 mg
• Atorvastatin 0-0-20mg

20. SOAP
• 07.45 : Asistole,, RJP 5 siklus
• 07.50 : Epinefrin 1 amp (I)
• 07.51 : Epinefrin 1 amp (II) Evaluasi
nadi terdeteksi 41x/ menit
• 07.53 : SA II ampEvaluasi nadi
terdeteksi 53x/ menit
• 07.55 : Asistole, RJP 5 siklus
• 08.00 : Epinefrin 1 amp (III), RJP 5
siklus nadi tidak terdeteksi
• 08.02 : Epinefrin 1 amp (IV)
• 08.05 : Nadi tidak terdeteksi, pupil
midriasis maksimal +/+ Px dinyatakan
meninggal.

21. Infark Miokard Akut

22. Berdasarkan Survei
Kesehatan Rumah Tangga
(SKRT) Depkes RI pada
tahun 1986, PJK
menduduki peringkat ketiga
sebagai penyebab utama
kematian pada usia di atas
45 tahun
Menurut World Health
Organization (WHO) pada
tahun 2002 memperkirakan
di seluruh dunia setiap
tahunnya adalah sekitar 3,8
juta pria dan 3,4 juta wanita
meninggal karena PJK
Menurut American Heart
Association (AHA) pada
tahun 2004 memperkirakan
jantung koroner di Amerika
Serikat sekitar 13 juta
Hasil Riset Kesehatan
Dasar 2007, PJK
menempati peringkat ke-3
menyebabkan kematian
setelah stroke dan
hipertensi
epidemiologi

23. DEFINISI
Infark miokard akut (IMA)
adalah kerusakan jaringan
miokard akibat iskemia
hebat sehingga terjadi
ketidakseimbangan antara
suplai dengan kebutuhan
oksigen.

24. NYERI
DADA
Atypical
Typical

25. Lokasi :
Substermal, retrostermal,
prekordial
Nyeri , seperti rasa
terbakar, panas, seperti
ditusuk, seperti dipelintir
Penjalaran :
Leher, lengan kiri,
mandibula, gigi, punggung
Tipikal chest
pain

26. ACS
Infark
STEMI
NSTEMI
UAP
KLASIFIKASI

27. DEFINISI
STEMI NSTEMI UAP
Oklusi koroner akut
dengan iskemia
miocard
berkepanjangan
yang pada akhirnya
akan menyebabkan
kematian miosit
kardiak, dengan
adanya perubahan
gambaran EKG
yang berupa
segmen ST_Elevasi
dan perubahan nilai
enzim jantung.
infark miokard
akibat aliran darah
ke otot jantung
yang terganggu
dengan perubahan
EKG yang berupa
segmen ST depresi
dan disertai
perubahan nilai
enzim jantung.
Gejala nyeri dada
yang merupakan
suatu spektrum dari
sindroma iskemik
miokard akut yang
sifatnya irreversible
atau tidak menetap
. Tanpa disertai
perubahan
gambaran EKG
pada saat istirahat
dan perubahan nilai
enzim jantung

29. Gambaran klinis
- gejala klinis nyeri dada
spesifik, seperti rasa
terbakar, ditusuk,
terpelintir, terpelintir dan
panas.
- >20 menit
- substermal,
retrostermal,dan prekordial
- leher, lengan kiri,
mandibula, gigi, punggung
atau interskapula, dan dapat
juga ke lengan kanan.
STEMI

30. Gambaran klinis
- Nyeri yang berupa new
onset angina yang
dirasakan saat istirahat
maupun saat beraktivitas.
Seperti terbakar, ditusuk,
terpelintir dan panas.
- >20 menit
- substermal, retrostermal,
dan prekordial
- leher, lengan kiri,
mandibula, gigi, punggung
atau interskapula, dan dapat
juga ke lengan kanan.
NONSTEMI

31. Gambaran klinis
- Gejala klinis nyeri dada
yang terjadi irreversible.
Yang dapat membaik
dengan istirahat. Berdebar-
debar seperti terbakar,
ditusuk, terpelintir dan
panas.
- >3-5 menit
- substermal, retrostermal,
dan prekordial
- leher, lengan kiri,
mandibula, gigi, punggung
atau interskapula, dan dapat
juga ke lengan kanan.
UAP

32. 1.Nyeri dada tipikal
2.Perubahan EKG
3.Perubahan Enzim
KRITERIA DIAGNOSIS
Diagnosis AMI
ditegakkan 2 kriteria
harus ada pada saat
yang bersamaan.

34. UAP STEMI NSTEMI
EKG Serangan : depresi
segmen ST disertai
inversi gelombang T,
elevasi segmen ST
Istirahat : normal
ST elevasi > 2mm
minimal pada 2
sadapan
prekordial yang
berdampingan
atau > 1mm pada
2 sandapan
ekstremitas
depresi segmen
ST , inversi gel. T
CK_MB X > 25 > 25

35. PENATALAKSANAAN
UAP STEMI NSTEMI
-O2 4 l/ menit
-Pemberian morphine
2-4mg
-Anti iskemi :
nitrat,
β_bloker,
Ca antagonist
Terapi saat serangan :
-O2 4 l/ menit
-Aspirin 160 mg (kunyah)
-Nitrat 5 mg ( dapat diulang 3
kali )
-Berikan morfin iv jika masih
nyeri
Terapi lanjutan :
-Anti iskemi : nitrat, β_bloker,
Ca antagonist
-Anti platelet oral : aspirin,
clopidogrel
-Anti koagulan : heparin
Terapi saat serangan :
-O2 4 l/ menit
-Aspirin 160 mg (kunyah)
-Nitrat 5 mg ( dapat
diulang 3 kali )
-Berikan morfin iv jika
masih nyeri
Terapi lanjutan :
-Anti iskemi : nitrat,
β_bloker, Ca antagonist
-Anti platelet iv : GP
IIb/IIIa
-Anti koagulan : heparin