Hipertrofi Adenoid

1. Laporankasus:
Hipertrofi adenoid
DM THT-KL Luring Periode 29 Agustus - 11 September 2022
Anindya Novariza Arzelina 200070200011030
SPV Pembimbing: dr. Mohammad Dwijo Murdiyo, Sp.THT-KL
PPDS Pembimbing: dr. Meliantha

2. Nama : Nn. S
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Mojokerto
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
No. RM : 11461440
Tanggal Pemeriksaan : 30 Agustus 2022
IDENTITAS

3. ANamnesis
Keluhan Utama :
Pilek
Riwayat penyakit saat ini :
Pasien datang dengan keluhan pilek yang sudah berlangsung sejak 1 tahun yang lalu. Pasien merasakan bahwa
pileknya terjadi setiap hari dan tidak dipengaruhi oleh waktu. Terdapat cairan dari hidungnya berwarna bening
dan terasa kental. Namun cairan tersebut tidak bisa keluar melalui hidungnya. Melainkan cairan tersebut
mengalir menuju ke tenggorok. Cairan tersebut mengalir terus menerus. Ketika cairan dari hidung tersebut
keluar, maka volume cairanya memiliki estimasi sekitar 3 sendok makan setiap harinya. Pasien sering kesulitan
ketika bernapas saat beraktifitas maupun istirahat. Pasien memiliki Riwayat sinusitis maxillaris pada tahun 2018
dan pada tahun tersebut pasien mendapatkan Tindakan operasi pada RS. Gatoel, Mojokerto.
Saat ini pasien juga mengalami nyeri saat menelan yang cukup sering terjadi. Pasien mengalami sakit tenggorok
lebih dari 5x dalam 2 tahun belakangan ini. Saat minum obat nyeri,pasien merasa keluhan membaik. Pasien juga
sering mengalami sulit tidur nyenyak dikarenakan pasien sering terbangun saat di malam hari. Ketika
terbangun,pasien merasa sesak dan seperti “gelagapan”. Pasien juga memiliki kebiasaan mengorok saat tidur.
Dari telinga, keluhan nyeri telinga (-/-), penurunan pendengaran (-/-), telinga berdenging (-/-), cairan keluar dari
telinga (-/-), telinga gatal (-/-), kepala berputar (-), grebek-grebek (-/-), mual dan muntah (-).

4. ANamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit lambung (+), Multiple Sclerosis (+), skizoafektif (+), riwayat tumor (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien telah melakukan pengobatan pada poli Neurologi untuk terapi Multiple Sclerosis kemudian pasien juga
datang pada poli Jiwa untuk melakukan terapi dengan Skizoafektif yang di derita pasien. Pasien tidak pernah
berobat selain di RSSA. Pasien datang menuju poli THT karena keluhan pilek yang tidak berhenti.
Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa (-), riwayat keganasan di keluarga (-), ayah pasien terkena TBC dan penyakit jantung
koroner
Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang mahasiswi yang sedang skripsi
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara.
Pasien saat ini tinggal di rumah saudaranya. Di dalam rumah tersebut terdapat 5 orang yang tinggal bersama
pasien. Pasien sering terpapar asap rokok dari 2 saudara laki-lakinya

5. ANamnesis
Riwayat Obat
Immunosupresant : Sandimmun,Mtx, Imuran
Kejang : Depacote, Fanitoin, Keppra
Skizoafektif : Aripriprazole, Lorazepam
Lambung : Lansoprazole, Salofalk, Domperidone

6. TELINGA HIDUNG TENGGOROK LARING
Riw. korek telinga: -/- Rinorrhoe: +/+ Sukar menelan: - Suara parau: -
Gatal: -/- Hidung buntu: +/+ Sakit menelan: + Afonia: -
Nyeri telinga: -/- Bersin: - Trismus: - Sesak nafas: -
Bengkak: -/- Berbau: -/- Ptyalismus: - Rasa sakit -
Otore: -/- Mimisan -/- Mengganjal: - Mengganjal -
Tuli: -/- Nyeri hidung: -/- Berlendir: +
Tinnitus: -/- Suara sengau: - Rasa kering: -
Vertigo: - Turun penghidu: +/+
Mual: -
ANAMNESISTHT

7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik
Kesadaran GCS 456 Compos mentis Sesak napas -
Gizi Baik Sianosis -
Nadi 90x/menit
Stridor inspiratoir -
Perubahan suara -
Tekanan darah
Frekuensi nafas
Suhu badan
SpO2
Anemia
Muntah
Kejang
Nistagmus
125/90 mmHg
18x/menit
36,3◦ C
99% on RA
-
-
-
-
Retraksi
Suprasternal
Interkostal
Epigastrial
-
-
-
-
Thorax
Jantung
Paru
Tde
Tde
Tde
Abdomen Tde

8. StatusLokalisTHT
Telinga
Kanan Kiri
Pembengkakan retro aurikuler
Fistula auris kongenital
Nyeri Tekan -
-
-
-
-
-
Canalis Acusticus Externus
Hiperemi - -
Edema - -
Penyempitan - -
Furunkel - -
Fistel - -
Sekret, sifat - -
Granulasi - -
Polip - -
Kolesteatoma - -
Sikatrik - -
Serumen minimal minimal
Membran Timpani
Intak
Warna
Perforasi
Pulsasi
Reflex cahaya
Intak
Putih
-
-
+
Intak
Putih
-
-
+

9. StatusLokalisTHT
Pemeriksaan Garpu Tala Kanan Kiri
Batas atas-bawah
1024
512
256
128
+
+
+
+
+
+
+
+
Rinne + +
Weber Tidak didapatkan lateralisasi
Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Kesimpulan Dalam batas normal

10. StatusLokalisTHT
Hidung Keadaan luar
Deformitas -/-
Hematoma -/-
Krepitasi -/-
Nyeri palpasi -/-
Rhinoskopi anterior
Vestibulum
● Edema
● Sekret
● Massa
Kavum nasi
● Luas
● Mukosa
● Hiperemi
● Massa
● Sekret
● Konka edema
● Konka hiperemi
● Septum deviasi
● Fenomena palatum mole
-/-
-/-
-/-
Luas
dbn
-/-
-/-
+/+
-/-
-/-
-/-
Tde

11. StatusLokalisTHT
Hidung
Rhinoskopi posterior
Deviasi septum nasi
Kauda konka edema
Meatus nasi
Fossa rosenmuller
Atap nasofaring
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Terlihat adanya pembesaran adenoid
Transiluminasi
Sinus Frontalis
Sinus Maxillaris
Terang/Terang
Terang/Terang

12. StatusLokalisTHT
T2 T2
Kanan Kiri
Palatum molle N N
Uvula Ditengah
Tonsil T2 T2
Hiperemi - -
Kripta melebar + +
Detritus - -
Mobilitas Tonsil N N
Pseudomembran -
Faring edema (-), hiperemi (-), granula (-)

13. StatusLokalisTHT
Laring
Laringoskopi Indirek : sde
Hipofaring: sde
Epiglotis: sde
Korda vokalis: sde
Massa : sde
Kepala/Leher
Adenoid face (+), disproporsi kraniofasial (-), Benjolan
(-), Hiperemia (-)
Kanan: pembesaran kgb (-)
Kiri: pembesaran kgb (-)
Gigi Mulut dan Lidah Makroglosia (-), karies (-), trismus (-)

14. Fotoklinis

15. FotoFOL(30/08/2022)

16. Telah dilakukan FOL Muller manuver adenoid D/S : tampak pembesaran ~ parikh 3
Epiglotis : hiperemi -/-, Edema -/-
Aritenoid D/S : hiperemi -/-, edema -/-
Corda vocalis D/S : hiperemi -/-, edema -/-,abd +/+,add +/+
Tampak penyempitan anteroposterior setinggi retropalatal
Hasil FOL 30/08/2022

17. Resume
Keluhan Utama
Pilek
Riwayat Penyakit Sekarang
● Pasien datang dengan keluhan pilek yang sudah berlangsung sejak 1 tahun yang lalu. Pasien merasakan bahwa pileknya
terjadi setiap hari dan tidak dipengaruhi oleh waktu.
● Pasien sering kesulitan ketika bernapas saat beraktifitas maupun istirahat.
● Pasien mengalami nyeri saat menelan yang cukup sering terjadi. Dalam waktu 2 tahun terakhir, pasien mengalami sakit
tenggorok lebih dari 5x.
● Pasien sering mengalami sulit tidur nyenyak dikarenakan pasien sering terbangun saat di malam hari. Ketika terbangun,
pasien merasa sesak dan seperti “gelagapan”
● Pasien juga memiliki kebiasaan mengorok saat tidur.
Status Lokalis THT :
● Rhinoskopi anterior : terdapat adanya sekret berwarna bening yang mengalir dari Cavum Nasi D/S ; Rhinoskopi Posterior
: ditemukan adanya pembesaran dari adenoid.
● Pemeriksaan tonsil : tampak pembesaran tonsil D/S T2
● Pemeriksaan kepala/leher : Adenoid face (+)

18. Fotoskulllateral(09-08-2022)
● Pembesaran adenoid menurut Kohen
Conac : AC/SFP = 1,3/1,1 = 1,18
● Membesar jika AC/SFP ≤ 1.1
● Ada tidaknya obstruksi menurut metode
Mc. Namara jika AC ≤ 5 mm (0.5 cm)
● Pada pasien ini AC = 1,3 cm
Tidak tampak pembesaran adenoid maupun obstruksi
jalan napas
Foto Skull Lat Soft Tissue

19. ● Kanker nasofaring
● Tumor sinonasal
● Angiofibroma
● Hipertrofi adenoid
● Tonsilitis kronis rekuren
● Susp. OSAS
Diagnosis Diagnosis banding

20. Rujuk kepada SP. THT-KL
01
02
03
04
Planing diagnosis
Rujuk kepada SP.THT-KL untuk dilakukan pro
adenotonsilektomi
Planning terapi
Subjective
TTV
Planning monitoring
Edukasi mengenai kondisi pasien saat ini, rencana diagnosis yang akan
dilakukan,kemudian rencana terapi yang akan diberikan dan menjelaskan adanya
komplikai yang muncul dari penyakit tersebut
Planning edukasi

21. Terimakasih