kegawatdaruratan psikiatri

1. Sep 30, 2017 1prodikeperawatankemenkescirebon

2. PengertianPengertian
 Beberapa gangguan dalam pikiran, perasaan,Beberapa gangguan dalam pikiran, perasaan,
atau tindakan-tindakan yang membutuhkanatau tindakan-tindakan yang membutuhkan
intervensi terapeutik segera.intervensi terapeutik segera.
 Skope luas dari praktek psikiatri umum sampaiSkope luas dari praktek psikiatri umum sampai
dengan masalah spesifik seperti penyalahgunaandengan masalah spesifik seperti penyalahgunaan
zat, penganiayaan anak, pasangan; perilakuzat, penganiayaan anak, pasangan; perilaku
kekerasan (suicide, homicide, perkosaan), dankekerasan (suicide, homicide, perkosaan), dan
isu sosial (gelandangan, penuaan, kemampuan,isu sosial (gelandangan, penuaan, kemampuan,
AIDS).AIDS).
Sep 30, 2017 2prodikeperawatankemenkescirebon

3. Setting PenangananSetting Penanganan
 Perlu ruang khusus gawat darurat psikiatriPerlu ruang khusus gawat darurat psikiatri
 Kemanan dan rasa aman jadi prioritasKemanan dan rasa aman jadi prioritas
 Jumlah staf yang cukup sepanjang waktuJumlah staf yang cukup sepanjang waktu
(Psikiater, perawat, asisten, dan pekerja sosial)(Psikiater, perawat, asisten, dan pekerja sosial)
 Tersedia petugas bantuan jika sewaktu-waktuTersedia petugas bantuan jika sewaktu-waktu
diperlukan.diperlukan.
 Tanggung jawab khusus dijelaskan.Tanggung jawab khusus dijelaskan.
 Komunikasi yang jelas dan garis komando otoritasKomunikasi yang jelas dan garis komando otoritas
sangat penting.sangat penting.
 Tim multidisiplin sangat perlu.Tim multidisiplin sangat perlu.
Sep 30, 2017 3prodikeperawatankemenkescirebon

4. Setting PenangananSetting Penanganan
 Anak dan remaja ditangani diruang pediatriAnak dan remaja ditangani diruang pediatri
 Ada akses segera ke gawat darurat medisAda akses segera ke gawat darurat medis
 Langkah-langkah penanganan hrs sdhLangkah-langkah penanganan hrs sdh
distandarkan sejak klien datangdistandarkan sejak klien datang
 Klien yg agitasi dan mengancam ditanganiKlien yg agitasi dan mengancam ditangani
lebih dahululebih dahulu
 Ruang isolasi dan pengikatan ditempatkanRuang isolasi dan pengikatan ditempatkan
dekat dengan nursing station untukdekat dengan nursing station untuk
memudahkan pengawasanmemudahkan pengawasan
Sep 30, 2017 4prodikeperawatankemenkescirebon

5. PengkajianPengkajian
 Tujuan pengkajian: menilai keadaan krisisTujuan pengkajian: menilai keadaan krisis
yang dialami oleh klien secepat mungkin.yang dialami oleh klien secepat mungkin.
 Shg dapat menetapkan diagnosis,Shg dapat menetapkan diagnosis,
mengidentifikasi etiologi, dan kebutuhan ygmengidentifikasi etiologi, dan kebutuhan yg
hrs dipenuhi dengan segera untuk ditanganihrs dipenuhi dengan segera untuk ditangani
segera atau perlu dirujuk.segera atau perlu dirujuk.
 Standar pengkajian: wawancara riwayat,Standar pengkajian: wawancara riwayat,
pemeriksaan status mental, pemeriksaanpemeriksaan status mental, pemeriksaan
fisik lengkap, test diagnostikfisik lengkap, test diagnostik
Sep 30, 2017 5prodikeperawatankemenkescirebon

6. TriageTriage
 Langkah-langkah:Langkah-langkah:
– Menentukan: keluhan utama, kondisiMenentukan: keluhan utama, kondisi
klinis, dan tanda-tanda vitalklinis, dan tanda-tanda vital
– Wawancara dg pengantar: keluarga,Wawancara dg pengantar: keluarga,
petugas GD (mis 118), aparat (polisi,petugas GD (mis 118), aparat (polisi,
RT/RW)RT/RW)
 Hasil triage:Hasil triage:
– Emergency (gawat darurat)Emergency (gawat darurat)
– UrgentUrgent
– Non urgentNon urgent
Sep 30, 2017 6prodikeperawatankemenkescirebon

7. 5 pertanyaan pengkajian5 pertanyaan pengkajian
1.1. Apakah klien aman berada di UGD?Apakah klien aman berada di UGD?
2.2. Apakah masalahnya organik, fungsional,Apakah masalahnya organik, fungsional,
atau kombinasi?atau kombinasi?
3.3. Apakah klie mengalami psikotik?Apakah klie mengalami psikotik?
4.4. Apakah klien suicide atau homicide?Apakah klien suicide atau homicide?
5.5. Sejauh mana kemampuan merawat diriSejauh mana kemampuan merawat diri
(ADL)?(ADL)?
Sep 30, 2017 7prodikeperawatankemenkescirebon

8. Apakah klien aman?Apakah klien aman?
 Tatanan fisik ruanganTatanan fisik ruangan
 Pola dan komunikasi antar stafPola dan komunikasi antar staf
 Jumlah klienJumlah klien
 Kemanan fisik dan emosional menjadiKemanan fisik dan emosional menjadi
pertimbangan pertamapertimbangan pertama
 Jika intervensi verbal gagal, pertimbangkanJika intervensi verbal gagal, pertimbangkan
pemberian obat dan pengikatanpemberian obat dan pengikatan
Sep 30, 2017 8prodikeperawatankemenkescirebon

9. Gangguan organik atauGangguan organik atau
fungsional?fungsional?
 Penyakit tertentu dpt berimplikasi padaPenyakit tertentu dpt berimplikasi pada
kondisi mental: Thypoid fever, DM,kondisi mental: Thypoid fever, DM,
penyakit tiroid, intoksikasi akut,putus zat,penyakit tiroid, intoksikasi akut,putus zat,
AIDS, trauma kepala.AIDS, trauma kepala.
 Ganggun jiwa bisa berimplikasi gg fisik:Ganggun jiwa bisa berimplikasi gg fisik:
TBC, defisiensi vitamin, kerusakanTBC, defisiensi vitamin, kerusakan
integritas kulitintegritas kulit
 Psikiater menentukan kondisi klien.Psikiater menentukan kondisi klien.
Sep 30, 2017 9prodikeperawatankemenkescirebon

10. Psikosis?Psikosis?
 Jika klien psikosis tentukan tingkat keparahan danJika klien psikosis tentukan tingkat keparahan dan
perubahan yang dialami dalam kehidupannya.perubahan yang dialami dalam kehidupannya.
 Parameter penting lain: tingkat gg orientasi realita,Parameter penting lain: tingkat gg orientasi realita,
kondisi afek, fungsi intelektual, tingkat regresikondisi afek, fungsi intelektual, tingkat regresi
 Klien agitasi mungkin tdk patuhKlien agitasi mungkin tdk patuh
 Klien paranoid mungkin mencurigai penangananKlien paranoid mungkin mencurigai penanganan
yg diberikanyg diberikan
 Klien halusinasi mungkin mengingkariKlien halusinasi mungkin mengingkari
 Perawat harus mampu membina hubungan salingPerawat harus mampu membina hubungan saling
percayapercaya
Sep 30, 2017 10prodikeperawatankemenkescirebon

11. Suicide atau homicide?Suicide atau homicide?
 Suicide:Suicide:
– AncamanAncaman
– IsyaratIsyarat
– PikiranPikiran
– PercobaaPercobaann
 Homicide: hati-hati terhadap perilakuHomicide: hati-hati terhadap perilaku
kekerasankekerasan
Sep 30, 2017 11prodikeperawatankemenkescirebon

12. Tingkat Self Care?Tingkat Self Care?
 Tentukan tingkat pengabaian diri.Tentukan tingkat pengabaian diri.
 Dinilai bagaimana kemampuanDinilai bagaimana kemampuan
klien menolong dirinya sendiri.klien menolong dirinya sendiri.
 Beri intervensi yang diperlukanBeri intervensi yang diperlukan
Sep 30, 2017 12prodikeperawatankemenkescirebon

13. Alur Proses Psychiatric EmergencyAlur Proses Psychiatric Emergency
Rujukan dr RS lain
Datang sendiri Polisi / ambulance
UGD
Nursing Triage
Psychiatric triage
Psychiatric evaluation
Medical evaluation
Extended observation
Vital signs
Riwayat
Klasifikasi status GD
Rawat Inap
Medical ER
Ambulatory service
Specialty consultants
Social services
Sep 30, 2017 13prodikeperawatankemenkescirebon

14. TreatmentTreatment
 Pemberian obat hrs hati-hatiPemberian obat hrs hati-hati
 Anti psikotik dengan dosis cukupAnti psikotik dengan dosis cukup
 Benzodiazepines: short acting, perluBenzodiazepines: short acting, perlu
kombinasi dengan yang long actingkombinasi dengan yang long acting
 Pemberian intra vena bisa bahaya krn klienPemberian intra vena bisa bahaya krn klien
agitasiagitasi
 Perhatikan universal precaution ~ HIVPerhatikan universal precaution ~ HIV
Sep 30, 2017 14prodikeperawatankemenkescirebon

15. Medikasi atau pengekanganMedikasi atau pengekangan
 Prinsip: maximum tranqualization with minimumPrinsip: maximum tranqualization with minimum
sedationsedation
 Tujuan:Tujuan:
– Klien dpt mengendalikan diri kembaliKlien dpt mengendalikan diri kembali
– Mengurangi/menghilangkan penderitaannyaMengurangi/menghilangkan penderitaannya
– Agar evaluasi dapat berlanjut sampai dapatAgar evaluasi dapat berlanjut sampai dapat
disimpulkandisimpulkan
 Medikasi:Medikasi:
– Low dose high potency antipsychoticsLow dose high potency antipsychotics
– Atypical antipsichoticAtypical antipsichotic
– BenzodiazepinesBenzodiazepines
Sep 30, 2017 15prodikeperawatankemenkescirebon

16. Pengekangan atau pemberianPengekangan atau pemberian
obat dilakukan bila:obat dilakukan bila:
 GelisahGelisah
 Ancaman tindak kekerasanAncaman tindak kekerasan
 Sangat diorganizedSangat diorganized
 Sudah dilakukan intervensi verbalSudah dilakukan intervensi verbal
namun tak berhasilnamun tak berhasil
Sep 30, 2017 16prodikeperawatankemenkescirebon

17. RAWAT, bila:RAWAT, bila:
 Membahayakan diri atauMembahayakan diri atau
lingkunganlingkungan
 Perawatan di rumah tidakPerawatan di rumah tidak
mmemadai.mmemadai.
 OBSERVASI: ke IntermediateOBSERVASI: ke Intermediate
wardwardSep 30, 2017 17prodikeperawatankemenkescirebon

18. DokumentasiDokumentasi
 Semua penemuan dan tindakan harusSemua penemuan dan tindakan harus
didiskusikan dan dicatat dengan baik.didiskusikan dan dicatat dengan baik.
 Untuk kepentingan:Untuk kepentingan:
– KlienKlien
– Tenaga kesehatanTenaga kesehatan
– Asuransi/pembayaranAsuransi/pembayaran
– Hukum+Hukum+
Sep 30, 2017 18prodikeperawatankemenkescirebon

19. TINDAK KEKERASANTINDAK KEKERASAN
 Agresi fisik yang dilakukan seseorangAgresi fisik yang dilakukan seseorang
terhadap orang lainnya.terhadap orang lainnya.
 Dapat karena:Dapat karena:
– Gangguan psikiatrik (termasuk karenaGangguan psikiatrik (termasuk karena
kondisi medik umum, Gangguankondisi medik umum, Gangguan
Kepribadian)Kepribadian)
– Tidak dapat mengatasi tekanan hidupTidak dapat mengatasi tekanan hidup
sehari-hari dengan cara yang lebih baiksehari-hari dengan cara yang lebih baik
 Perlu intervensi perilaku, farmakologis danPerlu intervensi perilaku, farmakologis dan
psikososial.psikososial.
Sep 30, 2017 19prodikeperawatankemenkescirebon

20. Tanda-tanda Etiologi kondisiTanda-tanda Etiologi kondisi
medik Umummedik Umum
 Kondisi medik serius yg mempengaruhi fungsiKondisi medik serius yg mempengaruhi fungsi
otak, terutama pada lansiaotak, terutama pada lansia
 Penggunaan obat-obatan yg mempengaruhi fungsiPenggunaan obat-obatan yg mempengaruhi fungsi
otak, terutama lansiaotak, terutama lansia
 Riwayat penyalahgunaan zat (intoksikasi, gejalaRiwayat penyalahgunaan zat (intoksikasi, gejala
putus zat alkohol, benzodiazepines, opioid)putus zat alkohol, benzodiazepines, opioid)
 Awitan mendadakAwitan mendadak
 Belum ada riwayat agitasi sebelumnyaBelum ada riwayat agitasi sebelumnya
 Gangguan fungsi kognitif (orientasi, perhatian,Gangguan fungsi kognitif (orientasi, perhatian,
kewaspadaan, memori segera dan jangka pendek)kewaspadaan, memori segera dan jangka pendek)
 Halusinasi ‘tidak khas’ (visual), ada tilikanHalusinasi ‘tidak khas’ (visual), ada tilikan
Sep 30, 2017 20prodikeperawatankemenkescirebon

21. Tanda-tanda bukan disebabkanTanda-tanda bukan disebabkan
kondisi medik umum:kondisi medik umum:
 Riwayat gangguan psikiatrikRiwayat gangguan psikiatrik
 Riwayat agitasi yg berhubungan denganRiwayat agitasi yg berhubungan dengan
dekompensasi karena gangguan psikiatrikdekompensasi karena gangguan psikiatrik
 Riwayat ketidakpatuhan terhadap terapiRiwayat ketidakpatuhan terhadap terapi
psikiatrikpsikiatrik
 Halusinasi ‘khas’ (auditorik), wahamHalusinasi ‘khas’ (auditorik), waham
paranoid, tidak ada tilikan akan kondisinyaparanoid, tidak ada tilikan akan kondisinya
Sep 30, 2017 21prodikeperawatankemenkescirebon

22. Gangguan psikiatrik yg berkaitanGangguan psikiatrik yg berkaitan
dg tindak kekerasan:dg tindak kekerasan:
 Gangguan psikotikGangguan psikotik
 Intoksikasi zatIntoksikasi zat
 Gejala putus zat alkohol dan hipnotik sedatifGejala putus zat alkohol dan hipnotik sedatif
 Depresi agitatifDepresi agitatif
 Gangguan kepribadian yg ditandai denganGangguan kepribadian yg ditandai dengan
kemarahan atau kurang pengendalian impulskemarahan atau kurang pengendalian impuls
 GMO, terutama lobus frontalis dan temporalisGMO, terutama lobus frontalis dan temporalis
otakotak
Sep 30, 2017 22prodikeperawatankemenkescirebon

23. Strategi perilaku (behavioral)Strategi perilaku (behavioral)
 Sikap suportifSikap suportif
 Tdk mengancamTdk mengancam
 Tegas, beri batasan jelas bahwa tindak kekerasanTegas, beri batasan jelas bahwa tindak kekerasan
tidak dapat diterimatidak dapat diterima
 Tenangkan klien, berikan rasa amanTenangkan klien, berikan rasa aman
 Tunjukkan dan tularkan sikap tenang serta penuhTunjukkan dan tularkan sikap tenang serta penuh
kontrolkontrol
 Jangan memaksa atau menyuruh klien minum obatJangan memaksa atau menyuruh klien minum obat
untuk membantunya tenang, atau kalau perluuntuk membantunya tenang, atau kalau perlu
dikekangdikekang
Sep 30, 2017 23prodikeperawatankemenkescirebon

24. Strategi Selama pemeriksaan:Strategi Selama pemeriksaan:
 Lindungi diri Anda, JANGAN:Lindungi diri Anda, JANGAN:
– Mewawancarai klien yang bersenjataMewawancarai klien yang bersenjata
– Memeriksa klien sendirian dalam ruang tertutup,Memeriksa klien sendirian dalam ruang tertutup,
ruangan yang ada benda-benda yang dapat digunakanruangan yang ada benda-benda yang dapat digunakan
sebagai senjatasebagai senjata
– Duduk terlalu dekatDuduk terlalu dekat
– Membelakangi klienMembelakangi klien
– Memakai sesuatu yang dapat membahayakan AndaMemakai sesuatu yang dapat membahayakan Anda
(kalung, dasi, selendang)(kalung, dasi, selendang)
– Menantang atau menyangkal klienMenantang atau menyangkal klien
 Perhatikan tanda-tanda munculnya kekerasanPerhatikan tanda-tanda munculnya kekerasan
 Jumlah staf harus mencukupi, kadang show ofJumlah staf harus mencukupi, kadang show of
force dapat mencegah tindak kekerasanforce dapat mencegah tindak kekerasan
Sep 30, 2017 24prodikeperawatankemenkescirebon

25. PenatalaksanaanPenatalaksanaan
 Setelah diagnosis dibuat, evaluasi risikoSetelah diagnosis dibuat, evaluasi risiko
bunuh diri dan cegah tindak kekerasanbunuh diri dan cegah tindak kekerasan
berikutnyaberikutnya
 Eksplorasi kemungkinan intervensi sosialEksplorasi kemungkinan intervensi sosial
 Observasi terus-menerus. Rawat?Observasi terus-menerus. Rawat?
 Bila bahaya tindak kekerasan berlanjut,Bila bahaya tindak kekerasan berlanjut,
calon korban perlu diberitahu.calon korban perlu diberitahu.
Sep 30, 2017 25prodikeperawatankemenkescirebon

26. MedikasiMedikasi
 Tergantung diagnosis/penyebab dasarTergantung diagnosis/penyebab dasar
 Benzodiazepin: Lorazepam 2 mg p.o.atau IMBenzodiazepin: Lorazepam 2 mg p.o.atau IM
 Low dose high potency antipsychotics:Low dose high potency antipsychotics:
Haloperidol 5-10 mg p.o. (tab/liq) atau IMHaloperidol 5-10 mg p.o. (tab/liq) atau IM
 Atypical antipsychoticsAtypical antipsychotics
– Risperidone 2-4 mg p.o. (tab/liq)Risperidone 2-4 mg p.o. (tab/liq)
– Olanzapine 20 mg p.o. (tab/btk mudah larut)Olanzapine 20 mg p.o. (tab/btk mudah larut)
 Kombinasi benzodiazepin + anti psikotikKombinasi benzodiazepin + anti psikotik
Sep 30, 2017 26prodikeperawatankemenkescirebon

27. Benzodiazepine saja bila:Benzodiazepine saja bila:
 Dx belum pastiDx belum pasti
 Agitasi karena PTSDAgitasi karena PTSD
(Post Traumatic stress(Post Traumatic stress
Disorder)Disorder)
 Agitasi krn GangguanAgitasi krn Gangguan
kepribadiankepribadian
 Depresi psikotikDepresi psikotik
 Agitasi akibat kondisiAgitasi akibat kondisi
medik umum ataumedik umum atau
intoksikasi zat umumnyaintoksikasi zat umumnya
Sep 30, 2017 27prodikeperawatankemenkescirebon

28. Anti psikotik, untuk:Anti psikotik, untuk:
 Depresi psikotikDepresi psikotik
 SkizofreniaSkizofrenia
 ManikManik
Sep 30, 2017 28prodikeperawatankemenkescirebon

29. BUNUH DIRIBUNUH DIRI
Tema Utama:Tema Utama:
 Krisis yang menebabkan penderitaanKrisis yang menebabkan penderitaan
mendalam disertai perasaan tak berdaya danmendalam disertai perasaan tak berdaya dan
tak ada harapantak ada harapan
 Konflik antara keinginan untuk bertahanKonflik antara keinginan untuk bertahan
dengan stress yang tak tertanggungkandengan stress yang tak tertanggungkan
 Persepsi bahwa ia tak punya pilihanPersepsi bahwa ia tak punya pilihan
 Keinginan untuk melepaskan diri dariKeinginan untuk melepaskan diri dari
masalahmasalah
Sep 30, 2017 29prodikeperawatankemenkescirebon

30. Panduan Wawancara danPanduan Wawancara dan
Psikoterapi BDPsikoterapi BD
 Tanyakan langsung tentang ide bunuh diriTanyakan langsung tentang ide bunuh diri
 Pertimbangkan usia kecanggihan pikiran klienPertimbangkan usia kecanggihan pikiran klien
 Selidiki;Selidiki;
– Apakah sdh ada alat atau cara?Apakah sdh ada alat atau cara?
– Apakah sudah mengambil langkah-langkah aktif?Apakah sudah mengambil langkah-langkah aktif?
– Apakah bisa membayangkan atau memikirkan bahwaApakah bisa membayangkan atau memikirkan bahwa
kehidupan dapat membaik?kehidupan dapat membaik?
– Jika tidak, apakah tidak ada harapan lagi?Jika tidak, apakah tidak ada harapan lagi?
– Jika ya, apakah ketakutannya rasional?Jika ya, apakah ketakutannya rasional?
 Jika klien tdk kooperatif, cari data dari org-orgJika klien tdk kooperatif, cari data dari org-org
penting dalam kehidupannyapenting dalam kehidupannya
Sep 30, 2017 30prodikeperawatankemenkescirebon

31. Evaluasi dan PenatalaksanaanEvaluasi dan Penatalaksanaan
BDBD
 Jangan tinggalkan klien sendiri, singkirkan benda-Jangan tinggalkan klien sendiri, singkirkan benda-
benda yg membahayakanbenda yg membahayakan
 Evaluasi apakah tindakannya direncanakan atauEvaluasi apakah tindakannya direncanakan atau
impulsif, tkt lethalitasnya, kemungkinanimpulsif, tkt lethalitasnya, kemungkinan
dipergoki, reaksi klien ketika diselamatkan,dipergoki, reaksi klien ketika diselamatkan,
apakah faktor pendorong tindakan itu sdh berubah.apakah faktor pendorong tindakan itu sdh berubah.
 Terapi sesuai diagnosis dasarTerapi sesuai diagnosis dasar
 Bantu untuk atasi krisisBantu untuk atasi krisis
 Rawat inap bagi yang cenderung dan punyaRawat inap bagi yang cenderung dan punya
kebiasaan melukai diri sendirikebiasaan melukai diri sendiri
Sep 30, 2017 31prodikeperawatankemenkescirebon

32. Psikofarmaka BDPsikofarmaka BD
 Untuk atasi krisis yg baru: benzodiazepin,Untuk atasi krisis yg baru: benzodiazepin,
selama 2 mingguselama 2 minggu
 Jangan berikan obat dalam jumlah banyakJangan berikan obat dalam jumlah banyak
sekaligussekaligus
 Klien harus kontrol dalam beberapa hariKlien harus kontrol dalam beberapa hari
 Anti depresan diberikan sebagai bagian dariAnti depresan diberikan sebagai bagian dari
terapi selanjutnya (tdk diberikan di UGD)terapi selanjutnya (tdk diberikan di UGD)
Sep 30, 2017 32prodikeperawatankemenkescirebon

33. PSIKIATRIKPSIKIATRIK
INTENSIF CAREINTENSIF CARE
UNIT (PICU)UNIT (PICU)
Sep 30, 2017 33prodikeperawatankemenkescirebon

34. PengertianPengertian
SSuatu unit yang memberikanuatu unit yang memberikan
perawatan khusus kepadaperawatan khusus kepada
pasien-pasien psikiatri yangpasien-pasien psikiatri yang
berada dalam kondisiberada dalam kondisi
membutuhkan pengawasan ketatmembutuhkan pengawasan ketat
Sep 30, 2017 34prodikeperawatankemenkescirebon

35. KONDISI PASIEN YANGKONDISI PASIEN YANG
MASUK PICUMASUK PICU
Pasien-pasien dalam kondisi dapatPasien-pasien dalam kondisi dapat
membahayakan diri sendiri, orangmembahayakan diri sendiri, orang
lain dan lingkungan, seperti :lain dan lingkungan, seperti :
pasien dengan usaha bunuh diri,pasien dengan usaha bunuh diri,
halusinasi, perilaku kekerasan,halusinasi, perilaku kekerasan,
NAPZA, dan waham.NAPZA, dan waham.
Sep 30, 2017 35prodikeperawatankemenkescirebon

36. Skala GAF (Skala GAF (General AdaptiveGeneral Adaptive
FunctionFunction))
““Skala yang digunakan untukSkala yang digunakan untuk
mengukur tingkat kedaruratan pasien.mengukur tingkat kedaruratan pasien.
Dengan rentang skor 1 – 30 skala GAF”Dengan rentang skor 1 – 30 skala GAF”
Pada keperawatan kategori pasienPada keperawatan kategori pasien
dibuat dengan skor RUFA (Responsdibuat dengan skor RUFA (Respons
Umum Fungsi Adaptif)/ GAFR (Umum Fungsi Adaptif)/ GAFR (GeneralGeneral
Adaptive Function ResponseAdaptive Function Response))
Sep 30, 2017 36prodikeperawatankemenkescirebon

37. GAF 1 - 10GAF 1 - 10
Bahaya melukai diri sendiri atau orangBahaya melukai diri sendiri atau orang
lain persisten dan parah (misalnyalain persisten dan parah (misalnya
kekerasan rekuren) ATAUkekerasan rekuren) ATAU
ketidakmampuan persisten untukketidakmampuan persisten untuk
mempertahankan hiegien pribadi yangmempertahankan hiegien pribadi yang
minimal ATAU tindakan bunuh diriminimal ATAU tindakan bunuh diri
yang serius tanpa harapan akan kematianyang serius tanpa harapan akan kematian
yang jelas .yang jelas .
Sep 30, 2017 37prodikeperawatankemenkescirebon

38. GAF 11 - 20GAF 11 - 20
 Terdapat bahaya melukai diri sendiri atauTerdapat bahaya melukai diri sendiri atau
orang lain (misalnya usaha bunuh diri tanpaorang lain (misalnya usaha bunuh diri tanpa
harapan yang jelas akan kematian, seringharapan yang jelas akan kematian, sering
melakukan kekerasan, kgembiraan manik)melakukan kekerasan, kgembiraan manik)
ATAU kadang – kadang gagal untukATAU kadang – kadang gagal untuk
mempertahankan hiegien pribadi yangmempertahankan hiegien pribadi yang
minimal (misalnya mengusap feses) ATAUminimal (misalnya mengusap feses) ATAU
gangguan yang jelas dalam komunikasigangguan yang jelas dalam komunikasi
(sebagian besar inkoheren atau membisu)(sebagian besar inkoheren atau membisu)
Sep 30, 2017 38prodikeperawatankemenkescirebon

39. GAF 21 - 30GAF 21 - 30
 Perilaku dipengaruhi oleh waham atauPerilaku dipengaruhi oleh waham atau
halusinasi ATAU gangguan serius padahalusinasi ATAU gangguan serius pada
komunikasi atau pertimbangan (misalnyakomunikasi atau pertimbangan (misalnya
kadang – kadang inkoheren, tindakan jelaskadang – kadang inkoheren, tindakan jelas
tidak sesuai preokupasi bunuh diri) ATAUtidak sesuai preokupasi bunuh diri) ATAU
ketidakmampuan untuk berfungsi hamperketidakmampuan untuk berfungsi hamper
pada semua bidang ( misalnya tinggalpada semua bidang ( misalnya tinggal
ditempat tidur sepanjang hari, tidakditempat tidur sepanjang hari, tidak
memiliki pekerjaan, rumah atau teman )memiliki pekerjaan, rumah atau teman )
Sep 30, 2017 39prodikeperawatankemenkescirebon

40. FASE INTENSIFFASE INTENSIF
Fase intensif I (24 jam pertama)Fase intensif I (24 jam pertama)
Pasien dirawat dengan observasi,Pasien dirawat dengan observasi,
diagnosa, tritmen dan evaluasidiagnosa, tritmen dan evaluasi
yang ketat. Hasil evaluasi pasienyang ketat. Hasil evaluasi pasien
maka pasien memiliki 3maka pasien memiliki 3
kemungkinan yaitu dipulangkan,kemungkinan yaitu dipulangkan,
dilanjutkan ke fase intensif II, ataudilanjutkan ke fase intensif II, atau
dirujuk ke rumah sakit jiwa.dirujuk ke rumah sakit jiwa.Sep 30, 2017 40prodikeperawatankemenkescirebon

41. FASE INTENSIFFASE INTENSIF
Fase intensif II (24-72 jam pertama)Fase intensif II (24-72 jam pertama)
Perawatan pasien dengan observasiPerawatan pasien dengan observasi
kurang ketat sampai dengan 72 jam.kurang ketat sampai dengan 72 jam.
Hasil evaluasi maka pasien pada faseHasil evaluasi maka pasien pada fase
ini memiliki 4 kemungkinan yaituini memiliki 4 kemungkinan yaitu
dipulangkan, dipindahkan ke ruangdipulangkan, dipindahkan ke ruang
fase intensif III, atau kembali ke ruangfase intensif III, atau kembali ke ruang
fase intensif I.fase intensif I.Sep 30, 2017 41prodikeperawatankemenkescirebon

42. FASE INTENSIFFASE INTENSIF
Fase intensif III (72 jam-10 hari).Fase intensif III (72 jam-10 hari).
Pasien di kondisikan sudah mulaiPasien di kondisikan sudah mulai
stabil, sehingga observasi menjadistabil, sehingga observasi menjadi
lebih berkurang dan tindakan-lebih berkurang dan tindakan-
tindakan keperawatan lebihtindakan keperawatan lebih
diarahkan kepada tindakandiarahkan kepada tindakan
rehabilitasi. Fase ini berlangsungrehabilitasi. Fase ini berlangsung
sampai dengan maksimal 10 harisampai dengan maksimal 10 hari
Sep 30, 2017 42prodikeperawatankemenkescirebon

43. RUFA PERILAKU KEKERASANRUFA PERILAKU KEKERASAN
Domain Rufa 1-10 Rufa 11-20 Rufa 21-30
Pikiran Orang lain jahat, mengancam,
melecehkan
Orang lain jahat,
mengancam,
melecehkan
Org lain jahat,
mengancam,
melecehkan
Perasaan Labil, mudah tersinggung, ekspressi
tegang, marah- marah, dendam,
merasa tidak aman.
Labil, mudah
tersinggung, ekspressi
tegang,dendam merasa
tidak aman
Labil, mudah
tersinggung,
ekspressi
tegang, mrasa
tidak aman
Tindakan Melukai diri sendiri, orang
lain,merusak lingkungan, mengamuk,
menentang, mengancam, mata meloto
Bicara kasar, intonasi tinggi, menghina
orang lain, menuntut, berdebat
Muka merah, Pandangan tajam, napas
pendek, keringat (+), tekanan darah
meningkat
Menentang,
mengancam, mata
melotot
Bicara kasar, Intonasi
sedang, menghina orang
lain, menuntut,
berdebat
Pandangan tajam, tek
darah meningkat
Menentang
Intonasi
sedang,
menghina org
lain,
berdebat
Pandangan
tajam, tek drh
menurun
Sep 30, 2017 43prodikeperawatankemenkescirebon

44. Intervensi Klien PKIntervensi Klien PK
Sep 30, 2017 44prodikeperawatankemenkescirebon

45. Keadaan Darurat WahamKeadaan Darurat Waham
Sep 30, 2017 45prodikeperawatankemenkescirebon

46. Intervensi WahamIntervensi Waham
Sep 30, 2017 46prodikeperawatankemenkescirebon

47. RUFARUFA PANIKPANIK
Domain Rufa 1-10 Rufa 11-20 Rufa 21-30
Pikiran Tidak mampu
berkonsentrasi
sedikitpun
Hanya berkonsentrasi pada
hal tertentu
Konsentrasi berkurang
Perasaan Teror, Takut Khawatir berat Khawatir
Tindakan Napas pendek, rasa
tercekik dan palpitasi,
nyeri dada, sakit
kepala, pucat dan
gemetar
Persepsi sangat kacau,
takut menjadi gila, takut
kehilangan kendali
Bloking, berteriak
Ketakutan
Agitasi, mengamuk,
marah
Napas pendek, berkeringat,
tekanan darah naik
Persepsi sangat sempit,
merasa tidak mampu
menyelesaikan masalah
Bicara cepat terkadang
blocking
Tegang
Gelisah, kurang atau sama
sekali tak mampu
berkonsentrasi
napas pendek,mulut
kering, anoreksia,
diare/konstipasi
Banyak bicara dan cepat
Sering merasa gelisah,
gerakan tersentak-
sentak (meremas
tangan)
Adanya perasaan tidak
aman
Hanya berfokus pada
masalahnya
Sep 30, 2017 47prodikeperawatankemenkescirebon

48. Intervensi PanikIntervensi Panik
Sep 30, 2017 48prodikeperawatankemenkescirebon

49. RUFARUFA PANIKPANIK
Domain Rufa 1-10 Rufa 11-20 Rufa 21-30
Pikiran Tidak mampu
berkonsentrasi
sedikitpun
Hanya berkonsentrasi pada
hal tertentu
Konsentrasi berkurang
Perasaan Teror, Takut Khawatir berat Khawatir
Tindakan Napas pendek, rasa
tercekik dan palpitasi,
nyeri dada, sakit
kepala, pucat dan
gemetar
Persepsi sangat kacau,
takut menjadi gila, takut
kehilangan kendali
Bloking, berteriak
Ketakutan
Agitasi, mengamuk,
marah
Napas pendek, berkeringat,
tekanan darah naik
Persepsi sangat sempit,
merasa tidak mampu
menyelesaikan masalah
Bicara cepat terkadang
blocking
Tegang
Gelisah, kurang atau sama
sekali tak mampu
berkonsentrasi
napas pendek,mulut
kering, anoreksia,
diare/konstipasi
Banyak bicara dan cepat
Sering merasa gelisah,
gerakan tersentak-
sentak (meremas
tangan)
Adanya perasaan tidak
aman
Hanya berfokus pada
masalahnya
Sep 30, 2017 49prodikeperawatankemenkescirebon

50. RUFARUFA HALUSINASIHALUSINASI
Do main Rufa 1-10 Rufa 11-20 Rufa 21-30
Pikir-an Tak berdaya, dikuasai
halusinasi
Masih tak berdaya Mulai bisa mengontrol diri,
masih mengalami hal ttp mulai
bisa mengontrol perilakunya
Afek Sangat labil tergantung
pada halusinasi
Kadang masih labil Labil hanya jika halusinasi
muncul
Tindakan • Perilaku terteror
semacam panik.
• Risiko tinggi bunuh diri /
membunuh org lain.
• Aktivitas fisik hal
(kekerasan, agitasi,
menarik diri, katatonia)
• Tak mampu berespon thd
perintah yg kompleks
• Tak mampu berespon thd
lebih dari 1 org
• Tidak mampu
membedakan yg nyata
dan yg tdk nyata
• Perilaku lebih
dikendalikan oleh isi
halusinasi.
• Kesulitan berhub
dengan org lain.
• Rentang perhatian
hanya beberapa
detik atau menit.
• Gejala fisik seperti
ansietas berat
(keringat dingin,
tremor, tak mampu
mengikuti perintah).
• Meningkatnya tanda-tanda
sistem syaraf terhadap
ansietas: denyut jantung,
pernafasan, dan tekanan
darah).
• Perhatian sedikit menyempit.
• Asyik dg pengalaman sensori
dan blm mampu
membedakan halusinasi dan
kenyataan
Sep 30, 2017 50prodikeperawatankemenkescirebon

51. Intervensi Halusinasi Intensif IIntervensi Halusinasi Intensif I
1.1. Komunikasi terapeutikKomunikasi terapeutik
2.2. Siapkan lingkungan yang amanSiapkan lingkungan yang aman
3.3. Menyiapkan lingkungan yang tenangMenyiapkan lingkungan yang tenang
4.4. Singkirkan semua benda yang membahayakanSingkirkan semua benda yang membahayakan
5.5. Berikan obat-obatan sesuai dengan program terapiBerikan obat-obatan sesuai dengan program terapi
medis:medis:
Valium 10 mg IM/IV (golongan benzodiazepin) danValium 10 mg IM/IV (golongan benzodiazepin) dan
injeksi Haloperidol/ Serenace / Lodomer 5 mg IMinjeksi Haloperidol/ Serenace / Lodomer 5 mg IM
(golongan butirofenon). Pemberian dapat diulang 30- 60(golongan butirofenon). Pemberian dapat diulang 30- 60
menit. Selain obat injeksi diberikan juga obat peroralmenit. Selain obat injeksi diberikan juga obat peroral
(golongan fenotiazine) seperti(golongan fenotiazine) seperti
Chlorpromazine/largactile/promactile, biasanyaChlorpromazine/largactile/promactile, biasanya
diberikan 3 x 100 mg.diberikan 3 x 100 mg.Sep 30, 2017 51prodikeperawatankemenkescirebon

52. Intervensi Halusinasi Intensif IIntervensi Halusinasi Intensif I
6.6. Pantau keefektifan obat dan efek sampingnyaPantau keefektifan obat dan efek sampingnya
7.7. ObsObs pperilaku pasien setiap 15erilaku pasien setiap 15’’ sekali, catat pe↑sekali, catat pe↑
atau pe↓ perilakuatau pe↓ perilaku k’k’ yg berkaitan dyg berkaitan dgg respon fisik,respon fisik,
respon kognitif, respon perilaku dan emosi.respon kognitif, respon perilaku dan emosi.
8.8. JikaJika k’k’ ttddk terkontrol, mencoba melukai dirik terkontrol, mencoba melukai diri
sendirisendiri // ororgg lain, dlain, dppt dilakukan pembatasant dilakukan pembatasan
gerak, jika perilaku masih tgerak, jika perilaku masih tddk terkendalik terkendali
pengekanganpengekangan (lihat protap pembatasan gerak dan(lihat protap pembatasan gerak dan
pengekangan pasien)pengekangan pasien)
9.9. Bila mungkin bantu k’ mengenal halusinasinyaBila mungkin bantu k’ mengenal halusinasinya
10.10. Diskusikan manfaat cara yang digunakan, & beriDiskusikan manfaat cara yang digunakan, & beri
pujianpujianSep 30, 2017 52prodikeperawatankemenkescirebon

53. Intervensi Halusinasi Intensif IIIntervensi Halusinasi Intensif II
1.1. Komunikasi terapeutikKomunikasi terapeutik
2.2. Siapkan lingkungan yang amanSiapkan lingkungan yang aman & tenang& tenang
3.3. Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkanTidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan
semua benda yang membahayakansemua benda yang membahayakan
4.4. Berikan obat-obatan sesuai standar medik atau programBerikan obat-obatan sesuai standar medik atau program
terapi Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mgterapi Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg
IM/IV (golongan fenotiazine) dan suntikan Haloperidol,IM/IV (golongan fenotiazine) dan suntikan Haloperidol,
Serenace atau lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon).Serenace atau lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon).
Pemberian dapat diulang setiap 6 jam. Selain obat injeksiPemberian dapat diulang setiap 6 jam. Selain obat injeksi
diberikan juga obat peroral (golongan fenotiazine) sepertidiberikan juga obat peroral (golongan fenotiazine) seperti
Chlorpromazine/largactile/promactile, biasanya diberikanChlorpromazine/largactile/promactile, biasanya diberikan
3 x 100 mg3 x 100 mg
Sep 30, 2017 53prodikeperawatankemenkescirebon

54. Intervensi Halusinasi Intensif IIIntervensi Halusinasi Intensif II
1.1. Pantau keefektifan obatPantau keefektifan obat && efek sampingnyaefek sampingnya
2.2. AntisipasiAntisipasi k’k’ kembali mencoba melukai dirinya sendiri atau orangkembali mencoba melukai dirinya sendiri atau orang
lain, jelaskan plain, jelaskan pdd k’k’ tind suntikantind suntikan && pengekangan gerak mungkinpengekangan gerak mungkin
akan kembali dilakukanakan kembali dilakukan u/u/ melindungimelindungi k’k’ jika prilaku melukai dirijika prilaku melukai diri
muncul kembalimuncul kembali
3.3. ObsObs setiap 30setiap 30 ‘‘ – 1 jam, kaji ulang RUFA tiap shift– 1 jam, kaji ulang RUFA tiap shift
4.4. Obs tanda vital setiap 2 jamObs tanda vital setiap 2 jam
5.5. Membantu pasien mengenal halusinasinyaMembantu pasien mengenal halusinasinya
6.6. Mengidentifikasi jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan danMengidentifikasi jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan dan
tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasitindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
7.7. Mendiskusikan dengan pasien cara untuk memutus/mengontrolMendiskusikan dengan pasien cara untuk memutus/mengontrol
halusinasinya dengan cara menghardik dan bercakap-cakap denganhalusinasinya dengan cara menghardik dan bercakap-cakap dengan
orang lainorang lain
8.8. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian pasienMemasukkan ke jadwal kegiatan harian pasienSep 30, 2017 54prodikeperawatankemenkescirebon

55. Intervensi Halusinasi Intensif IIIIntervensi Halusinasi Intensif III
1.1. Komunikasi terapeutik :Komunikasi terapeutik :
2.2. Hindarkan menyalahkanHindarkan menyalahkan //menertawakanmenertawakan k’k’
3.3. Kontak sering dan singkatKontak sering dan singkat
4.4. Siapkan lingk ySiapkan lingk ygg aman dan tenangaman dan tenang
5.5. Berikan obat sesuai standarBerikan obat sesuai standar // programprogram thth medismedis
6.6. Pantau keefektifan obat dan efek sampingnyaPantau keefektifan obat dan efek sampingnya
7.7. Obs perilaku dalam 24 jam, kaji ulang RUObs perilaku dalam 24 jam, kaji ulang RUFFA setiapA setiap
shiftshift
8.8. Observasi tanda-tanda vital setiap shiftObservasi tanda-tanda vital setiap shift
9.9. Libatkan dLibatkan dll TAKTAK rientasi realita stimulasi persepsirientasi realita stimulasi persepsi
10.10. Melatih pasien mengontrol halusinasiMelatih pasien mengontrol halusinasiSep 30, 2017 55prodikeperawatankemenkescirebon

56. RUFARUFA RBDRBD
Rufa 1-10 Rufa 11-20 Rufa 21-30
Tind Percobaan Bunuh Diri
Aktif mencoba bunuh
diri dengan cara:
 gantung diri
 minum racun
 memotong urat
nadi
 menjatuhkan diri
dari tempat yang
tinggi
Mengalami depresi
Mempunyai rencana
bunuh diri yang spesifik
Menyiapkan alat untuk
bunuh diri (pistol, pisau,
silet, dll)
Ancaman Bunuh
Diri
Aktif memikirkan
rencana bunuh diri,
namun tidak disertai
dengan percobaan
bunuh diri
Mengatakan ingin
bunuh diri namun
tanpa rencana yang
spesifik
Menarik diri dari
pergaulan sosial
Isyarat Bunuh Diri
Mungkin sudah memiliki ide untuk
mengakhiri hidupnya, namun tidak
disertai dengan ancaman dan
percobaan bunuh diri
Mengungkapkan perasaan seperti
rasa bersalah / sedih / marah / putus
asa / tidak berdaya
Mengungkapkan hal-hal negatif
tentang diri sendiri yang
menggambarkan harga diri rendah
Mengatakan: “Tolong jaga anak-
anak karena saya akan pergi jauh!”
atau “Segala sesuatu akan lebih baik
tanpa saya.”
Sep 30, 2017 56prodikeperawatankemenkescirebon

57. RUFA PDPDRUFA PDPD
Sep 30, 2017 57prodikeperawatankemenkescirebon

58. INTERVENSI DPDINTERVENSI DPD
Sep 30, 2017 58prodikeperawatankemenkescirebon

59. Terima Kasih
Terima Kasih
Terima KasihTerima Kasih
Sep 30, 2017 59prodikeperawatankemenkescirebon