Dokumen ini berisi pendokumentasian asuhan kebidanan ibu hamil fisiologis pada Ny. S di laboratorium kampus Pelita Ibu Kendar. Dokumen mencatat identitas pasien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, penilaian kehamilan yang normal, dan rencana tindak lanjut untuk perawatan selanjutnya.

1. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
FISIOLOGIPADA NY “S” GIIPIA0 DI LABORATORIUM
PELITA IBU KENDARI
OLEH :
NAMA : RISKA YANI
NIM :P19.2137
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PELITA IBU KENDARI
JURUSAN D-III KEBIDANAN

2. LEMBAR PENGESAHAN
NAMA : RISKA YANI
NIM : P19.2137
JUDUL : PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU
HAMIL FISIOLOGIS PADA NY “S” DI
LABORATORIUM KAMPUS PELITA IBU KENDARI
MENGETAHUI
PEMBIMBING INSTITUSI
ODE IIS SATYA NINGSI, SST., M.KES
NIDN.

3. ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL FISIOLOGIS
PADA NY. “S” GIIPIA0 DI LABORATORIUM KAMPUS PELITA
IBU KENDARI
No. Register :
Tanggal masuk/jam : 19-03-2021/11:00 wita
Tanggal pengkajian/jam : 19-03-2021/12:30 wita
Nama pengkaji : Riska Yani
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “S” / Tn “M”
Umur : 30 tahun / 28 tahun
Suku : Menui / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : Pedagang / Mahasiswa
Alamat : Jln. Safirah Indah, Andonohu
Lama menikah : ± 6 tahun
B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
Seorang permpuan berusia 30 tahunmengatakann hamil yang ke dua
kalinya dan tidak pernah keguguran, datang ke laboratorium ANC pelita
ibu pada tanggal 19-03-2021 pukul 11:00 wita, ingin memeriksa
kehamilannya. Ibu memperkirakan usia kehamilannya ±8 bulan. Haid
terakhir : 18-08-2020
1. Riwayat keluhan
a. Sifat keluhann : tidak ada
b. Pengaruh keluhan terhadap aktitifitas : tidak ada

4. c. Usaha untuk mengatasi keluhan : tidak ada
2. Riwayat obstetric
a. Kehamilan sekarang : GII PI A0
1. HPHT : 18-08-2020
2. Masa gestasi : HPHT : 18-08-2020
: TP : 25-05-2021
: TK : 19-03-2021
-18-08-2020 : 13 hari = 1 minggu 6 hari
-09-2020 : 4 minggu 2 hari
-10-2020 : 4 minggu 3 hari
-11-2020 : 4 minggu 2 hari
-12-2020 : 4 minggu 3 hari
-01-2021 : 4 minggu 3 hari
-02-2021 : 4 minggu
-19-03-2021 : 2 minggu 5 hari
= 27 minggu 24 hari
= 30 minggu 3 hari
3. Umur kehamilan : 30 minggu 3 hari
4. Gerakan janin : dirasakan sejak 5 bulan
5. Keluhan saat hamil muda : tidak ada
6. Kunjungan ANC : 5 kali
7. Imunisasi TT : 1 kali
8. Obat yang di konsumsi : Tablet Fe dan tablet
kalsium
3. Riwayat Haid

5. a.Menarche : 15 tahun
b. Siklus : 28-31 hari
c. Lamanya : 3 hari
d. Banyaknya :2-3 kali sehari ganti pembalut
Disminorhea : Tidak ada
4. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan Nifas yang lalu
Hamil
ke
Tahun
partus
Usia
kehamilan
Jenis
persalinan
penolong Penyulit Anak Nifas
JK BB PB ASI penyulit
1 2015 aterm normal Bidan - P 3,5
Kg
- - Susu
formula
2 Kehamilan sekarang
5. Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat interfilitas, tumor dan operasi
6. Riwayat KB
a. Jenis Kontrasepsi : suntik KB 3 bulan dan pil
b. Lama Pemakaian : 2 tahun 5 bulan suntik KB da 2 tahun 5 bulan
pil KB
c. Keluhan : bertambah berat badan saat memakai KB
suntik 3 bulan
7. Riwayat Penyakit Yang Lalu
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular atau keturunan seperti : TBC,
Hepatitis, Jantung, dan lain-lain.

6. 8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pola Nutrisi
 Kebiasaan
- Frekuensi makan : 3 x sehari
- Frekuensi minum : ±4 gelas /hari
- Makanan pantangan : Tidak ada
 Perubahan selama hamil
Frekuensi minum bertambah 5-7 gelas/hari
Keluhan : tidak ada
b. Pola Eliminasi
a. BAK
 Kebiasaan
- Frekuensi : 2-3 kali/sehari
- Warna : putih kekuning
- Bau : Khas Amoniak
- Masalah : tidak ada
 Perubahan selama hamil
Frekuensi BAK ibu bertambah 5-6 x/hari
Warna BAK ibu berubah menjadi kuning
Keluhan: tidak ada
b. BAB
 Kebiasaan
- Frekuensi : 1x sehari
- Konsistensi : Lunak
- Masalah : Tidak ada
 Perubahan selama hamil
Tidak ada perubahan BAB ibu saat hamil
c. Pola Istirahat
a. Tidur malam : ±7 jam (22.00-05.00 wita)
b. Tidur siang : 1-2 jam (13.00-15.00 wita)

7. c. Masalah : tidak ada
d. Personal Hyigene
 Kebiasaan
1. mandi 2 x sehari menggunakan sabun mandi
2. menggosok gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi
3. keramas 2x seminggu menggunakan shampoo
4. membersihkan genitalia dan anus setiap BAK/BAB dan
setelah mandi
 Perubahan selama hamil
Tidak ada perubahan personal hygiene ibu selama hamil
C. DATA SOSIAL
1. Dukungan suami : Respon suami sangat menunggu kelahiran
bayinya.
2. Dukungan keluar : Respon keluarga sangat senang ditandai
dengan berdoa untuk keselamatan ibu dan
bayinya.
3. Masalah : Tidak ada
D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 19-03-2021 jam : 13:00 wita
TP : 25-05-2021

8. 1. Keadaan umum ibu baik
2. Berat badan
- Sebelum hamil : 76 kg
- Sekarang : 79 kg
3. Tinggi badan : 158 cm
4. LILA : 25 cm
5. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/60 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- Suhu : 36,5° C
- Pernapasan : 20 kali/menit
6. Kepala
Warna rambut hitam, tampak bersih tidak rontok, tidak ada ketombe
dan tidak ada benjolan disekitar kepala ibu
7. Wajah
Ekpresi tenang, tidak ada cloasma gravidarum, dan oedema
8. Mata
Simetris kiri dan kanan konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
dan penglihatan baik
9. Hidung
Simetris kiri dan kanan tidak ada secret, dan tidak ada epitaksis dan
penciuman baik serta tidak ada polip

9. 10. Mulut
Bibir lembab tidak pecah-pecah, tidak ada sariawan, tidak ada gigi
tanggal, tidak ada caries, tidak ada perbesaran tongsil serta lidah
tampak bersih
11. Telinga
Simetris kiri dan kanan, pendengaran normal, tidak ada pengeluaran
secret serta pendengaran normal
12. Leher
Tidak ada pelebaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid
13. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu kiri dan kanan menonjol, tidak
ada benjolan, hiperpigmentasi aerola mamae dan tidak ada ekskresi
ASI
14. Abdomen
a. Inspeksi
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tampak
kendur, tampak linea alba dan striae albicans, Tidak ada bekas luka
operasi
b. Palpasi
- Leopold I : 3 jari diatas pusat , TFU 26 cm, LP 101 cm, TBJ:
2.626 gram
- Leopold II : Punggung Kiri
- Leopold III : Presentasi kepala

10. - Leopold IV : Kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP)
c. Auskultasi
DJJ (+), terdengar jelas, kuat, dan teratur, dengan frekuensi 142x/menit
15. Panggul
a. Distansia kristarum : 28 cm
b. Distansia Spinarum : 26 cm
c. Boudeloque : 18 cm
d. Distansia Tuberum : 10 cm
16. Genetalia dan Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan
17. Ekstremitas
Kaki dan ytangan simetris kiri dan kanan, kuku tampak bersih, tidak
ada oedema, tidak ada varises, reflex patella:
(+)/(+)
18. Data penunjang
- HB : 10, 4 gram%
- Protein Urin : ( - ) Negatif
- Glukosa Urin : ( - ) Negatif

11. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
FISIOLOGI NY “S” DI LABORATORIUM KAMPUS PELITA IBU
KENDARI
No. Register :
Tanggal masuk/jam :19-03-2020/11:00 wita
Tanggal pengkajian/jam :19-03-2020/12:30 wita
Nama pengkaji : Riska Yani
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “S” / Tn. “M”
Umur : 30 tahun / 28 tahun
Suku : Menui / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : Pedagang / Mahasiswa
Alamat : Jln. Safirah Indah, Andonohu
Lama menikah : ± 6 tahun
SUBJEKTIF (S)
Seorang permpuan berusia 30 tahunmengatakann hamil yang ke dua
kalinya dan tidak pernah keguguran, datang ke laboratorium ANC pelita
ibu pada tanggal 19-03-2021 pukul 11:00 wita, ingin memeriksa
kehamilannya. Ibu memperkirakan usia kehamilannya ±8 bulan. Haid
terakhir : 18-08-2020
OBJEKTIF (O)

12. TP: 25-05-2021, keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, BB:
79, TB: 158 cm, LILA: 25 cm, TD: 120/60 mmHg, N: 80x/menit, S:
36,5ºC, P:20x/menit. Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan,
Leopold I 3 jari diatas pusat (TFU:26 cm, LP:101 cm, TBJ: 2.626 gram),
Leopold II punggung kiri, Leopold III presentase kepala, Leopold IV
belum masuk PAP/konvergen, auskultasi DJJ (+), irama kuat dan teratur,
frekuensi 142x/menit. Distansia kristarum: 28 cm, Distansia Spinarum: 26
cm, Boudeloque: 18 cm, Distansia Tuberum : 10 cm. pada pemeriksaan
penunjang HB: 10,4 g%, glukosa urine (-), protein urine (-).
ASSESMENT (A)
GII PI A0, umur kehamilan 30 minggu 3 hari, intrauterine, janin tunggal,
janin hidup, punggung kiri, presentase kepala, kepala belum masuk
PAP/konvergen, keadaan umum ibu dan janin baik dengan tidak adanya
keluhan.
PLANNING (P)
Tanggal: 19-03-2021 jam 12:00 Wita
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dirasakan adalah hal yang fisiologi
dalam kehamilan
3. Membantu ibu untuk mengurangi minum dimalam hari dan memperbanyak
disiang hari
4. Menganjurkan ibu mengonsumsi tablet Fe 90 tablet selama kehamilan.
5. Mendiskusikan kepada ibu tentang persiapan persalinan, seperti tempat
persalinan, penolong persalinan, dan biaya persalinan.
6. Memberikan health education (HE)

13. a. Makanan yang bergizi
b. Istrahat yang cukup
c. Personal hygiene
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
8. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan
9. Melakukan pendokumentasian
10. Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan bidan dan bersedia
melakukan anjuran bidan
MASA GESTASI
HPHT : 18-08-2020
TP: 25-05-2021
TK: 19-03-2021
-18-08-2020 : 13 hari = 1 minggu 6 hari
-09-2020 : 4 minggu 2 hari
-10-2020 : 4 minggu 3 hari
-11-2020 : 4 minggu 2 hari
-12-2020 : 4 minggu 3 hari
-01-2021 : 4 minggu 3 hari
-02-2021 : 4 minggu

14. -19-03-2021 : 2 minggu 5 hari
= 27 minggu 24 hari
= 30 minggu 3 hari