(1) Imunopatogenesis leukositoklastik vaskulitis pada Henoch-Schonlein Purpura melibatkan proses kompleks yang melibatkan interaksi antara infeksi, kompleks imun, sitokin, dan sel darah putih; (2) Gambaran klinis dan histopatologis meliputi purpura palpabel dan vaskulitis neutrofilik pembuluh darah kecil; (3) Penatalaksanaan berfokus pada pengobatan suportif dan pencegahan komplikasi.

1. Imunopatogenesis Leukositoklastik
Vaskulitis pada Henoch-Schonlein Purpura
Renata Prameswari
Diah Mira Indramaya
Willy Sandhika
Department of Dermatovenereology
Department of Pathology Anatomy
Dr. Soetomo General Hospital / Airlangga University
Surabaya - Indonesia

2. Pendahuluan..
 HSP  penyakit sistemik  vaskulitis pembuluh darah
(PD) kecil, >> anak-anak
inflamasi PD  dinding
rusak  iskemia.
Leukositoklastik vaskulitis (LcV)
 proses imunologi kompleks 
leukosit ↔ sel endotel PD.
vaskulitis kulit >>>  deposit
kompleks imun
Tahan F et al. The role of chemokines in Henoch-Schonlein Purpura. Rheumatol Int 2007; 27: 955-60.

3. Insiden
Vaskulitis  15,4 –
29,7 kasus/1000/ th
HSP  13-20 kasus/100.000
10% kasus vaskulitis 
anak (~90%).
3 Perkembangan penyakit
Single
acute
Obat,
infeksi
Relaps, free
symptom
HSP,
krioglobulinemia
kronis
CTD,
keganasan
Carlson JA. The histological assessment of cutaneous vasculitis. Histopathology 2010, 56: 3-23.

4. Pendahuluan..
 Klasifikasi Chapel Hill Consensus Criteria (CHCC)
dan American College of Rheumatology (ACR) 
diterima luas  perlu pembaharuan  berkaitan
dengan LcV.
 CHCC  kriteria PA, ACR  klinis  tumpang tindih

6. Proses Imunologi HSP - Infeksi
 22% kasus vaskulitis kulit  infeksi.
 Group A beta-hemolytic streptococcus (GAS)  20-50%
penderita HSP akut  tes serologi & kultur bakteri.
 Nephritis-associated plasmin reseptor/NAPlr  Ag GAS di
mesangium glomerular pada HSP nefritis (HSN)  tidak ada
pe ↗ anti-streptolisin-O titre (ASOT)
>>> HSN dibandingkan HSP tanpa nefritis

7. Proses Imunologi HSP - Infeksi
 Hipotesa mekanisme patogenik infeksi:
1. Molecular mimicry  mikroba & PD host, epitope
sama  aktivasi respon imun  reaksi silang.
2. Patogen  inflamasi  kerusakan sel auto-Ag
3. Mikroba ↔ protein PD neo-Ag aktivasi reaksi
imun.
4. Super-Ag  bakteri, virus  mengaktifkan sel-T
tanpa APC

8. Infeksi
Kompleks Ag-Ab
Inflamasi PD kecil
Aktivasi komplemen (alternatif)
Terdeposit di
PD dan jaringan
Kulit JointGI Ginjal

9. Proses Imunologi HSP – Imunoglobulin A & Kompleks Imun
• HSP ~ rx Arthus (rx
hipersensitivitas III)  suntikan
Ag  Ab-Ag  deposit
kompleks imun  vaskulitis.
• HSP  IgA me↗  jumlah sel
yang memproduksi IgA me↗ 
tidak ada pada LcV lain

10. Proses Imunologi HSP - Mediator Inflamasi & Kemokin
Yang YH et al. The immunobiology of Henoch-Schonlein Purpura. Autoimmune Review 2008; 7:179-84.

11. Proses Imunologi HSP – Imunoglobulin A & Kompleks Imun
•Kompleks IgA  kulit, GI, glomeruli,  respon
inflamasi.
•Normal  IgA ada di serum dan mukosa  IgA1 &
IgA2  hinge region rantai berat. IgA1  hinge
region dengan proline-rich  5-6 O-linked
glycosylation.

12. Proses Imunologi HSP – Imunoglobulin A & Kompleks Imun
• HSP  kompleks IgA1 (polimerik)  Gal-d IgA1 (galactose
deficiency of the O-linked glycan pada hinge region IgA1)
• Glikosilasi abnormal  defisiensi galaktosa / asam sialik 
agregasi IgA  kompleks makromolekul.
• Hanya vaskulitis dengan Ig-A (+) saja  gejala sistemik;
artralgia, glomerulonefritis, dan keluhan abdominal.

13. Aspek Klinis Leukositoklastik Vaskulitis Pada Henoch-
schonlein Purpura Dan Korelasinya Dengan
Imunopatogenesis
•LcV pada HSP  makula eritematosa,
purpura palpabel pada tungkai.
Sunderkotter C. Leukocytoclastic vasculitis. CME Dermatol 2008; 3(1):32-50.

14.  Dasar LcV  aktivasi granulosit  oksidatif burst 
degranulasi sel endotel  diapedesis abnormal
 Molekul adhesi, sitokin  migrasi neutrofil  rolling 
perlekatan kuat.
 Histamin  induksi rolling leukosit pada venula pos-kapiler
 enzim lisosomal  merusak integritas dinding PD 
diapedesis eritrosit (haemorrhage), edema dan infiltrat
leukositik  purpura palpabel.

15. Gambaran Mikroskopik Leukositoklastik Vaskulitis
pada Henoch-schonlein Purpura
Carlson JA. The histological assessment of cutaneous vasculitis. Histopathology 2010, 56: 3-23.

16. Vaskulitis neutrofilik pembuluh darah kecil pada HSP
Carlson JA, Foong HBB. Cutaneous vasculitis. In: Kels JMG editor. Color Atlas of Dermatopathology. USA:
Informa Healthcare; 2007.p.71-96

17. Kempf W, Hantschke M,
Kutzner, Burgdorf WHC in
Dermatopathology.
Germany: Steinkopff
Verlag; 2008. p.72-80

18. (a) deposit kompleks imun vaskular yang menyebabkan
vaskulitis neutrofilik (LcV)
(b) purpura palpable
(c) deposit IgA dan IgM vaskular
(a) (b) (c)
Chen KR, Carlson JA. Clinical approach to cutaneous vasculitis. Am J Clin Dermatol 2008; 9(2):71-92.

19. Diagnosa Banding HSP
– Vasculitis Urticarial
•wheals ≥ 24 jam  20% urtikaria kronik
•Papula, plak nyeri, sensasi panas & gatal  24-
72 jam  bekas purpura / hiperpigmentasi.
(a) neutrofil, debris nuklear pada PD yg berdilatasi
(b) ekstravasasi eritrosit , neutrofilik interstitial.

20. Vasculitis Urticarial
Carlson JA, Foong HBB. Cutaneous vasculitis. In: Kels JMG editor. Color Atlas of Dermatopathology. USA:
Informa Healthcare; 2007.p.71-96

21. Eritema Elevatum Diutinum
• Papula/nodula/plak eritema  violaseus, menetap, simetris,
permukaan ekstensor tangan, siku, pergelangan tangan, lutut dll
Gota CE, Mandell BF. Systemic necrotizing vasculitis. In: Wolff K et al, editor. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.
7th ed. New York: Mc Graw Hill; 2008. p.1606-58.

22. EED – fase lanjut
LcV fokal, infiltrat perivaskular &
interstitial  neutrofil, limfosit,
histiosit & debris leukositoklastik

23. Cryoglobulinemia Vasculitis
• Deposit kompleks imun pada dinding PD  krioglobulin
•Purpura, sianosis akral, ulkus, livedo retikularis
Kempf W, Hantschke M, Kutzner, Burgdorf WHC in Dermatopathology. Germany: Steinkopff Verlag; 2008. p.72-80
Peres PA, Izquierdo JAA, Fernandez RS. Cutaneous vasculitis. Actas Dermosifiliogr 2012; 103(3):179-91

24. Cryoglobulinemia Vasculitis - Histo PA
Kempf W, Hantschke M, Kutzner, Burgdorf WHC in Dermatopathology. Germany: Steinkopff Verlag; 2008. p.72-80

25. Penatalaksaan HSP..
• HSP fase aktif dan akut  resolusi spontan pada 94% anak-
anak, 89% orang dewasa.
• Setiap penderita  observasi komplikasi  ginjal, paru, GI,
saluran kemih, sendi dan SSP  4-8 minggu
Atzori L, Ferreli C, Biggio P. Less common treatment in cutaneous vasculitis. Clinics in Dermatology 1999; 17: 641-647.

26. Penatalaksaan HSP..
1. DAPSON  anti-inflamasi  hambat jalur respiratory burst
leukosit  menekan HO-
►Hambat PMN sitotoksik, kemotaksis, memperbaiki
penyakit kompleks imun. Dosis: 50-100mg/hari
2. Pentoxyfilin (PTX)  me↙ tahanan vaskuler 
memperbaiki aliran darah.
► PTX  anti-inflamasi  me↙ degranulasi neutrofil,
me↙ radikal bebas, perlekatan endotel, anti TNF-α. Dosis:
4 x 400mg/hari selama 6-12 bulan.
Atzori L, Ferreli C, Biggio P. Less common treatment in cutaneous vasculitis. Clinics in Dermatology 1999; 17: 641-647.

27. Penatalaksaan HSP..
3. Inhibitor sitokin  efektif untuk vaskulitis (imunologi)
► Hambatan IL-1 & TNF-α  me↙ keparahan penyakit.
► IL-1ra  afinitas sama terhadap reseptor IL-1, tetapi
tidak memiliki aktivitas biologi sehingga berperan sebagai
penghambat kompetitif yang kuat.
Atzori L, Ferreli C, Biggio P. Less common treatment in cutaneous vasculitis. Clinics in Dermatology 1999; 17: 641-647.

28. SUNDERKOTTER C. LEUKOCYTOCLASTIC VASCULITIS. CME DERMATOL 2008; 3(1):32-50.
KLASIFIKASI VASKULITIS

29. PERES PA, IZQUIERDO JAA, FERNANDEZ RS. CUTANEOUS VASCULITIS.
ACTAS DERMOSIFILIOGR 2012; 103(3):179-91
KLASIFIKASI VASKULITIS

30. Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification,
epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am J Dermatopathol 2005; 27(6):504–528.
KLASIFIKASI VASKULITIS

31. Proses Imunologi HSP - Mediator Inflamasi & Kemokin
• TGF-β  meregulasi proliferasi & diferensiasi sel,
mempengaruhi produksi IgA.
• VEGF  me↗ permeabilitas mikrovaskular 
vaskulogenesis & angiogenesis beberapa macam sel
• Pe↗ TGF-β  vaskulitis sistemik lain seperti penyakit
Kawasaki, penyakit Behcet’s, dan Wagener granulomatosis.

32. Proses Imunologi HSP – Autoantibodi
• Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodi (ANCA)  Ab terhadap
sitoplasma netrofil  proteinase-3 (PR3) dan
mieloperoksidase (MPO)  peran pada HSP masih
kontroversial  hasil penelitian bebeda-beda
• IgA rheumatoid factor dan IgA anticardiolipin antibodies
(aCL)  dapat ditemukan pada HSP akut  mengarah ke
SLE

33. C-ANCA
(WG)
P-ANCA
(MPA)

35. Proses Imunologi HSP – Imunogenetik
• Infeksi  pencetus utama HSP  host tertentu.
• Kelompok familial HSP pernah dilaporkan  saudara
kandung secara bersamaan/berurutan mengalami HSP 
peran imunogenetik

38. Proses Imunologi HSP – Imunoglobulin A & Kompleks Imun
•Pengaruh besar  granulosit berikatan kuat pada
bagian luminal endotelium  elastase, ion
superoksida  HO-
•Elastase masuk ke endotel  xanthine
dehydrogenase - xanthine oxydase  O2- & Fe2+
(Fe2+ mereduksi H2O2  HO- sitotoksik