งานวิจัยในER by ER short cute ครั้งที่ 113. Emergency room = Everything room
Myths & Facts
ผู้ป่วยหนาแน่น
คนทางานไม่พอ
ว้าวุ่นทุกเวร
เหนื่อยล้า
ทาไม่ได้ ไม่เคยทา
วิจัยเป็นเรื่องยาก
R2R will be
completed?
7. Overview : Traumatic Brain Injury (TBI)
▶ TBI are among the most common types of trauma encountered in emergency
departments
▶ Many patients with severe traumatic brain injuries die before reaching a hospital
▶ Almost 90% of Pre-hospital trauma-related deaths involving brain injury
▶ About 75% of patients with brain injuries who receive medical attention can be
categorized as having minor injuries
▶ 15% as moderate traumatic brain injuries
▶ 10% as severe traumatic brain injuries
10. ✿ ผู้ป่ วยบาดเจ็บสมองระดับรุนแรงที่ถูกนาส่งมารักษาที่ห้องกู้ชีพ พบว่ามีระดับการรับรู้สติ
ลดลง ไม่สามารถหายใจได้เอง ผู้ป่ วยจานวนร้อยละ 80 พบว่ามีค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนใน
เลือดที่ปลายนิ้ว(SpO2) ต่ากว่าร้อยละ 90 (สถิติหน่วยผู้ป่ วยนอกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน, 2561)
✿ส่งผลให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจน การกาซาบเลือดของสมอง(Cerebral
Perfusion Pressure) ลดลง ทาให้สมองบวมและส่งผลต่อภาวะความดันใน
กะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น(Increased Intracranial Pressure)
✿ภาวะพร่องออกซิเจนพบว่าเป็นสาเหตุหลักของการเกิดการบาดเจ็บ
สมองทุติยภูมิ (Secondary brain injury)(Cowley et al., 2008) ส่งผลให้
การรักษาไม่ดี
ที่มาและความสาคัญ
12. ☀ จากการทบทวนเวชระเบียนผู้ป่ วยบาดเจ็บ
สมองจากอุบัติเหตุระดับรุนแรงเสียชีวิตทั้งหมด
5 แฟ้มย้อนหลังพบว่าข้อมูล 3 ใน 5 มี
ค่าพารามิเตอร์ที่ผิดปกติตัวแรก คือค่า SpO2
พบว่าอยู่ในช่วง ร้อยละ 83-93
☀ จากสถิติ ปี 2561-2563 มีผู้ป่ วยบาดเจ็บสมองจาก
อุบัติเหตุระดับรุนแรงนอนรักษาในหอผู้ป่ วยวิกฤต
จานวน 18, 23, 25 ราย พบว่าผู้ป่ วยเสียชีวิตจาก
ภาวะแทรกซ้อนสมองบาดเจ็บระยะที่ 2 จานวน
3, 8, 4 ราย (สถิติหอผู้ป่ วยวิกฤตศัลยกรรมอุบัติเหตุและฉุกเฉิน
โรงพยาบาลศรีนครินทร์, 2563)
★จากการวิเคราะห์สถานการณ์ห้องกู้ชีพ พบว่า ยังไม่มี
แนวปฏิบัติฯในการดูแลผู้ป่ วยบาดเจ็บสมองจากอุบัติเหตุ
ระดับรุนแรงเพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนและภาวะ
ความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่เฉพาะเจาะจงสาหรับพยาบาล
ทาให้การดูแลผู้แตกต่างตามความรู้และประสบการณ์ ส่งผล
ให้การพยาบาลผู้ป่ วยไม่ครบถ้วน
☀ ปัจจุบันห้องกู้ชีพได้ประยุกต์ ผลการใช้หลักฐานเชิง
ประจักษ์ในการพยาบาลผู้บาดเจ็บของ พนอ เตชะอธิก
(2554) มาใช้เป็นแนวปฏิบัติการดูแล ซึ่งแนวทางในการ
ดูแลใช้ในกลุ่มผู้บาดเจ็บทั่วไป ไม่เฉพาะเจาะจงในผู้ป่ วย
บาดเจ็บสมองจากอุบัติเหตุระดับรุนแรง
ที่มาและความสาคัญ
17. กรอบแนวคิด “การสร้างแนวทางปฏิบัติการในการพยาบาล” Soukup,2000
1. Evidence-
triggered
phase
2. Evidence-
supported
phase
3. Evidence-
observed
phase
4. Evidence-
based phase
1.ค้นหาปัญหาในการปฏิบัติการ
พยาบาล ที่รับผิดชอบที่ต้องการ
พัฒนาหรือปรับปรุงให้มีคุณภาพมาก
ขึ้นด้วยการวิเคราะห์สถานการณ์และ
ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ผลกระทบที่เกิดขึ้น
4.เมื่อได้ผลลัพธ์ที่ดีเป็นที่ต้องการแล้ว
เป็นการสนับสนุนเพื่อเกิดการบริการ
ที่ดีหรือเกิดคุณภาพคุ้มค่าคุ้ม
ประโยชน์
2.ดาเนินการหาวิธีการแก้ไขโดยการ
สืบค้นข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์
นามาวิเคราะห์และสังเคราะห์
ตัดสินใจเลือกวิธีการและนามาเขียน
เป็นแนวทางปฏิบัติ
3.นาแนวปฏิบัติไปทดลอง
ในหอผู้ป่ วยที่มีปัญหา
ประเมินผลลัพธ์
18. PICO Framework searching
P
• ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่ามีภาวะบาดเจ็บสมองรุนแรงและ
ใส่ท่อช่วยหายใจ
I
• แนวปฏิบัติในการจัดการออกซิเจนและการระบายอากาศในผู้ป่วยบาดเจ็บสมอง
รุนแรงที่ ใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน(Hypoxia)และภาวะ
ความดันในกะโหลกศีรษะสูง
C
• -
o
• ป้องกันภาวะ Hypoxia และ IICP เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด Secondary
brain injury
✿ สืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์จากฐานข้อมูล
PubMed, Google Scholar, Science Direct, Google,
KKU E-Thesis, ProQuest และวารสารฉบับตีพิมพ์ใน
ห้องสมุด (Hand searching)
✿ ประเมินคุณภาพหลักฐานเชิงประจักษ์ตาม
หลักเกณฑ์ของ Melnyk & Fineout-Overholt, 2005
จัดแบ่งเกรดของข้อเสนอแนะ (Grades of
recommendation )โดยใช้หลักเกณฑ์ตามสถาบันโจ
แอนนา บริกส์ (JBI, 2008)
✿ คัดเลือกเหลือ 14 เรื่อง ระดับ 1, 3 ,4 , 5 ,6 , 7
(1, 2, 2, 5, 1, 2) เกรด A, B (10, 3 ) และ Appraisal of
Guideline 1 เรื่อง
19. ขอบเขตการวิจัย
✿ พยาบาลห้องกู้ชีพ
✿ ผู้ป่ วยบาดเจ็บที่สมองระดับรุนแรง มีค่า GCS = 3-8 คะแนน
✿ คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive Sampling)
✿ เก็บข้อมูลระหว่างเดือนธันวาคม 2565 ถึงเดือนพฤษภาคม 2566
20. ระเบียบและวิธีการวิจัย
ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง
❑ พยาบาลห้องกู้ชีพ จานวน 37 คน
❑ ผู้ป่ วยบาดเจ็บที่สมองระดับรุนแรง GCS = 3-8 คะแนน คานวณจานวน 63 ราย
เกณฑ์การคัดเลือกกลุ่มตัวอย่าง
1) ผู้ป่ วยบาดเจ็บที่สมองระดับรุนแรง GCS = 3-8 คะแนน
2) อายุ > 18 ปี ขึ้นไปทั้งเพศชายและเพศหญิง
3) ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะภายใน 24 ชั่วโมง
4) ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) แพทย์วินิจฉัยสมองบาดเจ็บระดับรุนแรง
เกณฑ์ในการคัดออก แพทย์วินิจฉัยว่ามีภาวะสมองตาย
23. แนวปฏิบัติฯ
เฝ้าระวังโดยรักษาค่าระดับ SpO2 ≥ 90%
เฝ้าระวังรักษาค่า PaO2 ให้อยู่ที่ 80 mm Hg
เฝ้าระวังรักษาค่า PaCO2 ให้อยู่ระหว่าง 35-40 mm Hg
ดูแลการจัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา
ดูแลหลีกเลี่ยงการกดทับบริเวณ internal และ external jugular
vein กรณีผู้ป่ วยใส่ Hard collar
ใช้ขนาดสายดูดเสมหะควรใช้เบอร์ 14 F
ดูแลการดูดเสมหะไม่เกิน 2 ครั้ง/รอบ
ดูแลการใช้แรงดันในการดูดเสมหะอยู่ที่ประมาณ 80-120 mm Hg
ดูแลระยะเวลาในการดูดไม่เกิน 10 วินาที
เฝ้าระวัง บันทึกค่า O2sat โดย keep O2sat >90% ทุก 15 นาที
เฝ้าระวัง บันทึกค่า ETCO2 อยู่ระหว่าง 35-45 mmHg ทุก 15 นาที
เฝ้าระวัง บันทึกอัตราการหายใจ ทุก 15 นาที
27. การวิเคราะห์ข้อมูล
➢ ข้อมูลทั่วไปของกลุ่มตัวอย่าง โดยใช้สถิติเชิงพรรณนา ได้แก่ ความถี่ ร้อยละและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน
➢ เปรียบเทียบค่าเฉลี่ยค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ปลายนิ้ว ค่าความเข้มข้นของคาร์บอนไดออกไซด์ใน
ลมหายใจที่ขณะหายใจออกสุด ระดับความรู้สึกตัวและค่าความดันโลหิต ก่อนใช้แนวปฏิบัติฯ และหลัง
การใช้แนวปฏิบัติฯ โดยใช้สถิติ Paired t-test
➢ ความเป็นไปได้ของการนาใช้แนวปฏิบัติฯ โดยใช้สถิติเชิงพรรณนา ได้แก่ ความถี่ ร้อยละ
และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน
➢ ความพึงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏิบัติฯ ไปใช้ โดยใช้สถิติเชิงพรรณนา
ได้แก่ ความถี่ ร้อยละและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน
28. ผลการวิจัย : ผลลัพธ์ด้านผู้บาดเจ็บ
ตารางที่ 1 เปรียบเทียบค่าเฉลี่ยค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ปลายนิ้ว (SpO2) ค่าความเข้มข้นของคาร์บอนไดออกไซค์ใน
ลมหายใจที่ขณะหายใจออกสุด (ETCO2) ระดับความรู้สึกตัว (Glasgow coma score) และค่าความดันโลหิต
33. ข้อเสนอแนะในการวิจัย
➢ ด้านบริการ ควรส่งเสริมใช้แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผ่านการนิเทศ ควบคุมและกากับ
คุณภาพทางการพยาบาล และมีการติดตามการนาไปใช้ในคลินิกอย่างต่อเนื่อง ช่วยให้
ผู้ป่ วยปลอดภัยจากภาวะพร่องออกซิเจนและภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
➢ ด้านวิจัย ควรมีการพัฒนาแนวปฏิบัติที่ต่อจากระยะคุกคามต่อชีวิตของผู้บาดเจ็บในห้องกู้
ชีพนี้เพราะผู้ป่ วยส่วนใหญ่จาเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดหรืออยู่รักษาในหอผู้ป่ วยระยะ
วิกฤติ ควรมีการพัฒนาแนวปฏิบัติในการดูแลให้เหมาะสมในทุกระยะที่ผู้ป่วยอยู่ใน
โรงพยาบาล จึงจะเกิดประโยชน์สูงสุด
34. การนาไปใช้ประโยชน์
☀ แนวปฏิบัติฯนี้ประกาศใช้เป็น CNPG ในการดูแลผู้ป่ วยบาดเจ็บ
สมองจากอุบัติเหตุระดับรุนแรงในห้องกู้ชีพ โรงพยาบาลศรีนครินทร์
☀ แนวปฏิบัติฯนี้ประกาศใช้เป็น CNPG ในการดูแลผู้ป่ วยบาดเจ็บ
สมองจากอุบัติเหตุระดับรุนแรงของทีม Cop Trauma ระดับโรงพยาบาล
☀ แนวปฏิบัติฯนี้พยาบาลสามารถใช้ในการดูแลผู้ป่ วยได้ทั้งในระยะ
ฉุกเฉินที่ห้องกู้ชีพและใช้ดูแลต่อเนื่องไปยังหอผู้ป่ วยวิกฤต