Presentazione a cura del Dottor Eugenio Caturelli - III° Corso di Ecografia Internistica 2018 - Fondazione Santa Lucia - Roma

1. Eugenio Caturelli
U.O. di Gastroenterologia
Ospedale Belcolle
Viterbo
EPATOPATIE DIFFUSE
IPERTENSIONE PORTALE

2. EPATOPATIE DIFFUSE
• FEGATO DA STASI
• EPATITE ACUTA
• EPATITE CRONICA
• CIRROSI EPATICA
• EPATOPATIE DA ACCUMULO
• STEATOSI EPATICA

3. FEGATO DA STASI
 Normale ecostruttura del fegato
 Dilatazione delle vene epatiche e della vena cava
inferiore
 Ridotta o assente collassabilità cavale durante il ciclo
respiratorio
 Rallentamento e mancanza di fasicità del flusso nelle
vene epatiche e nella vena cava inferiore
 Presenza di versamento pleurico, pericardico o ascitico

4. FEGATO DA STASI
Dilatazione delle vene epatiche
Dilatazione della VCI
Versamento pleurico destro

5. EPATITE ACUTA
 Normale ecostruttura del fegato
 Alterazioni della colecisti
- Ispessimento delle pareti
- Riduzione del volume
EPATITE ACUTA DA EBV
EPATITE ACUTA DA HCV

6. EPATITE CRONICA VIRALE
Elementi di semeiologia ecografica
EPATITE CRONICA VIRALE
Elementi di semeiologia ecografica
 Normale ecostruttura
del fegato
 Eventuale presenza
di steatosi epatica
 Linfoadenomegalia
reattiva nel
legamento
epatoduodenale

7. EPATITE CRONICA
Linfoadenomegalia reattiva

8. PREVALENZA DELLA LINFOADENOMEGALIA NEL LEGAMENTO
EPATODUODENALE SECONDO L’EZIOLOGIA DELL’EPATOPATIA DIFFUSA
(Soresi et al., Clin Radiol 2003)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
EZIOLOGIA DELL'EPATOPATIA
PBC
HCV
HCV+HBV
AUTOIMMUNE
HBV
ALCOOL
NASH
EMOCROMATOSI
IDIOPATICA
394 pazienti con linfoadenomegalia su 1003 con epatopatia cronica

9. BRIGHT LIVER PATTERN
FATTY FIBROTIC PATTERN COARSE NODULAR PATTERN
COARSE ECHO PATTERN
FEGATO NORMALE

10. ALTERAZIONI DELL’ECOSTRUTTURA EPATICA ED
EPATOPATIE DIFFUSE CORRELATE
 “BRIGHT LIVER PATTERN”
STEATOSI, NECROSI VACUOLARE,
TESAURISMOSI GLICO-LIPIDICHE,
EPATITE GRANULOMATOSA, EMOCROMATOSI
 “COARSE ECHO PATTERN”
FIBROSI, SARCOIDOSI, CIRROSI EPATICA E BILIARE
 “FATTY-FIBROTIC PATTERN”
STEATOFIBROSI
 “COARSE NODULAR PATTERN”
CIRROSI DELTA-CORRELATA,
CIRROSI CON MACRONODULI DI RIGENERAZIONE,
CIRROSI HBV-HCV-CORRELATA AD ALTO RISCHIO DI HCC

11. Lo sviluppo della cirrosi può richiedere anni o
decadi per realizzarsi completamente
PROGRESSIONE DELL’EPATITE CRONICAPROGRESSIONE DELL’EPATITE CRONICA

12. Tempi di progressione dell’epatite cronica HCV-relata in cirrosiTempi di progressione dell’epatite cronica HCV-relata in cirrosi
minima
mite
moderata
severa
cirrosi
5 10 15 20 25 30
5% dei casi5% dei casi5% dei casi5% dei casi
60% dei casi60% dei casi60% dei casi60% dei casi
35% dei casi35% dei casi35% dei casi35% dei casi
35 40
Istologiafibrosi
anni

13. EVOLUZIONE DELL’EPATITE CRONICA IN CIRROSI
Il progressivo instaurarsi della fibrosi provoca nel fegato
delle alterazioni che sono rilevabili con l’ecografia:
- la superficie dell’organo non è più liscia, tendendo
all’irregolarità e quindi alla nodularità;
- l’ecostruttura epatica appare disomogenea e grossolana;
- le vene epatiche, compresse dal parenchima aumentato di
consistenza, tendono ad avere profilo irregolare e
lume ristretto;
- si instaura progressivamente l’ipertrofia del lobo sinistro
e del lobo caudato;
- si instaura ipertensione portale.

14. SEGNI ECOGRAFICI DI FIBROSI-CIRROSI
Irregolarità della superficie epatica
È meglio
apprezzabile
usando sonde ad
alta frequenza
(Di Lelio, Radiology 1989)

15. SEGNI ECOGRAFICI DI CIRROSI
Irregolarità e nodularità della superficie epatica

16. SEGNI ECOGRAFICI DI CIRROSI
Nodularità della superficie epatica
• È meglio visibile
sulla superficie
posteriore del
fegato e in presenza
di ascite
• N.B.: la nodularità
della superficie
NON corrisponde ai
noduli di
rigenerazione!

17. SEGNI ECOGRAFICI DI FIBROSI-CIRROSI
Coarse echo pattern
“Presenza di echi
parenchimali
grossolani, intensi e
diseguali, distribuiti
disomogeneamente”
(Saverymuttu, BMJ 1980)

18. SEGNI ECOGRAFICI DI CIRROSI
Coarse nodular pattern
“Presenza di multipli
noduli debolmente
ipoecogeni, di piccole
dimensioni (< 6 mm),
distribuiti in un coarse
echo pattern”
(Tarao, Cancer 1995)

19. SEGNI ECOGRAFICI DI FIBROSI-CIRROSI
Alterazioni dell’aspetto delle vene epatiche
ASSOTTIGLIAMENTO E DEFORMAZIONE DEL DECORSO

20. SEGNI ECOGRAFICI DI CIRROSI
Ipertrofia del lobo caudato
Rapporto tra i
diametri trasversali
del lobo caudato e
del lobo epatico
destro (C/RL)
Valore normale < 0,65
(Harbin, Radiology 1980)
C=62
RL=83
C/RL=0.73

21. ATTENDIBILITÀ DEI SEGNI ECOGRAFICI NELLA
DIAGNOSI DI CIRROSI (36 studi dal 1981 al 2015)
SENSIBILITÀ SPECIFICITÀ
IRREGOLARITÀ
DELLA SUPERFICIE
~ 80 % ~ 90 %
COARSE ECHO
PATTERN
~ 70 % ~ 90 %
IPERTROFIA DEL
CAUDATO
~ 60 % ~ 100 %
SEGNI DI
IPERTENSIONE
PORTALE
~ 60 % ~ 100 %

22. DIAGNOSI ECOGRAFICA DI CIRROSI
PROBLEMI
• IDENTIFICAZIONE DELLE FORME INIZIALI
(passaggio da epatite cronica a cirrosi)
• IDENTIFICAZIONE DELLE FORME LIEVI
(con scarsi fenomeni rigenerativi e assenza di
ipertensione portale)

23. BRIGHT LIVER PATTERN
FATTY FIBROTIC PATTERN COARSE NODULAR PATTERN
COARSE ECHO PATTERNFEGATO NORMALE

24. ALTERAZIONI DELL’ECOSTRUTTURA EPATICA ED
EPATOPATIE DIFFUSE CORRELATE
 “BRIGHT LIVER PATTERN”
STEATOSI, NECROSI VACUOLARE,
TESAURISMOSI GLICO-LIPIDICHE,
EPATITE GRANULOMATOSA, EMOCROMATOSI
 “COARSE ECHO PATTERN”
FIBROSI, SARCOIDOSI, CIRROSI EPATICA E BILIARE
 “FATTY-FIBROTIC PATTERN”
STEATOFIBROSI
 “COARSE NODULAR PATTERN”
CIRROSI DELTA-CORRELATA,
CIRROSI CON MACRONODULI DI RIGENERAZIONE,
CIRROSI HBV-HCV-CORRELATA AD ALTO RISCHIO DI HCC

25. BRIGHT LIVER PATTERN
CISTINOSI
GLICOSFINGOLIPIDOSI
DI GAUCHER – TIPO 1
EMOCROMATOSI

26. SEGNI ECOGRAFICI DI STEATOSI
Bright liver pattern
“Presenza di echi
parenchimali
fini, intensi e stipati,
distribuiti
omogeneamente”
(Saverymuttu, BMJ 1980)

27. STEATOSI EPATICASTEATOSI EPATICA
GRADO LIEVE GRADO MODERATO GRADO SEVERO

28. STEATOSI + CIRROSI
Fatty-fibrotic pattern
Coesistenza dei
segni del bright
liver pattern e del
coarse echo pattern

29. STEATOSI EPATICA FOCALE
Caratteristiche ecografiche
DISTRIBUZIONE
► LOBARE
► PLURISEGMENTARIA
► SEGMENTARIA
► SUBSEGMENTARIA
ESTENSIONE
► UNIFOCALE
► MULTIFOCALE
ECOGENICITÀ
► IPOECOGENA
► IPERECOGENA

30. STEATOSI FOCALMENTE IPOECOGENA
Caratteristiche ecografiche
• CONTORNI
IRREGOLARI
• ASSENZA DI
“EFFETTO MASSA”
• LOCALIZZAZIONE
PREFERENZIALE
NEL QUARTO
SEGMENTO
• POSSIBILE
VARIAZIONE NEL
TEMPO

31. STEATOSI FOCALMENTE IPOECOGENA
Distribuzione lobare

32. STEATOSI FOCALMENTE IPOECOGENA
Distribuzione plurisegmentaria

33. STEATOSI FOCALMENTE IPOECOGENA
Distribuzione segmentaria

34. STEATOSI FOCALMENTE IPOECOGENA
Distribuzione subsegmentaria

35. STEATOSI FOCALMENTE IPERECOGENA
Distribuzione subsegmentaria

36. STEATOSI FOCALMENTE IPOECOGENA
Problemi di interpretazione
• Le biopsie mirate sulle aree focali danno
luogo a tessuto epatico STEATOSICO
• La TC generalmente NON individua le aree
di steatosi focale
► LE ZONE DI STEATOSI FOCALE NON SONO
“AREE DI RISPARMIO”

37. STEATOSI FOCALMENTE IPOECOGENA
Interpretazione

38. ECOGRAFIA ED EPATOPATIE DIFFUSE
CONCLUSIONI
• DISCRETA SENSIBILITÀ
• ALTA SPECIFICITÀ
• MODESTO VALORE PREDITTIVO NEGATIVO
• ALTO VALORE PREDITTIVO POSITIVO

39. IPERTENSIONE PORTALE
Definizione
AUMENTO DELLA PRESSIONE PORTALE
OLTRE I NORMALI VALORI DI 5-10 mm Hg
TALE AUMENTO PORTA ALLO SVILUPPO
DI CIRCOLI COLLATERALI ATTRAVERSO I
QUALI IL SANGUE RAGGIUNGE LA
CIRCOLAZIONE SISTEMICA EVITANDO IL
PASSAGGIO ATTRAVERSO IL FEGATO

40. Ecografia B-mode
Color-Doppler
Cirrotico
Valutazione iniziale Follow-up

41. IPERTENSIONE PORTALE
SEMEIOLOGIA ECOGRAFICA B-MODE E DOPPLER
- DILATAZIONE DEL SISTEMA PORTALE
- RIDUZIONE DELLA NORMALE ELASTICITÀ DEI VASI
PORTALI
- ASCITE, SPLENOMEGALIA
- ISPESSIMENTO DELLE PARETI DI STOMACO E COLECISTI
- TROMBOSI DEL SISTEMA PORTALE
- CIRCOLI COLLATERALI
- DIMINUZIONE DELLA VELOCITÀ DEL FLUSSO PORTALE
(FINO ALL’INVERSIONE)

42. TROMBOSI PORTALE
Prevalenza
• Pazienti con cirrosi epatica:
- 1.8 % trombosi parziale
- 4.4 % trombosi completa
• Pazienti con epatocarcinoma:
- dal 30 al 70 %
• Pazienti con metastasi epatiche:
- dal 5 all’8 %

43. TROMBOSI PORTALE
SEMEIOLOGIA ECOGRAFICA B-MODE
- MATERIALE ECOGENO NEL LUME DEL VASO,
PIÙ O MENO ECOGENO A SECONDA SI
TRATTI DI TROMBOSI RECENTE O CRONICA
- IL TROMBO DI FORMAZIONE MOLTO RECENTE
È ANECOGENO E NON È VISIBILE
ALL’INDAGINE B-MODE

44. Trombosi portale subtotale

45. TROMBOSI PORTALE NEOPLASTICA
Caratteristiche
• MATERIALE ECOGENO CHE COMPRIME E
INFILTRA LE PARETI DEL VASO
• LA NEOPLASIA PUÒ ESTENDERSI
DIRETTAMENTE ALL’INTERNO DEL
VASO PORTALE
• POSSIBILE RILEVAMENTO DI SEGNALE
ARTERIOSO ALL’INTERNO DEL
TROMBO

46. TROMBOSI PORTALE NEOPLASTICA

47. RILEVABILI IN CIRCA IL 40% DEI PAZIENTI
CIRROTICI
- Circoli spleno-renali
- Pervietà della vena paraombelicale
- Vena gastrica sinistra
- Vene gastriche brevi
- Circoli peripancreatici retroperitoneali
- Circoli peri- e intra-colecistici
- Collaterali in trombosi portale
- Circoli mesoiliaci
- Circoli portorenali a destra
IPERTENSIONE PORTALE
Circoli porto-sistemici spontanei

48. CIRCOLI COLLATERALI PORTO-SISTEMICI
SPLENO-RENALE PARA-
OMBELICALE
ESOFAGO-
GASTRICO
INTRA-
COLECISTICO
RETZIUS