Presentazione a cura del Dottor Luca Piantoni e del Dottor Francesco Pedicini - "TIROIDE 2018 Nuovi approcci diagnostici e terapeutici" - Roma 24/11/2018

1. Francesco Pedicini & Luca Piantoni

2. Un rapporto ……..
Tiroide
Endocrinologo
Chirurgo

3. Tiroide Chirurgo
Un rapporto …….. bilanciato
Endocrinologo

4. Citologiche
Cliniche
Anatomiche
Endocrinologo
Chirurgo
Valutazioni
Paziente

5. Prima del Chirurgo
Alcolizzazione percutanea (PEI)
Terapia con radioiodio
Termoablazione

6. La PEI è una terapia ambulatoriale sicura ed efficace per le cisti tiroidee e i
noduli complessi con ampia componente fluida (grado A, BEL 1)
Prima del Chirurgo
Alcolizzazione percutanea (PEI)
Eseguire preliminarmente un attento campionamento della componente
solida della lesione (grado B, BEL 3)
La PEI è la terapia di prima linea per le lesioni cistiche benigne recidivanti
(grado A, BEL 1), mentre non è raccomandata per i noduli solidi, siano essi
iperfunzionanti o no, e i gozzi multinodulari
La PEI può essere presa in considerazione per i noduli caldi determinanti
sintomi compressivi, solo quando non siano accessibili altre modalità di
trattamento (grado A, BEL 2)

7. Da oltre 20 anni la sclerosi percutanea con alcool (PEI) viene impiegata
nella terapia delle lesioni nodulari della tiroide
Prima del ChirurgoAlcolizzazione percutanea (PEI)
Attualmente è il trattamento non
chirurgico di prima linea nella
gestione delle cisti della tiroide
L’efficacia è legata alla capacità dell’etanolo di provocare la sclerosi
attraverso la disidratazione del tessuto trattato e la denaturazione proteica,
che portano alla necrosi coagulativa e alla trombosi dei vasi della zona
interessata. Da questo quadro infiammatorio deriva l’infarcimento
emorragico della zona trattata e la successiva fibrosi

8. Estrazione della componente liquida . A questo punto
inizia l’inserimento dell’alcool sterile (fiale da 10 mL di
alcool al 95%), che viene iniettato con pressione lenta
Prima del ChirurgoAlcolizzazione percutanea (PEI)
Quota di alcool introdotta : corrisponde solitamente al 25 – 50 % del
volume iniziale del nodulo, con un massimo di 10 mL
Terminata l’infusione di alcool, prima di estrarre l’ago, si sostituisce la
siringa con l’alcool con una siringa con 5 mL di lidocaina, che viene
lentamente infusa nell’atto di retrarre l’ago, in modo tale da impedire la
retrodiffusione dell’alcool nel parenchima tiroideo ed evitare il dolore
conseguente

9. Considerare l’ablazione, con laser o radiofrequenza, dei noduli
tiroidei solidi o complessi in crescita progressiva, sintomatici o
responsabili di disagio estetico (grado C, BEL 2), previa ripetuta
conferma citologica di benignità (grado B, BEL 3)
Prima del ChirurgoTermoablazione
Tecniche con specifiche indicazioni, che richiedono strutture
complesse, che non si pongono in alternativa alla chirurgia ma che
ampliano l’offerta terapeutica nella logica di offrire al Paziente la
soluzione terapeutica più “ a misura “ della sua situazione , intesa
in senso globale

10. Tecniche per il trattamento dei noduli solidi della tiroide . Distruggono il tessuto
nodulare mediante surriscaldamento con vari mezzi fisici (tecniche termo-
ablative). Il tessuto distrutto va incontro prima a flogosi, poi a riassorbimento
con riparazione fibrotico-cicatriziale e cospicua riduzione di volume.
Prima del Chirurgo
Termoablazione
L’ablazione con laser (LA, laser ablation) utilizza fotoni liberati da fibre
ottiche inserite nel tessuto da distruggere È stata introdotta nel 2000
L’ablazione mediante radiofrequenza (RFA, radiofrequency ablation) è
impiegata dal 2006
Non vi sono abbastanza dati per un confronto fra l’efficacia di LTA e RFA
Strutture del collo che debbono essere
risparmiate: arteria carotide comune,vena
giugulare profonda, nervo vago, plesso
brachiale, trachea, nervo laringeo
ricorrente,esofago, fasce muscolari e
muscoli
1
2

11. Efficacia dopo un solo trattamento: riduzione del volume nodulare dal 50 all’80%
nei differenti studi pubblicati, a seconda del volume iniziale del nodulo
Prima del Chirurgo
Termoablazione
riduzione > 70%
Rispetto alla chirurgia, pare vantaggiosa su nodi di volume < 30 mL: risultati
ottimali con un solo trattamento, riduzione dei costi, dello stress del paziente e
dei potenziali effetti collaterali e mantenimento di una funzione tiroidea regolare
Categorie dei
noduli
piccoli < 10-15 mL di volume
medi tra 10-15 e 20-30 mL
grandi > 20-30 mL Riduzione del 60-65%
per ulteriore riduzione, suggerito di eseguire più sedute di trattamento
Gli effetti collaterali sono rari e operatore-dipendenti, ma vanno comunque
considerati e segnalati al paziente in fase di proposta del trattamento
Sui nodi iperfunzionanti, la tecnica trova indicazione su quelli di media
dimensione, con controindicazione o rifiuto della terapia radiometabolica,
che rimane l’opzione di prima scelta
Radiofrequenza RFA

12. Il paziente è parte di un circuito che include un generatore di radiofrequenze,
un ago-elettrodo e due piastre di dispersione posizionate sulle gambe del
paziente.
Prima del Chirurgo
Termoablazione
Radiofrequenza RFA

13. Prima del Chirurgo
Termoablazione
L’ago-elettrodo viene introdotto nel nodulo con approccio trans istmico sotto
guida ecografica. Esso convoglia un’onda elettromagnetica ad alta frequenza
che surriscalda la formazione nodulare
Radiofrequenza RFA
Controindicazioni ASSOLUTE :
Pace Maker Cardiaci , Elettostimolatori spinali, protesi cocleari fisse
Controindicazioni RELATIVE : Protesi metalliche agli arti o alle articolazioni
Ago 14 G
Ago 18 G

14. Un raggio laser Nd:YAG è convogliato all’interno del tessuto nodulare
mediante sottili fibre ottiche ( diametro 300 μm), collocate tramite aghi di
piccolo calibro (21G). Sono utilizzate simultaneamente da 1 a 4 fibre, in base a
dimensioni, conformazione e struttura del nodulo.
Prima del Chirurgo
Termoablazione
Il laser determina ipertemia del
tessuto colpito con denaturazione e
necrosi coagulativa delle proteine.
Il riassorbimento del tessuto distrutto e la conseguente progressiva
riduzione del nodulo richiede alcuni mesi. E’ massima a circa uno-due anni
Ablazione Laser LA

15. Dopo anestesia locale superficiale con infiltrazione ecoguidata di ropivacaina
2%, gli aghi /le fibre o l’elettro-ago sono posizionati all’interno del nodulo
Prima del ChirurgoTermoablazione
Immediatamente dopo l’intervento e nei 7-10 giorni successivi, il nodulo può
divenire dolente ed aumentare di volume, a causa di edema ed
infiammazione dei tessuti sottoposti ad ipertermia.
Si può presentare un rialzo febbrile da rilascio di pirogeni tissutali
L’insorgenza di questi fenomeni è ridotta al minimo dal trattamento
cortisonico, che viene somministrato nei 6-10 giorni successivi al
trattamento (Prednisone 25, 12.5, 5 mg per os a scalare)
Altri effetti collaterali lievi-moderati : ematoma tiroideo sottocapsulare,
ecchimosi cutanea, ustione cutanea puntiforme, colliquazione del nodulo,
fascite del collo. Sono infrequenti.
Riduzione della motilità di una corda vocale per danno del nervo laringeo
ricorrente :danno collaterale potenzialmente più grave ma anche il più raro
I valori ormonali tiroidei non subiscono cambiamenti rilevanti
Interventi in regime ambulatoriale. Non anestesia generale. Sedazione
cosciente con midazolam e.v. : facilita le manovre, migliora la tollerabilità e
riduce gli atti spontanei di deglutizione.

16. Prima del Chirurgo
Termoablazione

17. Prima del Chirurgo
Considerare la terapia con radioiodio per il gozzo tossico e/o sintomatico,
specialmente per pazienti con pregressa chirurgia tiroidea o a rischio
chirurgico e in quelli che rifiutano la chirurgia (grado A, BEL 2)
Terapia con radioiodio
Prima della terapia con radioiodio, eseguire FNA
sui noduli freddi coesistenti (grado B,
BEL 3)
Possibile opzione terapeutica nei gozzi multi-nodulari non tossici , a scopo
cito-riduttivo. Questa terapia presenta alcuni limiti
Evitare l’uso di mezzi di contrasto o sostanze contenenti iodio e
sospendere, se possibile, i farmaci anti-tiroidei 4-7 giorni prima della
terapia con radioiodio, tornando ad assumerli una settimana dopo
(grado B, BEL 2)

18. Prima del Chirurgo
Terapia con radioiodio
Il radioiodio è controindicato nelle donne in gravidanza e allattamento
(grado A, BEL 2). Nelle donne in età fertile deve sempre essere eseguito un
test di gravidanza prima della terapia (grado A, BEL 2)
Si raccomanda il regolare monitoraggio della funzione tiroidea dopo la terapia
con radioiodio (grado A, BEL 2). Ripetere la terapia dopo 3-6 mesi in caso di
ipertiroidismo persistente o recidivante o di inadeguata riduzione volumetrica
(grado B, BEL 3)

19. CHIRURGIA

20. Considerare la chirurgia in presenza di sintomi compressivi locali
chiaramente associati al nodulo o in caso di comparsa di
caratteristiche ecografiche sospette, anche nei soggetti con
citologia benigna della FNA (grado B, BEL 2).
L’intervento di scelta per il gozzo con nodulo singolo benigno è la
lobo - istmectomia, mentre per il gozzo multinodulare è la
tiroidectomia (quasi) totale (grado A, BEL 2).
Citologia su agoaspirato con evidenza della cosidetta
“ proliferazione follicolare “ o elevata quota di cellule ossifile (Hürtle)
Tipo di intervento da concordare con il Paziente dopo adeguata
informazione e valutazione dei dati clinici e strumentali e delle
conseguenze

21. Gozzo uninodulare o plurinodulare, eutiroideo
Dimensione del / dei noduli tali da creare sintomi soggettivi
di compressione locale, e deviazione dell’asse tracheale nella
descrizione ecografica e Rx

22. Gozzo uninodulare o plurinodulare, eutiroideo
Crescita delle dimensioni o
del
numero dei noduli
Noduli iperfunzionanti
voluminosi,
o in contesto di
gozzo multinodulare

23. Noduli cistici molto grandi, con recidive plurime dopo
svuotamento con Agoaspirato, alcoolizzazione non possibile,
specie in presenza di aree papillari aggettanti nella cisti, e /o in
presenza di asse vascolare intra papillare
Citologia su agoaspirato deponente per neoplasia della tiroide
Di regola si concorda per ?
Considerare dettagliatamente con il Paziente vantaggi e svantaggi
dell’intervento e della sua estensione
E’ auspicabile che tale posizione “ aperta” sia condivisa con il
Chirurgo, perché la scelta del Paziente, comunque stressante,
non sia complicata da indicazioni diverse nella stessa Struttura

24. Il Paziente ha una patologia tiroidea di recente riscontro e
già chirurgica : tiroide grande,immersa, compressiva,noduli
FNA positivi
Percorso
Endocrinologo
Chirurgo
Endocrinologo
Il Paziente ha una patologia tiroidea seguita nel tempo fino
ad essere chirurgica: evento piu’ frequente
Rapporto fiduciario con endocrinologo
Scelta della struttura dove operarsi

25. Accesso rapido alla visita chirurgica preliminare
Prima visita informativa – eventuale avvio di pre
ospedalizzazione – apertura di un rapporto fiduciario con il
chirurgo
Percorso Endocrinologo – Chirurgo - Endocrinologo
Il chirurgo che visita deve essere presente all’intervento
Necessità di tempo per intervento concordato, variabile in
funzione della patologia
Contatto con il paziente in caso di slittamenti – possibilità
per il Paziente di contattare il chirurgo o persona che
gestisce la lista di attesa
In cartella di ricovero documentazione storia tiroidea in
copia ( visite,eco, PAC, agoaspirati)

26. Gestione concordata delle eventuali ipocalcemie
post chirurgiche
Percorso Endocrinologo – Chirurgo - Endocrinologo
Prima dell’intervento disponibilità di una calcitonina, della
tireoglobulina e AbTG
Salvo casi particolari e concordati, l’indicazione è una
tiroidectomia totale con minimo residuo post chirurgico
Consulenza endocrinologica prima della dimissione, per
terapia tiroxinica temporanea
Tempi certi per acquisizione dell’esame istologico
Gestione chirurgica del Paziente per eventuali controlli
calcemici e problemi foniatrici
Foglio di dimissione con diagnosi di ipotiroidismo post
chirurgico, utilizzabile per avvio esenzione ticket

27. Alla dimissione
FOLLOW UP
Consulenza Endocrinologica per terapia sostitutiva
Se sospetto di neoplasia elevato ed età adeguata, terapia con
TI -TRE, a breve emivita, per la possibilità di dover inviare il
Paziente al Medico Nucleare per una scintigrafia della loggia del
collo e total body e una terapia radiometabolica.
Esame istologico
Consulenza Endocrinologica per terapia sostitutiva o per
programmare il follow up
Se rischio modesto ed età avanzata, terapia con L Tiroxina

28. mese uomini donne totale positivi negativi
GENNAIO 1 5 6 2 4
FEBBRAIO 1 6 7 1 5
MARZO 1 3 4 2 2
APRILE 1 0 1 0 1
MAGGIO 5 2 7 2 5
GIUGNO 2 5 7 2 4
LUGLIO 2 4 6 4 2
AGOSTO 0 3 3 2 1
SETTEMBRE 2 3 5 1 1
OTTOBRE 0 2 2 0 1
NOVEMBRE 0 3 3 1 2
DICEMBRE 1 6 7 3 4
TOTALE 16 42 58 22 36
Chirugia Laparoscopica 20
Chirugia Oncologica 36
Chirugia Generale 1
Chirugia Urgenza 1
Totale 58
Pazienti inviati alla Chirurgia della tiroide Riscontro di Neoplasia , anno 2016

29. COME IL PAZIENTE ARRIVA ALL’INTERVENTO
Non differenza in termini di recidiva o sopravvivenza
tra operate in corso di gravidanza o dopo il parto
Riscontro di Nodulo neoplastico in gravidanza
Eventuale valutazione del
rischio cardio - respiratorio

30. CLASSIFICAZIONE del RISCHIO IN ANESTESIA

31. Utile una valutazione Otorinolaringoiatrica, pre intervento, per
valutazione delle corde vocali
COME IL PAZIENTE ARRIVA ALL’INTERVENTO

32. Percorso del gozzo nodulare
Chirurgo
Terapia radiometabolica dei noduli ( caldi ? )
Alcolizzazione percutanea dei noduli cistici
Ablazione ecoguidata dei noduli
Osservazione, terapia medica ( ? )
Medico
Tiroidectomia

33. Importanza delle modalità di accesso
alla Visita Chirurgica e del rapporto
fiduciario che si crea
Paziente
In assenza di elementi di sospetto , utile
ripettare i tempi del Paziente per l’accettazione
della soluzione chirurgica
Se si escludono i portatori di voluminosi
gozzi, negli altri Pazienti la compliance
all’intervento è spesso scarsa: … la tiroide
funziona, non mi da fastidi ….perchè la devo
togliere ??
Endocrinologo
Chirurgo

34. In questo modo si minimizzano i rischi
di conflittualità
?

35. FINEFINE

36. Thyroid, 2018 Oct 30. doi: 10.1089/thy.2018.0554
[Epub ahead of print https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2018.0554
….i pazienti con PTC di dimensioni da 1 a 4 cm sottoposti a lobectomia
hanno mostrato tassi di DFS simili a quelli di pazienti sottoposti a TT
dopo aver controllato i principali fattori prognostici
Le linee guida ATA del 2015 consentono, in termini di
estensione di chirurgia iniziale, la lobectomia come
trattamento per carcinomi papillari della tiroide (PTC) di stadio
N0, dimensioni da 1 a 4 cm e senza estensione extratiroidea.
Tale raccomandazione ATA è molto differente da quella del
precedente documento del 2009, che conteneva una forte
raccomandazione a un ricorso quasi costante alla
tiroidectomia totale (TT) nei pazienti con cancro tiroideo
superiore a 1 cm come procedura chirurgica iniziale, in
assenza di controindicazioni
Ricercatori coreani, guidati da Eyen Song, Centro Medico Asan del Collegio medico dell'Università di Ulsan
La lobectomia è stata eseguita in 383 (16,3%) pazienti e la TT in 1,962 (83,7%)
DFS : sopravvivenza libera da malattia