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Insufficienza renale cronica

Il documento tratta dell'insufficienza renale cronica (IRC), evidenziando la sua diffusione e le differenti fasi della malattia, dalla diagnosi fino alla gestione delle complicazioni. Si sottolinea l'importanza della prevenzione e del trattamento delle comorbidità, nonché il rischio cardiovascolare associato ai malati di IRC. Infine, vengono descritte le strategie terapeutiche per rallentare la progressione della malattia e migliorare la qualità della vita dei pazienti.

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IRC (CKD) Prof. R. Leo, FACP Medicina Interna, 4.11.2016
2 Nefropatia Creat. > 1,4 mg/dl Insufficienza Renale Cronica Storia “Naturale” delle Nefropatie DIALISI PERITONEALE EMODIALISI TRAPIANTO RENALE Trattamento Rallentamento della Velocità evolutiva Prevenzione
~ 10% della popolazione generale epidemia di malattia renale cronica (CKD) Epidemia di malattie croniche CancroCancro Infarto del MiocardioInfarto del Miocardio malattia vascolare perifericamalattia vascolare periferica incidenti cerebro-vascolari..incidenti cerebro-vascolari.. World Health Organization
Filtrato Glomerulare (ml/min)Filtrato Glomerulare (ml/min) 150150 120120 9090 6060 3030 1515 00 stadio 1: FG nor. o ↑stadio 1: FG nor. o ↑ danno renale (danno renale (µµalb.-sedimento-imaging)alb.-sedimento-imaging) stadio 2: IR lieve (FG 90-60stadio 2: IR lieve (FG 90-60 ml/min) +μAlb e/ o sedimentoml/min) +μAlb e/ o sedimento imaginigimaginig stadio 3: IRstadio 3: IR moderata (FG 60-30 ml/min)moderata (FG 60-30 ml/min) stadio 4: IR severastadio 4: IR severa (FG(FG 30-15 ml/min)30-15 ml/min) stadio 5: fase terminalestadio 5: fase terminale (FG(FG <15 ml/min)<15 ml/min) tempotempo STADIAZIONE IRC
Filtrato Glomerulare (ml/min)Filtrato Glomerulare (ml/min) 150150 120120 9090 6060 3030 1515 00 100.000100.000 2.1 milioni2.1 milioni2.0 milioni2.0 milioni 50.00050.000 lievelieve moderatamoderata severasevera Terapia sostitutivaTerapia sostitutiva
Filtrato Glomerulare (ml/min)Filtrato Glomerulare (ml/min) 150150 120120 9090 6060 3030 1515 00 tempotempo stadio 1stadio 1:diagnosi della malattia renale, trattamento:diagnosi della malattia renale, trattamento delle comorbidità, terapia per ↓ progressionedelle comorbidità, terapia per ↓ progressione stadio 2stadio 2 :: terapiaterapia-- stima velocità di progressionestima velocità di progressione stadio 3stadio 3: valutazione e trattamento delle complicazioni: valutazione e trattamento delle complicazioni (anemia-iperparatiroid. etc(anemia-iperparatiroid. etc)) stadio 4stadio 4: preparazione alla dialisi/trapianto: preparazione alla dialisi/trapianto stadio 5stadio 5: sostituzione funzione renale: sostituzione funzione renale PIANO DPIANO D’AZIONE BASATO SULLA STADIAZIONE’AZIONE BASATO SULLA STADIAZIONE
Fisiologica riduzione del GFR con il tempo 1 ml/min ogni anno dopo i 40 annni Pazienti > 70 anni senza microalbuminuria/proteinuria hanno scarsa tendenza all’evoluzione In senso ESRD e quindi scarsa importanza di follw up nefrologico Pazienti più giovani, con microalbuminuria/proteinuria a più elevata tendenza evolutiva Verso stadi più gravi di IRC avviarli e sostenere uno stretto follow up
IRC Sindrome determinata dalla riduzione progressiva ed irreversibile della massa renale (cioè del numero di nefroni) funzionante, e quindi delle molteplici funzioni del rene, come indicato dalla riduzione del GFR – La sindrome uremica è dovuta non solo alla ritenzione delle scorie azotate, ma anche alla perdita delle altre funzioni del rene, con alterazioni del ricambio idro-elettrolitico, dell’equilibrio acido-base, del metabolismo lipidico e glucidico, dell’omeostasi circolatoria e dell’eritropoiesi; ciò si ripercuote su tutte le cellule dell’organismo e quindi sui più svariati organi ed apparati.
FUNZIONI DEL RENEFUNZIONI DEL RENE • 1) Eliminazione: escrezione urinaria, catabolismo tubulare • 2) regolazione del volume e della composizione del liquido extracellulare (ed intracellulare) • 3) funzioni endocrino-metaboliche
AZOTEMIA E’ la quantità presente nel sangue di azoto non proteico (derivante da aminoacidi, acido urico, creatina, creatinina, dai peptidi e da altre sostanze azotate). Con questo termine si indica essenzialmente la misura dello stesso catabolita, urea o azoto ureico in essa contenuto, secondo due diversi approcci, molecola totale o azoto ureico. L’azotemia viene usata quale indice di funzionalità del rene, anche se la sua utilità clinica in tal senso appare inferiore a quella della creatinina, poiché è influenzato dalla dieta, dallo stato di idratazione del paziente, dal catabolismo proteico, dall’entità della diuresi.
AUMENTI DELL’AZOTEMIA DA: • cause pre-renali dovute a dieta iperproteica, accellerato catabolismo proteico (sanguinamento gastrointestinale, stati cachettici, febbre, tireotossicosi, traumi), compromissione del flusso ematico renale (ipotensione, shock, insufficienza cardiaca, emorragie, diarree gravi, vomito, disidratazioni); Nelle iperazotemie da cause prerenali in genere la creatinemia è normale/poco aumentata con un rapporto azotemia/creatinemia >20:1 • cause renali dovute a nefropatie croniche e acute; in questo caso il rapporto azotemia/creatinemia è <20:1 • cause post-renali, legate in genere ad impedito flusso urinario per calcoli, stenosi ureterali, ipertrofia prostatica, tumori del tratto urinario.
CREATININA è un prodotto di degradazione della creatina, formata nel muscolo a velocità costante, regolarmente eliminata dai reni. la sua concentrazione plasmatica non presenta ritmi circadiani, dipende poco dalla dieta, è proporzionale alla massa muscolare, ha una elevata variabilità interindividuale; viene filtrata dal glomerulo, circa il 10% secreta dal tubulo e poi escreta con le urine.
La concentrazione della creatinina plasmatica è inversamente correlata con il GFR (curva di tipo iperbolica). Il GFR può diminuire del 50% prima di osservare un aumento della concentrazione della creatinina plasmatica. Una creatinina plasmatica normale non sempre indica funzione renale normale, mentre un suo valore aumentato può non dipendere da un difetto di funzione renale. GFR dipende da: Pressione di filtrazione, Struttura della membrana Glomerulare, Numero dei glomeruli funzionanti
CreatininaCreatinina ……ma …basta solo usare la Creatininemia?ma …basta solo usare la Creatininemia? 1 mg/dl1 mg/dl 30 anni30 anni formula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etniaformula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etnia (bianca o negra)(bianca o negra) (140-30(140-30 annianni ) x 90) x 90 KgKg 7272 137137 ml/minml/min 40 Kg40 Kg 5252 ml/minml/min Formula di Cocroft =Formula di Cocroft = (140- Età) x Peso corporeo(140- Età) x Peso corporeo 72 x Creatininemia72 x Creatininemia nelle donne moltiplicare x 0.85nelle donne moltiplicare x 0.85 !!!!
Per il corretto calcolo del GFR e’ attualmente adoperata la formula CKD-Epi che offre stime valide del filtrato anche nel range 60-90 ml/min. Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB:Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfmhttp://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm
DIAGNOSI DI IRC  Documentata riduzione del GFR da almeno 3 mesi  Segni di uremia da almeno 3 mesi  Riduzione bilaterale delle dimensioni dei reni (dimensioni non ridotte: nefropatia diabetica, amiloidosi renale, malattie cistiche del rene)  Segni e sintomi di osteodistrofia renale Segni spesso presenti ma di per se non diagnostici  Poliuria “pallida”, nicturia  Ipertensione, ipervolemia, edemi  Ematuria, proteinuria, cilindruria  Anemia  Iperfosfatemia, ipocalcemia
CKD - ecografia
CKD - TC
Rx mani in osteodistrofia renale. Osteroporosi diffusa. Riassorbimento delle falangi distali, meglio evidente nel 1° e 2° dito mano dx. Riassorbimento osseo subperiosteo delle II falangi del 2° e 3° dito, sul lato radiale. Calcificazioni dei tessuti molli sul versante radiale dell’articolazione interfalangea prossimale del 2° dito della mano sinistra
CILINDRI GRANDI DELL’IRC eritrocitario cereo
DEFINIZIONE DI IRC
La causa della CKD:  influenza la prognosi (velocità di declino del GFR)  influenza le manifestazioni cliniche e le complicanze  determina la terapia specifica e la sua efficacia
MALATTIA RENALE CRONICA: CATEGORIE DI GFR (EX STADI)
MALATTIA RENALE CRONICA CATEGORIE DI ALBUMINURIA
MALATTIA RENALE CRONICA Stadio GFR Preva-lenza USA % Stima Italia N x 1000 1 Danno renale con GFR normale o  > 90 3.3 2000 2 Danno renale con GFR lievemente  60-89 3.0 2000 3 Moderata  GFR 30-59 4.3 2800 4 Severa  GFR 15-29 0.2 100 5 Pre-uremia/ Uremia <15 o Dialisi 0.1 50
CONSEGUENZE METABOLICO-CLINICHE alterazioni legate alla malattia di base
IRC LIEVE–MODERATA: SIGNIFICATO CLINICO • Sviluppo di insufficienza renale terminale, che richiede una terapia sostitutiva (dialisi o trapianto). Poiché gli individui con CKD sono spesso anziani ed il declino del GFR è lento, molti pazienti non raggiungono lo stadio terminale • Aumento degli eventi cardiovascolariAumento degli eventi cardiovascolari • La riduzione del GFR determina numerose complicazioni: - ipertensione - anemia - malnutrizione - osteodistrofia - neuropatia - riduzione della qualità della vita
IRC LIEVE – MODERATA: SIGNIFICATO CLINICO Il problema principale è comunque l’aumento della mortalità e morbilità CV La nefropatia cronica lieve-moderata è paragonabile o addirittura peggiore del diabete (aumento del rischio di almeno 4 volte) e comporta ulteriori complicanze (ipertensione, dislipidemia) che aumentano il rischio CV
CAUSE DI MORTE NEI PAZIENTI CON ESRD Dati USA - NKF I pazienti con ESRD non muoiono di uremia, ma di MCV, come la popolazione generale
CKD: PROBLEMATICHE CLINICO- TERAPEUTICHE • Trattamento della malattia di base • Prevenzione/riduzione del rischio CV • Prevenzione della progressione • Prevenzione e trattamento delle complicanze • Terapia sostitutiva dell’IRC terminale
GFR 90-60GFR 90-60 60-3060-30 %% 5050 4040 3030 2020 1010 00 1%1% 1%1% 19%19% 24%24% MortalitàMortalità Cause cardiovascolariCause cardiovascolari dominantidominanti Insufficienza renaleInsufficienza renale terminale/dialisiterminale/dialisi ∼∼28000 pazienti GFR <90 ml /min28000 pazienti GFR <90 ml /min follow up : 5 annifollow up : 5 anni Il vero rischio dell’ IRC è quello di complicazioni cardiache e non quello di evoluzione verso la dialisi!
L’insufficienza renale (Malattia Renale Cronica o CKD) è un problema di dimensioni epidemiche Le implicazioni del fenomeno vanno ben al di là delle malattie renaliLe implicazioni del fenomeno vanno ben al di là delle malattie renali in quanto gradi anche lievi di insufficienza renale moltiplicano ilin quanto gradi anche lievi di insufficienza renale moltiplicano il rischio cardiovascolarerischio cardiovascolare La presenza di insufficienza renale, soprattutto nel paziente “fragile” (anziani, diabetici, cardiopatici) deve essere considerata per adeguare il dosaggio dei farmaci o per evitare quelli nefrotossici
Rischio Relativo (indipendente)) 44 33 22 11 00 GFRGFR ml/minml/min 120120 6060 00 PREVENZIONE PRIMARIA MIGLIOR APPROCCIO PER ERADICARE LE MALATTIE •IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia •Elevati livelli di LDLElevati livelli di LDL •Iperglicemia a digiunoIperglicemia a digiuno 1.41.4 2.02.0 2.82.8 3.43.4 1.01.0 6060 4545 3030 1515 00μ albuminuriaμ albuminuria Per identificare gli individui a rischioPer identificare gli individui a rischio più alto di disfunzione renale, anchepiù alto di disfunzione renale, anche indipendentemente dai fattori classiciindipendentemente dai fattori classici RiferimentoRiferimento RiferimentoRiferimento L’insufficienza renale è molto frequente ed induce complicazioni cardiovascolari mortali e rappresenta quindi una priorità sanitaria !
I pazienti con malattie renali croniche sono ad alto rischio. Non c’è nessuna evidenza che i farmaci cardiovascolari siano tossici per i nefropatici e quindi nessuna evidenza per non prescriverli a questi pazienti
PROGRESSIONE DELLA NEFROPATIA Nel paziente con riduzione della funzione renale si innescano in genere meccanismi autonomi che determinano la progressione dell’IRC fino allo stadio terminale, anche se la malattia di base diviene inattiva.
Ipertensioneglomerulareedaumentodel passaggiodiproteineplasmatiche attraversolamembranaglomerularenella progressionedellanefropatia
ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGRESSIONE VERSO L’IRC TERMINALE Ipertensione arteriosa Iperglicemia Dislipidemia Obesità IperfosfatemiaIperfosfatemia Fumo Dieta iperproteica Acidosi Anemia Malattie concomitanti, soprattutto quelle CV
PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE  Trattamento della malattia di base  Riduzione della pressione arteriosa con farmaci attivi sulla pressione glomerulare  Riduzione della proteinuria  Riduzione dell’apporto di proteine (*)  Correzione della dislipidemia  Riduzione del peso corporeo  Correzione precoce dell’anemia (*) indicata solo nelle forme proteinuriche
DIABETES: THE MOST COMMON CAUSE OF ESRD Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis Diabetes 50.1% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% USRDS No. of patients Projection 95% CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2 =99.8% 243,524 281,355 520,240 No.ofdialysispatients (thousands)
Renal Function: The Cinderella of Cardiovascular Risk Profile Luis M. Ruilope, MD,* Dirk J. van Veldhuisen, MD, PHD, FACC,† Eberhard Ritz, MD, FRCP, FACP,‡ Thomas F. Luscher, MD, FRCP§ Madrid, Spain; Groningen, The Netherlands; Heidelberg, Germany; and Zurich, Switzerland Journal of the American College of Cardiology Vol. 38, No. 7, 2001 © 2001 by the American College of Cardiology
MALATTIA CARDIO-VASCULO-RENALE “A rischio” Inizio Progressione Stadio finale ESRD ↓GFR Albuminuria Proteinuria Diabete Mellito, Età, Obesità, Fumo Ipertensione, Familiarità CKD CVD Diabete Mellito, Età, Obesità, Fumo Ipertensione, Familiarità CAD, IVSx Eventi cardiovascolari Scompenso cardiaco
THE RENAL CONTINUUM
CARDIO-RENAL CONTINUUM: THREE STAGES REGRESS RETARD Target organ damage Asymptomatic Target organ damage Symptomatic Death CKD New risk factors Risk factors Cardiometabolic risk PREVENT Atherosclerosis ESRD Source: www.cardiometabolic-risk.org
CARDIO-RENAL CONTINUUM REGRESS RETARD Target organ damage Asymptomatic CKD New risk factors Risk factors Cardiometabolic risk PREVENT Source: International Chair on Cardiometabolic Risk www.cardiometabolic-risk.org Target organ damage Symptomatic Death Atherosclerosis ESRD CKD : chronic kidney disease ESRD : end-stage renal disease
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CARDIOMETABOLICO  Diabetes mellitus  Cigarette smoking  Obesity (BMI >30 kg/m2 )  Physical inactivity  Dyslipidemia  Hypertension  MICROALBUMINURIA  ESTIMATED GFR <60 ML/MIN  Age (older than 55 for men, 65 for women)  Family history of premature CVD (men under age 55 or women under age 65)
CKD PREDICTS CVD Age-Sta Events(per100 Estimated GFR (mL/min/1.73 m2) “solo i pazienti fortunati con CKD riescono a raggiungere la ESDR….”
2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality LOWERING BP REDUCES CARDIOVASCULAR RISK Small SBP reductions yield significant benefit
PIU’ BASSI SONO I VALORI PRESSORI E PIU’ LENTA E’ LA PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE DeclineinGFR (mL/min/year) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 r = 0.69; P < 0.05 Map (mmHg) 130/85 140/90 Untreated hypertension 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14
CONTINUUM CARDIO-VASCULO-RENALE: LA DISLIPIDEMIA • La dislipidemia contribuisce in gran parte alla elevatissima mortalità CV nei pazienti con IRC • La dislipidemia causa una piu’ rapida progressione dell’IRC • Le statine riducono la proteinuria e rallentano l’evoluzione dell’IRC
MA IN PRATICA … • Nei servizi di diabetologia il profilo lipidico viene eseguito nel 63% dei casi • Solo nel 30% LDL <100mg% • Nel 32% LDL >130mg • Solo il 28% dei diabetici con MCV è trattato con statine
GOALS DEL TRATTAMENTO PRECOCE • Prevenire lo sviluppo della nefropatia • Prevenire la progressione verso l’ESRD • Prevenire la morbilità e mortalità CV ERDS=end stage renal disease CV=cardiovascular
IL TRATTAMENTO PRECOCE DELLA MALATTIA CARDIO- VASCULO-RENALE FA LA DIFFERENZA Brenner, et al., 2001
PREVENZIONE E TERAPIA DELLE COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI • Indispensabile in ogni fase della nefropatia cronica • In assenza di informazioni specifiche, valgono le misure applicate per la prevenzione e terapia delle malattie CV nella popolazione generale (fumo, lipidi, pressione arteriosa, ecc.) ricordando che per la stima del rischio la nefropatia cronica è un equivalente CV • Prevenzione e terapia della CKD e della sua progressione sono misure preventive del rischio CV
1 2 3 COST 75 % 25 % %EVENTS vs. COST %EVENTS
WALKING THE DOG
BEHAVIORAL SELF-MANAGEMENT NELLA MALATTIA CARDIO-VASCULO RENALE LE STRATEGIE DI “SELF-MANAGEMENT” SONO COMPONENTI CHIAVE DELL’ABBATTIMENTO DEL RISCHIO CARDIOMETABOLICO • monitoraggio glicemico • monitoraggio dei valori pressori • consigli nutrizionali • abolizione del fumo • attività fisica aerobica • adherence al trattamento
FISIOPATOLOGIA DELL’IRC 1 Deficit di eliminazione Conseguenze Ritenzione dei prodotti non volatili del catabolismo cellulare che normalmente sono eliminati (o metabolizzati) dal rene Conseguenze: anoressia, nausea, prurito, pericardite, polineuropatia, encefalopatia piastrinopatia Alterazioni endocrino- metaboliche Conseguenze  calcitriolo  ipocalcemia, osteodistrofia  eritropoietina  anemia  renina  ipertensione, ritenzione di sodio, scompenso cardiaco
FISIOPATOLOGIA DELL’IRC 2 Alterazione dell’equi- librio idroelettrolitico ed acido-base Conseguenze  acqua  ritenzione idrica, iponatremia  sodio  espansione della volemia e del compartimento interstiziale, ipertensione, edemi, scompenso cardiaco  potassio  iperkaliemia  bicarbonato  acidosi metabolica, osteodistrofia  magnesio  ipermagnesiemia, osteodistrofia  fosfato  iperfosfatemia, osteodistrofia
Meccanismi di adattamento alla riduzione della funzione renale A: creatinina B: urea, fosfato, potassio, acido urico, idrogeno, ecc. C: sodio, acqua
TEORIA DEL “NEFRONE INTEGRO” Nel rene insufficiente, la normale popolazione nefronica è sostituita da un numero di nefroni ridotto ed eterogeneo per entità del danno e livello di GFR. Nonostante cio’, in ciascun nefrone le funzioni glomerulare e tubulare rimangono ben integrate, analogamente a quanto si verifica nel rene sano. > aumento del GFR nei nefroni residui con un incremento del riassorbimento prossimale di acqua e sodio > al segmento distale giunge una quantità di ultrafiltrato tale da permettere la “normale” regolazione dell’escrezione di acqua e soluti (il bilancio glomerulo-tubulare viene mantenuto)
 Il mantenimento dell’omeostasi idro-elettrolitica impone che che la riduzione del GFR globale si associ ad un proporzionale aumento dell’escrezione frazionale di acqua ed elettroliti (ovvero che vi sia una riduzione proporzionale del riassorbimento tubulare)  Ciò richiede l’intervento dei meccanismi neuro- endocrini fisiologicamente preposti alla regolazione del bilancio idro-elettrolitico. L’attivazione cronica di questi meccanismi comporta tuttavia un prezzo da pagareun prezzo da pagare in termini di alterazioni dell’omeostasi, dei sistemi neuroendocrini preposti alla sua regolazione e della funzione dei vari organi ed apparati
IPERTENSIONE Conseguenze  Progressione della nefropatia  Complicanze cardiovascolari  dirette (ipertensive)  indirette (aterosclerotiche) Cause  Ritenzione idrosodica con espansione della volemiaRitenzione idrosodica con espansione della volemia  Iperproduzione di sostanze ipertensivanti (renina, endotelina-1)  Attivazione del SNS afferente intrarenale  Ridotta produzione di sostanze ad azione ipotensiva (prostaglandine, nitrossido)  Ipertensione essenziale preesistente
IPERTENSIONE NELL’IRC  severa  non dipper  sodio-sensibile
IN SINTESI  Target pressorio: < 140/90 mmHg nei pazienti con AER normale, < 130/80 mmHg nei pazienti con AER aumentata, < 125/75 mmHg nella sindrome nefrosica ed in altre situazioni in cui la proteinuria marcata conferisce un rischio elevato  farmaci di prima scelta: ACE-inibitori o sartanici  spesso necessari più farmaci di classe diversa  apporto di sodio < 90 mmol/die (2 g/die ovvero NaCl 5 g/die) e/o diuretici
ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DEL CALCIO E DEL FOSFATO ED IPER-PTH SECONDARIO
ALTERAZIONI DEL METABOLISMO CA–P ED IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
Long sustained demand** for increased PTH production as the cause of PTH growth Demands for PTH production Glands weight And volume Functions Physiologic normal 0.045 g. Increased release of PTH Decreased hormone degradation Increased hormone biosynthesis Recruitment of inactive cells Cellular hypertrophy Shift of the cellular set-point Decrease VDR Decrease CaSr Cellular replication (hyperplasia) Loss of VDR Loss of CaSr Nodular transformation Monoclonal cells Autonomous gland. adenomatas 12 g. *( Relentless increase in serum Phos. along with worsening GFR?)
OSTEODISTROFIA RENALE, FORME CLINICHE IRC moderata e severa  OD “ad alto turnover” (iperparatiroidismo, acidosi)  Osteomalacia (deficit di calcitriolo non trattato)  Forme miste IR terminale  OD “ad alto turnover” (iperparatiroidismo, acidosi)  Osteodistrofia “a basso turnover”: a) ridotta secreziona di PTH (da eccesso di calcitriolo, calcio e/o chelanti del fosfato?) b) intossicazione da alluminio  Amiloidosi (beta1microglobulina)  Forme miste
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
FORME CLINICHE DELL’OSTEODISTROFIA RENALE 72 Turnover osseo normale PTH* 150–300 pg/ml [16–32 pmoli/l] Osteite fibrosa cistica > 300 pg/ml [> 32 pmoli/l] * Espresso come livelli di paratormone intatto (iPTH) Malattia da basso turnover osseo < 150 pg/ml [< 16 pmoli/l] Malattia adinamica dell’osso Lesioni miste Osteomalacia
CALCIFICAZIONE CARDIOVASCOLARE Calcificazione estesa nella porzione media e distale dell’arteria coronaria anteriore sinistra (donna di 70 anni affetta da nefropatia allo stadio terminale)
CALCIFICAZIONI EXTRASCHELETRICHE: CALCIFICAZIONE DEI TESSUTI MOLLI Spalla Pollice
ARTERIOLOPATIA UREMICA CALCEMICA
PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO NEI PAZIENTI CON IRC LIEVE- MODERATA Controllo fosforemia (3.0 mg/dl - 4.5 mg/dl) - Restrizione apporto dietetico di fosforo (800 mg/die) - Chelanti del fosfato Controllo calcemia (9.0 mg/dl - 10.5 mg/dl) - Supplementazione di calcio 1-2 gr/die
CHELANTI DEL FOSFOROCHELANTI DEL FOSFORO • sali di alluminio (usati solo per le forme acute gravi) • sali di calcio • sali di magnesio chelanti senza calcio e alluminiochelanti senza calcio e alluminio • sevelamersevelamer • sali di ferro trivalentisali di ferro trivalenti • carbonato di lantaniocarbonato di lantanio
PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO NELL’ IRC LIEVE-MODERATA 2 Uso metaboliti attivi Vit. D - Calcitriolo (0.25-0.50 μg/die) : - bambini - PTH in progressivo aumento - IRC di lunga durata - 25(OH)vitaminaD3 (se carenza di Vit. D < 20 ng/ml)
ULTERIORI MISURE PER IL CONTROLLO DI CALCEMIA E FOSFOREMIA NEI PAZIENTI IN DIALISI •Dose dialitica adeguata - Kt/V urea > 1.2 - Dialisi: durata HD - > n.ro trattamenti HD • Modulazione dei livelli di calcio e fosfato nel dializzato NB – nei pazienti in dialisi la dieta – essendo iperproteica – non permette una riduzione marcata dell’apporto di fosfato!
CALCIOMIMETICI Cinacalcet (MimparaCinacalcet (Mimpara ®), confezioni da 28 cpr da 30, 60®), confezioni da 28 cpr da 30, 60 e 90 mg – costo € 285,35, 526,80 e 790,21e 90 mg – costo € 285,35, 526,80 e 790,21 ANALOGHI DEL CALCITRIOLO NON CALCEMIZZANTI: PARACALCITOLO FARMACI RECENTI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALTERAZIONI DEL METABOLISMO Ca-P
ANEMIA In genere si manifesta quando il GFR è ≅ 30 – 40 ml/min (creatininemia ≅ 2 mg/dl) Cause – Deficit di eritropoietina – Carenza di ferro – Carenza di acido folico ed altre vitamine vitamine – Malnutrizione proteica – Infezioni-infiammazione cronica – Riduzione della vita media dei GR (da tossine uremiche) – Perdita di sangue (dialisi, emorragia occulta) – Intossicazione da alluminio (nel dializzato) Conseguenze – Riduzione della sopravvivenza – Ipertrofia/scompenso ventricolare sinistro – Riduzione della qualità della vita (capacità lavorativa fisica e psichica, funzioni cognitive, funzione sessuale)
Diagnosi di anemia dovuta alla CKD  Anemia normocitica e normocromica  reticolociti bassi  parametri del metabolismo del ferro normali  non segni di emolisi
TERAPIA CON ERITROPOIETINA Il trattamento deve mirare ad ottenere un livello di Hb > 11 ma < 12 g/dL. Valori di Hb superiori al target hanno un effetto presumibilmente benefico sulla qualità della vita, ma comportano un aumento degli eventi cerebrovascolari e della trombosi dell’accesso vascolare
Il potassio è il principale catione intracellulare (per il 99% è contenuto nelle cellule)
Il potassio è un elemento largamente presente nel corpo umano e svolge funzioni fondamentali per la vita di tutte le cellule (all'interno delle quali è contenuta la maggior parte del potassio presente nel'organismo): oltre a regolare la pressione osmotica delle cellule regola l'eccitabilità delle fibre muscolari; particolarmente sensibili alla conPOTASSIOcentrazione di potassio sono quelle del cuore. La quantità di potassio è tenuta sotto controllo principalmente dai reni, che provvedono ad espellere il potassio in eccesso attraverso le urine; l'espulsione attraverso il sistema digerente interessa una quota minoritaria di potassio, e pochissimo viene eliminato attraverso la sudorazione. POTASSIO
Valori più bassi possono essere causati da eccessiva perdita che può avvenire per via gastrointestinale (vomito, diarrea) o renale (uso di diuretici, iperaldosternonismo, cioè eccesso di un ormone, l'aldosterone, prodotto dal surrene, che regola proprio la disponibilità di sodio e potassio nell'organismo). Valori più alti, salvo rare eccezioni, sono associati ad insufficienza renale; si possono riscontrare anche in tutte quelle circostanze associate a rottura massiva delle cellule, come le crisi emolitiche o l'infarto acuto del miocardio ed nell'ipoaldosteronismo. POTASSIO
CAUSE di IPERKALIEMIA • Da riduzione della escrezione renale • IRA • IRC • ipoaldosteronismo da bassa reninemia o da insufficienza corticosurrenale • uso di diuretici risparmiatori di potassio • difetto isolato congenito o acquisito nella secrezione di potassio • ACE inibitori • altri farmaci (cotrimoxazolo e pentamidina con meccanismo simile a quello dell'amiloride) • Da elevato introito di potassio • rapida somministrazione di potassio e.v., K-penicillina ad alte dosi • Da ridistribuzione di potassio verso l'esterno delle cellule • acidosi metabolica e respiratoria • rilascio rapido di potassio dalle cellule(trauma, linfomi, leucemie, mieloma, chemioterapia, intossicazione digitalica acuta) • Da aumentata osmolalità • glucosio • mannitolo • soluzioni ipertoniche
IPERKALIEMIA Aumento della concentrazione sierica del potassio > 5 mEq/l; il potassio totale corporeo può essere elevato, ma più spesso è normale o addirittura basso; in ogni caso, è alterata la distribuzione dell’elettrolita tra il compartimento intracellulare e quello extracellulare. L’iperkaliemia può essere lieve (da 5,0 a 5,5 mEq/l), moderata (da 5,5 a 6,0 mEq/l) o grave (> 6,0 mEq/l). Sintomi, segni e diagnosi L’iperkaliemia può essere asintomatica finché non compaiono i segni di tossicità cardiaca. Potrebbero comparire sintomi neuromuscolari aspecifici, inclusi ipostenia indefinita e parestesie. Nell’iperkaliemia grave, i sintomi possono diventare drammatici (p. es., ipostenia grave, paralisi flaccida, arresto cardiaco).
POTASSIO E’ il catione più abbondante dell’organismo, regola le funzioni intracellulari e l’eccitabilità del tessuto neuromuscolare. In condizioni normali, la kaliemia è compresa tra 3,5-5 mEq/l. Il rapporto tra K+ intra- ed extracellulare determina l’eccitabilità neuromuscolare. Poiché solo una piccola porzione del K+ è extracellulare, l’eccita-bilità neuromuscolare si alterata per variazioni anche modeste della concentrazione del K+ nel siero > 7 mEq/L). In caso di iperkaliemia si hanno disturbi neuro-muscolari e cardiaci fino alla paralisi muscolare e/o alla morte improvvisa (per arresto sinusale). Assunzione di potassio = 70-150 mEq/die Eliminazione di potassio: GFR 120 ml/min = 700 mEq/die GFR 20 ml/min = 115 mEq/die
IPERKALIEMIA • E’ forse la più temibile complicanza acuta nel paziente in dialisi. E’ più rara, soprattutto in forma sintomatica, nel paziente con CKD severa, ed in tal caso è dovuta al concorso di altre cause (in aggiunta al basso GFR) • Il paziente in dialisi peritoneale ha un rischio minore • La principale manifestazione clinica dell’iper- kaliemia grave è la morte improvvisa per arresto sinusale
GFR < 20 ml/min Riduzione dell’escrezione renale Farmaci: ACE inibitori AII antagonisti Antagonisti aldosterone NSAID Potassio esogeno: Cibi e bevande Sostituti del sodio Sali di potassio Farmaci Trasfusioni Potassio endogeno: Emorragie GI Ematomi Lisi tumorale Rabdomiolisi Ipercatabolismo Shift intra- extracellulare Iperkaliemia
ECG: bradicardia, assenza dell’onda P in D II, slargamento del QRS in tutte le derivazioni, onde T aguzze nelle derivazioni inferiori e precordiali IPERKALIEMIA - ECG
PREVENZIONE E TERAPIA  Riduzione dell’apporto di potassio  Chelanti del potassio  Dialisi d’emergenza di caso di iperkaliemia grave  Misure atte a combattere l’iperkaliemia e/o i suoi effetti in attesa della dialisi
OMEOSTASI IDRO-ELETTROLITICA  Il rene è in grado di mantenere l’omeostasi idro- elettrolitica in presenza di valori di GFR (≈ 5 ml/ min) inferiori a quelli in corrispondenza dei quali la ritenzione di residui azotati diviene incompa- tibile con la vita  L’incapacità a mantenere l’omeostasi idroelettro- litica è segnalata dalla contrazione della diuresi  Il rene insufficiente diviene progressivamente in- capace di far fronte a richieste omeostatiche che si allontanano dalla norma  Il mantenimento dell’omeostasi implica un adatta- mento funzionale (tubulare) per il quale viene “pagato un prezzo”
Il Na+ è il principale ione positivo presente negli spazi extracellulari; la sua principale funzione è quella di mantenere la tonicità di questi spazi e quindi il volume dei liquidi nell'organismo: variazioni nel contenuto di Na+ determinano cambiamenti nell'equilibrio idrico, con passaggio di acqua dall'esterno all'interno delle cellule e viceversa. Il filtraggio renale è il principale responsabile della regolazione del contenuto di sodio nell'organismo; l'eliminazione è molto condizionata dall'introito di sodio: aumentando l'apporto aumenta l'eliminazione e viceversa.
I valori normali di sodiemia sono generalmente compresi tra 135 e 155 mEq/L Valori più elevati (ipernatriemia) si riscontrano in caso di disitradatazione, poliuria da diabete, di iperaldosteronismo (l'aldosterone è un ormone surrenalico che regola proprio la disponibilità di sodio e potassio nell'organismo), morbo di Cushing (causato da iperplasia o neoplasia di una zona della ghiandola surrenale deputata alla produzione del cortisolo, un altro ormone dotato di una azione sodio-rintentiva, sebbene più debole di quella dell'aldosterone), somministrazione di cortisonici o di soluzioni saline ipertoniche. Valori più bassi (iponatremia) si osservano invece in caso di insufficienza renale, cirrosi, ipotiroidismo, scompenso cardiaco, sindrome nefrosica, l'insufficienza surrenalica con conseguente calo dei livelli di aldosterone e cortisolo.
SODIO l’escrezione renale del sodio è regolata da un complesso meccanismo costituito da “sensori” della volemia ed effet- tori neuroendocrini che modificano il riassorbimento tubulare del Na in modo da mantenere costante il bilancio del sodio
BILANCIO DEL SODIO NELL’IRC Il bilancio del sodio è sostanzialmente conservato finché il GFR è > 5 – 10 ml/min. assunzione netta (mEq/die) 120 200 GFR (ml/min) 120 10 120 10 UNaV (mmol/die) 120 120 200 200 Carico filtrato (mmol/die) 24.200 2015 24.200 2015 Riassorbimento tubulare (%) 99,5 94,1 99,2 90,1 FeNa (%) 0,5 5,9 0,8 9.9
Effetti delle variazioni dell’introito di sodio sul volume extracellulare nell’IRC
ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DELL’ACQUA  Cause: Riduzione del GFR Aumento del carico osmotico per singolo nefrone  Alterazioni dell’architettura della midollare (soprattutto nelle malattie tubulo-interstiziali)  riduzione della sensibilità tubulare all’ADH Carico osmotico medio = 600 mOsm/die Diuresi isotonica = 2 L/die
CONCENTRAZIONE E DILUIZIONE NELL’IRC La capacità di concentrazione si riduce progressiva-La capacità di concentrazione si riduce progressiva- mente con la riduzione del GFRmente con la riduzione del GFR  GFR = 120 ml/min, osmolalità massima = 1200 mOsm/L (bastano 0,5 L di urine/die per eliminare il carico osmotico)  GFR = 15 ml/min, osmolalità massima = 400 mOsm/L (occorrono 1,5 L di urine/die per eliminare il carico osmotico)  10 ml/min, osmolalità massima = 300 mOsm/L, urine isotoniche (occorrono 2 L di urine/die per eliminare il carico osmotico) Capacità di diluizione = 12% dell’acqua filtrata (12Capacità di diluizione = 12% dell’acqua filtrata (12 ml/100 ml GFR)ml/100 ml GFR)  GFR = 120 ml/min (acqua filtrata = 170 L/die); diuresi massima = 20 L/die  GFR = 15 ml/min (acqua filtrata = 21,5 L/die); diuresi massima = 2,6 L/die
ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DELL’ACQUA Conseguenze:  poliuria isotonica (urine pallide)  nicturia  perdita della capacità di far fronte ad un aumento dell’introito di acqua (intossicazione da acqua) ovvero ad una riduzione dell’introito oppure a perdite extrarenali (ipovolemia, peggioramento acuto della funzione renale)
ACIDOSI Produzione di H+ = 1 mmol/kg bw.die Funzioni del rene:  recupero dei bicarbonati filtrati  rigenerazione dei bicarbonati (ammoniogenesi)  eliminazione degli acidi non volatili (solfati, fosfati, anioni organici) Alterazioni:  riduzione della rigenerazione dei bicarbonati  ritenzione degli acidi non volatili Conseguenze:  Bilancio acido positivo (circa 10 mEq/die)Bilancio acido positivo (circa 10 mEq/die)
ACIDOSI Meccanismi di compenso:  Aumento dell’escrezione degli acidi “titolabili” (?)  Utilizzo dei tamponi contenuti nell’osso Quadro clinico:  Acidosi metabolica normocloremica (pH > 7,35, HCO3 - ~ 15 mEq/L) con “gap anionico”  acidosi metabolica ipercloremica in fase iniziale e soprattutto nella nefropatia diabetica e nelle malattie tubulointerstiziali (acidosi tubulare renale di tipo IV o ipoaldosteronismo iporeninemico)
UREMIA
SOLUTI RITENUTI NELL’UREMIA
SINTOMI UREMICI Lievi Moderati Severi AnoressiaAnoressia NauseaNausea Insonnia Irrequietezza Riduzione della capacità di attenzione, dell’ideazione e della libido VomitoVomito Astenia Faticabilità Sonnolenza Inversione ritmo sonno-veglia Instabilità emotiva Disturbi paranoici Riduzione delle funzioni cognitive Disturbi sessuali Prurito Disorientamento Confusione mentale Disturbi del comportamento e del linguaggio Ipotermia Mioclono Asterixis Convulsioni Stupore Coma
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Insufficienza renale cronica

  • 1.
    IRC (CKD) Prof. R.Leo, FACP Medicina Interna, 4.11.2016
  • 2.
    2 Nefropatia Creat. > 1,4mg/dl Insufficienza Renale Cronica Storia “Naturale” delle Nefropatie DIALISI PERITONEALE EMODIALISI TRAPIANTO RENALE Trattamento Rallentamento della Velocità evolutiva Prevenzione
  • 4.
    ~ 10% dellapopolazione generale epidemia di malattia renale cronica (CKD) Epidemia di malattie croniche CancroCancro Infarto del MiocardioInfarto del Miocardio malattia vascolare perifericamalattia vascolare periferica incidenti cerebro-vascolari..incidenti cerebro-vascolari.. World Health Organization
  • 5.
    Filtrato Glomerulare (ml/min)FiltratoGlomerulare (ml/min) 150150 120120 9090 6060 3030 1515 00 stadio 1: FG nor. o ↑stadio 1: FG nor. o ↑ danno renale (danno renale (µµalb.-sedimento-imaging)alb.-sedimento-imaging) stadio 2: IR lieve (FG 90-60stadio 2: IR lieve (FG 90-60 ml/min) +μAlb e/ o sedimentoml/min) +μAlb e/ o sedimento imaginigimaginig stadio 3: IRstadio 3: IR moderata (FG 60-30 ml/min)moderata (FG 60-30 ml/min) stadio 4: IR severastadio 4: IR severa (FG(FG 30-15 ml/min)30-15 ml/min) stadio 5: fase terminalestadio 5: fase terminale (FG(FG <15 ml/min)<15 ml/min) tempotempo STADIAZIONE IRC
  • 6.
    Filtrato Glomerulare (ml/min)FiltratoGlomerulare (ml/min) 150150 120120 9090 6060 3030 1515 00 100.000100.000 2.1 milioni2.1 milioni2.0 milioni2.0 milioni 50.00050.000 lievelieve moderatamoderata severasevera Terapia sostitutivaTerapia sostitutiva
  • 7.
    Filtrato Glomerulare (ml/min)FiltratoGlomerulare (ml/min) 150150 120120 9090 6060 3030 1515 00 tempotempo stadio 1stadio 1:diagnosi della malattia renale, trattamento:diagnosi della malattia renale, trattamento delle comorbidità, terapia per ↓ progressionedelle comorbidità, terapia per ↓ progressione stadio 2stadio 2 :: terapiaterapia-- stima velocità di progressionestima velocità di progressione stadio 3stadio 3: valutazione e trattamento delle complicazioni: valutazione e trattamento delle complicazioni (anemia-iperparatiroid. etc(anemia-iperparatiroid. etc)) stadio 4stadio 4: preparazione alla dialisi/trapianto: preparazione alla dialisi/trapianto stadio 5stadio 5: sostituzione funzione renale: sostituzione funzione renale PIANO DPIANO D’AZIONE BASATO SULLA STADIAZIONE’AZIONE BASATO SULLA STADIAZIONE
  • 8.
    Fisiologica riduzione delGFR con il tempo 1 ml/min ogni anno dopo i 40 annni Pazienti > 70 anni senza microalbuminuria/proteinuria hanno scarsa tendenza all’evoluzione In senso ESRD e quindi scarsa importanza di follw up nefrologico Pazienti più giovani, con microalbuminuria/proteinuria a più elevata tendenza evolutiva Verso stadi più gravi di IRC avviarli e sostenere uno stretto follow up
  • 9.
    IRC Sindrome determinata dallariduzione progressiva ed irreversibile della massa renale (cioè del numero di nefroni) funzionante, e quindi delle molteplici funzioni del rene, come indicato dalla riduzione del GFR – La sindrome uremica è dovuta non solo alla ritenzione delle scorie azotate, ma anche alla perdita delle altre funzioni del rene, con alterazioni del ricambio idro-elettrolitico, dell’equilibrio acido-base, del metabolismo lipidico e glucidico, dell’omeostasi circolatoria e dell’eritropoiesi; ciò si ripercuote su tutte le cellule dell’organismo e quindi sui più svariati organi ed apparati.
  • 10.
    FUNZIONI DEL RENEFUNZIONIDEL RENE • 1) Eliminazione: escrezione urinaria, catabolismo tubulare • 2) regolazione del volume e della composizione del liquido extracellulare (ed intracellulare) • 3) funzioni endocrino-metaboliche
  • 11.
    AZOTEMIA E’ la quantitàpresente nel sangue di azoto non proteico (derivante da aminoacidi, acido urico, creatina, creatinina, dai peptidi e da altre sostanze azotate). Con questo termine si indica essenzialmente la misura dello stesso catabolita, urea o azoto ureico in essa contenuto, secondo due diversi approcci, molecola totale o azoto ureico. L’azotemia viene usata quale indice di funzionalità del rene, anche se la sua utilità clinica in tal senso appare inferiore a quella della creatinina, poiché è influenzato dalla dieta, dallo stato di idratazione del paziente, dal catabolismo proteico, dall’entità della diuresi.
  • 12.
    AUMENTI DELL’AZOTEMIA DA: •cause pre-renali dovute a dieta iperproteica, accellerato catabolismo proteico (sanguinamento gastrointestinale, stati cachettici, febbre, tireotossicosi, traumi), compromissione del flusso ematico renale (ipotensione, shock, insufficienza cardiaca, emorragie, diarree gravi, vomito, disidratazioni); Nelle iperazotemie da cause prerenali in genere la creatinemia è normale/poco aumentata con un rapporto azotemia/creatinemia >20:1 • cause renali dovute a nefropatie croniche e acute; in questo caso il rapporto azotemia/creatinemia è <20:1 • cause post-renali, legate in genere ad impedito flusso urinario per calcoli, stenosi ureterali, ipertrofia prostatica, tumori del tratto urinario.
  • 13.
    CREATININA è un prodottodi degradazione della creatina, formata nel muscolo a velocità costante, regolarmente eliminata dai reni. la sua concentrazione plasmatica non presenta ritmi circadiani, dipende poco dalla dieta, è proporzionale alla massa muscolare, ha una elevata variabilità interindividuale; viene filtrata dal glomerulo, circa il 10% secreta dal tubulo e poi escreta con le urine.
  • 14.
    La concentrazione dellacreatinina plasmatica è inversamente correlata con il GFR (curva di tipo iperbolica). Il GFR può diminuire del 50% prima di osservare un aumento della concentrazione della creatinina plasmatica. Una creatinina plasmatica normale non sempre indica funzione renale normale, mentre un suo valore aumentato può non dipendere da un difetto di funzione renale. GFR dipende da: Pressione di filtrazione, Struttura della membrana Glomerulare, Numero dei glomeruli funzionanti
  • 15.
    CreatininaCreatinina ……ma …basta solousare la Creatininemia?ma …basta solo usare la Creatininemia? 1 mg/dl1 mg/dl 30 anni30 anni formula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etniaformula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etnia (bianca o negra)(bianca o negra) (140-30(140-30 annianni ) x 90) x 90 KgKg 7272 137137 ml/minml/min 40 Kg40 Kg 5252 ml/minml/min Formula di Cocroft =Formula di Cocroft = (140- Età) x Peso corporeo(140- Età) x Peso corporeo 72 x Creatininemia72 x Creatininemia nelle donne moltiplicare x 0.85nelle donne moltiplicare x 0.85 !!!!
  • 16.
    Per il correttocalcolo del GFR e’ attualmente adoperata la formula CKD-Epi che offre stime valide del filtrato anche nel range 60-90 ml/min. Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB:Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfmhttp://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm
  • 17.
    DIAGNOSI DI IRC Documentata riduzione del GFR da almeno 3 mesi  Segni di uremia da almeno 3 mesi  Riduzione bilaterale delle dimensioni dei reni (dimensioni non ridotte: nefropatia diabetica, amiloidosi renale, malattie cistiche del rene)  Segni e sintomi di osteodistrofia renale Segni spesso presenti ma di per se non diagnostici  Poliuria “pallida”, nicturia  Ipertensione, ipervolemia, edemi  Ematuria, proteinuria, cilindruria  Anemia  Iperfosfatemia, ipocalcemia
  • 18.
  • 19.
  • 20.
    Rx mani inosteodistrofia renale. Osteroporosi diffusa. Riassorbimento delle falangi distali, meglio evidente nel 1° e 2° dito mano dx. Riassorbimento osseo subperiosteo delle II falangi del 2° e 3° dito, sul lato radiale. Calcificazioni dei tessuti molli sul versante radiale dell’articolazione interfalangea prossimale del 2° dito della mano sinistra
  • 21.
  • 22.
  • 23.
    La causa dellaCKD:  influenza la prognosi (velocità di declino del GFR)  influenza le manifestazioni cliniche e le complicanze  determina la terapia specifica e la sua efficacia
  • 24.
  • 25.
  • 26.
    MALATTIA RENALE CRONICA StadioGFR Preva-lenza USA % Stima Italia N x 1000 1 Danno renale con GFR normale o  > 90 3.3 2000 2 Danno renale con GFR lievemente  60-89 3.0 2000 3 Moderata  GFR 30-59 4.3 2800 4 Severa  GFR 15-29 0.2 100 5 Pre-uremia/ Uremia <15 o Dialisi 0.1 50
  • 27.
  • 28.
    IRC LIEVE–MODERATA: SIGNIFICATOCLINICO • Sviluppo di insufficienza renale terminale, che richiede una terapia sostitutiva (dialisi o trapianto). Poiché gli individui con CKD sono spesso anziani ed il declino del GFR è lento, molti pazienti non raggiungono lo stadio terminale • Aumento degli eventi cardiovascolariAumento degli eventi cardiovascolari • La riduzione del GFR determina numerose complicazioni: - ipertensione - anemia - malnutrizione - osteodistrofia - neuropatia - riduzione della qualità della vita
  • 29.
    IRC LIEVE –MODERATA: SIGNIFICATO CLINICO Il problema principale è comunque l’aumento della mortalità e morbilità CV La nefropatia cronica lieve-moderata è paragonabile o addirittura peggiore del diabete (aumento del rischio di almeno 4 volte) e comporta ulteriori complicanze (ipertensione, dislipidemia) che aumentano il rischio CV
  • 30.
    CAUSE DI MORTENEI PAZIENTI CON ESRD Dati USA - NKF I pazienti con ESRD non muoiono di uremia, ma di MCV, come la popolazione generale
  • 31.
    CKD: PROBLEMATICHE CLINICO- TERAPEUTICHE •Trattamento della malattia di base • Prevenzione/riduzione del rischio CV • Prevenzione della progressione • Prevenzione e trattamento delle complicanze • Terapia sostitutiva dell’IRC terminale
  • 32.
    GFR 90-60GFR 90-6060-3060-30 %% 5050 4040 3030 2020 1010 00 1%1% 1%1% 19%19% 24%24% MortalitàMortalità Cause cardiovascolariCause cardiovascolari dominantidominanti Insufficienza renaleInsufficienza renale terminale/dialisiterminale/dialisi ∼∼28000 pazienti GFR <90 ml /min28000 pazienti GFR <90 ml /min follow up : 5 annifollow up : 5 anni Il vero rischio dell’ IRC è quello di complicazioni cardiache e non quello di evoluzione verso la dialisi!
  • 34.
    L’insufficienza renale (MalattiaRenale Cronica o CKD) è un problema di dimensioni epidemiche Le implicazioni del fenomeno vanno ben al di là delle malattie renaliLe implicazioni del fenomeno vanno ben al di là delle malattie renali in quanto gradi anche lievi di insufficienza renale moltiplicano ilin quanto gradi anche lievi di insufficienza renale moltiplicano il rischio cardiovascolarerischio cardiovascolare La presenza di insufficienza renale, soprattutto nel paziente “fragile” (anziani, diabetici, cardiopatici) deve essere considerata per adeguare il dosaggio dei farmaci o per evitare quelli nefrotossici
  • 35.
    Rischio Relativo (indipendente)) 44 33 22 11 00 GFRGFR ml/minml/min 120120 6060 00 PREVENZIONEPRIMARIA MIGLIOR APPROCCIO PER ERADICARE LE MALATTIE •IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia •Elevati livelli di LDLElevati livelli di LDL •Iperglicemia a digiunoIperglicemia a digiuno 1.41.4 2.02.0 2.82.8 3.43.4 1.01.0 6060 4545 3030 1515 00μ albuminuriaμ albuminuria Per identificare gli individui a rischioPer identificare gli individui a rischio più alto di disfunzione renale, anchepiù alto di disfunzione renale, anche indipendentemente dai fattori classiciindipendentemente dai fattori classici RiferimentoRiferimento RiferimentoRiferimento L’insufficienza renale è molto frequente ed induce complicazioni cardiovascolari mortali e rappresenta quindi una priorità sanitaria !
  • 36.
    I pazienti conmalattie renali croniche sono ad alto rischio. Non c’è nessuna evidenza che i farmaci cardiovascolari siano tossici per i nefropatici e quindi nessuna evidenza per non prescriverli a questi pazienti
  • 37.
    PROGRESSIONE DELLA NEFROPATIA Nel pazientecon riduzione della funzione renale si innescano in genere meccanismi autonomi che determinano la progressione dell’IRC fino allo stadio terminale, anche se la malattia di base diviene inattiva.
  • 38.
  • 39.
    ALTRI FATTORI CHEINFLUENZANO LA PROGRESSIONE VERSO L’IRC TERMINALE Ipertensione arteriosa Iperglicemia Dislipidemia Obesità IperfosfatemiaIperfosfatemia Fumo Dieta iperproteica Acidosi Anemia Malattie concomitanti, soprattutto quelle CV
  • 40.
    PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE Trattamento della malattia di base  Riduzione della pressione arteriosa con farmaci attivi sulla pressione glomerulare  Riduzione della proteinuria  Riduzione dell’apporto di proteine (*)  Correzione della dislipidemia  Riduzione del peso corporeo  Correzione precoce dell’anemia (*) indicata solo nelle forme proteinuriche
  • 41.
    DIABETES: THE MOST COMMONCAUSE OF ESRD Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis Diabetes 50.1% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% USRDS No. of patients Projection 95% CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2 =99.8% 243,524 281,355 520,240 No.ofdialysispatients (thousands)
  • 42.
    Renal Function: TheCinderella of Cardiovascular Risk Profile Luis M. Ruilope, MD,* Dirk J. van Veldhuisen, MD, PHD, FACC,† Eberhard Ritz, MD, FRCP, FACP,‡ Thomas F. Luscher, MD, FRCP§ Madrid, Spain; Groningen, The Netherlands; Heidelberg, Germany; and Zurich, Switzerland Journal of the American College of Cardiology Vol. 38, No. 7, 2001 © 2001 by the American College of Cardiology
  • 43.
    MALATTIA CARDIO-VASCULO-RENALE “A rischio” Inizio Progressione Stadio finale ESRD ↓GFR Albuminuria Proteinuria DiabeteMellito, Età, Obesità, Fumo Ipertensione, Familiarità CKD CVD Diabete Mellito, Età, Obesità, Fumo Ipertensione, Familiarità CAD, IVSx Eventi cardiovascolari Scompenso cardiaco
  • 44.
  • 45.
    CARDIO-RENAL CONTINUUM: THREESTAGES REGRESS RETARD Target organ damage Asymptomatic Target organ damage Symptomatic Death CKD New risk factors Risk factors Cardiometabolic risk PREVENT Atherosclerosis ESRD Source: www.cardiometabolic-risk.org
  • 46.
    CARDIO-RENAL CONTINUUM REGRESS RETARD Target organdamage Asymptomatic CKD New risk factors Risk factors Cardiometabolic risk PREVENT Source: International Chair on Cardiometabolic Risk www.cardiometabolic-risk.org Target organ damage Symptomatic Death Atherosclerosis ESRD CKD : chronic kidney disease ESRD : end-stage renal disease
  • 47.
    STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CARDIOMETABOLICO Diabetes mellitus  Cigarette smoking  Obesity (BMI >30 kg/m2 )  Physical inactivity  Dyslipidemia  Hypertension  MICROALBUMINURIA  ESTIMATED GFR <60 ML/MIN  Age (older than 55 for men, 65 for women)  Family history of premature CVD (men under age 55 or women under age 65)
  • 48.
    CKD PREDICTS CVD Age-Sta Events(per100 EstimatedGFR (mL/min/1.73 m2) “solo i pazienti fortunati con CKD riescono a raggiungere la ESDR….”
  • 49.
    2 mmHg decrease in meanSBP 10% reduction in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality LOWERING BP REDUCES CARDIOVASCULAR RISK Small SBP reductions yield significant benefit
  • 50.
    PIU’ BASSI SONOI VALORI PRESSORI E PIU’ LENTA E’ LA PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE DeclineinGFR (mL/min/year) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 r = 0.69; P < 0.05 Map (mmHg) 130/85 140/90 Untreated hypertension 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14
  • 51.
    CONTINUUM CARDIO-VASCULO-RENALE: LA DISLIPIDEMIA •La dislipidemia contribuisce in gran parte alla elevatissima mortalità CV nei pazienti con IRC • La dislipidemia causa una piu’ rapida progressione dell’IRC • Le statine riducono la proteinuria e rallentano l’evoluzione dell’IRC
  • 52.
    MA IN PRATICA… • Nei servizi di diabetologia il profilo lipidico viene eseguito nel 63% dei casi • Solo nel 30% LDL <100mg% • Nel 32% LDL >130mg • Solo il 28% dei diabetici con MCV è trattato con statine
  • 53.
    GOALS DEL TRATTAMENTOPRECOCE • Prevenire lo sviluppo della nefropatia • Prevenire la progressione verso l’ESRD • Prevenire la morbilità e mortalità CV ERDS=end stage renal disease CV=cardiovascular
  • 54.
    IL TRATTAMENTO PRECOCEDELLA MALATTIA CARDIO- VASCULO-RENALE FA LA DIFFERENZA Brenner, et al., 2001
  • 55.
    PREVENZIONE E TERAPIADELLE COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI • Indispensabile in ogni fase della nefropatia cronica • In assenza di informazioni specifiche, valgono le misure applicate per la prevenzione e terapia delle malattie CV nella popolazione generale (fumo, lipidi, pressione arteriosa, ecc.) ricordando che per la stima del rischio la nefropatia cronica è un equivalente CV • Prevenzione e terapia della CKD e della sua progressione sono misure preventive del rischio CV
  • 56.
  • 57.
  • 58.
    BEHAVIORAL SELF-MANAGEMENT NELLAMALATTIA CARDIO-VASCULO RENALE LE STRATEGIE DI “SELF-MANAGEMENT” SONO COMPONENTI CHIAVE DELL’ABBATTIMENTO DEL RISCHIO CARDIOMETABOLICO • monitoraggio glicemico • monitoraggio dei valori pressori • consigli nutrizionali • abolizione del fumo • attività fisica aerobica • adherence al trattamento
  • 59.
    FISIOPATOLOGIA DELL’IRC 1 Deficitdi eliminazione Conseguenze Ritenzione dei prodotti non volatili del catabolismo cellulare che normalmente sono eliminati (o metabolizzati) dal rene Conseguenze: anoressia, nausea, prurito, pericardite, polineuropatia, encefalopatia piastrinopatia Alterazioni endocrino- metaboliche Conseguenze  calcitriolo  ipocalcemia, osteodistrofia  eritropoietina  anemia  renina  ipertensione, ritenzione di sodio, scompenso cardiaco
  • 60.
    FISIOPATOLOGIA DELL’IRC 2 Alterazionedell’equi- librio idroelettrolitico ed acido-base Conseguenze  acqua  ritenzione idrica, iponatremia  sodio  espansione della volemia e del compartimento interstiziale, ipertensione, edemi, scompenso cardiaco  potassio  iperkaliemia  bicarbonato  acidosi metabolica, osteodistrofia  magnesio  ipermagnesiemia, osteodistrofia  fosfato  iperfosfatemia, osteodistrofia
  • 61.
    Meccanismi di adattamento alla riduzione dellafunzione renale A: creatinina B: urea, fosfato, potassio, acido urico, idrogeno, ecc. C: sodio, acqua
  • 62.
    TEORIA DEL “NEFRONEINTEGRO” Nel rene insufficiente, la normale popolazione nefronica è sostituita da un numero di nefroni ridotto ed eterogeneo per entità del danno e livello di GFR. Nonostante cio’, in ciascun nefrone le funzioni glomerulare e tubulare rimangono ben integrate, analogamente a quanto si verifica nel rene sano. > aumento del GFR nei nefroni residui con un incremento del riassorbimento prossimale di acqua e sodio > al segmento distale giunge una quantità di ultrafiltrato tale da permettere la “normale” regolazione dell’escrezione di acqua e soluti (il bilancio glomerulo-tubulare viene mantenuto)
  • 63.
     Il mantenimentodell’omeostasi idro-elettrolitica impone che che la riduzione del GFR globale si associ ad un proporzionale aumento dell’escrezione frazionale di acqua ed elettroliti (ovvero che vi sia una riduzione proporzionale del riassorbimento tubulare)  Ciò richiede l’intervento dei meccanismi neuro- endocrini fisiologicamente preposti alla regolazione del bilancio idro-elettrolitico. L’attivazione cronica di questi meccanismi comporta tuttavia un prezzo da pagareun prezzo da pagare in termini di alterazioni dell’omeostasi, dei sistemi neuroendocrini preposti alla sua regolazione e della funzione dei vari organi ed apparati
  • 64.
    IPERTENSIONE Conseguenze  Progressione dellanefropatia  Complicanze cardiovascolari  dirette (ipertensive)  indirette (aterosclerotiche) Cause  Ritenzione idrosodica con espansione della volemiaRitenzione idrosodica con espansione della volemia  Iperproduzione di sostanze ipertensivanti (renina, endotelina-1)  Attivazione del SNS afferente intrarenale  Ridotta produzione di sostanze ad azione ipotensiva (prostaglandine, nitrossido)  Ipertensione essenziale preesistente
  • 65.
    IPERTENSIONE NELL’IRC  severa non dipper  sodio-sensibile
  • 66.
    IN SINTESI  Targetpressorio: < 140/90 mmHg nei pazienti con AER normale, < 130/80 mmHg nei pazienti con AER aumentata, < 125/75 mmHg nella sindrome nefrosica ed in altre situazioni in cui la proteinuria marcata conferisce un rischio elevato  farmaci di prima scelta: ACE-inibitori o sartanici  spesso necessari più farmaci di classe diversa  apporto di sodio < 90 mmol/die (2 g/die ovvero NaCl 5 g/die) e/o diuretici
  • 67.
    ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DEL CALCIOE DEL FOSFATO ED IPER-PTH SECONDARIO
  • 68.
    ALTERAZIONI DEL METABOLISMOCA–P ED IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
  • 69.
    Long sustained demand**for increased PTH production as the cause of PTH growth Demands for PTH production Glands weight And volume Functions Physiologic normal 0.045 g. Increased release of PTH Decreased hormone degradation Increased hormone biosynthesis Recruitment of inactive cells Cellular hypertrophy Shift of the cellular set-point Decrease VDR Decrease CaSr Cellular replication (hyperplasia) Loss of VDR Loss of CaSr Nodular transformation Monoclonal cells Autonomous gland. adenomatas 12 g. *( Relentless increase in serum Phos. along with worsening GFR?)
  • 70.
    OSTEODISTROFIA RENALE, FORMECLINICHE IRC moderata e severa  OD “ad alto turnover” (iperparatiroidismo, acidosi)  Osteomalacia (deficit di calcitriolo non trattato)  Forme miste IR terminale  OD “ad alto turnover” (iperparatiroidismo, acidosi)  Osteodistrofia “a basso turnover”: a) ridotta secreziona di PTH (da eccesso di calcitriolo, calcio e/o chelanti del fosfato?) b) intossicazione da alluminio  Amiloidosi (beta1microglobulina)  Forme miste
  • 71.
  • 72.
    FORME CLINICHE DELL’OSTEODISTROFIA RENALE 72 Turnoverosseo normale PTH* 150–300 pg/ml [16–32 pmoli/l] Osteite fibrosa cistica > 300 pg/ml [> 32 pmoli/l] * Espresso come livelli di paratormone intatto (iPTH) Malattia da basso turnover osseo < 150 pg/ml [< 16 pmoli/l] Malattia adinamica dell’osso Lesioni miste Osteomalacia
  • 74.
    CALCIFICAZIONE CARDIOVASCOLARE Calcificazione estesanella porzione media e distale dell’arteria coronaria anteriore sinistra (donna di 70 anni affetta da nefropatia allo stadio terminale)
  • 75.
  • 76.
  • 78.
    PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERPARATIROIDISMOSECONDARIO NEI PAZIENTI CON IRC LIEVE- MODERATA Controllo fosforemia (3.0 mg/dl - 4.5 mg/dl) - Restrizione apporto dietetico di fosforo (800 mg/die) - Chelanti del fosfato Controllo calcemia (9.0 mg/dl - 10.5 mg/dl) - Supplementazione di calcio 1-2 gr/die
  • 79.
    CHELANTI DEL FOSFOROCHELANTIDEL FOSFORO • sali di alluminio (usati solo per le forme acute gravi) • sali di calcio • sali di magnesio chelanti senza calcio e alluminiochelanti senza calcio e alluminio • sevelamersevelamer • sali di ferro trivalentisali di ferro trivalenti • carbonato di lantaniocarbonato di lantanio
  • 80.
    PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERPARATIROIDISMOSECONDARIO NELL’ IRC LIEVE-MODERATA 2 Uso metaboliti attivi Vit. D - Calcitriolo (0.25-0.50 μg/die) : - bambini - PTH in progressivo aumento - IRC di lunga durata - 25(OH)vitaminaD3 (se carenza di Vit. D < 20 ng/ml)
  • 81.
    ULTERIORI MISURE PERIL CONTROLLO DI CALCEMIA E FOSFOREMIA NEI PAZIENTI IN DIALISI •Dose dialitica adeguata - Kt/V urea > 1.2 - Dialisi: durata HD - > n.ro trattamenti HD • Modulazione dei livelli di calcio e fosfato nel dializzato NB – nei pazienti in dialisi la dieta – essendo iperproteica – non permette una riduzione marcata dell’apporto di fosfato!
  • 82.
    CALCIOMIMETICI Cinacalcet (MimparaCinacalcet (Mimpara®), confezioni da 28 cpr da 30, 60®), confezioni da 28 cpr da 30, 60 e 90 mg – costo € 285,35, 526,80 e 790,21e 90 mg – costo € 285,35, 526,80 e 790,21 ANALOGHI DEL CALCITRIOLO NON CALCEMIZZANTI: PARACALCITOLO FARMACI RECENTI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALTERAZIONI DEL METABOLISMO Ca-P
  • 83.
    ANEMIA In genere simanifesta quando il GFR è ≅ 30 – 40 ml/min (creatininemia ≅ 2 mg/dl) Cause – Deficit di eritropoietina – Carenza di ferro – Carenza di acido folico ed altre vitamine vitamine – Malnutrizione proteica – Infezioni-infiammazione cronica – Riduzione della vita media dei GR (da tossine uremiche) – Perdita di sangue (dialisi, emorragia occulta) – Intossicazione da alluminio (nel dializzato) Conseguenze – Riduzione della sopravvivenza – Ipertrofia/scompenso ventricolare sinistro – Riduzione della qualità della vita (capacità lavorativa fisica e psichica, funzioni cognitive, funzione sessuale)
  • 84.
    Diagnosi di anemiadovuta alla CKD  Anemia normocitica e normocromica  reticolociti bassi  parametri del metabolismo del ferro normali  non segni di emolisi
  • 85.
    TERAPIA CON ERITROPOIETINA Iltrattamento deve mirare ad ottenere un livello di Hb > 11 ma < 12 g/dL. Valori di Hb superiori al target hanno un effetto presumibilmente benefico sulla qualità della vita, ma comportano un aumento degli eventi cerebrovascolari e della trombosi dell’accesso vascolare
  • 86.
    Il potassio èil principale catione intracellulare (per il 99% è contenuto nelle cellule)
  • 87.
    Il potassio èun elemento largamente presente nel corpo umano e svolge funzioni fondamentali per la vita di tutte le cellule (all'interno delle quali è contenuta la maggior parte del potassio presente nel'organismo): oltre a regolare la pressione osmotica delle cellule regola l'eccitabilità delle fibre muscolari; particolarmente sensibili alla conPOTASSIOcentrazione di potassio sono quelle del cuore. La quantità di potassio è tenuta sotto controllo principalmente dai reni, che provvedono ad espellere il potassio in eccesso attraverso le urine; l'espulsione attraverso il sistema digerente interessa una quota minoritaria di potassio, e pochissimo viene eliminato attraverso la sudorazione. POTASSIO
  • 88.
    Valori più bassipossono essere causati da eccessiva perdita che può avvenire per via gastrointestinale (vomito, diarrea) o renale (uso di diuretici, iperaldosternonismo, cioè eccesso di un ormone, l'aldosterone, prodotto dal surrene, che regola proprio la disponibilità di sodio e potassio nell'organismo). Valori più alti, salvo rare eccezioni, sono associati ad insufficienza renale; si possono riscontrare anche in tutte quelle circostanze associate a rottura massiva delle cellule, come le crisi emolitiche o l'infarto acuto del miocardio ed nell'ipoaldosteronismo. POTASSIO
  • 89.
    CAUSE di IPERKALIEMIA •Da riduzione della escrezione renale • IRA • IRC • ipoaldosteronismo da bassa reninemia o da insufficienza corticosurrenale • uso di diuretici risparmiatori di potassio • difetto isolato congenito o acquisito nella secrezione di potassio • ACE inibitori • altri farmaci (cotrimoxazolo e pentamidina con meccanismo simile a quello dell'amiloride) • Da elevato introito di potassio • rapida somministrazione di potassio e.v., K-penicillina ad alte dosi • Da ridistribuzione di potassio verso l'esterno delle cellule • acidosi metabolica e respiratoria • rilascio rapido di potassio dalle cellule(trauma, linfomi, leucemie, mieloma, chemioterapia, intossicazione digitalica acuta) • Da aumentata osmolalità • glucosio • mannitolo • soluzioni ipertoniche
  • 90.
    IPERKALIEMIA Aumento della concentrazionesierica del potassio > 5 mEq/l; il potassio totale corporeo può essere elevato, ma più spesso è normale o addirittura basso; in ogni caso, è alterata la distribuzione dell’elettrolita tra il compartimento intracellulare e quello extracellulare. L’iperkaliemia può essere lieve (da 5,0 a 5,5 mEq/l), moderata (da 5,5 a 6,0 mEq/l) o grave (> 6,0 mEq/l). Sintomi, segni e diagnosi L’iperkaliemia può essere asintomatica finché non compaiono i segni di tossicità cardiaca. Potrebbero comparire sintomi neuromuscolari aspecifici, inclusi ipostenia indefinita e parestesie. Nell’iperkaliemia grave, i sintomi possono diventare drammatici (p. es., ipostenia grave, paralisi flaccida, arresto cardiaco).
  • 91.
    POTASSIO E’ il cationepiù abbondante dell’organismo, regola le funzioni intracellulari e l’eccitabilità del tessuto neuromuscolare. In condizioni normali, la kaliemia è compresa tra 3,5-5 mEq/l. Il rapporto tra K+ intra- ed extracellulare determina l’eccitabilità neuromuscolare. Poiché solo una piccola porzione del K+ è extracellulare, l’eccita-bilità neuromuscolare si alterata per variazioni anche modeste della concentrazione del K+ nel siero > 7 mEq/L). In caso di iperkaliemia si hanno disturbi neuro-muscolari e cardiaci fino alla paralisi muscolare e/o alla morte improvvisa (per arresto sinusale). Assunzione di potassio = 70-150 mEq/die Eliminazione di potassio: GFR 120 ml/min = 700 mEq/die GFR 20 ml/min = 115 mEq/die
  • 92.
    IPERKALIEMIA • E’ forsela più temibile complicanza acuta nel paziente in dialisi. E’ più rara, soprattutto in forma sintomatica, nel paziente con CKD severa, ed in tal caso è dovuta al concorso di altre cause (in aggiunta al basso GFR) • Il paziente in dialisi peritoneale ha un rischio minore • La principale manifestazione clinica dell’iper- kaliemia grave è la morte improvvisa per arresto sinusale
  • 93.
    GFR < 20ml/min Riduzione dell’escrezione renale Farmaci: ACE inibitori AII antagonisti Antagonisti aldosterone NSAID Potassio esogeno: Cibi e bevande Sostituti del sodio Sali di potassio Farmaci Trasfusioni Potassio endogeno: Emorragie GI Ematomi Lisi tumorale Rabdomiolisi Ipercatabolismo Shift intra- extracellulare Iperkaliemia
  • 94.
    ECG: bradicardia, assenzadell’onda P in D II, slargamento del QRS in tutte le derivazioni, onde T aguzze nelle derivazioni inferiori e precordiali IPERKALIEMIA - ECG
  • 95.
    PREVENZIONE E TERAPIA Riduzione dell’apporto di potassio  Chelanti del potassio  Dialisi d’emergenza di caso di iperkaliemia grave  Misure atte a combattere l’iperkaliemia e/o i suoi effetti in attesa della dialisi
  • 97.
    OMEOSTASI IDRO-ELETTROLITICA  Ilrene è in grado di mantenere l’omeostasi idro- elettrolitica in presenza di valori di GFR (≈ 5 ml/ min) inferiori a quelli in corrispondenza dei quali la ritenzione di residui azotati diviene incompa- tibile con la vita  L’incapacità a mantenere l’omeostasi idroelettro- litica è segnalata dalla contrazione della diuresi  Il rene insufficiente diviene progressivamente in- capace di far fronte a richieste omeostatiche che si allontanano dalla norma  Il mantenimento dell’omeostasi implica un adatta- mento funzionale (tubulare) per il quale viene “pagato un prezzo”
  • 98.
    Il Na+ èil principale ione positivo presente negli spazi extracellulari; la sua principale funzione è quella di mantenere la tonicità di questi spazi e quindi il volume dei liquidi nell'organismo: variazioni nel contenuto di Na+ determinano cambiamenti nell'equilibrio idrico, con passaggio di acqua dall'esterno all'interno delle cellule e viceversa. Il filtraggio renale è il principale responsabile della regolazione del contenuto di sodio nell'organismo; l'eliminazione è molto condizionata dall'introito di sodio: aumentando l'apporto aumenta l'eliminazione e viceversa.
  • 99.
    I valori normalidi sodiemia sono generalmente compresi tra 135 e 155 mEq/L Valori più elevati (ipernatriemia) si riscontrano in caso di disitradatazione, poliuria da diabete, di iperaldosteronismo (l'aldosterone è un ormone surrenalico che regola proprio la disponibilità di sodio e potassio nell'organismo), morbo di Cushing (causato da iperplasia o neoplasia di una zona della ghiandola surrenale deputata alla produzione del cortisolo, un altro ormone dotato di una azione sodio-rintentiva, sebbene più debole di quella dell'aldosterone), somministrazione di cortisonici o di soluzioni saline ipertoniche. Valori più bassi (iponatremia) si osservano invece in caso di insufficienza renale, cirrosi, ipotiroidismo, scompenso cardiaco, sindrome nefrosica, l'insufficienza surrenalica con conseguente calo dei livelli di aldosterone e cortisolo.
  • 100.
    SODIO l’escrezione renale del sodioè regolata da un complesso meccanismo costituito da “sensori” della volemia ed effet- tori neuroendocrini che modificano il riassorbimento tubulare del Na in modo da mantenere costante il bilancio del sodio
  • 101.
    BILANCIO DEL SODIONELL’IRC Il bilancio del sodio è sostanzialmente conservato finché il GFR è > 5 – 10 ml/min. assunzione netta (mEq/die) 120 200 GFR (ml/min) 120 10 120 10 UNaV (mmol/die) 120 120 200 200 Carico filtrato (mmol/die) 24.200 2015 24.200 2015 Riassorbimento tubulare (%) 99,5 94,1 99,2 90,1 FeNa (%) 0,5 5,9 0,8 9.9
  • 102.
    Effetti delle variazionidell’introito di sodio sul volume extracellulare nell’IRC
  • 103.
    ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DELL’ACQUA Cause: Riduzione del GFR Aumento del carico osmotico per singolo nefrone  Alterazioni dell’architettura della midollare (soprattutto nelle malattie tubulo-interstiziali)  riduzione della sensibilità tubulare all’ADH Carico osmotico medio = 600 mOsm/die Diuresi isotonica = 2 L/die
  • 104.
    CONCENTRAZIONE E DILUIZIONENELL’IRC La capacità di concentrazione si riduce progressiva-La capacità di concentrazione si riduce progressiva- mente con la riduzione del GFRmente con la riduzione del GFR  GFR = 120 ml/min, osmolalità massima = 1200 mOsm/L (bastano 0,5 L di urine/die per eliminare il carico osmotico)  GFR = 15 ml/min, osmolalità massima = 400 mOsm/L (occorrono 1,5 L di urine/die per eliminare il carico osmotico)  10 ml/min, osmolalità massima = 300 mOsm/L, urine isotoniche (occorrono 2 L di urine/die per eliminare il carico osmotico) Capacità di diluizione = 12% dell’acqua filtrata (12Capacità di diluizione = 12% dell’acqua filtrata (12 ml/100 ml GFR)ml/100 ml GFR)  GFR = 120 ml/min (acqua filtrata = 170 L/die); diuresi massima = 20 L/die  GFR = 15 ml/min (acqua filtrata = 21,5 L/die); diuresi massima = 2,6 L/die
  • 105.
    ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DELL’ACQUA Conseguenze: poliuria isotonica (urine pallide)  nicturia  perdita della capacità di far fronte ad un aumento dell’introito di acqua (intossicazione da acqua) ovvero ad una riduzione dell’introito oppure a perdite extrarenali (ipovolemia, peggioramento acuto della funzione renale)
  • 106.
    ACIDOSI Produzione di H+ =1 mmol/kg bw.die Funzioni del rene:  recupero dei bicarbonati filtrati  rigenerazione dei bicarbonati (ammoniogenesi)  eliminazione degli acidi non volatili (solfati, fosfati, anioni organici) Alterazioni:  riduzione della rigenerazione dei bicarbonati  ritenzione degli acidi non volatili Conseguenze:  Bilancio acido positivo (circa 10 mEq/die)Bilancio acido positivo (circa 10 mEq/die)
  • 107.
    ACIDOSI Meccanismi di compenso: Aumento dell’escrezione degli acidi “titolabili” (?)  Utilizzo dei tamponi contenuti nell’osso Quadro clinico:  Acidosi metabolica normocloremica (pH > 7,35, HCO3 - ~ 15 mEq/L) con “gap anionico”  acidosi metabolica ipercloremica in fase iniziale e soprattutto nella nefropatia diabetica e nelle malattie tubulointerstiziali (acidosi tubulare renale di tipo IV o ipoaldosteronismo iporeninemico)
  • 108.
  • 109.
  • 110.
    SINTOMI UREMICI Lievi ModeratiSeveri AnoressiaAnoressia NauseaNausea Insonnia Irrequietezza Riduzione della capacità di attenzione, dell’ideazione e della libido VomitoVomito Astenia Faticabilità Sonnolenza Inversione ritmo sonno-veglia Instabilità emotiva Disturbi paranoici Riduzione delle funzioni cognitive Disturbi sessuali Prurito Disorientamento Confusione mentale Disturbi del comportamento e del linguaggio Ipotermia Mioclono Asterixis Convulsioni Stupore Coma

Editor's Notes

  • #5 L’organizzazione mondiale della sanità sottolinea che l’epidemia prioritaria che il genere umano deve affrontare non é più legata alle malattie infettive quanto invece alle malattie croniche, come il cancro, l’infarto del miocardio, la malattia cerebro-vascolare e la malattia vascolare periferica. Il WHO non menziona tra queste malattie la malattia renale cronica (designata CKD Chronic Kidney Disease). Tuttavia la malattia renale cronica é una importante componente dell’epidemia di malattie renali croniche in quanto colpisce circa il 10% della popolazione. La malattia renale cronica é pertanto una componente “silente” della nuova ondata di malattie croniche che a partire dal xx secolo affligge l’umanita’. Questa malattia é strettamnente connessa alle malattie aterogene, infarto, malattia cerebro-vascolari e m. vascolare periferica, perché spesso si osserva nei soggetti colpiti da queste malattie e perché è innescata dagli stessi fattori di rischio.
  • #6 I 5 stadi della malattia renale cronica basati sul calcolo del filtrato effettuato con una delle due formule MDRD sono presentati in questa diapositiva. Per lo stadio 1 e 2 è indispensabile che oltre alla misura del filtrato siano disponibili informazione desunte dall’esame delle urine o da test di imaging del rene. Si parla di primo stadio quando il filtrato è superiore a 90 ml/min ma quando è presente microalbuminuruia i proteinuria o alterazioni al sedimento o agli esami di imaging renale. Queste alterazioni sono anche indispensabili per diagnosticare la malattia al secondo stadio, ove il filtrato è compreso tra 60 e 90 ml/min.Per la diagnosi di malattia renale allo stadio 3 , indipendentemente da altre alterazioni concomitanti, è sufficiente trovare un filtrato tra 60 e 30 ml/min per fare la stadiazione. Allo stadio 4 e allo stadio 5 il filtrato si colloca infine tra 30 e 15 e &amp;lt;15 ml/min rispettivamente.
  • #7 Per l’Italia le stime della frazione di popolazione generale nei vari stadi sono indicati nella diapositiva.
  • #8 Stadiare è importante non solo a scopo diagnostico ma soprattutto per guidare appropriate strategie di prevenzione secondaria e terziaria. Gli interventi da effettuare nei vari stadi sono indicati nella diapositiva.
  • #16 La creatinina è indubbiamente il biomarcatore più adatto per programmi di rilevazione sistematica e screening della malattia renale cronica. Infatti la creatinina ha un basso costo , è effettuata virtualmente in tutti i laboratori e, come vedremo, può essere ben standardizzata. Tuttavia la creatinina non può essere utilizzata tal quale come misura del filtrato glomerulare. Per esempio , una creatininemia di 1 mg/dl ha ben diverso significato in un uomo di 30 anni con muscolatura alla Schwarzenegger e in una donna della stessa età sottile come Audrey Hepburn. Utilizzando la classica formula di Cockroft, che richiede la conoscenza del peso corporeo e dell’età, il filtrato è 137 ml nell’uomo che vuole emulare Schwarzenegger e solo 52 ml nella donna sottile come Audrey Hepburn. Un altro problema di questa formula è che essa richiede la conoscenza non solo dell’età e del sesso ma anche del peso corporeo. In genere i laboratori che effettuano l’esame non conoscono il peso del paziente mentre possono facilmente ottenere l’età e il sesso dal codice fiscale del paziente. A fini pratici, a formula ideale è pertanto una formula basata solo sull’età, sesso e l’etnia. Questa formula è la formula MDRD.
  • #17 La formula MDRD175, peraltro valida per misure del filtrato &amp;lt; 60 ml/min, è ora superata dalla formula CKD-Epi che offre stime valide del filtrato nel range 60-90 ml/min. E’ auspicabil che questa formula, che richiede misure calibrate di creatinina, gradualmente sostituirà le formule MDRD. Questa formula è descritta nel recente articolo di Levey et al., liberamente scaricabile su : Annals of Internal Medicine : 5;150:604-12. 2009. Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm
  • #28 Lo stadio 1 comprende i soggetti a rischio di sviluppare IRC ma con funzione renale normale ed stato introdotto per sottolineare come uno degli obiettivi del trattamento globale dell’IRC sia la prevenzione
  • #34 CARDIONEFROLOGIA IDENDIFICARE I PAZIENTI AD ALTO RISCHIO Gli stessi fattori che danneggiano il cuore e le arterie, danneggiano anche il rene. La comune sensibilità del cuore e del rene agli stessi fattori di rischio è uno dei motivi della nascita di un’area prepotentemente emergente, a cavallo tra la cardiologia e la nefrologia. Il nesso intercorrente fra cuore e rene, ovvero le fondamenta della cardio-nefrologia, sono complesse, sia sul piano fisiologico che patologico e sono influenzate da innumerevoli variabili. Oggi è indispensabile idendificare una categoria ad alto rischio composta da pazienti affetti dalla co-presenza della cardiovasculopatia e della nefropatia, ovvero dalla malattia cardio-vasculo-renale. L’elevata prevalenza della cardiovasculopatia e della nefropatia cronica nei Paesi ad alto tenore di vita, sono appunto conseguenza delle moderne epidemie dei nostri giorni costituite dalla diffusione planetaria di patologie come il DM e l’ipertensione arteriosa.
  • #36 Sempre utlizzando il DataBase del Kaiser Permanente Center, questa volta I dati relativi a oltre 1 milioni di assicurati dell’area di LosAngeles, possiamo entrare nel dettaglio dei rapporti tra declino della funzione renale e rischio cardiovascolare. In questa analisi il filtrato glomerulare (GFR) é stato diviso in 5 fasce: la prima tra 120 e 60 ml/min, e le successive che coprono perdite funzionali di 15 ml/min., fino alla funzione renale azzerata. Se si assume come riferimento la prima fascia, tra 120 e 60 ml/min, il rischio indipendente di eventi cardiovascolari aumenta del 40% nella seconda fascia e sale gradualmente fino al 340% (RR=3.4) nella fascia di insufficienza renale più avanzata (GFR 15-0 ml/min). L’insufficienza renale è quindi non solo molto frequente ma anche una causa indipendente di complicazioni cardiovascolari mortali e rappresenta quindi una priorità sanitaria. Di fronte a un problema di questa portata c’è da porsi prima di tutto il problema della prevenzione primaria, che è il miglior modo per eradicare le malattie. L’obiettivo deve essere quello di mantenere il filtrato a livelli normali, 120 ml/min, e quindi mantenere il rischio a livello normale, cioè standard, cancellando ogni componente attribuibile all’insufficienza renale. Per far questo dobbiamo combattere più efficacemente l’ipertensione, il sovrappeso e l’obesità, la dislipidemia e lanciare o rilanciare con maggiore energia campagne antifumo. Infine potrebbe essere utile effettuare screening per la microalbuminuria per identificare i soggetti a rischio più alto anche indipendentemente dalla presneza o meno di fattori di rischio classici (quelli che abbiamo appena descritto).
  • #37 I pazienti con malattie renali croniche sono ad alto rischio. Non c’è nessuna evidenza che i farmaci cardiovascolari siano tossici per i nefropatici e quindi nessuna evidenza per non prescriverli a questi pazienti. Tuttavia la dura realtà è che questi farmaci spessissimo vengono non prescritti nell’insufficienza renale. In un Data Base di un centro accademico del Kansas in pazienti che avevano avuto un infarto del miocardio, nei quali quindi era da attuare una prevenzione terziaria con beta-bloccanti e aspirina, stratificando i pazienti in rapporto alla clearance della creatinina- da normale (oltre 80) giù fino a a meno di 45 ml/min- emergeva che la prescrizione di questi farmaci era dell’ordine del 64% in quelli con una clearance normale ma era solo del 35% in quelli con funzione renale più compromessa (&amp;lt;45ml/ml).
  • #42 Inoltre, la diffusione di tipo endemico del DM che si sta realizzando a livello planetario fa sì che il DM sia oggi la causa piu’ importante di insufficienza renale terminale con necessità di ricorso a dialisi o a trapianto. Questa Slide mostra i nuovi casi di ESRD negli USA ad una prima diagnosi (dati aggiustati per età, sesso e razza). Negli ultimi 20 aa. L’incidenza di nuovi casi di ESDR è aumentata di ca. 3 volte (siamo passati da meno di 100 nuovi casi per milione nel 1981 ai ca. 300 per milione del 2001), sebbene il tasso di incremento sis sia livellato negli ultimi anni grazie alla sempre migliore gestione del paziente che ha favorito la riduzione del tasso di progressione della malattia renale. Nella gran parte dei casi l’aumentato incremento è stato causato dall’aumento di DM ed ipertensione. Qui viene mostrata la proiezione del 2004 che prevedeva il raddoppio dei casi per il 2010 e la proiezione è stata confermata. La rilevanza del problema è richiamata dalla sua frequenza e dalle conseguenze sanitarie sia in Europa che negli USA, dove la DKD è causa di ESRD in percentuali destinate ad aumentare in relazione al progressivo aumento di incidenza di DM previsto nei prossimi decenni nella popolazione mondiale.
  • #43 I principali FR ai quali viene attribuito il danno vascolare in corso di DM comprendono l’iperglicemia, l’iperinsulinemia, la resistenza insulinica, la dislipidemia e l’ipertensione arteriosa. Meno frequentemente viene citata la disfunzione renale che rimane ancora la “Cenerentola del profilo del rischio cardiovascolare”. Eppure la presenza della nefropatia diabetica e quindi della microalbuminuria, che della nefropatia costituisce un indice precoce, aumenta in una maniera assai consistente il rischio di insorgenza di una patologia cardiovascolare.
  • #44 Più volte è stato sottolineato che la MCV è molto simile a quella renale cronica nei vari stadi evolutivi. Data la presenza di fattori di rischio comuni sia a CKD che a CVD, data la natura progressiva di queste due condizioni cliniche, il trattamento puo’ portare benefici ad entrambe le condizioni.
  • #45 Il concetto di una catena di eventi fisiopatologici in ambito CV, ovvero il continnum CV, è stato introdotto nel 1991 da Brawnvald e Dzau epuo’ essere applicato anche al rene. I FR per CKD (con alterazioni strutturali o funzionali renali, con o senza declino del GFR sotto &amp;lt; 60 mL/minute/1.73 m2) sono gli stessi FR per MCV ed includono i componenti della SM. Le componenti fisiopatologiche sottostanti includono la glomerulosclerosi, la fibrosi tubulointerstiziale e la sclerosi vascolare. Il danno all’endotelio renale ed i conseguenti effetti negativi sulla funzione renale, passano dalla microalbuminuria per arrivare all’insufficienza renale conclamata.
  • #46 Il continuum CVR è costitito da 3 stadi. 1° st. PREVENT il pz. si presenta con FR per MCV e renale. Fra questi un ruolo decisivo lo riveste il DM associato FR cardiometabolico fra cui spiccano l’ipertensione, la dislipidemia, l’obesità viscerale, il fumo di sigaretta con i fattori non modificabili fra cui si ricordano l’età, la storia familiare ed il sesso maschile. Va sin d’ora sottolineato che in questo stadio del continuum CVR, la malattia CV e renale si puo’ prevenire con un intervento precoce. Siamo in prevenzione primaria e pertanto attraverso il cambiamento dello stile di vita con la cessazione dell’abitudine tabagica, con il controllo della PA e della dislipidemia I pz possono evitare di progredire lungo il continuum. 2° st. REGRESS è caratterizzzato dalla presenza di danno d’organo in fase asintomatica (e si include anche la malattia renale) associato alla progressione dell’aterosclerosi. In questa fase diventano manifesti nuovi FR per la progressione della MCVR che sono strettamente dipendenti dal livello di danno su organi bersaglio come il rene; ad esempio in questa fase si presenta l’anemia o l’alterazione del metabolismo calcio-fosforico. Al 2°st. la prevenzione primaria non è piu’ cosi’ rilevante dato che il danno sugli organi bersaglio è già presente. In ogni modo, per evitare l’ulteriore progressione della malattia CVR, in questa fase l’intervento puo’ far regredire il danno a carico degli organi bersaglio e puo’ essere possibile normalizzare la progressione di certi marcatori di malattia, fra cui la microalbuminuria. Se il danno d’organo non è controllato e non regredisce 3° st. RETARD I pz progrediranno verso la 3° st. in cui si manifestano i sintomi ed i pz sono ad un altissimo rischio di morte causata da eventi cardio e cerebrovascolari. Questi pz si trovano piu’ spesso in uno stadio avanzato di malattiarenale con proteinuria o malattia renale terminale in fase dialitica. L’obiettivo della terapia al III stadio del continuum è di ritardare. Il continuum cardio-renale puo’ essere usato dal punto per razionalizzare le scelte cliniche dato che i differenti stadi hanno differenti trattamenti.
  • #47 Questa animazione vuole dimostrare che quanto piu’ precoce è l’intervento, tanto maggiore è l’effetto protettivo raggiunto e come vedremo al termine di questa presentazione oltre all’effetto clinico questi sforzi di prevenzione portano importanti vantaggi anche sui costi sociali e sanitari.
  • #48 Le varie carte per la stratificazione del RCM, non prendono ancora in considerazione la funzione renale né l’eventuale presenza di CKD. Un calcolatore che include fra i determinanti del rischio CV anche la funzione renale, attribuisce ad un maggior numero di soggetti una classe di rischio piu’ elevata. In effetti la presenza di CKD conferisce ai pazienti un RCM maggiore e la valorizzazione della funzione renale appare l’approccio metodologoco piu’ corretto e piu’ completo per una adeguata stratificazione del rischio nella popolazione.
  • #49 I pazienti con CKD sono ad elevato rischio di morte CV prematura e solo in alcuni casi raggiungono la ESDR. Studi recenti hanno approfondito il rapporto stretto che esiste fra CKD e CVD. E’ dimostrato che esiste una relazione inversa fra funzione renale e MACE. Alcuni dicono che “solo i pazienti fortunati con CKD riescono a raggiungere la ESDR”
  • #50 Il concetto rimane quello di lower the better; non c’è un vero target dell’ipertensione nel diabete; il concetto è abbassarla piu’ che si puo’ compatibilmente con la salute clinica ed il benessere del pz. Una metanalisi di 61 studi prospettici, osservazionali ha dimostrato che anche una piccola riduzione, di soli 2 mmHg della PAS, si associa a una grande riduzione delle morti premature e degli ictus disabilitanti. Non c’è evidenza di una curva J (es. una soglia di riduzione pressoria oltre la quale il rischio comincia ad aumentare). La riduzione del rischio associato a un dato abbassamento della pressione arteriosa è approssimativamente costante al di sotto di valori almeno di 115 mmHg per la PAS e di 75 mmHg per la PAD, ben al di sotto di quanto normalmente raggiunto. La riduzione del rischio si osserva in tutte le classi di età nei pazienti da 40 a 89 anni,
  • #51 Questa metanalisi di trials clinici di Bakris in CKD di pazienti con e senza DM si osserva una relazione diretta e continua fra I valori di MAP media ed il declino del GFR. In pazienti con proteinuria &amp;gt;1 g/day ed insufficienza renale (GFR 13–55 mL/min/1.73 m2), la PA ottimale è di &amp;lt;125/75 mmHg.2
  • #52 Cosi’ come per l’IPT, anche per la dislipidemia di cui ha esaustivamente illustrato il prof Cortese nella giornata di ieri, sottolineo solo alcuni capisaldi. Nel DM tipo 2 come si è visto c’è una dislipidemia quasi costante ed è assolutamente superfluo ricordare il ruolo delle statine che costituiscono una pietra miliare del trattamento del DM tipo 2, con una nota aggiuntiva, dato che quando c’è iperglicemia l’uso delle statine dev’essere ancora piu’ aggressivo rispetto alla popolazione non diabetica, tant’è che i target che noi abbiamo dei lipidi nel DM sono molto stretti (100&amp;gt;70 mg/dl LDL; 150 tgl; HDL &amp;gt; 40 uom e 45 donne)
  • #54 Il goals del trattamento sono quindi …
  • #55 Diagnosticare la patologia renale cronica in uno stadio molto precoce aggiunge 2 o piu’ anni di vita senza ESRD. In alcuni pazienti la ESRD puo’ pertanto essere prevenuta. Un attenzione particolare ai classici fattori di rischio CV, ed in particolare la cessazione del fumo di sigaretta ed la dislipidemia è fondamentale per prevenire eventi CV prematuri.
  • #57 Le dimensioni di questi 3 stadi si riferiscono alla numerosità dell popolazione in ogni stadio. La sezione piu’ grande è lo stadio 1 e la sezione piu’ piccola lo stadio 3. E’ pero’ questo terzo stadio che ha I piu’ alti costi di intervento sanitario anche se rappresenta appena il 25% delle morti del continuum cardiovasculo-renale. Un’adeguata stratificazione del rischio nello stadio 1 con l’idendificazione dei FRCVR, ed una identificazione precoce del danno d’organo,renderà fruttuoso il nostro intervento che mira ad abbattere il rischio cardiometabolico.
  • #58 E’ pertanto fondamentale l’educazione del paziente
  • #69 La ritenzione di fosfati è la complicanza più precoce dell’IRC; nel paziente con GFR compreso fra 89 e 60 ml/min, la fosfatemia è normale, ma il bilancio del fosfato viene mantenuto a spese di livelli di PTH maggiori che di norma
  • #73 Nella nefropatia cronica (CKD) gli scompensi che si instaurano nel bilanciamento dei livelli di calcio e fosforo influenzano il ritmo, la distribuzione e la durata del processo conosciuto come rimodellamento osseo.1 Le anomalie nel sistema di rimodellamento del tessuto osseo sono alla base di varie tipologie di osteodistrofia renale. L’osteodistrofia renale può manifestarsi come ognuna delle seguenti forme istologiche: osteite fibrosa cistica (una patologia dovuta a un turnover troppo elevato); malattia adinamica dell’osso oppure osteomalacia (patologie associate a un basso turnover); oppure ancora osteopatia mista (che racchiude in sé i caratteri delle patologie a turnover sia elevato che basso). Parte 1 Osteite fibrosa cistica È un tipo di malattia dell’osso da alto turnover, che rappresenta la lesione caratteristica dell’iperparatiroidismo secondario (SHPT) in pazienti affetti da CKD. Questa patologia si verifica in circa il 50% dei soggetti prima dell’inizio del trattamento per nefropatia allo stadio terminale (end-stage renal disease, ESRD). È associata a elevati livelli di paratormone intatto (iPTH). Parte 2 Malattia dell’osso da basso turnover La malattia adinamica dell’osso (ABD) colpisce 1 su 4 circa tra i pazienti affetti da CKD prima che questi inizino ad essere trattati per ESRD.2 Tale condizione patologica si instaura più frequentemente in soggetti che sono stati trattati con dosi eccessive di vitamina D/calcio.3 Il tessuto scheletrico possiede una diminuita capacità di incorporare calcio, circostanza che determina un aumento nell’incidenza di fratture.4–6 Osteomalacia (rachitismo): colpisce il 7–12% dei pazienti prima che questi vengano trattati per ESRD.2,7,8 È caratterizzata da un incremento nella sintesi della matrice, ma anche da una carenza di mineralizzazione e da un decremento della differenziazione degli osteoblasti; le conseguenze includono deperimento del tessuto scheletrico, dolore e disabilità.1 L’osteomalacia viene generalmente associata a un difetto della mineralizzazione, e l’acidosi costituisce un ulteriore fattore di rischio. Nel passato, l’esposizione ad alluminio era responsabile della maggior parte delle patologie da basso turnover, ma con il minor utilizzo recente di chelanti del gruppo fosfato a base di alluminio si è registrata una diminuzione di questi casi. L’osteopatia da basso turnover è associata a bassi livelli di iPTH. Parte 3 Osteodistrofia mista Questa forma di osteodistrofia racchiude in sé sia le caratteristiche della malattia dell’osso da iperparatiroidismo che quelle dell’osteomalacia. È una patologia che si verifica più frequentemente della sola osteomalacia (approssimativamente 1 su 8 soggetti sviluppano osteodistrofia mista prima di essere trattati per ESRD).2 È caratterizzata da alto turnover osseo in aggiunta a un difetto della mineralizzazione.9 1. Hruska KA, Teitelbaum SL. N Engl J Med 1995;333:166–74 2. Hutchison AJ et al. Kidney Int 1993;44:1071–7 3. Quarles LD, Lobaugh B, Murphy G. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:145–50 4. Alem AM et al. Kidney Int 2000;58:396–9 5. Coco M, Rush H. Am J Kidney Dis 2000;36:1115–21 6. Stehman-Breen CO et al. Kidney Int 2000;58:2200–5 7. Spasovski GB et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1159–66 8. Sherrard DJ. Kidney Int 1993;43:436–42 9. Elder G. J Bone Miner Res 2002;17:2094–105
  • #75 I pazienti affetti da CKD sono soggetti a un elevato rischio di calcificazione cardiovascolare. In uno studio condotto da Raggi et al. sono state analizzate le tomografie computerizzate a flusso elettronico ottenute da 205 pazienti sottoposti a emodialisi di mantenimento. Sono stati calcolati il volume totale e la densità delle calcificazioni a livello delle arterie coronarie, dell’aorta, della valvola aortica e di quella mitrale. Il punteggio di Agatson per il calcio (il quale considera la densità della calcificazione moltiplicando il volume della stessa per un coefficiente pesato relativo alla densità) è stato calcolato per ogni singolo paziente. La scansione qui presentata, ottenuta da una paziente di 70 anni affetta da ESRD, mostra una calcificazione estesa della porzione media e distale dell’arteria coronaria anteriore sinistra (freccia rossa). Questa donna presentava un punteggio totale relativo al calcio nell’arteria coronaria pari a 374, che corrisponde a &amp;gt; 90º percentile considerando età e sesso. Le calcificazioni dell’arteria coronaria e delle valvole mitrale e aortica hanno luogo con maggiore frequenza in pazienti affetti da ESRD rispetto ad individui con una funzionalità renale nella norma. È stato dimostrato che i punteggi per il calcio a livello dell’arteria coronaria sono correlati in modo diretto alla prevalenza di infarto miocardico (P &amp;lt; 0,0001) e di angina (P &amp;lt; 0,0001). I punteggi per il calcio aortico sono invece direttamente correlati alla prevalenza di claudicazione (P = 0,001) e di aneurisma aortico (P = 0,02). L’estensione della calcificazione era superiore nei seguenti casi: età maggiore; sesso maschile; etnia bianca; diabete; periodo più lungo dall’inizio della dialisi; calcemia e fosfatemia più elevate.1 La calcificazione vascolare rappresenta un fattore predittivo, per i pazienti in dialisi, di aumento della mortalità per eventi cardiovascolari o per ogni altra causa.2 Le malattie cardiovascolari sono responsabili di quasi il 50% delle morti di pazienti sottoposti a dialisi.3 1. Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:695–701 2. Blacher J et al. Hypertension 2001;38:938–42 3. US Renal Data System, USRDS 2002 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2002
  • #76 Come conseguenza del metabolismo minerale scompensato, i pazienti affetti da CKD sono anche soggetti al rischio di calcificazione extrascheletrica. In questo caso calcio e fosfato si accumulano a livello dei tessuti molli ed infine assumono un aspetto simile ad una massa tumorale. L’immagine qui sopra mostra due esempi di calcificazione dei tessuti molli a carattere tumorale, a livello della spalla e del pollice di pazienti affetti da CKD.1 Le calcificazioni possono avere luogo in molte parto del corpo. Un recente studio, nel quale è stato valutato il caso di una donna di 59 anni sottoposta a dialisi in seguito a ESRD, ha riscontrato estese calcificazioni a livello del cuore e del seno. È stata inoltre rilevata evidenza di calcificazione dei tessuti molli a livello delle estremità inferiori, superiori e del polso sinistro.2
  • #77 La calcifilassi è una patologia uremica delle piccole arterie caratterizzata da calcificazione diffusa dei vasi di piccolo e medio calibro.1 Essa si manifesta mediante dolorose lesioni cutanee di colore violaceo, che possono presentarsi come placche compatte oppure noduli sottocutanei, e che successivamente evolvono a ulcere necrotizzanti. La calcifilassi si verifica più frequentemente in pazienti affetti da ESRD sottoposti a dialisi, trapiantati renali oppure con iperparatiroidismo secondario o terziario.2 Non è comunque ancora chiara la relazione tra SHPT e calcifilassi, dal momento che non tutti i pazienti affetti da ESRD vengono colpiti da questa patologia, mentre d’altra parte alcuni pazienti non nefropatici la sviluppano. Dati ottenuti in un gruppo di pazienti sottoposti a dialisi peritoneale (PD), afferenti a un singolo centro clinico, hanno dimostrato che circa il 4% dei soggetti dializzati era colpito da calcifilassi (altresì conosciuta come arteriolopatia uremica calcifica [CUA]).3 I fattori di rischio per lo sviluppo di calcifilassi sono stati identificati, in uno studio retrospettivo di 10 pazienti dializzati cui era stata diagnosticata questa patologia: etnia bianca Caucasica (P &amp;lt; 0,001); sesso femminile (P &amp;lt; 0,02); peso maggiore (P &amp;lt; 0,01); concentrazioni minori di albumina sierica (P &amp;lt; 0,001).4 Nel medesimo studio, come poi in altri, è stato dimostrato che livelli più elevati di PTH, di fosfatemia e di prodotto calcio x fosforo (Ca × P) sono associati allo sviluppo di calcifilassi in soggetti affetti da SHPT.3–5 La mortalità causata dalla calcifilassi è alta; in uno studio condotto in pazienti sottoposti a PD che afferivano a un singolo centro clinico, il tasso generale di mortalità valutato in un periodo di 6 mesi in soggetti con calcifilassi era del 39%, e il rischio di decesso era più alto in pazienti che presentavano lesioni ulcerose.3 L’aumento recente dell’incidenza di calcifilassi può essere imputabile al fatto che vi è stato un progresso dei mezzi diagnostici, così come all’utilizzo ridotto di chelanti del gruppo fosfato a base di alluminio a favore di quelli contenenti calcio e degli steroli della vitamina D; ciò può aver determinato un incremento dei livelli sierici medi del prodotto Ca x P.6 La paratiroidectomia ha prodotto una serie di risultati incoraggianti, sebbene siano necessari ulteriori studi perché questa possa essere utilizzata come procedura standard per il trattamento della calcifilassi.3 Studi aneddotici indicano che gli steroidi per via orale potrebbero essere efficaci per il trattamento della calcifilassi; bisogna comunque ricordare che le ulcere aperte costituiscono una controindicazione all’utilizzo di questi farmaci.4 Nessun tipo di terapia farmacologica si è ancora dimostrato realmente efficace per il trattamento della calcifilassi. 1. McAuley K et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:1061–3 2. James LR et al. Am J Kidney Dis 1999;34:932–6 3. Fine A, Zacharias J. Kidney Int 2002;61:2210–7 4. Ahmed S et al. Am J Kidney Dis 2001;37:1267–76 5. Angelis M et al. Surgery 1997;122:1083–9 6. Coates T et al. Am J Kidney Dis 1998;32:384–91