Presentazione a cura del Dottor Eugenio Caturelli - III° Corso di Ecografia Internistica 2018 - Fondazione Santa Lucia - Roma

1. Eugenio Caturelli
U.O. di Gastroenterologia
Ospedale Belcolle
Viterbo
FEGATO
LESIONI FOCALI

2. Lesioni focali epatiche
LIQUIDE: anecogene con rinforzo distale degli echi
Cisti semplici
Cistoadenoma
Cisti idatidee

3. Lesioni focali epatiche
SOLIDE: ipoecogene, iperecogene, isoecogene con alone
Angiomi FNH

4. Lesioni focali epatiche
SOLIDE: ipoecogene, iperecogene, isoecogene con alone
HCC
Metastasi

5. Lesioni focali epatiche
SOLIDE: disomogenee, ad ecostruttura complessa
Ascessi (piogenico – amebico) Ematoma
Cisti idatidea CCC
Angioma
FNH Metastasi

6. Lesioni focali epatiche solide:
contesto clinico e ipotesi diagnostiche
• RILIEVO OCCASIONALE
LESIONE BENIGNA (la più frequente è l’angioma)
• PAZIENTE CHE HA ASSUNTO ORMONI SESSUALI
FNH (molto più frequente dell’adenoma)
• PAZIENTE CON EPATOPATIA CRONICA
HCC
• PAZIENTE ONCOLOGICO
METASTASI

7. Lesioni focali epatiche
SOLIDE: ipoecogene, iperecogene, isoecogene con alone
Angiomi FNH
RILIEVO OCCASIONALE
ASSUNZIONE DI ORMONI SESSUALI

8. Lesioni focali epatiche
SOLIDE: ipoecogene, iperecogene, isoecogene con alone
HCC
Metastasi
ANAMNESI ONCOLOGICA
EPATOPATIA CRONICA

9. Lesioni focali epatiche
SOLIDE: disomogenee, ad ecostruttura complessa
Ascessi (piogenico – amebico) Ematoma
Cisti idatidea CCC
Angioma
FNH Metastasi
RILIEVO OCCASIONALE
RILIEVO OCCASIONALE
TRAUMA RECENTESTATO SETTICO – DEPERIMENTO ORGANICO
ASSUNZIONE DI
ORMONI SESSUALI
DEPERIMENTO
ORGANICO
ANAMNESI ONCOLOGICA

10. LESIONI FOCALI EPATICHE SOLIDE: CONTESTO CLINICO
paziente non a rischio paziente cirrotico paziente oncologico
angioma metastasiHCC

11. LESIONI FOCALI EPATICHE SOLIDE: CONTESTO CLINICO
paziente non a rischio paziente cirrotico paziente oncologico
angioma metastasiHCC

12. Angioma

13. ANGIOMA EPATICO
ASPETTO ECOGRAFICO “TIPICO”
 DIMENSIONI < 4 cm
 ECOSTRUTTURA IPERECOGENA
OMOGENEA
 POSSIBILE PICCOLA AREA
CENTRALE IPOECOGENA
 CONTORNI IRREGOLARI E NETTI
 ASSENZA DI “EFFETTO MASSA”

14. ANGIOMA EPATICO “TIPICO”
ALL’ECOGRAFIA

15. FOLLOW-UP OF PATIENTS AT LOW RISK
FOR HEPATIC MALIGNANCY
WITH CHARACTERISTIC HEMANGIOMA AT US
(Leifer et al, Radiology 2000)
213 pazienti con angioma “tipico” all’US
DIAGNOSI DEFINITIVE: (follow-up clinico o con imaging >
2 anni, o conferma patologica): 209 angiomi, 2 steatosi
focali, 2 FNH, 1 metastasi
CONCLUSIONI: in un paziente “a basso rischio”, la
possibilità di confondere una lesione epatica maligna con
un angioma è estremamente remota (0.47%)
Pertanto in tale situazione non sono raccomandati
esami di follow-up

16. ANGIOMA EPATICO
IMPOSSIBILITÀ DI UNA DIAGNOSI ECOGRAFICA
 MANCANZA DI ANCHE UNA SOLA DELLE
CARATTERISTICHE “TIPICHE” (20 % dei casi)
 AUMENTO DELLE DIMENSIONI NEL TEMPO
 RISCONTRO IN PAZIENTE “A RISCHIO”
(CIRROTICO O CON NEOPLASIA PRIMITIVA
NOTA)

17. ANGIOMA EPATICO “NON TIPICO”
ALL’ECOGRAFIA - 1

18. ANGIOMA EPATICO “NON TIPICO”
ALL’ECOGRAFIA - 2

19. ANGIOMA EPATICO “NON TIPICO”
ALL’ECOGRAFIA - 3

20. ANGIOMA EPATICO
QUANDO L’ASPETTO ECOGRAFICO È “ATIPICO” E
NEI PAZIENTI “A RISCHIO” LA DIAGNOSI DEVE
ESSERE POSTA CON UN’ALTRA METODICA
D’IMMAGINE
 RM
 TC MULTIFASICA
 CEUS

21. CEUS – COMPORTAMENTO DELL’ANGIOMA (85% dei casi)CEUS – COMPORTAMENTO DELL’ANGIOMA (85% dei casi)
CEUS - FASE ARTERIOSA
CEUS - FASI PORTALE E TARDIVA
B-MODE

22. FNH e adenoma

23. LESIONI FOCALI EPATICHE SOLIDE
RILIEVO IN SOGGETTO CHE HA ASSUNTO
STEROIDI SESSUALI
La diagnosi più probabile è quella di
IPERPLASIA NODULARE FOCALE (FNH),
seguita da quella di ADENOMA (rapporto 10:1)

24. IPERPLASIA NODULARE FOCALE (FNH)
SI RILEVA SOPRATTUTTO IN
SOGGETTI CHE HANNO USATO
STEROIDI SESSUALI (rapporto
maschio/femmina: 1:13-15)
RISPOSTA POLICLONALE,
IPERPLASTICA, A UN DISTURBO
LOCALE DEL FLUSSO EMATICO;
CONTIENE DUTTULI BILIARI E
CELLULE DI KUPFFER
GLI STEROIDI SESSUALI HANNO
SOLAMENTE UN RUOLO TROFICO
MULTIFOCALE NEL 15 % DEI CASI
SINTOMATICA NEL 25% DEI CASI
NON DEGENERA E PUÒ REGREDIRE

25. LESIONE RARA, PROVOCATA DA
STIMOLAZIONE EPATOCITARIA
DA PARTE DI ESTRO- PROGESTINICI
O STEROIDI ANABOLIZZANTI
• È COMPOSTO DA EPATOCITI
MONOCLONALI BENIGNI
• MULTIFOCALE NEL 15% DEI CASI
• SINTOMATICO NELL’85% DEI CASI
• COMPLICANZE EMORRAGICHE
NEL 30-50% DEI CASI
• RARAMENTE PUÒ DEGENERARE
IN HCC (~ 5 % DEI CASI)
ADENOMA EPATICO

26. FNH - ASPETTO ECOGRAFICO
 DIMENSIONI DA 1 A 20 cm
 ECOSTRUTTURA MOLTO VARIABILE, SENZA ALCUN
RAPPORTO CON LE DIMENSIONI
 CICATRICE CENTRALE IN 1/5 DEI CASI (suggestiva ma non
specifica); CALCIFICAZIONI
 PRESENZA DI “EFFETTO MASSA”

27. ADENOMA EPATICO - ASPETTO ECOGRAFICO
 DIMENSIONI VARIABILI
 ECOSTRUTTURA MOLTO VARIABILE, IPERECOGENA PER
STEATOSI, IPOECOGENA PER NECROSI O EMORRAGIA

28. FNH - COLOR- e POWER-DOPPLER
IPERVASCOLARIZZAZIONE INTRA- E PERI-LESIONALE, CON
STRUTTURA VASCOLARE CENTRALE “A RUOTA DI CARRO”
SEGNALI INTRALESIONALI: ARTERIOSI CON ALTI VALORI DI
VELOCITÀ DI PICCO E BASSI INDICI DI RESISTENZA
SEGNALI PERILESIONALI: SIA ARTERIOSI CHE VENOSI

29. COMPORTAMENTO DELLA FNH ALLA CEUS
 Enhancement precoce, con ipervascolarizzazione stellata centrale e
distribuzione centrifuga del m.d.c., intensa ed omogenea
 Persistenza nella lesione in fase portale del m.d.c.
 Possibile visualizzazione della cicatrice centrale in fase tardiva
FASE ARTERIOSA
FASE PORTALE
FASE TARDIVA

30. COMPORTAMENTO DELL’ADENOMA ALLA CEUS
 Omogeneo enhancement in fase arteriosa con
aspetto isoecogeno o lievemente ipoecogeno nelle
fasi portale e tardiva

31. DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA FNH E ADENOMA
RM con m.d.c. epatospecifico
Nelle acquisizioni tardive in T1 dopo acido
gadoxetico:
FNH IPERINTENSA
ADENOMA IPOINTENSO

32. Cisti

33. CISTI EPATICHE SEMPLICI
 LESIONI TONDEGGIANTI ANECOGENE
 PARETI SOTTILI, FORMANTI ESILI CONI D’OMBRA
 RINFORZO DISTALE DEGLI ECHI
 MANCANZA DI “EFFETTO MASSA”

34. CISTI IDATIDEE – TIPO 1

35. CISTI IDATIDEE – TIPO 2

36. CISTI IDATIDEE – TIPO 3

37. CISTI IDATIDEE – TIPO 4

38. CISTI IDATIDEE – TIPO 5

39. HCC

40. FATTORI DI RISCHIO SIGNIFICATIVI ALL’ANALISI
MULTIVARIATA PER LO SVILUPPO DI HCC IN CIRROSI
(Sangiovanni, Gastroenterology 2004)
INCIDENZA ANNUALE DI HCC (417 pazienti)
• tre predittori: 10,6%
• due predittori: 4,6 – 7,5%
• un predittore: 2,0 – 2,4%
• nessun predittore: 1,6%
• Sesso maschile
• Età > 53 anni
• AFP > 20 ng/ml

41. Visualizzazione ecografica dell’HCC
secondo le dimensioni
HCCHCC
(< 2 cm)(< 2 cm)
HCCHCC
(< 2 cm)(< 2 cm) 46%-95%46%-95%46%-95%46%-95%
HCCHCC
(2-3 cm)(2-3 cm)
HCCHCC
(2-3 cm)(2-3 cm) 82%-93%82%-93%82%-93%82%-93%
HCCHCC
(< 1 cm)(< 1 cm)
HCCHCC
(< 1 cm)(< 1 cm) 13%-37%13%-37%13%-37%13%-37%
EcografiaEcografia
IntraoperatoriaIntraoperatoria
EcografiaEcografia
IntraoperatoriaIntraoperatoria 94%-98%94%-98%94%-98%94%-98%

42. ASPETTO ECOGRAFICO DEL PICCOLO HCC (< 2 cm)
IPOECOGENO IPERECOGENO
ISOECOGENO NODULO IN NODULO
76,4 % 17 %
3,3 % 3,3 %
(Rapaccini, Liver Int 2004)

43. • Al primo rilevamento ecografico dopo la diagnosi di cirrosi,
il 50% delle HLLs è un HCC, l’altro 50% è un angioma
• Una HLL rilevata durante la sorveglianza ecografica del
paziente cirrotico è nella totalità dei casi una lesione
neoplastica (HCC) o preneoplastica (DN)
Radiology 2001

44. Visualizzazione ecografica dell’HCC
secondo l’ecostruttura
• margini definitimargini definiti
• pattern ipoecogenopattern ipoecogeno
• presenza di alone perifericopresenza di alone periferico
• margini definitimargini definiti
• pattern ipoecogenopattern ipoecogeno
• presenza di alone perifericopresenza di alone periferico
• crescita infiltrativacrescita infiltrativa
• pattern iso-iperecogenopattern iso-iperecogeno
• assenza di alone perifericoassenza di alone periferico
• crescita infiltrativacrescita infiltrativa
• pattern iso-iperecogenopattern iso-iperecogeno
• assenza di alone perifericoassenza di alone periferico
Successo minoreSuccesso minoreSuccesso minoreSuccesso minore
Successo maggioreSuccesso maggioreSuccesso maggioreSuccesso maggiore

45. HCC A CRESCITA INFILTRATIVA

46. “LARGE” HCC

47. HCC: TROMBOSI PORTALE, DELLE VENE EPATICHE
E DELLA VENA CAVA INFERIORE

48. vascolarizzazione
epatica arteriosa
vascolarizzazione arteriosa
NEOFORMATA
vascolarizzazione portale
LRN ~ LGDN ~ HGDN ~ e-HCC ~ wd HCC ~ pd HCC
early HCC

49. HCC – CEUS
Ipervascolarizzazione in fase arteriosa
“Wash out” in fase portale
42”
18” 22” 28”
basale

50. La capacità di un nodulo di HCC
di evidenziare un pattern
contrastografico tipico dipende
dalle sue dimensioni e dal suo
grading istologico

51. pattern
CEUS tipico
(aumento
enhancement
arterioso seguito da
washout
portale/tardivo)
pattern
CEUS tipico
(aumento
enhancement
arterioso seguito da
washout
portale/tardivo)
HCC < 2 cmHCC < 2 cm
HCC 2-3 cmHCC 2-3 cm
HCC > 3 cmHCC > 3 cm
20-60%20-60%
≥80%≥80%
40-70%40-70%
Gaiani 2004, Giorgio 2004, Bolondi 2005, Jang 2007, Xu 2007, Pompili 2008, Forner 2008,
Sangiovanni 2010, Iavarone 2010, Leoni 2010, Boozari 2011
Gaiani 2004, Giorgio 2004, Bolondi 2005, Jang 2007, Xu 2007, Pompili 2008, Forner 2008,
Sangiovanni 2010, Iavarone 2010, Leoni 2010, Boozari 2011

52. I noduli di diametro < 2 cm sono quelli più importanti
dal punto di vista della diagnosi precoce
• Il rischio di invasione vascolare microscopica aumenta
significativamente quando il diametro dei noduli di
HCC è > 2 cm, quando cioè acquisisce il caratteristico
apporto ematico arterioso
• Il “very early HCC”, che ha la più alta probabilità di
cura radicale mediante resezione o ablazione, richiede
quindi una diagnosi prima di avere sviluppato le
caratteristiche che lo rendono identificabile dalle
tecniche d’immagine
RUOLO DELLA BIOPSIA

53. EFFETTI DELLA SORVEGLIANZA SU POPOLAZIONI
DI PAZIENTI CIRROTICI
• MINORI DIMENSIONI DEI NODULI DI HCC ALLA
DIAGNOSI
• MINORE ESTENSIONE DELLA MALATTIA ALLA
DIAGNOSI
• MAGGIORE ELEGGIBILITÁ AL TRAPIANTO
• MAGGIORE SOPRAVVIVENZA A 3 E A 5 ANNI A
SECONDA DELLA CLASSE DI CHILD
• MINORE MORTALITÁ ANNUALE GLOBALE NEI
PAZIENTI TRATTATI

54. QUALE CADENZA DELL’ECOGRAFIA NELLA
SORVEGLIANZA?
• la cadenza semestrale dà significativi benefici
rispetto alla cadenza annuale
• cadenza più serrata nei soggetti a rischio (pregresso
HCC, follow-up di nodulo < 1 cm, AFP elevata,
presenza di displasia nella biopsia, presenza di
coarse nodular pattern)
• inutile la sorveglianza nei pazienti in classe Child C
(a meno che non siano in lista d’attesa per OLT)

55. i-CCC

56. COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
• PIÙ RARO RISPETTO ALL’HCC
• FATTORI DI RISCHIO: colangite cronica, malattia di Caroli, cisti
coledocica, parassitosi biliare, colangite sclerosante, litiasi
intraepatica, cirrosi epatica e soprattutto biliare, thorotrast
• PIÙ FREQUENTEMENTE UNICO ( 90%)
• MARKER SPECIFICO: CA 19.9
Cortesia di Guido Torzilli

57. COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
 Grandi dimensioni, spesso con satellitosi
 Ecostruttura disomogenea
 Alone ipoecogeno periferico in 1/3 dei casi
 Possibile dilatazione delle vie biliari a monte
ASPETTO ECOGRAFICO

58. Metastasi

59. METASTASI EPATICHE: PREVALENZA
NEOPLASIA PRIMITIVA % alla diagnosi % autoptica
PROSTATA 1 15
MAMMELLA 1 45-60
OVAIO 5 10-15
VESCICA 5 30-50
MELANOMA 3-10 40
POLMONE (broncogeno) 10 30
RABDOMIOSARCOMA 10 45
LNH 1-16 50
RENE 15 35-40
STOMACO 15 35-50
PANCREAS 20 50-70
COLON-RETTO 25 70

60. • In quasi il 90% dei casi le metastasi non sono uniche
• Lesioni con diametro < 3 mm di diametro sono difficili da
rilevare con qualsiasi tecnica di immagine
• L’accuratezza dell’ecografia convenzionale
nell’identificazione dei pazienti con metastasi è bassa
(sensibilità 53-80%) ed è ancora inferiore per stabilire il
numero esatto di metastasi
METASTASI EPATICHE
PUNTI CHIAVE DELLA DIAGNOSI ECOGRAFICA
TENDENZA ALLA SOTTOSTADIAZIONETENDENZA ALLA SOTTOSTADIAZIONE

61. METASTASI EPATICHE
ASPETTO ECOGRAFICO
LESIONI SOLIDE
TONDEGGIANTI
MULTIPLE
A MARGINI NETTI
POLIMORFE
CHE ESERCITANO “EFFETTO MASSA” SULLE
STRUTTURE CIRCOSTANTI
L’ECOGENICITÀ PUÒ ESSERE QUANTO MAI VARIA

62. METASTASI EPATICHE IPOECOGENE
Mammella
Polmone Retto
Utero

63. METASTASI EPATICHE “A BERSAGLIO”
Polmone Pancreas
Mammella Colon

64. METASTASI EPATICHE IPERECOGENE
Gastrinoma Colon
Retto
Colon

65. METASTASI EPATICHE AD
ECOSTRUTTURA MISTA
Colon Stomaco
StomacoEsofago

66. METASTASI EPATICHE ISOECOGENE
Colon Stomaco

67. METASTASI EPATICHE ANECOGENE
Ovaio
Pancreas
Esofago

68. METASTASI EPATICHE CALCIFICHE
Carcinoide
Mammella
Retto

69. METASTASI EPATICHE INFILTRANTI
DIFFUSE
Linfoma non-Hodgkin Leucemia mieloide
cronica

70. basale
Metastasi ipovascolare
Comportamento alla
CEUS

71. basale fase arteriosa
Metastasi ipovascolare con
vascolarizzazione arteriosa
ad alone
Comportamento alla
CEUS

72. fase arteriosa
Metastasi ipervascolare
basale
Comportamento alla
CEUS
fase portale / tardiva

73. INDIVIDUAZIONE DELLE METASTASI EPATICHE CON LA CEUS
Autore Numero
pazienti
Golden standard usato US
sens.
CEUS
sens.
Piscaglia, BMC 2007
Konopke, Ultrasch Med 2007 *
Larsen, Eur Radiol 2007
Dietrich, WJ Gastroent 2006
Quaia, Eur Radiol 2006
Albrecht, AJR 2003
Albrecht, Radiology 2001
109
100
365
125
253
123
62
CT, FNA, follow-up
IOUS, FNA
CT, FNA, IOUS
CT, MRI, FNA, follow-up
CT, MRI, IOUS, FNA
CT, MRI, IOUS, FNA
CT, MRI, IOUS, FNA
0.77
0.56
0.69
0.81
0.40
0.94
0.92
0.95
0.84
0.80
0.91
0.83
0.98
0.97
* La CEUS ha migliorato l’individuazione in:
- metastasi < 1 cm
- lesioni sottocapsulari
- dopo chemioterapia adiuvante
- lesioni situate vicino al legamento rotondo

74. SENSIBILITÀ DI CEUS E CT NELL’INDIVIDUAZIONE DELLE
METASTASI EPATICHE
Autore Numero
pazienti
Golden standard usato CEUS
sens.
CT
sens.
Quaia, Eur Radiol 2006
Dietrich, WJ Gastroent 2006
Piscaglia, BMC Cancer 2007
Janica, Med Sci Monit 2007
Larsen, Eur Radiol 2009
Cantisani, Ultrasch Med 2010
253
131
109
51
365
110
CT, FNA, MRI, IOUS,
follow-up
CT, MRI, FNA, follow-up
CT, US, FNA, follow-up
FNA, CT, resezione,
follow-up
CT, IOUS, CEUS,FNA,
resezione, follow-up
0.83
0.89
0.95
0.90
0.80
0.76
0.89 NS
0.89 NS
0.91 NS
0.78 NS
0.89 NS
0.75 NS

75. METASTASI EPATICHE
INDICAZIONI DELLA BIOPSIA ECOGUIDATA
 NEOPLASIA PRIMITIVA SCONOSCIUTA
 RAGIONEVOLE DUBBIO CHE LA NEOPLASIA PRIMITIVA SIA
DIVERSA DA QUELLA NOTA
 PAZIENTI CON DOPPIA NEOPLASIA
 RICERCHE BIOMOLECOLARI E RECETTORIALI PER
INDIRIZZARE LA CHEMIOTERAPIA
 MOLTI CENTRI ONCOLOGICI, PERALTRO, NON RITENGONO
GIUSTIFICATO UN TRATTAMENTO SENZA UNA CONFERMA
CITO-ISTOLOGICA DELLE METASTASI
 LA FNB È DOTATA DI ELEVATA ACCURATEZZZA
DIAGNOSTICA E GRAVATA DA SCARSE COMPLICANZE