Nodulo tiroideo un ago aspirato per uno non fa male a nessuno?

Luca Piantoni
Una “ sonata “ a 4 mani
Antonio Aliotta &
Valentina Girardi Raffaele Picconi
….. + 4

1960 : la tiroide al S.Eugenio
1990 : la tiroide al S.Eugenio
….. i noduli cercavano noi

Cercare i noduli – cercare i funghi
Ovulo
buono Amanita
Anche tra i funghi, quelli “cattivi” sono la minoranza

Le “ nuove “ semeiotiche
I professionisti
Gli strumenti

A cosa serve l’ecografia :
Ricerca della neoplasia?
Solo in parte
Dimensioni della ghiandola
Alterazioni strutturali
Dimensioni e caratteri dei noduli
Rapporti locali
Giugulo, trachea,esofago
Linfonodi Se citati vanno descritti
Neoplasie tiroidee : non markers ematici
( a parte e non sempre il carcinoma midollare )
Il fattore neoplasia è solo una parte – rilevante ma statisticamente
modesta – di quello che si vuole sapere della tiroide

Strumento di diagnosi morfologica ma solo
molto prudentemente di diagnosi clinica
L’ecografia non fa diagnosi , neppure se usa il doppler
Gran parte dei problemi legata al doppler
La descrizione accurata, integrata dalla anamnesi personale
e familiare, dai valori funzionali e degli anticorpi, eventuale
scintigrafia, eventuale citologia,… maggiore probabilità di
Se nuovo riscontro ecografico, un giudizio clinico sulla sola
morfologia è altamente rischioso per inappropriatezza
diagnosi corretta e quindi di
prognosi corretta e di
suggerimento terapeutico corretto, nonché
numero e frequenza di controlli appropriati

Integrazione funzionale
dell’Ecografista con l’Endocrinologo
La capacità predittiva puo’ essere aumentata
L’ecografia non fa la diagnosi
La diagnosi è il completamento di un puzzle
I pezzi singoli difficilmente danno l’idea del quadro

I pezzi singoli devono
potersi integrare

L’Ecografista ……
Marco Porcio Catone, detto “il Censore” o “il Vecchio”
Vir bonus dicendi peritus

24 min 19,5 km
22 min senza traffico · Mostra traffico
Viale Luca Gaurico Roma
Procedi in direzione sudest su Viale Luca Gaurico 10 m
Alla rotonda prendi la 3ª uscita e prendi Via dei Corazzieri 260 m
Svolta a destra e prendi Via di Vigna Murata 1,4 km
Mantieni la sinistra per restare su Via di Vigna Murata 1,3 km
Svolta a destra e prendi Via Ardeatina/Strada Provinciale 3/e
Ardeatina/SP3/e 3,9 km
Svolta a sinistra allo svincolo per Appia 290 m
Continua su A90/E80 in direzione di Via di Torrenova 11 min (11,2 km)
Entra in A90/E80 9,4 km
Prendi l'uscita 18 per entrare in Via Casilina/SS6 verso Casilina
Attraversa la rotonda 1,8 km
Prendi Via Giuseppe Toraldo e Via Cristofano Robetta in direzione di Via
del Torraccio di Torrenova 3 min (1,2 km)
Svolta a sinistra e prendi Via di Torrenova 170 m
Prendi Vigna Murata, arrivi al raccordo, poi esci sulla
Casilina e dopo un paio di chilometri la trovi
Come arrivare da via di Vigna Murata a via di Torrenova ?
Indicazioni stradali - referto

Nello studio della patologia
tiroidea l’avvento dell’ecografia
ha certamente rappresentato
una rivoluzione copernicana.
Con una metodica non dolorosa,
non dannosa, non rischiosa, non
invasiva, non (troppo) costosa,
non time-consuming, su un
numero elevatissimo di soggetti
è stato possibile osservare, nel
tempo, che cosa succedeva (e
che cosa non succedeva)
DENTRO le tiroidi.

La tiroide è sembrata
divenire il centro
dell’universo, è
sembrata essere la
spiegazione di (quasi)
tutto e ad essa sono
state dedicate ingenti
risorse

rendono possibile l’individuazione di un gran numero di noduli
minutissimi, comunque non palpabili, una volta venuti a
conoscenza dei quali è difficile, se non impossibile, fermare l’iter
diagnostico.
Il problema ultimo sta nel fatto che
la diffusione capillare della
metodica sul territorio
l’accresciuta esperienza
degli operatori
le raffinate potenzialità
delle apparecchiature oggi
disponibili

Abnorme pressione ’’mediatica’’, talora dettata da intenti commerciali
Aspetti medico-legali!!!!!!!!!!!
Intollerabile
lievitazione dei
costi per la ricerca
di una
(verosimilmente)
non-patologia
Cattiva allocazione/
destinazione non
etica delle risorse
Inquadramento
sovradiagnostico di
molti soggetti come
«patologici»
FORSE…
PERALTRO…

Variabilita’ inter- ed
intraoperatore
Esperienza dell’operatore
Limiti intrinseci (risoluzione,
artefatti da anisotropia etc)
Interpretazione delle immagini
“in tempo reale” e mai (MAI) in
tempi successivi sugli ecogrammi
allegati al referto.
ECOGRAFIA DELLA TIROIDE
PATOLOGIA NODULARE - LIMITI (1)

PATOLOGIA NODULARE - LIMITI
Variabilita’ inter- ed intraoperatore
Nella misurazione delle dimensioni dei noduli è verosimilmente
conveniente limitarsi al rilievo del diametro massimo, accuratamente
ricercato. Infatti, essendo ogni misurazione gravata da errore, riportare i
tre diametri di un nodulo (come peraltro espressamente richiesto, talora,
anche da endocrinologi di fama*) può corrispondere, nel calcolo
volumetrico, ad un’inaccettabile amplificazione di tale errore.
* E come indicato anche dalle linee-guida dell’American Association for Thyroid, 2015. Peccato, davvero peccato, che
nelle raccomandazioni, nelle medesime linee-guida, si faccia riferimento solo al diametro massimo dei noduli.

Nel rilievo di un diametro nodulare, anche nel caso di operatori esperti,
intervengono aspetti o non standardizzati (alone periferico compreso o
non compreso nella misurazione?) o poco governabili (la pressione
esercitata con la sonda dall’operatore!) o non ancora identificati, che
spiegano la variabilità intra- ed interoperatore che spesso si riscontra
ponendo a confronto misurazioni condotte in tempi successivi sullo
stesso nodulo.
PATOLOGIA NODULARE - LIMITI
Variabilita’ inter- ed intraoperatore

Prima ecografia : tema libero
Dovere dell’endocrinologo :
il contesto, i precedenti e cosa vuole sapere .
Una buona risposta prevede una buona domanda
Eco di Paziente già seguito: tema con traccia

Tireopatia nodulare ,eutiroidea, in assenza
di autoanticorpi
Terapia ipocoagulante per pregresso
tromboembolismo venoso
Ha eseguito recentemente una ecografia tiroidea
della quale fornisce il CD in assenza di referto,
peraltro non rintracciabile sul supporto.Nel
precedente, stabile il quadro ecografico per le
dimensioni del nodulo dominante, seppure in
assenza di dettagli sui caratteri ecografici e
vascolari della lesione. Come gia’ precedentente ,
la Paziente viene informata che i criteri ecografici
sono presuntivi di benignita’ e solo un esame
citologico puo’ confermare. Utile verificare la
disponibilita’ di un referto. In alternativa
programmera’ un successivo esame , per
valutazione delle dimensioni, caratteri ecografici
e vascolari del nodulo e confronto con esame
precedente.

L’ecografista è come un critico cinematografico: vede un film, lo
racconta , ne da un giudizio, allega dei “ fermo immagine “
L’endocrinologo non puo’ vedere il film.Il suo giudizio è quindi
legato al racconto e molto poco alle immagini

Le foto allegate all’ecografiaVia di Vigna Murata

Aliotta Nodulo Trasversale Longitudinale

Aliotta Nodulo Trasversale Longitudinale 2

Noi diciamo che è un esame Operatore - dipendente
E’ esperienza comune : i referti ecografici mostrano
una variabilità di qualità ” imbarazzante “
… ma per il Paziente è un esame strumentale

Si puo’ morire di fame ( pochi dati )

T.M 3489/13 PAC 13 MAGGIO 013
Terapia tiroxinica per Gozzo pluri nodulare, verosimile esito
di pregressa tiroidite.
Estrema variabilita’ di descrizioni ecografiche, da quadro
nettamente compromesso ( Di Liegro nov 011) a pseudo
micro nodulare ( ultimo, febbraio 013 ) .
Si segnalano 3 – 4 precedenti ago aspirati della tiroide,
TUTTI negativi per neoplasia..

T.M 3489/13 ECOGRAFIA DEL PAC
Tiroide caratterizzata da un aumento volumetrico del lobo sinistro il cui
margine inferiore raggiunge il giugulo provocando una iniziale
compressione sull'asse tracheale. L' ecostruttura è diffusamente irregolare
e disomogenea per la presenza a sinistra di formazioni nodulari la
maggiore occupa il terzo medio inferiore del lobo di 30 x 21 mm
dall'aspetto polilobato, verosimilmente composta dalla fusione di più noduli
tra loro, solida, isoecogena rispetto al parenchima circostante con aree
calcifiche nell'interno. Altri due noduli tenuemente iperecogeni con
qualche piccola area fluida colloidale nel contesto si apprezzano adiacente
alla formazione su descritta rispettivamente di 19 e 20 mm ed uno di circa
9 mm è evidente nel terzo superiore posteriormente.
Il lobo destro ha dimensioni nei limiti, anch'esso ad ecostruttura irregolare
con evidenza di almeno tre noduli solidi, due ipoecogeni tra terzo medio
e terzo inferiore rispettivamente di 8 e 10 mm e l'altro isoecogeno di circa
13 mm in sede polare inferiore.
L'esame eco color e power Doppler ha evidenziato una vascolarizzazione
sia intra che perilesionale a livello delle formazioni visualizzate con spot
vascolari intralesionali più evidenti nel nodulo di maggiori
dimensioni segnalato a sinistra.

L’endocrinologo, in assenza spesso di sintomatologia ed
obiettività clinica , prende decisioni sulla base di dati di “ terze
parti “ : il laboratorista, l’ecografista, il citologo.
In mancanza di un percorso clinico
precedente cui riferirsi per confronto,
e in mancanza di referenti abituali e
integrati , diagnosi e terapia diventano
piu’ rischiosi per il Paziente e per
l’Endocrinologo.
… “ prendere le misure “ all’ecografista ?

… ma anche
all’endocrinologo ?

Tiroiditi di Hashimoto con estrema alterazione della struttura
Ma allora il Paziente deve essere informato: in tale contesto
è impossibile giudicare l’evoluzione della patologia ed è
altrettanto impossibile intercettare caratteri sospetti per
neoplasia
… ed è inutile fare decine di ecografie
2 situazioni possono giustificare la variabilità delle letture:
Voluminosi gozzi, con ghiandola totalmente occupata da
noduli in larga misura sovrapposti o conglomerati
In questi casi possono esserci più “ verità “

Richiedere il bollino DOC anche per le ecografie ?

Fase iniziale disomogeneità lieve

sovvertimento morfostrutturale con aree pseudonodulari

sovvertimento morfostrutturale aree pseudonodulari

sovvertimento morfostrutturale completo

sovvertimento con aree pseudonodulari
sovvertimento ipervascolarizzazione pawerdoppler

- sovvertimento morfostrutturale tralci e pseudonoduli
- Ipervascolarizzazione

Peraltro, in un paziente con quadro ecografico conclamato per
tireopatia diffusa, proprio la marcata disomogeneità del tessuto può
costituire un “misleading factor” nel riconoscimento di eventuali
formazioni nodulari “vere”, magari preesistenti all’insorgenza del
quadro diffuso.
Aliotta Hashimoto

Ma è sempre questa la soluzione ?
1 Endocrinologo
1 ecografo

Antero posteriore, latero laterale, longitudinale
Cosa vogliamo sapere sulla tiroide ?
Margini
Diametri
Posizione nodulo
Ecostruttura
Ecogenicità
Orletto
Aspetto
Anteriore, posteriore,3° superiore,medio,inferiore,capsulare
Caratteri parenchima, Nodulo Solido,cistico,misto
Omogeneo, disomogeneo
Isoecogeno, ipoecogeno, iperecogeno
Regolari, irregolari, sfumati
Assente , presente, parziale
Calcificazioni
Microcalcificazioni, lineari,a spruzzo,
grossolane, intranodulari o sottocapsulari
Vascolarizzazione Dei noduli e del parenchima
Linfonodi Sede, forma, ilo, vascolarizzazione

ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER
Criteri di
sospetto
Caratteristiche di forma: nodulo più alto che largo
Assenza di alone ipoecogeno
Sospetto maggiore per più criteri contemporanei
Marcata Ipoecogenicità
Margini irregolari e / o indistinti
Microcalcificazioni
Spot vascolari intranodulari
Linfonodi aumentati di volume, rotondeggianti, senza ilo,
riccamente vascolarizzati e con microcalcificazioni,o
contenuto liquido
Nodulo
Taller than Wider : Diametro AP > Diametro trasverso AP / T > 1

PATOLOGIA NODULARE
POTENZIALITA’ (1)
Orientamento dell’asse maggiore
Eventuali rapporti con le strutture
anatomiche viciniori
Presenza e tipo di calcificazioni
Presenza e tipo di alone
Contorni
Ecogenicità ed ecostruttura
Dimensioni
Sede
Forma (?)
Numero (se possibile)
Nel referto si devono riportare informazioni sui seguenti
parametri ecografici:
Assorbimento del segnale sui piani
posteriori
Vascolarizzazione

PATOLOGIA NODULARE
POTENZIALITA’ (2)
Dati i predetti parametri, la metodica può valutare il comportamento di un nodulo riguardo ai ...
…criteri
presuntivi di
benignità
…criteri di
sospetto
 iper- ed isoecogenicità
 limiti netti
 alone sottile ed uniforme
 macrocalcificazioni o calcificazioni “a guscio”
 asse maggiore del nodulo parallelo a quello del lobo
 pattern vascolare di tipo I o II
 aspetto spongiforme / ampia quota liquida
 marcata ipoecogenicità
 limiti non netti
 alone spesso - >2 mm – ed irregolare
 assorbimento del segnale come per presenza di
microcalcificazioni
 aspetto «taller than wide» in scansione trasversa
 pattern vascolare di tipo III

Raffaele Picconi Microcalcificazioni 1

TN clinical and US features associated with an increased risk
of thyroid cancer
TALLER THAN WIDE OR:
MARGINI IRREGOLARI OR:
MICROCALCIFICAZIONI OR:
IPOECOGENICITA’ OR:
STRUTTURA SOLIDA OR:
DOPPLER INTRANODALE OR:
odds ratio (OR) : misura l'associazione
tra due fattori, per esempio un fattore
di rischio e una patologia
10.15 (6.7 – 15.3)
6.12 (3.1 – 12.0)
6.76 (4.72 – 9.69)
5.07 (3.47 – 7.43)
4.69 (2.63 – 8.36)
3.76 (2.04 – 6.95)

Nel gozzo nodulare, tanto piu’ ci si allontana dalla situazione
ideale (un solo nodulo ,di dimensioni modeste), tanto piu’
l’ecografia diviene difficile e rischiosa

se la mela è UNA
se le mele sono ALCUNE
se le mele sono UN CESTO

Negli ultimi anni numerose società scientifiche internazionali
hanno proposto diversi sistemi di stratificazione del rischio
AACE/ACE/AME, American Association of ClinicalEndocrinologists /
American College of Endocrinology/ Associazione Medici Endocrinologi
ACR, American College of Radiologists
ATA, American Thyroid Association
EU-TIRADS, EuropeanThyroid Imaging Reporting and Data Systems
K-TIRADS, Kwak (Korean ) Thyroid Imaging Reporting and Data Systems
Basso Rischio
Rischio Intermedio
Alto rischio
Benigno
Sospetto Molto
Basso
Basso Sospetto
Sospetto Intermedio
Alto Sospetto
U2 benigno
U3 Indeterminato
U4 Sospetto
U5 Maligno
2 Benigno
3 Probabilmente Benigno
4 Sospetto
5 Probabilmente maligno2 Benigno
3 Basso Rischio
4 Rischio Intermedio
5 Alto Rischio

TIRADS : Thyroid Imaging Reporting And Data System
Classificazione dei noduli tiroidei secondo EU-TIRADS 2017
Categoria Segni ecografici Rischio di
malignità
EU-TIRADS 1:
normale
Assenza di noduli
No
EU-TIRADS 2:
benigni
Cistici puri, totalmente spongiformi Circa 0
EU-TIRADS 3:
basso rischio
Isoecogeni/iperecogeni di forma ovalare, con
margini regolari. Non segni di alto sospetto
2-4%
EU-TIRAD 4:
rischio intermedio
Moderatamente ipoecogeni di forma ovalare, con
margini regolari. Non segni di alto sospetto
6-17%
EU-TIRADS 5:
alto rischio
Almeno uno dei seguenti segni di alto sospetto:
forma irregolare, margini irregolari,
microcalcificazioni, marcata ipoecogenicità
26-87%
Nel 2017 l’European Thyroid Association (ETA), basandosi sul modello del
TIRADS ha proposto una nuova stratificazione del rischio di malignità
La stratificazione del rischio di malignità di un nodulo tiroideo formulata sulla
base delle caratteristiche ecografiche correla con le percentuali di malignità
rilevate all’esame istologico, anche nei noduli a citologia indeterminata

Basso rischio (1%)
Noduli cistici,o
prevalentemente
cistici senza
caratteristiche
sospette;
spongiformi
isoecogeni
Benigni (< 1%)
Noduli cistici
Bassissimo Rischio (< 3%)
Noduli spongiformi o
parzialmente cistici, senza
nessuna caratteristica delle
successive categorie
Rischio Basso (5-10%)
Noduli solidi isoecogeni o
iperecogeni o noduli
parzialmente cistici con aree
solide eccentriche, senza micro-
calcificazioni, margini irregolari,
estensione extra-tiroidea o
forma taller than wide
AACE/ ACE/AME
Benigni (U2)
Noduli alonati,
isoecogeni, lievemente
iperecogeni, con
modificazioni cistiche,
spongiformi, calcificazioni
periferiche a guscio d’uovo,
con vascolarizzazione
periferica
BTAATA

Rischio intermedio
(5-15%)
Noduli lievemente
ipoecogeni o
isoecogeni, con
profilo ovoidale,
margini definiti
Possono presentare
macro-calcificazioni,
vascolarizzazione
intra-nodulare, spot
iperecogeni
indeterminati
Rischio intermedio
(10-20%)
Noduli solidi ipoecogeni, con
margini sfumati, senza
micro-calcificazioni,
estensione extra-tiroidea o
forma taller than wide
AACE/ ACE/AME
Indeterminati (U3)
Noduli solidi, omogenei,
marcatamente iperecogeni,
alonati (lesioni follicolari)
Noduli ipoecogeni, con spot
ecogeni indeterminati,
modificazioni cistiche
indeterminate,
vascolarizzazione centrale e
periferica
BTAATA

Rischio elevato
(50-90%)
Con almeno una
delle seguenti
caratteristiche:
• Ipoecogeno
• margini irregolari
• micro-
calcificazioni
• profilo taller
than wide
• estensione extra-
tiroidea
• linfonodi
patologici
Rischio elevato
(70-90%)
Noduli solidi, ipoecogeni o
parzialmente cistici, con
almeno una delle seguenti
caratteristiche:
• margini irregolari
• micro-calcificazioni
• forma taller than wide
• estensione extra-tiroidea
AACE/ ACE/AME
Sospetti (U4)
Noduli solidi, ipoecogeni o
marcatamente ipoecogeni, con
calcificazioni periferiche
incomplete, ipoecogeni o margini
poli-lobulati
Maligni (U5)
Noduli solidi, ipoecogeni,
margini poli-lobulati o irregolari,
micro-calcificazioni (carcinoma
papillare?)
Noduli solidi, ipoecogeni,
margini poli-lobulati o irregolari,
micro-calcificazioni,
vascolarizzazione intra-nodulare,
forma taller than wide,
linfadenopatie loco-regionali
BTAATA

ESTUDIO: ULTRASONIDO DE TIROIDES.
Se realiza estudio con transductor de alta resolución de 15mHz.
Persiste el aumento del volumen tiroideo a expensas de los dàmetros
longitudinales. Midiendo el lóbulo derecho 43x15x13 mm ( LxTxAP) para un
volumen de 4.7cc y lóbulo izquierdo 45x20x19mm ( LxTxAP) para un volumen de
7.7 cc. Se mantienen los cambios inflamatorios crónicos. Respecto a estudio previo
de diciembre del 2015 se observa:
*dos nódulos tiroideos derechos ambos isoecoicos con halo hipoecoico, regular
y con vascularidad mixta de 11x9 y 9.8x8mm ( estables) .
*En el lóbulo izquierdo se observan los nódulos coloides tipo I de 5x5 y 8x2mm
(mejoria).
*en lóbulo izquierdo los dos nódulos sólidos se mantienen redondeados,
ecogénicas con vascularidad mixta de 18x8 y 16x8mm (estudio previo de 14x10 y
15x9 mm respectivamente).
*la calcificación grosera persiste de 5 mm.
El istmo presenta aspecto sonografico conservado.
No se ven alteraciones en los vasos del cuello.
Glandulas parótidas y submandibulares sin alteración sonografica.
No se observan adenopatías de aspecto atipico.
LD.x TIRADS: 2 nódulos benignos, se observa discreto aumento en un
nódulo izquierdo menor al 10%. bocio multinodular por cambios por tiroiditis..

Livelli di evidenza e gradi di raccomandazione
I livelli di evidenza (BEL) sono stati definiti secondo una scala
da 1 (eccellente) a 4 (insufficiente)
La forza delle raccomandazioni è stata basata sul livello di evidenza:
da Grado A (azione basata su una evidenza forte)
fino a grado D (azione basata su evidenza non sufficiente o non
raccomandata)

La FNA è comunque raccomandata nelle lesioni sub-capsulari o para-
tracheali, nel sospetto di crescita extra-tiroidea o di linfonodi metastatici,
in presenza di storia personale o familiare di carcinoma tiroideo o di un
coesistente sospetto clinico (come la disfonia) grado A,BEL 2
Indicazioni
all’agoaspirato
ecoguidato (FNA)
Noduli con diametro ≤ 5 mm:
non eseguire la FNA ma, indipendentemente dai loro caratteri, seguirli con
l’ecografia in considerazione del minimo rischio clinico (grado B, BEL 3)
Noduli con diametro fra 5 e 10 mm con caratteri ecografici ad alto rischio:
eseguire la FNA. Valutare la possibilità di semplice osservazione in
specifici contesti clinici o per volontà del paziente (grado B, BEL 4/5)
Bilanciare il rischio di ritardata diagnosi di malignità con quello di procedure
diagnostiche o chirurgiche superflue (grado C, BEL 4)
Fine Needle Aspiration

Con diametro ≥ 20 mm e a rischio ecografico basso solo se in
accrescimento o associate a elementi clinici di rischio per malignità.
La FNA è sempre raccomandata nelle lesioni tiroidee:
Con diametro ≥ 10 mm e ad alto rischio ecografico
Con diametro ≥ 20 mm e a rischio ecografico intermedio
La FNA non deve essere eseguita nei
noduli iperfunzionanti alla scintigrafia,
con l’eccezione dell’età pediatrica
(grado B, BEL 2)
Nelle tireopatie multinodulari, eseguire la FNA in genere su non più di
2 noduli, selezionati sulla base dei criteri descritti (grado C, BEL 3)

In presenza di adenopatia cervicale
sospetta, eseguire la FNA sia sul
nodulo che sul linfonodo sospetto
e sul liquido di lavaggio dell’ago
determinare la tireoglobulina (Tg) o
la calcitonina (CT) ( in base alle
indicazioni cliniche ) (grado A, BEL 2)
Nelle lesioni complesse solido/liquide, campionare la componente solida
della lesione (grado B, BEL 3), preferibilmente se vascolarizzata (grado
C, BEL 4), sottoponendo a esame citologico sia il materiale
dell’agoaspirato che il fluido drenato (grado A, BEL 2)
Metodiche disponibili in tutte le Strutture che eseguono agoaspirati ?

In un contesto pluri nodulare, in assenza di
lesione /i con caratteri di sospetto
è inutile fare agoaspirati, magari ….
sul nodulo di maggiori dimensioni
L’esame evidenzia una tiroide di dimensioni aumentate
(diam.ant. - post.: 25 mm a dx; 28 mm a sn) e con ecostruttura
disomogenea per la presenza di plurime formazioni nodulari,
confluenti in conglomerati, sul cui numero e sulle cui
dimensioni non è possibile, per l’atteggiamento confluente,
esprimere un giudizio attendibile e riproducibile.
Alla prova con color-Doppler, peraltro, non si apprezzano aree
focali di ipervascolarizzazione.
Trachea in asse; non si rileva linfoadenomegalia laterocervicale.
Diametro Antero Posteriore : valore normale 10 – 20 mm

Gestire i noduli incidentali tiroidei secondo i criteri già descritti
(grado A, BEL 2)
Eseguire la valutazione ecografica delle lesioni rilevate incidentalmente
alla TC o alla RM prima di procedere alla FNA (grado A, BEL 2)
Richiesta per il patologo
Includere tutte le informazioni cliniche (iper / ipotiroidismo,
Hashimoto, precedenti citologici,..) ed ecografiche rilevanti (grado C, BEL 4)
e aggiungere la classificazione ecografica del rischio di malignità
usando le seguenti 3 categorie:
rischio alto, intermedio o basso (grado B, BEL 3)
Come regola generale, il campione è definito diagnostico se sono
presenti almeno 6 gruppi di cellule epiteliali tiroidee, costituiti da
almeno 10 cellule ben conservate per gruppo (grado B, BEL 3)
Si raccomanda di utilizzare per il referto citologico le 5 classi
diagnostiche SIAPEC 2014, suddivise in 2 sottoclassi (TIR 3A e TIR 3B)
per la citologia indeterminata (grado A, BEL 2)

L’esame citologico dà un referto
classificabili in 5 categorie, secondo SIAPEC – IAP 2014
reperto negativo – nodulo benigno TIR 2
reperto dubbio proliferazione follicolare TIR 3 A
reperto sospetto per neoplasia TIR 4
reperto positivo per neoplasia TIR 5
materiale inadeguato o numericamente insufficiente
per una diagnosi ( inferiore a 6 gruppi di 10 tireociti )
reperto non diagnostico TIR 1
TIR 1 C
reperto dubbio proliferazione follicolare TIR 3 B
molta colloide, istiociti, assenza di tireociti ma in un nodulo cistico
“ proliferazione follicolare “ : adenoma o carcinoma ?

reperto negativo – nodulo benigno TIR 2
reperto non diagnostico TIR 1
TIR 1 C
Ripetere FNA
Valutare nel contesto clinico, eventuale nuovo FNA
Follow up
Che fare ?
La diagnosi citologica di benignità (TIR 2) rappresenta il 60-75% dei risultati :
corrisponde, sul piano istologico, a noduli colloidi o iperplastici, tiroidite
linfocitaria, tiroidite granulomatosa e cisti benigne.
È consigliato il follow-up clinico-ecografico. Ripetere la FNA solo in caso lesioni
con caratteri di sospetto alla ecografia, in caso di accrescimento del nodulo o
qualora si voglia minimizzare il rischio di falsi negativi.
Quando ripetere l’agoaspirato ?
Dott. M. Andrioli

L’esame citologico dà un referto
classificabili in 5 categorie, secondo SIAPEC – IAP 2014
Rischio neoplasia 5 – 15 %

Ripetere FNA / follow-up
Exeresi chirurgica
Exeresi chirurgica
Exeresi chirurgica
Che fare ?

Istochimiche (galectina-3, HBME-1, citocheratina - 19)
Sono state proposte metodiche alternative alla chirurgia per
differenziare i noduli a citologia indeterminata
In caso di reperto citologico indeterminato, richiedere un secondo parere a
un patologo esperto in citologia tiroidea, perché questi casi possono essere
riclassificati come chiaramente benigni o maligni presso centri ad alto
volume (grado C, BEL 3).
Di genetica molecolare
mutazione BRAF, riarrangiamento RET/PTC, riarrangiamento
PAX8/PPR-gamma, mutazione RAS, mutazione RET
AFIRMA : nuova metodica di profilazione genica .Vanta un elevato
valore predittivo negativo (86-98%) (3-4) : test di esclusione
altamente efficace , ma ancora poco diffuso e dal costo elevato.

Biopsia tissutale ottenuta mediante ago tranciante, in genere dotato
di meccanismo retrattile a molla (Tru-cut, 18-21 G)
Sono state proposte metodiche alternative alla chirurgia per
differenziare i noduli a citologia indeterminata
Core Needle Biopsy
Ad esempio diagnosi differenziale tra carcinoma anaplastico,
metastasi tiroidea da neoplasia occulta, linfoma o sarcoma, ripetuti
TIR 1 , TIR 3, noduli molto voluminosi
Tale metodica, non di routine diagnostica , è riservata allo studio di
masse tiroidee o cervicali di probabile significato neoplastico in cui
il citoaspirato sia risultato non conclusivo
TIR 3: adenoma follicolare o carcinoma ? Il secondo infiltra la capsula e invade i vasi

Numero di
Agospirati
richiesti
Numero di
citologie
TIR 3, 4 ,5
scrupolosi?
Quale è la soglia tra essere
inappropriati ?

Caso Clinico
G.M, maschio, anni 58,
Eutiroidismo, AbTg e AbTPO assenti, prima ecografia “ occasionale”

ECOGRAFIA TIROIDEA
L'esame della tiroide, eseguito con ecogrgfo Esaote My Lab 40 e con sonda
lineare da 12 MHz, ha evidenziato una ghiandola con profilo regolare, di
dimensioni normali (diametro longitudinale x anteroposteriore x trasverso lobo
destro 44 x 15 x 14 mm, lobo sinistro 40 x 13 x 13 mm), ad ecostruttura
omogenea.
A sinistra, in sede paraistmica, si conferma la presenza di una formazione
nodulare solida, ovalare, a margini .finemente irregolari, debolmente
ipoecogena, delle dimensioni di 12 x 5 mm, con alcune microcalc(ficazioni
interne e con scarsa ed incompleta vascolarizzazione periferica alla valutazione
ecocolor Doppler, che appare sostanzialmente invariata per dimensioni e
caratteristiche ecografiche rispetto al precedente esame ecografico in visione di
marzo 2017, comunque meritevole di nuova valutazione ecogrqfica semestrale,
salvo diversa indicazione clinica.
A destra, a livello del terzo medio, si conferma la presenza di una formazione
ovalare, con profilo regolare, delle dimensioni di 9,5 x 5 mm, a contenuto
pressochè totalmente liquido, con minuto aggetto solido superiore di 2 mm,
avascolare alla valutazione ecocolor Doppler, anch'essa sostanzialmente
invariata. Nei limiti del potere risolutivo della metodica, non si apprezzano
immagini riferibili a paratiroidi aumentate di volume.
La trachea è in asse.
Assenza di linfoadenomegalie a livello laterocervicale bilateralmente.
Si consiglia valutazione specialistica endocrinologica.
2° Ecografia
A sinistra, in sede paraistmica, si conferma la presenza di una formazione
nodulare solida, ovalare, a margini .finemente irregolari, debolmente
ipoecogena, delle dimensioni di 12 x 5 mm, con alcune microcalcificazioni
interne e con scarsa ed incompleta vascolarizzazione periferica alla
valutazione ecocolor Doppler, che appare sostanzialmente invariata per
dimensioni e caratteristiche ecografiche rispetto al precedente esame
ecografico in visione di marzo 2017, comunque meritevole di nuova
valutazione ecogrqfica semestrale, salvo diversa indicazione clinica.

Esame citologico su agoaspirato
TIR 4, sospetto per neoplasia
Esame istologico dell’intervento, tiroidectomia totale, S.Eugenio
Notate la nuova classificazione pTNM: ne parleremo nel pomeriggio
Avviato alla Medicina Nucleare IFO

Necessario un rapporto continuativo con uno
o piu’ Centri ai quali avviare i Pazienti per la
diagnostica, l’interventistica, il ricovero
Necesario precostituire i percorsi diagnostici,
in termini di tempi, sedi, operatori
In questo rapporto collaborativo ne guadagnano tutti
Il Paziente
Rete di riferimento in tempi certi, continuità e
prevedibilità delle risposte,riacquisizione del
Paziente, interazione
Ampliamento della base , maggiore selezione
di casistica di 2° livello, riaffidamento del
paziente a Specialisti in sintonia
Il Medico di
Assistenza
Primaria
Ma soprattutto ………
Il Centro
Specialistico
Lo Specialista

-
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
800
1,600
2,100
2,740
3,373
4,698
5,363
5.928
1,263 1,403 1,360 1,398 1,480 1,508 1.373
Chart TitleNumero dei Pazienti e delle Visite dal 2010 al 2016
Pazienti
Visite
800
1,600
2,100
2,740
3,373
4,698
5,363
5,928
1,263 1,403 1,360 1,398 1,480 1,508 1,373
-
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Chart Title
Pazienti Visite
Numero dei Pazienti e delle Visite dal 2010 al 2016
Pazienti
Visite

I cattivi percorsi
In questo contesto, meno raro di quello che
si possa pensare, a fronte di una eventuale
contestazione a posteriori, rischiano tutti
Chirurgo
Endocrinologo
Citologo
Ecografista
PAZIENTE
Un Ecografista che usa superficialmente
l’ecografo e il doppler come una clava e ritiene
di cautelarsi invitando il Paziente
all’agoaspirato
Un Citologo che ritiene di cautelarsi usando la
categoria TIR3 per rimpallare la responsabilità
all’Endocrinologo
Un Endocrinologo che vede il Paziente per la
prima volta, si trova un Paziente già in allarme,
e ritiene di cautelarsi suggerendo o subendo
un approccio chirurgico

Ex voto , Per Grazia Ricevuta
anno 1880, circa
Grazie….. dalle 8 mani

Nodulo tiroideo un ago aspirato per uno non fa male a nessuno?

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